Послеоперационное ведение больных. Хирургическая документация

1.

Тюменский государственный медицинский университет
Послеоперационное ведение
больных. Хирургическая
документация
Д.м.н. Робинзон
Григорьевич
Алборов
Тюмень, 2022 г.

2.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ
ПЕРИОД
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ

3.

Послеоперационный период
период
с момента окончания операции
до восстановления
трудоспособности
или исхода

4.

Послеоперационный период
зависит
от области вмешательства
качества обезболивания
репаративных процессов
коррекции
нарушений функции
органов и систем

5.

Послеоперационный период
зависит
от условий выполнения самой
операции

6.

Деление операций
по травматичности
Малотравматичные
(не вызывают существенного
изменения гомеостаза)
Легкотравматичные
(преходящие нарушения гомеостаза)
Среднетравматичные
(выраженные нарушения гомеостаза)
Сильнотравматичные
(стойкие нарушения
жизненно важных функций)

7.

Экстренные операции
минимальная предоперационная
подготовка,
исходные нарушения гомеостаза,
выполнение операций в ночное
время и др.
сопровождаются большим
количеством осложнений и
летальных исходов

8.

Послеоперационные осложнения
и летальность
Операции
Осложнения
Летальность
Экстренные
1,9 %
0,7 %
Отсроченные
1,3%
0,5 %
Плановые
0,4 %
0,1%

9.

Послеоперационные
осложнения и летальность
2,00%
1,80%
1,60%
1,40%
1,20%
1,00%
0,80%
0,60%
0,40%
0,20%
0,00%
Экстренные
Отсроченные
Плановые
Осложнения
Летальность

10.

Послеоперационный период
фазы
1. Адренергически-кортикоидная
2. Анаболическая (переходная)
3. Анаболитическая
4. Фаза прибавления массы тела
(реабилитации)

11.

Послеоперационный период
Ф.1 Адренергически-кортикоидная
(катаболическая, диссимиляции)
3-4 дня
активация гормональной системы
нарушение кровотока и микроциркуляции в
органах и тканях
катаболизмом белка в органах и тканях
функции ЖКТ, почек, легких и т.д.
Био. смысл – субстратное и энергетическое
обеспечение оперированных тканей

12.

Послеоперационный период
Ф.2. Анаболическая (переходная)
с 4-5 дня после операции
формируется (+) баланс белка, К+
начинается регенерация

13.

Послеоперационный период
Ф.3 Анаболитическая
(анаболическая)
до 7-16 дня
восстановление повреждений,
вызванных операцией
восстановление энергообмена
организма

14.

Послеоперационный период
Ф.4. Фаза прибавления массы
тела (реабилитации)
с полным восстановлением
трофики и функции тканей

15.

Послеоперационный период
Определить переход катаболизма в
анаболизм трудно,
особенно при гнойных
заболеваниях и осложнениях,
когда катаболизм превалирует
длительное время

16.

Послеоперационный период
Условно ПОП делится на 3 этапа:

17.

Послеоперационный период
Этапы ПОП-1
ближайший –
первые 2-3 дня,
наиболее угрожаемые по
осложнениям
(фаза катаболизма)

18.

Послеоперационный период
Этапы ПОП-2
ранний
(переходная и анаболическая
фазы)
до выписки из стационара;

19.

Послеоперационный период
Этапы ПОП-3
отдаленный
(реабилитационная фаза) –
с момента выписки из
стационара
до восстановления
трудоспособности

20.

Послеоперационный период
После операции пациентов
с низким риском осложнений
ведут
в хирургических отделениях
в п/о палатах

21.

Послеоперационный период
Тяжелые больные:
с нарушениями гемодинамики
обмена
гиповолемией
с риском осложнений
в отделение
реанимации и интенсивной терапии
(ОРИТ)

22.

Послеоперационный период
Задача врача –
удержать реакцию в
физиологических защитных
пределах,
не допустить цепной реакции
разрушения гомеостаза

23.

Неосложнённый
послеоперационный период
После операции первые
2-3 суток –
постоянное наблюдение
за пациентом

24.

Неосложнённый
послеоперационный период
У больных в
удовлетворительном
и среднетяжелом состоянии,
находящихся в хирургическом
отделении,
постовые медсестры каждые
2 часа оценивают общее
состояние и его изменения,
уровень сознания, адекватность

25.

Неосложнённый
послеоперационный период
Пульс
АД
ЧДД
Диурез и стул
Дважды в день измеряют Т С,
Один раз в сутки учитывают
объем и характер отделяемого
по дренажам и зондам
Данные фиксируют в листах
наблюдения

26.

Неосложнённый
послеоперационный период
Врач обязан осматривать
больных каждые 4 часа

27.

Неосложнённый
послеоперационный период
Оценивает:
общее состояние,
динамику изменений Т С,
пульса,
АД,
внешнего дыхания,
физиологические отправления,
состояние повязки
функция дренажей

28.

Неосложнённый
послеоперационный период
Общий физикальный контроль
Локальный статус
Назначает:
лабораторные исследования,
консультации других
специалистов,
инструментальные и
функциональные исследования

29.

Неосложнённый
послеоперационный период
Клинические и биохимические
лабораторные исследования
проводят ежедневно
ЭКГ, рентгенографию легких и
другие исследования проводят
по показаниям

30.

Неосложнённый
послеоперационный период
Коррекция назначений в
зависимости от динамики
Перевязки:
1-я - на следующий день после
операции,
а затем – перед снятием швов

31.

Неосложнённый
послеоперационный период
Основополагающий принцип:
каждому симптому должно
1) немедленно даваться
патофизиологическое
обоснование
2) принятие соответствующих
мер

32.

Неосложнённый
послеоперационный период
В ОРИТ,
где находятся больные в
тяжелом состоянии –
интенсивное наблюдение:
наблюдение за больным
реаниматолог и постовая
медсестра,
ведут постоянно

33.

Неосложнённый
послеоперационный период
Каждый час
АД,
пульса,
ЧДД,
SpO2,
диурез,
выделений по дренажам,
стул,
Т С

34.

Неосложнённый
послеоперационный период
Ежедневно (по показаниям - в
любой момент) исследуют
ЦВД,
центральную гемодинамику
(мониторирование),
ЭКГ,
комплекс клинических и б/х
лабораторных исследований,
газы крови,
Rö и эндоскопические
исследования

35.

Неосложнённый
послеоперационный период
Режим ведения больного
зависит от общего состояния
При наличии дренажей и
тампонов в ране могут быть
ограничения по объему
движений пациента
Постельный режим – не более
1-3 дней; только после
грыжесечения - до 5 дней.

36.

Неосложнённый
послеоперационный период
Режим ведения больного
Активизацию
в постели начинают сразу
после выхода из наркоза,
меняя положение тела каждые
2 часа

37.

Неосложнённый
послеоперационный период
Режим ведения больного
Со второго дня - дыхательная
гимнастика и ЛФК
(начинают с движений в
мелких суставах, затем
включают и крупные),
массаж рук,
ног,
грудной клетки

38.

Неосложнённый
послеоперационный период
Режим ведения больного
Для профилактики пролежней
не реже двух раз в день
спину и ягодицы растирают
камфорным или
0,5% нашатырным спиртом,
меняют постельное белье.

39.

Неосложнённый
послеоперационный период
Питание
Если операция проводилась не
на органах брюшной полости,
пить дают к вечеру после
операции,
на второй день назначают «0»,
затем общий стол
(в зависимости от патологии: 5,
7, 9, 15).

40.

Неосложнённый
послеоперационный период
Питание
После операций на органах
брюшной полости:
первые 2 дня - голод, первый день
пить не дают, рот смачивают
салфеткой, на второй день дают
кипяченую воду мелкими глотками
до 500 мл в сутки (если операция не
на желудке можно дать чай или
кисель);
на 3-й день - стол «1 А»;
на 4-5-й диету расширяют – стол
«1Б».

41.

Неосложнённый
послеоперационный период
Питание
Только с 5-6 дня переводят на
1-й стол,
а затем на общий стол:
после операции на печени и
желчевыводящих путях – 5-й;
после операции на почках- 7-й;
при сахарном диабете – 9-й;
остальным -15-й

42.

Неосложнённый
послеоперационный период
Питание
При нарушениях диеты могут
развиться осложнения со
стороны ЖКТ,
вплоть до несостоятельности
анастомоза,
может усилиться парез
кишечника

43.

Неосложнённый
послеоперационный период
Анальгезия
Важнейшим синдромом,
требующим коррекции,
является болевой
Продолжается 3-5 дней
Запускает сложный
патогенетический комплекс
нарушений деятельности
внутренних органов
Парез кишечника
Дыхательная недостаточность
Послеоперационный шок

44.

Неосложнённый
послеоперационный период
Анальгезия
В зависимости от интенсивности
банальная аналгезия (НПВС,
синтетические наркоподбные в-ва,
наркотические анальгетики)
Атаральгезия
Региональная анестезия
длительная перидуральная
анестезия

45.

Неосложнённый
послеоперационный период
Проявления
1-2-й дни: боли в области
послеоперационной раны и в
полости, на которой была
произведена операция,
слабость, недомогание.
Т С тела субфебрильная.
Кожные покровы бледные, м.б.
чуть цианотичными
ЧДД , но не >20 в минуту

46.

Неосложнённый
послеоперационный период
Проявления
Аускультативно в легких
везикулярное дыхание,
м.б. сухие и влажные хрипы,
как трахеобронхеальная
реакция на наркоз
Гипотония и тахикардия
незначительные,
стабильные в течение дня

47.

Неосложнённый
послеоперационный период
Проявления
Живот, если операция была не на
брюшной полости, мягкий,
безболезненный, перистальтика и
отхождение газов появляются в 1-й день
Если операция на брюшной полости, на
второй день отмечается умеренная боль,
напряжение передней брюшной стенки в
области разреза;
перистальтика и отхождение газов
начинаются к концу второго дня
Диурез нормальный

48.

Неосложнённый
послеоперационный период
Проявления
В анализах крови - умеренный
лейкоцитоз со сдвигом
формулы влево, СОЭ.
Биохимия крови не изменена,
хотя может и отмечаться
некоторое трансаминаз,
сахара крови,
общего белка.

49.

Неосложнённый
послеоперационный период
Лечение
Общая терапия не имеет
специфического характера

50.

Неосложнённый
послеоперационный период
Лечение
Важно:
Обезболивание в первые 2-3
дня
Устранение гиповолемии путем
инфузионной терапии,
гемодилюция для
предотвращения коагулопатий

51.

Неосложнённый
послеоперационный период
Лечение
Антибактериальную
профилактику не проводят????
Если нет выраженных
функциональных изменений
или не развиваются
осложнения,
важен уход за больным,
лечение раны

52.

Неосложнённый
послеоперационный период
Лечение
Общее лечение
тяжелых больных
является компетенцией
реаниматолога и
клинического физиолога в
тесном контакте с
оперировавшим хирургом

53.

Осложнения
Определение
Послеоперационное осложнение –
новое патологическое состояние,
нехарактерное для нормального
течения послеоперационного
периода и не являющееся
закономерным следствием
прогрессирования основного
заболевания

54.

Осложнения
Четыре группы
1) ПОО – следствие общих и
местных нарушений в организме
больного,
вызванных основным
заболеванием (эвентрация)

55.

Осложнения
Четыре группы
2) Глубокие нарушения жизненно
важных систем,
обусловленные фоновыми или
сопутствующими заболеваниями,
декомпенсировавшими после
операции

56.

Осложнения
Четыре группы
3) ПОО – следствие дефектов
операции

57.

Осложнения
Четыре группы
4) Следствие выполнения
хирургических операций или
других методов лечения
(сдавление петли кишки
дренажом)

58.

Неосложнённый
послеоперационный
период

59.

Неосложнённый
послеоперационный период
Ведение послеоперационной раны.
Повязку кровь смачивает пятнами,
в норме ее очень мало,
повязка сухая.
1-ю перевязкя –
на следующий день после операции
Полуспиртовая повязка

60.

Неосложнённый
послеоперационный период
Ведение послеоперационной
раны.
В первые 2 дня вокруг раны
держится небольшой отек,
который с 3-го дня
уменьшаются,
а к 5-6 дню исчезает полностью

61.

Неосложнённый
послеоперационный период
Ведение послеоперационной раны.
Если рана дренирована
резиновой полоской,
ее удаляют
на 2-3 день.
Трубчатые и промывные
дренажи удаляют на 3-4 день
после операции,
если нет нагноения

62.

Неосложнённый
послеоперационный период
Ведение послеоперационной
раны.
К 3-6 дню происходит
и заживление раны
первичным натяжением
с эпителизацией с краёв,
реже поверх раны образуется
тонкий струп - корочка,
эпителизация под струпом

63.

Неосложнённый
послеоперационный период
Ведение послеоперационной раны.
При спокойном течении раны боли и
отек уменьшаются
Ориентир отека - стежки шва
На операции нити затягивают до
сведения краев
В первые дни отека они не должны
врезаться в кожу,
затем они лежат свободно

64.

Осложнения
Врезание нитей в кожу говорит о
воспалении или гематоме

65.

Осложнения 1
Наиболее ранним осложнением
раны является кровотечение из
краев

66.

Осложнения 1
При капиллярном кровотечении
кровь обильно пропитывает
повязку,
но не вытекает за ее пределы
необходимо наложить груз,
пузырь со льдом
Этого бывает достаточно
на следующий день - ревизия
раны на наличие гематомы

67.

Осложнения 1
При венозном кровотечении,
повязка обильно промокает кровью и
она подтекает за ее пределы
Показана немедленная ревизия раны
Снимают несколько швов, сосуд или
перевязывают в ране, или коагулируют,
или прошивают с тканями
Швы можно наложить вновь
на следующий день –
ревизия раны на гематому

68.

Осложнения 1
Ревизия раны
Желобоватый зонд проводят в
раневую щель между швов
Экссудат или кровь полностью
удаляют без снятия швов,
дренируют резиновой полоской,
накладывают спиртовую повязку

69.

Осложнения 2
Нагноение раны.
Признаки (общие+местные):
-увеличение отека
(швы врезаются в кожу),
-гиперемия,
-усиление боли,
-озноб,
-гипертермия
-др. признаки интоксикации

70.

Осложнения 2
При ревизии раны зондом
В 1-2-е сутки выделяется
мутная жидкость с
неприятным запахом
Позднее – гной
Гной просачивается между
швов у нерадивых Х…в

71.

Осложнения 2
Серозная стадия – возможен
эффект консервативных
мероприятий:
снятие 1-2 швов
Дренирование резиновой
полоской
антисептические повязки
общую антибактериальная
терапия

72.

Осложнения 2
При нагноении:
снимают несколько швов с раны
иногда полностью разводят рану;
промывают антисептиками,
проводят ревизию
подапоневротического
пространства зондом,
при выявлении гноя снимают
часть швов и с апоневроза
Далее рану ведут как гнойную

73.

Осложнения - ИОХВ
В западной литературе
применяется термин,
распространяющийся ныне и в РФ:
«инфекция в области
хирургического вмешательства»
(ИОХВ)

74.

Осложнения - ИОХВ
ИОХВ - две группы:
1. инфекции хирургического
разреза (хирургической раны)
в свою очередь подразделяются на
инфекции кожи и подкожных тканей
(поверхностные ИОХВ)
глубоких мягких тканей в месте
разреза (глубокие ИОХВ).

75.

Осложнения - ИОХВ
ИОХВ - две группы:
2. инфекции органа/полости
ИОХВ органа/полости вовлекают
любую анатомическую часть
организма (то есть орган или
полость), кроме тканей в области
разреза, которые были вскрыты или
подвергались манипуляциям в
процессе операции

76.

Осложнения - ИОХВ
Поверхностная ИОХВ - критерии
• Возникновение не позднее
30 дней после операции
с вовлечением кожи и
подкожных тканей в обл. разреза

77.

Осложнения - ИОХВ
Поверхностная ИОХВ - критерии
• Наличие хотя бы одного из
обстоятельств:
1) гнойное отделяемое с
поверхности разреза
2) выделение микроорганизмов
из жидкости или ткани,
из области поверхностного
разреза;

78.

Осложнения - ИОХВ
Поверхностная ИОХВ - критерии
3) хирург намеренно открывает рану,
имеется по крайней мере один из
симптомов инфекции:
боль,
болезненность,
ограниченная припухлость,
краснота,
повышение температуры,
за исключением случаев, когда посев
из раны (-)

79.

Осложнения - ИОХВ
Поверхностная ИОХВ - критерии
4) диагноз поверхностной ИОХВ
поставлен хирургом или другим
лечащим врачом

80.

Осложнения - ИОХВ
Глубокая ИОХВ - критерии
• Возникает не позднее 30 дней после
операции при отсутствии имплантата
или не позднее 1 года при наличии
имплантата в месте операции
• Инфекция связана с хирургической
операцией и вовлекает глубокие
мягкие ткани (напр., фасциальный и
мышечный слои) в области разреза

81.

Осложнения - ИОХВ
Глубокая ИОХВ - критерии
• При этом у пациента имеется хотя
бы одно из обстоятельств:
1) гнойное отделяемое из глубины
разреза,
но не из органа/полости в месте
данного хирургического
вмешательства;

82.

Осложнения - ИОХВ
Глубокая ИОХВ - критерии
2) спонтанное расхождение краев
раны
или ее открытие хирургом,
когда имеется по крайней мере
один из симптомов:
лихорадка (> 37,5° С)
локализованная боль
болезненность,
за исключением тех случаев,
когда посев из раны (-);

83.

Осложнения - ИОХВ
Глубокая ИОХВ - критерии
3) при непосредственном осмотре,
во время повторной операции,
при гистопатологическом или
рентгенологическом (Rö-)
исследовании
обнаружен абсцесс или др. признаки
инфекции в глубине разреза;
4) диагноз глубокой ИОХВ поставлен
хирургом или другим лечащим врачом.

84.

Осложнения - ИОХВ
ИОХВ органа/полости - критерии
• возникает не позднее 30 дней после
операции при отсутствии имплантата
или не позднее 1года при наличии
имплантата в месте операции
• инфекция связана с данной
хирургической операцией и вовлекает
любую часть организма, исключая:
кожи,
фасций
мышечных слоев,
которые были затронуты в процессе
операции

85.

Осложнения - ИОХВ
ИОХВ органа/полости - критерии
• При этом имеется хотя бы одно из
обстоятельств:
1) гнойное отделяемое из
дренажа,
установленного в органе/полости;
2) выделение микроорганизмов из
жидкости или ткани, полученной
из органа/полости;

86.

Осложнения - ИОХВ
ИОХВ органа/полости - критерии
3) при
непосредственном осмотре
(во время повторной операции)
гистопатологическом
рентгенологическом исследовании
обнаружен абсцесс или иные признаки
инфекции,
вовлекающей орган/полость;
4) диагноз ИОХВ органа/полости
поставлен хирургом или другим
лечащим врачом

87.

Осложнения - ИОХВ
ИОХВ органа/полости
классификация по локализации
Например, если у пациента,
перенесшего аппендэктомию,
развился интраабдоминальный
абсцесс,
не дренирующийся через разрез,
такая инфекция –
ИОХВ органа/полости
внутрибрюшной локализации.

88.

Осложнения - ИОХВ
ИОХВ органа/полости:
классификация по локализации
Если инфекция в области разреза
вовлекает
как область поверхностного
разреза,
так и фасциальный и мышечный
слои,
она расценивается как
глубокая ИОХВ

89.

Осложнения - ИОХВ
ИОХВ органа/полости:
классификация по локализации
Идентификация
ИОХВ органа/полости проводится
с учетом конкретной
анатомической локализации

90.

Осложнения - ИОХВ
Внутрибольничные (нозокомиальные)
инфекции (ВБИ) –
любые инфекционные заболевания
(состояния),
возникшие в стационаре
(и не имевшиеся до поступления в
стационар даже в инкубационном
периоде)
и проявившиеся в условиях стационара
или после выписки пациента
в течение периода инкубации

91.

Осложнения - ИОХВ
Иначе ВБИ можно определить
как любые инфекции,
возникновение которых связано с
оказанием медицинской помощи

92.

Осложнения - ИОХВ
Определенная доля ИОХВ в
современных условиях является
неотвратимой
Характер патологии,
особенности больного внутренний риск ИОХВ
Качество ухода за пациентом внешний риск

93.

Осложнения - ИОХВ
Факторы риска
Разделение больных по
выраженности факторов риска стратификация

94.

Осложнения - ИОХВ
Факторы риска
SENIC, 1980
абдоминальная операция;
длительность операции более 2 ч;
контаминированная или
«грязная» операция;
3 или более диагнозов при
выписке
(внутренние факторы риска)

95.

Осложнения - ИОХВ
Факторы риска
NNIS
предоперационная оценка
состояния
операция контаминированная или
«грязная»
длительность операции

96.

Осложнения - ИОХВ
ИОХВ занимают ведущее место в
структуре внутрибольничных
инфекций
возникают примерно у 5-35 из 100
оперированных пациентов
ИОХВ увеличивают срок
пребывания пациента в среднем
на 5-8 дней

97.

98.

Осложнения - ИОХВ
Удельный вес ИОХВ в клиниках
Общей хирургии - 88,3%,
Кардиохирургии - 70,3%,
Урологических - 13%,
Равматологии - 75,7%
Неонатологии - 2,9%.

99.

Осложнения - ИОХВ
Большинство случаев ИОХВ в
абдоминальной хирургии эндогенное инфицирование
(80-85%),
Подтверждение - преобладание в
этиологии E.coli (50% и более) —
микрофлора кишечника

100.

Осложнения - ИОХВ
Микробы могут проникать в рану с
покровов
кожи
слизистых
• желудочно-кишечный тракт
• женские половые органы
• верхние дыхательные пути

101.

Осложнения - ИОХВ
Обсеменение операционной раны
микробами из полых органов
происходит при:
Перфорации
Рассечении
Транслокации
Гемато- и лимфогенно

102.

Осложнения - ИОХВ
Экзогенное инфицирование - 1
Источники инфекции.
Экзогенное заражение является
результатом передачи
микроорганизмов пациенту от
больных
медицинского персонала
внешней среды отделения

103.

Осложнения - ИОХВ
Экзогенное инфицирование -2
Категории источников инфекции
различаются в зависимости от
этиологической формы ИОХВ.
Для синегнойной палочки
(Pseudomonas aeruginosa)
1-ая категория источников
инфекции - внешняя среда

104.

Осложнения - ИОХВ
Экзогенное инфицирование -3
Для ИОХВ стафилококком,
основным источниками инфекции
служат
больные и медперсонал
(носители).
Частота носительства
стафилококков сотрудников
стационаров - 12-90%

105.

Осложнения - ИОХВ
Экзогенное инфицирование -4
Основные источники инфекции
протеями –
больные с нагноением раны

106.

Осложнения - ИОХВ
Экзогенное инфицирование - 5
экзогенная ИОХВ,
вызванная кишечными палочками,
встречается крайне редко

107.

Осложнения - ИОХВ
Экзогенное инфицирование - 6
В то же время существуют
специфические отделения
(например, кардиохирургия),
где этиологическим фактором
ИОХВ является S. epidermidis

108.

Осложнения - ИОХВ
Места заражения
Операционные
Перевязочные
палаты
(если в них осуществляются
перевязки)

109.

Осложнения - ИОХВ
Пути передачи - 1
Ведущее значение – контактный
Руки персонала
Дренажные системы, инструменты
Реанимационная аппаратура
Глазные капли
Различные жидкости
Матрацы
Каталки и др.

110.

Осложнения - ИОХВ
Пути передачи - 2
Воздушно-капельная передача
наблюдается значительно реже
когда осуществляются
длительные операции или
манипуляции
на открытых ранах

111.

Осложнения - ИОХВ
Госпитальные ИОХВ имеют
многофакторную этиологию
Факторы риска развития ИОХВ
состояние пациента
предоперационный период
операция
послеоперационный период

112.

Осложнения - ИОХВ
Факторы риска развития ИОХВ – 1.1
Обусловленные состоянием организма
возраст (риск выше в раннем периоде
(до 1 года) и в пожилом возрасте)
пол (М страдают чаще Ж)
исходное состояние пациента
(хр. заболевания,
нарушение микроциркуляции,
нарушение гемодинамики и др.)
ожирение (трудности на операции)
генетические факторы

113.

Осложнения - ИОХВ
Факторы риска развития ИОХВ – 1.2
Повлиять на факторы,
обусловленные состоянием
организма, довольно сложно,
но нужно

114.

Осложнения - ИОХВ
Факторы риска развития ИОХВ – 2.1
Связанные с лечебно-диагностическим
процессом:
Длительность пребывания в стационаре
перед операцией
Увеличение срока пребывания в стационаре
увеличивает риск инфицирования.
• (-) воздействие на резистентность
организма окружающей среды стационара.
• Возможно заражение госпитальными
штаммами

115.

Осложнения - ИОХВ
Факторы риска развития ИОХВ – 2.2
Связанные с лечебно-диагностическим
процессом:
Время проведения операции
Есть данные
о неблагоприятном исходе операций,
проведенных в ночное время

116.

Осложнения - ИОХВ
Факторы риска развития ИОХВ – 2.3
Связанные с лечебно-диагностическим
процессом:
Техника операции.
Многие исследования доказывают
значимость этого фактора

117.

Осложнения - ИОХВ
Факторы риска развития ИОХВ – 2.4
Связанные с лечебно-диагностическим
процессом:
Продолжительность операции
Длительность операции — совокупный
показатель, отражающий
• тяжесть основной патологии,
• травматический эффект операции

118.

Осложнения - ИОХВ
Факторы риска развития ИОХВ – 2.5
Связанные с лечебно-диагностическим
процессом:
Причины роста риска при удлинении
операции
увеличение числа микроорганизмов,
контаминирующих рану,
более интенсивное повреждение тканей,
более выраженное подавление общих
механизмов защиты организма
утомление хирургов

119.

Осложнения - ИОХВ
Факторы риска развития ИОХВ – 2.6
Связанные с лечебно-диагностическим
процессом:
Качество шовного материала
Плетеные нити чаще, чем мононити
вызывают нагноения.
Биологически инертны лавсан,
полипропилен и другие синтетики.

120.

Осложнения - ИОХВ
Факторы риска развития ИОХВ – 2.7
Связанные с лечебно-диагностическим
процессом:
Характер и количество
послеоперационных процедур
Качество противоэпидемического
режима в перевязочной
Техника и качество проведения
перевязок

121.

Осложнения - ИОХВ
Факторы риска развития ИОХВ – 2.8
Влиять на качество
лечебно-диагностических
мероприятий
необходимо,
так как это дает
хорошие результаты

122.

Осложнения - ИОХВ
Профилактические мероприятия - 1
разумно начинать еще до операции
Амбулаторное обследование
Лечение хронических заболеваний
и т. п.
Сокращается время пребывания
больного в стационаре до операции,
что приводит к снижению частоты
ИОХВ

123.

Осложнения - ИОХВ
Профилактические мероприятия-2
Рекомендуется не удалять волосы
в месте операции,
если они не мешают
Удаление волос следует
выполнять непосредственно перед
операцией
Важен выбор антисептического
средства

124.

Осложнения - ИОХВ
Профилактические мероприятия-3
Важное значение
для профилактики ИОХВ имеет
правильная техника операции
сокращение продолжительности
операции
нежное отношение к тканям
уменьшение кровотечения и т. д.

125.

Осложнения - ИОХВ
Профилактические мероприятия-4
В послеоперационном периоде
также предложено несколько
важных дел,
способных уменьшить
риск инфекции

126.

Осложнения - ИОХВ
Профилактические мероприятия-4
Основные принципы применения
антибиотиков для профилактики ИОХВ
бактериальная контаминация области
хирургического вмешательства как
извне, так и за счет собственной флоры
, неизбежна
Необходимо снижение численности
микроорганизмов до количества,
с которым могут справиться защитные
силы организма

127.

Осложнения - ИОХВ
Профилактические мероприятия-4
Критическое микробное число
5
10
на 1 г
(при условии нормального
местного гомеостаза)

128.

Осложнения - ИОХВ
Профилактические мероприятия-4
Периоперационная антибиотикопрофилактика
(ПАП)- один из наиболее эффективных
способов предупреждения ИОХВ
Главные вопросы, на которые необходимо
ответить при разработке ПАП:
-выбор препарата
-определение показаний (операций), при
которых целесообразна ПАП,
-дозы антибиотика,
-выбор оптимального времени назначения и
отмены препарата, способа и кратности
введения

129.

Осложнения - ИОХВ
ПАП целесообразна для операций с
высоким риском ИОХВ
Эмпирический подбор АБП
Доза должна быть достаточно высокой
Наиболее эффективно в/в введение АБП
для ПАП???
АБП для ПАП следует вводить за 30-60
мин до разреза

130.

Осложнения (брюшная полость)
Эвентрация
частичная, несостоятельность шва
только апоневроза
Полная (+несостоятельность швов кожи
и выпадением полых органов)
Предвестник: обильное отделение
серозного экссудата через швы,
двухконтурное промокание повязки.
Лечение - релапаротомия, устранение
причины, ушивание на амортизаторах

131.

Осложнения - брюшная полость
формирование вентральных грыж
Причины - незамеченная эвентерация,
нагноение
Устраняют оперативным путем

132.

Осложнения брюшная полость
Профилактика осложнений
послеоперационных ран:
общая – детоксикация, поддержание
белкового состава крови,
О2-обеспечения
Местная 1) тщательный гемостаз
2) строгое соблюдение асептики
3) отграничение полостей
4) Нежное обращение с тканями
5) Физические методы антисептики

133.

Осложнения - ЦНС
Наиболее частое осложнение гипоксическая энцефалопатия
Следствие нарушения снабжения
головного мозга кислородом
дыхательная и ССН,
гиповолемя,
анемия,
нарушения обмена

134.

Осложнения - ЦНС
Отек головного мозга
Изменения сознания –
угнетение,
до комы

135.

Осложнения - ЦНС
Лечение в ОРИТ:
устранение причины гипоксии
Снижение потребления О2 мозгом
Препараты, улучшающие мозговой
кровоток
ноотропы
Утилизаторы О2
«0» или отрицательный водный баланс

136.

Осложнения - ЦНС
Реже – неврозы, психозы
астенический синдром,
делирий,
онейроидный синдром и др.
Ведут их под постоянным наблюдением
(организуют пост), т.к. часто больные
представляют опасность для себя и
окружающих
Привлекают психиатра

137.

Осложнения – система дыхания
Ведение ПОП
ранняя активизация
Стимуляция естественных механизмов
санации ТБД
(повороты, массаж, ЛФК, дыхательная
гимнастика, ингаляции, активное
откашливание, постуральный дренаж)
обеспечение синтеза сурфактанта
Препараты:
отхаркивающие, бронхолитики,
дыхательные аналептиков

138.

Осложнения – система дыхания
Наиболее часты - воспалительные
изменения со стороны бронхов и легких
бронхиты - гнойные и обструктивные
застойные пневмониты
госпитальные пневмонии
ателектаз легких
экссудативный плеврита
пневмоторакс

139.

Осложнения – система дыхания
Диагноз ставят клинически и
Rö-логически
Лечение комплексное
АБТ
+обеспечение проходимости ТБД
+реология
+детоксикация
Катетеризация трахеи
микротрахеостомия
санационные бронхоскопии

140.

Осложнения – система дыхания
Отек легких,
пневмоторакс,
ТЭЛА,
отек подсвязочного пространства,
бронхоспазм
ОРДС
требуется экстренная помощь

141.

Осложнения – ССС
В ПОП сердце испытывает большую
нагрузку на фоне худшего обеспечения
кислородом и энергией
Ангиоспазм
Нарушения микроциркуляции
Адренэргия
Изменениея ОЦК
Нарушение реологии

142.

Осложнения – ССС
При нарушении трофики –
развивается левожелудочковая СН
Гиповолемия - снижение возврата,
уменьшается УО, возрастают вязкость и
периферическое сопротивление
При гиперволемия - возрастание
преднагрузки
Развивается СН правожелудочкового
типа

143.

Осложнения – ССС
Причины развития гиперволемии
массивная инфузия
(качественный состав!) без ОЦК
разрешение «третьего пространства»
(поступление жидкости
в русло из интерстиция)
на 3-5 день после операции

144.

Осложнения – ССС
Восполнение ОЦК медленной инфузией
с контролем ЦВД

145.

Осложнения – ССС
При нарушениях трофики миокарда:
сердечные гликозиды,
инотропные смеси,
рибоксин или АТФ,
витамины
Снижение периферического
сопротивления:
микроциркулянты,
нормализация КОС
вазодилататоры

146.

Осложнения – ССС
Улучшение реологических свойств
крови:
реополиглюкина,
гемодилюция,
профилактическая гепаринотерапия

147.

Осложнения – ССС
Диагностика состояния сердца
ЭКГ
ЭхоКГ
кардиомониторное наблюдение
Реография
Органоспецифичные ферменты

148.

Осложнения – ССС
Немедикаментозное лечение СН ––
контрпульсация,
вспомогательное кровообращение

149.

Тромбоэмболические осложнения
В первые 3-5 дней ПОП –
гиперкоагуляция
Триада Вирхова
Гипокоагуляция
В настоящее время
опаснее гиперкоагуляция

150.

Тромбоэмболические осложнения
О состоянии системы гемостаза судят по
данным
Клиники (швы, места пункций)
Лабораторным:
ПТИ, фибриноген крови,
коагулограмма,

151.

Тромбоэмболические осложнения
Риск гипокоагуляции –
пациенты с кровопотерей, анемией

152.

Тромбоэмболические осложнения
Эмболические осложнения
у пациентов с заболеваниями вен
(тромбофлебит, варикоз)
и артерий (облитерирующий
эндартериит, атеросклероз,
диабетическая ангиопатия)
Лечить в сотни раз сложнее,
чем профилактировать

153.

Тромбоэмболические осложнения
Профилактика регламентирована ОСТ
«Протокол ведения больных.
Профилактика тромбоэмболии легочной
артерии при хирургических и иных
инвазивных вмешательствах»
(приказ МЗ РФ №233 9 июня 2003 года)

154.

Тромбоэмболические осложнения
Профилактика-1
Немедикаментозная
Раннее амбулаторное лечение,
отказ от длительной иммобилизации
Эластическое бинтование и
градуированная компрессия
Перемежающаяся пневматическая
компрессия голеней и бедер

155.

Тромбоэмболические осложнения
Профилактика-2
Немедикаментозная
Хирургические (оперативные) методы
Имплантация кава-фильтров
Пликация НПВ

156.

Тромбоэмболические осложнения
Профилактика-3
Медикаментозная
Нефракционированный гепарин
Труднопредсказуемый эффект
Побочные реакции
Гепарининдуцированная
тромбоцитопения (3% случаев) –
аутоиммунная активация ТЦ под
действием Г,
приводит к парадоксальной эмболии

157.

Тромбоэмболические осложнения
Профилактика-4
Медикаментозная
Низкомолекулярные гепарины
Надропарин (Фраксипарин)
Далтепарин (Фрагмин)
Эноксапарин (клексан)

158.

Тромбоэмболические осложнения
Профилактика-5
Медикаментозная
Оральные антикоагулянты
подавляют синтез вит К в печени,
активность протромбина (ф.II), ф.VII,
ф. IX, ф.X
Производные кумарина
Варфарин

159.

Тромбоэмболические осложнения
Профилактика-6
Медикаментозная
Прямые ингибиторы ф. Xa
Фондапаринукс (Arixtra)

160.

Тромбоэмболические осложнения
Профилактика-7
Медикаментозная
Прямые ингибиторы тромбина (ПИТ)
Гирудин
Бивалирудин
Лепирудин
Агратробан
Кисмелаготран считался
перспективным, признан
гепатотоксичным выпуск прекращен

161.

Тромбоэмболические осложнения
Профилактика-8
Медикаментозная
Данапароид
гепарин сульфат (84%)
+дерматан сульфат (12%)
+хондроитин сульфат (4%)

162.

Тромбоэмболические осложнения
В ПОП проводят
медикаментозную и немедикаментозную
профилактику+
ангиопротекторы (троксевазин, эскузан,
анавенол, венорутон и др.).
Лечение развившихся - архисложное

163.

Осложнения –
мочеполовая система
Основная проблема - нарушение
выведения мочи
Результат атонии детрузора,
спазма сфинктеров уретры
Начинают с консервативных
мероприятий
При 0-эффекте катетеризируют мочевой
пузырь
однократной катетеризации бывает
достаточно для восстановления микции

164.

Осложнения –
мочеполовая система
Длительная катетеризация мочевого
пузыря
Иногда - эпицистостомия

165.

Осложнения –
мочеполовая система
Олигоурия или анурия
развивается
при гиповолемии, шоках, интоксикации
Устранение причины+стимуляция
мочегонными препаратами приводит
к восстановлению диуреза
Если диурез не восстанавливается в
течение 12 часов ОПН
Показан острый гемодиализ

166.

Осложнения –
мочеполовая система
Воспалительные заболевания
мочевыводящих путей развиваются
редко
Тяжело купируются (ВБИ)

167.

Осложнения –
мочеполовая система
На фоне обструкции МВП – орхит
Лечение – комплексное, вплоть до
орхэктомии

168.

Осложнения – мягкие ткани
Пролежни
Профилактика
Лечение

169.

Осложнения
Профилактика дешевле и эффективнее
Требует настороженности,
внимания, заботы
Опережающая диагностика и лечение

170.

Успехов вам
в учебе
и в работе!

171.

Спасибо за
внимание!