Грибковые инфекции и противогрибковая терапия

1.

Грибковые инфекции и
противогрибковая терапия
Подготовлено для сотрудников
Лектор: Финько В.А., ассистент кафедры ФГБОУ
ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА
России», врач ФНКЦ ФМБА

2.

Значение продаж
антимикотиков(АТС D01) в аптеках
Доля продаж в руб, %
Противогрибковые
препараты входят в
десятку категорий,
приносящих наибольшую
выручку.
№8
Источник:
март 2020 (аптечные продажи)

3.

Распределение запросов посетителей аптек
Источник: Synovate Comcon, Pharma-Q «Мнение провизоров, фармацевтов», осень 2019

4.

Несколько фактов о грибах (fungus, mycota)
Эукариотические организмы
имеющие признаки как
растений, так и животных
Являются редуцентами /
деструкторами и живут во
многих средах
Полезное: съедобные грибы,
продукты брожения или
ферментной переработки,
антибиотики…
Вредное: отравления,
микозы, микотоксикозы,
психоделики, биокаррозия…

5.

Грибковые инфекции
Вызывают микроскопические грибы
Питаются белками (кератины, коллаген, эластин и
другие) макро-организма
Обычно поражают наружные или барьерные
ткани (кожа, ногти, слизистые)
Вызывают заболевания изолировано или в
ассоциации с бактериями

6.

Грибковые инфекции (микозы): значение в
медицине
Грибы широко распространены в качестве сапрофитной флоры
Патогенны около 400 видов грибов
Микозами страдают от 33 – до 50% населения разных стран (онихомикозы – до 25%)
На приеме дерматолога 42% пациентов с микозами (онихомикозы - до15%)
Средний возраст пациентов 47 лет (более 30% - старше 65 лет)

7.

Целостность
барьеров
• Здоровье кожи и слизистых
• Кислотная мантия кожи
Регенерация
барьеров
• Скорость роста кожи, ногтей и слизистых
• Скорость их регенерации
•Естественная
защита
• Специфический и неспецифический иммунитет
• Антагонизм "нормальной" микрофлоры
Защита от инвазии грибами
Факторы защиты от инфекций,
в том числе грибковых

8.

•Дерматомикозы
•(гладкой кожи и
складок, волосистой
части)
Поверхностные
(микозы
барьерных тканей)
Онихомикозы
(ногтей кистей и стоп)
Микозы
слизистых
Виды
микозов
(стоматит, молочница,
хейлит и т.п.)
Глубокие
Микозы внутр.
органов
(аспергиллезная
пневмония и т.п.)

9.

Факторы развития микозов кожи и ногтей
Факторы
Причины
Заболевания
Ношение тесной /
неудобной обуви
Микротравмы,
потертости кожи
Ожирение, сахарный
диабет (в 3 раза чаще)
Частый контакт с
водой и дез. р-рами
Сухость или
потливость
Атеросклероз и
венозная недост-ть
Плоскостопие, атопия,
гигиена, возраст
Повреждение ногтей
Артриты, дерматозы,
иммунодефицит

10.

Принципы рациональной терапии
противомикробными препаратами (кратко)
Микробиологический
принцип
• Применение по показаниям
• Учет чувствительности м/о к ПМП
Фармакологический
принцип
• Выбор дозировки, частоты, продолжительности, способа
введения ПМП
• Учет состояния и статуса мАкроорганизма
Фармацевтический
принцип
• Учет срока годности и условий хранения
• Выбор оптимальной ТМ в рамках МНН-кластера

11.

Принципы лечения микозов
Самое эффективное лечение –
ЭТИОТРОПНАЯ антимикотическая
терапия
Выбор антимикотика зависит от вида
гриба, типа и тяжести поражения и
профиля безопасности препарата
Элиминация грибов из
пораженной ткани
Схема антимикотической терапии
подбирается с целью гарантированного
уничтожения грибов
ВАЖНО предотвратить рецидив или
реинфекцию!!!

12.

Виды антимикотической терапии
• Антибиотики (гризеофульвин, амфотерицин В,
Местная, системная,
комбинированная терапия
нистатин)
• Имидазолы (миконазол, кетоконазол,
бифоназол, клотримазол)
Фунгицидная и
фунгистатическая
• Триазолы (итраконазол, флуконазол,
терконазол)
• Аллиламины (тербинафин, нафтифин)
Индивидуальная и
внутрисемейная
• Морфолины (аморолфин)
• Химические соединения других групп
(нитрофунгин, ундециленовая кислота)

13.

Основные ошибки при лечении
противомикробными препаратами (ПМП)
• Назначение ПМП при инфекции другого типа или с
резистентностью
• Прекращение лечением ПМП до завершения курсового лечения
(первые признаки эффективности расценены как излечение)
• Нарушение дозировки и кратности приема ПМП
• Продолжение приема ПМП при его недостаточной
эффективности или развитии нежелательных побочных явлений

14.

«Микозы кожи»
Дерматофития и кератомикоз

15.

Строение кожи

16.

Микозы гладкой
кожи
• Наиболее часто поражаются
крупные складки, особенно паховобедренные, реже кожа голеней,
туловища и конечностей.
• Возможно поражение складок под
молочными железами
• Проявляются розоватыми или
красноватыми пятнами с
синюшным оттенком, четко
ограниченными от здоровой кожи.
• С течением времени острые
воспалительные изменения угасают,
шелушение едва заметно, беспокоит
небольшой зуд

17.

Кератомикоз
• Поражение только рогового слоя
эпидермиса кожи или устьев волосяных
фолликулов
• Возбудители - дрожжеподобные
липофильные грибы (например,
Pityrosporum orbiculare, Malassezia
furfur)
• Основные формы: разноцветный-
отрубевидный лишай, узловатая
трихоспория, подмышечный
трихомикоз
• «Заразность» низкая, воспаление не
выражено
• Лечение: местные антимикотики и
кератолитики (спирты или кислоты)

18.

Дерматофитии
• Поражение наружных слоев кожи
• Возбудители (Epidermophyton, Trichophyton,
Microsporu) поражают кожу (обычно в пределах
эпидермиса) и ее придатки
• ¾ всех регистрируемых форм приходится на микозы
стоп и ногтей
• Часто первичное поражение – межпальцевые
складки
• Характеризуются длительным, упорным течением с
периодами обострений и ремиссий

19.

Дерматофитии
• Часто внутрисемейная передача и малая
выраженность симптомов
• Оптимальные условия для роста и размножения –
влажная среда при температуре 25-30º
• Основное питательной питательный субстрат –
кератин и кожное сало
• Выживают в окружающей среде до 2-х лет!

20.

Механизм
действия
антимикотиков

21.

Противогрибковые препараты, применяющиеся
преимущественно при микозах кожи
МНН
Брэнды
Особенности
КАНДИД
(Гленмарк)
Антимикотик широкого спектра действия. В малых концентрациях действует
фунгистатически, а в больших — фунгицидно. Также активен в отношении
некоторых бактерий и Trichomonas vaginalis.
ЛАМИЗИЛ
(Новартис)
Даже в низких концентрациях тербинафин оказывает фунгицидное действие.
Фунгицидный или фунгистатический эффект на дрожжевые грибы разных
видов. При местном - незначительное системное действие (абсорбция менее
5%). Системно не эффективен при лечении разноцветного лишая.
флуконазол
ФЛЮКОСТАТ
(ОТС-Фарм)
Широкий спектр (особенно в отношении Candida). Высокая тропность к
цитохрому P450 грибов и практически не угнетает эти ферменты в организме
человека (относительная безопасность + высокая эффективность). Хорошо
проникает во все жидкости, среды и ткани организма (per os = в/в). Не обладает
антиандрогенной активностью.
хлорнитрофенол
НИТРОФУНГИН
(Тева)
Фунгистатическое и фунгицидное действие в зависимости от концентрации. В
высоких концентрациях – антибактериальное действие (включая синегнойную
палочку).
клотримазол
тербинафин

22.

Показания и ограничения применения антимикотиков,
применяющиеся преимущественно при микозах кожи
Группа ЛП
Показания
• Грибковые заболевания кожи
• Микозы, осложненные
вторичной пиодермией.
Противопоказания
Особые указания
• + I триместр
беременности
• У раствора лучше проникающие свойства
• Нистатин, натамицин снижают эффективность
тербинафин
• профилактика и лечение
грибковых инфекций кожи, в
т.ч. микозов стоп
• + Лактация
• Детский возраст
• Флуконазол, кетоконазол, амиодарон и
аувеличивают экспозицию тербинафина
• Снижает клиренс кофеина на 21% и продлевает время его
полувыведения на 31%
• Подавляет метаболизм трициклических антидепрессантов,
бета-адреноблокаторы, антиаритмиков (IA, IB, IС класс)
• Нарушение менструального цикла при комбинации с КОКами
• В комбинации с этанолом или препаратами, обладающими
гепатотоксическим действием, возникает риск развития
лекарственного поражения печени
флуконазол
• профилактика и лечение
местных и генерализованных
(оппортунистических)
грибковых инфекций
• + прием препаратов,
удлиняющих QT
• Детский возраст
• Усиливает действие антикоагулянтов, сахар-снижающих
препаратов (гипогликемия)
• Гидрохлоротиазид может привести к увеличению
концентрации флуконазола на 40%
хлорнитрофенол
• Грибковые заболевания кожи
• микоз наружного слухового
прохода
• + Беременность
• Лактация
• При выраженных признаках местнораздражающего действия
разводить водой 1:1
• Инсоляция опасна для обработанных участков кожи
клотримазол

23.

Дерматомикозы: когда следует направить к врачу
(дерматологу/микологу) ?
Недостаточная эффективность местных средств
•Покупатели групп риска: беременные, пожилые…
•Высокая выраженность или распространённость поражения
•Выбор любых препаратов системного действия

24.

«Микозы
ногтей»
Онихомикозы

25.

Строение и физиология ногтя
Края ногтя
ногтевая
пластинка
дистальный
кутикула
(эпонихий)
лунула
«видимая часть матрикса»
латеральный
проксимальный
ногтевое ложе
Рост ногтей:
• на руках – 3 мм в месяц (полностью – за 4-6 мес.)
• на ногах – 1-1,5 мм в месяц (полностью - за 12-18 мес.)
матрикс
зона роста ногтя
гипонихий – это место соединения между
кожей пальца и свободным краем ногтя
паронихий – складка кожи по краям ногтевой
пластины (в т.ч. проксимальный валик)

26.

Микозы ногтей (онихомикоз)
Эпидемиология
Факты
Особенности
• Это 50% патологии
ногтей
• 6-8% взрослых страдают
онихомикозом
• 70-90% вызваны
дерматофитами
• 70% случаев возбудитель Т. rubrum
• 5-10 % - Candida spp
• Чаще у пожилых в связи с
замедлением роста ногтя
• Чаще бывает на ногтях ног
( 80%), чем рук ( 20%)

27.

Пути проникновения грибка в ноготь и
виды онихомикоза
Дистально-латеральный
Поверхностный
Проксимальный
Тотальный

28.

Дифференциальная диагностика
онихомикоза

29.

Диагностика микозов кожи и онихомикоза
• Осмотр, в том числе с УФлампой
• Световая микроскопия
• культуральное исследование
• ПЦР–диагностика

30.

Местная терапия
• Поражение единичных ногтей
• Дистальный поражение ногтевой пластинки
на 1/3–1/2
• Профилактика заражения или рецидива
Комбинированная
терапия
• Латеральное поражение ногтевой пластинки
• Вовлечение матрикса
• Онихолизис или тотальный дистрофический
онихомикоз
Соблюдение схемы
и курса лечения!!!
Принципы лечения онихомикоза

31.

Механизм действия
Двойной
механизм
действия

32.

Противогрибковые препараты, применяющиеся
преимущественно при онихомикозах
МНН
Брэнды
Особенности
нафтифин
ЭКЗОДЕРИЛ
(Сандоз)
Действует фунгицидно или фунгистатически в зависимости от вида гриба. Активен в отношении
некоторых бактерий, которые часто сочетаются с грибами. Противовоспалительное противозудное
действие. Характеризуется пролонгированным действием (до 24 ч).
аморолфин
ЛОЦЕРИЛ
(Галдерма)
Фунгицидное + статическое действие. Аморолфин более эффективен против всех разновидностей
грибков, кроме аспергиллов, по сравнению с другими антимикотиками. Наносить 1-2 раза в неделю до
полной регенерации ногтя. Эффективная концентрация во всех слоях ногтя и сохраняется 7-10 дней.
Снижен риск развития резистентности. Синергизм действия в комбинации с системными антимикотиками.
Благодаря сублимации переходит из твердого состояния в газообразное, сохраняя свое действие в
воздушных полостях при гиперкератозе.
сыворотка
фильтрата
фермента
ржи
МИКОЗАН
(Инвар)
Фунгицидное (разрушение липидной оболочки ) + статическое действие. Образует водорастворимую
пленку, покрывающую поверхность ногтя и пропитывает его толщу - защита от проникновения грибов.
Повышает плотность и снижает пористость ногтя. Способствует естественному отрастанию ногтя.

33.

Показания и ограничения применения антимикотиков,
применяющиеся преимущественно при онихомикозах
Группа ЛП
Показания
нафтифин
• Онихомикозы
• Микозы кожи, в т.ч. с вторичной
бактериальной инфекцией
Абсолютные противопоказания
+ беременность, лактация
нельзя наносить на раневую
поверхность.
Особенности
• Избегать попадания на слизистые
• Не использовать герметичные повязки или
обертывания
аморолфин
• Лечение и профилактика
онихомикозов
фильтрат
фермента
ржи
Устранение и профилактика
грибкового поражения ногтей
Укрепление и питание ногтевых
пластинок при их повышенной
ломкости и расслаивании
Ранний детский возраст
(адекватных исследований
безопасности не проводилось).
Детский возраст до 7 лет
Монотерапия при поражении не более
2/3 ногтевой пластинки
Не попадает в кровь
Концентрация в 140 раз > МИК для
Candida albicans через 6 часов и в 470 раз
– через 7 дней
Во избежание перекрестной инфекции,
не следует передавать средство Микозан
другим лицам, необходимо использовать
1 пилочку только для 1 ногтя и только 1
раз!

34.

Онихомикозы: когда следует направить к врачу
(дерматологу/(онихо-)микологу) ??
Недостаточная эффективность местных средств
•Покупатели групп риска: беременные, пожилые…
•Поражение 3-х ногтей и более или кисти+стопы
•По кретериям – местной терапии недостаточно…
•Выбор любых препаратов системного действия

35.

«Микозы слизистых»
Молочница, кандидоз кожных складок и т.д.

36.

Несколько фактов о генитальном кандидозе
• Кандидоз вызывают дрожжеподобные грибы рода Candida, которые входят в состав
нормальной микрофлоры влагалища, ротовой полости и толстой кишки большинства
здоровых людей.
• Кандидоз возникает не по факту наличия грибов рода Candida, а при их размножении в
большом количестве.
• Разделяют кандидозы, вызванные Candida albicans и другими видами Candida (non-albicans).
• Вагинальный кандидоз (молочница) составляет 40-45% всех инфекций женских половых
путей и почти 75% женщин детородного возраста им страдали.
• В последние годы отмечается значительное увеличение распространённости инфекций,
вызванных грибами рода Candida (в 2 раза и более).

37.

Что важно знать об урогенитальном кандидозе
Пути
заражения
Клинические
формы
Симптомы
• Трансформация собственных сапрофитирующих
дрожжеподобных грибов в вирулентные
• Аутоинфицирование из других очагов кандидоза (ЖКТ, ногти)
• Половой путь (преимущественно у мужчин)
• Кандидоносительство
• Острый и хронический (рецидивирующий) …
• Урогенитальный кандидоз: вульвовагинит, баланопостит
• Жжение и зуд в области наружных половых органов (у 55%)
• Белые творожистые выделения без резкого запаха (у 76%)
• Серовато-белый рыхлый налет и эрозии на слизистой/коже
• Боль при половом акте и мочеиспускании

38.

Факторы, способствующие развитию
кандидоза
Медицинские
Цивилизационные
• Необоснованное применение антибиотиков • Распространенность состояний,
изменяющих сопротивляемость организма:
• Широкий спектр современных антибиотиков
• неблагоприятная экология
• Тесное, синтетическое белье, купальники и т.п.
• Широкое применение иммуносупрессоров,
КОКов, глюкокортикоидов
• Применение препаратов, влияющих на
собственную микрофлору
• Распространение сахарного диабета, ВИЧинфекции и т.д.
• неправильное питание и гиповитаминозы
• Частые перелеты и путешествия
• Беременность, особенно последний триместр
• Стрессы и невротические расстройства
• Гигиена и применение дезинфектантов

39.

Диагностика кандидоза
Наличие
сипптомов
Количество
грибов Candida
Количество
лактобактерий
НЕТ
низкий титр
(<104 КОЕ/мл)
высокий титр
Истинный
кандидоз
Характерные /
специфичные
высокий титр
(<104 КОЕ/мл)
высокий титр
Грибковобактериальный
вагиноз
Разнообразные /
не специфичные
высокий титр
(+ другие
патогенные м/о)
низкий титр
Кандидоносите
льство
(бессимптомное
)

40.

Чем опасен генитальный кандидоз?!
Снижение качества жизни – зуд, выделения на протяжении многих лет
рецидивирующего характера
При хроническом персистировании - сенсибилизация макроорганизма,
изменение иммунного статуса
Внутриутробное и постнатальное инфицирование новорожденных (вплоть
до угрозы прерывания беременности, внутриутробной гибели плода)

41.

Противогрибковые препараты, применяющиеся
преимущественно при микозах слизистых
МНН
Брэнды
кетоконазол
ЛИВАРОЛ
(Нижфарм/Штада)
Фунгицидное и фунгистатическое, антиандрогенное действие (лечение некоторых
гормонозависимых форм рака предстательной железы). Активен в отношении возбудителей
системных микозов.
натамицин
ПИМАФУЦИН
(Лео Фарма)
Полиеновый макролид. Преимущественно фунгицидный эффект. Эффективен в отношении
простейших (T.vaginalis). Резистентность к натамицину среди дрожжевых грибов в клинической
практике не встречается. Натамицин в лекарственной форме таблетки кишечнорастворимые,
покрытые оболочкой, действует только в просвете кишечника.
метронидазол
+ миконазол
НЕОПЕНОТРАН
(Экселтис/Ацино)
Метронидазол - антибактериальное и противопротозойное действие.
Миконазола - антимикотик широкого спектра действия + эффективен в отношении
грамположительных бактерий.
ПОЛИЖИНАКС
(Иннотек)
Антибактериальное и противогрибковое действие: неомицин и полимиксин В активны в
отношении многих грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов;
нистатин оказывает фунгицидное действие в отношении грибов рода Candida.
Улучшает трофические процессы в слизистой влагалища.
неомицин +
полимиксин B
+ нистатин
Особенности

42.

Показания и ограничения применения антимикотики,
применяющиеся преимущественно при микозах слизистых
Группа ЛП
кетоконазол
Показания
• О. и ХР. кандидозный
вульвовагинит
• Профилактика грибковых
инфекций влагалища при
пониженнии резистентности
натамицин
+ для таблеток: кандидоз
кишечника или санация
кишечного резервуара грибов
рода Candida при кандидозе
кожи и слизистых
Противопоказания
• Заболевания
печени
• Беременность,
лактация
• Детский возраст
• Одновременный
прием с …
Особые указания
• Повышает кардиотоксичность препаратов,
метаболизирующихся в печени (удлинение интервала
QT и развитие желудочковой аритмии)
• Повышенная
чувствительность
Не всасывается из ЖКТ или при наружном
применении
Может использоваться в период беременности и
лактации (нет данных о неблагоприятном влиянии
препарата на плод)

43.

Показания и ограничения применения антимикотики,
применяющиеся преимущественно при микозах слизистых
Группа ЛП
Показания
Противопоказания
метронидазол
+ миконазол
неомицин +
полимиксин
B + нистатин
+ трихомонадный или бак.
вульвовагинит;
смешанная вагинальная
инфекция.
лечение неспецифических,
грибковых, смешанных
вульвовагинитов и
цервиковагинитов
предоперационная
профилактика инфекционных
осложнений перед родами
или операциями
Тяжелые
нарушения
функции печени
Беременность (I
триместр)
Возраст до 18 лет
у девственниц
Особые указания
Повышенная
чувствительность
I триместр
беременности.
Биодоступность интравагинально = 20% по
сравнению с пероральным приемом
С алкоголем способно вызывать
дисульфирамоподобные реакции
Усиление действия непрямых антикоагулянтов
Спермициды могут снизить эффективность
препарата
Перед применением необходим бак. Анализ мазка
Сроки применения ограничены с целью
предупреждения формирования резистентности
Могжет повредить латексные контрацептивы
Во время менструации курс не прерывать

44.

Кардиотоксичность ПМП
• Фторхинолоны (-оксацин), макролиды (-мицин),
противогрибковые препараты (-оназол)
• Эффекты:
• удлинение интервала QT и развитие
желудочковых аритмии (например, пируэтной
желудочковой тахикардии Torsade-de-Pointes)
• блокада ферментов системы цитохрома Р450 в
печени (повышает концентрацию мочегонных
средств, амиодарона, соталола и других
кардиотоксических ЛС)

45.

Урогенетальный кандидоз и т.п.: когда следует
направить к врачу (венерологу/гинекологу)?
Недостаточная эффективность местных средств
•Покупатели групп риска: беременные, пожилые…
•Хроническое или рецидивирующее течение
•Выбор любых препаратов системного действия

46.

Спасибо за внимание!