Неспецифический язвенный колит

1. Неспецифический язвенный колит

2. Этиопатогенез

Генетические влияния,
напр., повышенная
семейная предрасположенность
Диетический
фактор?
Пищевые
аллергены
Инфекции?
Бактерии,
вирусы
Вредные факторы
окружающей
среды
Первичные повреждения слизистой
оболочки
Иммунологический
дефект?
Нарушение регуляции.
Патологическая
иммунотолерантность
Иммунологическая
реакция
Психические факторы?
Способствуют манифестации
провоцируют обострения
«переживания разлуки»
Хроническое воспаление слизистой оболочки

3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ:

Частота возникновения (первичная
заболеваемость):
4-10 заболеваний на 100 000 жителей в год
Встречаемость (численность больных):
40-117 больных на 100 000 жителей
в Москве – 0,7 на 1000 населения
в Красноярске–1,0 на 1000 населения

4. Распространенность язвенного колита к моменту установления диагноза:

тотальный колит – 15-20%
парциальный колит – 30-50%
проктит – 30-50%
Всегда поражена прямая кишка.
У 2-37% - ретроградный илеит (10-20 см)

5. Клиническая картина:

Обострения, сменяющиеся
бессимптомными интервалами.
Очень редко хроническая
непрерывно текущая форма.

6. Клинические формы:

Острая форма
Хроническая форма
Непрерывная
Рецидивируюшая

7. Острая и молниеносная формы

Характеризуется тотальным
поражением.
Встречается у 2-10% больных НЯК.
Клиника: начало бурное, в течение
1-2 дней – состояние тяжелое, на
фоне постоянных поносов с кровью
и гноем, глубокая интоксикация,
тошнота, рвота, обезвоживание
(дефицит ОЦК – 50-60%).

8. Патогенез острой формы:

Гипотоническая гиповолемия
Снижение онкотического и осмотического давления
Снижение АД
Ухудшение микроциркуляции
Осложнения со стороны почек, снижение диуреза
Местные и общие осложнения

9. Клинические симптомы

1. Кишечные симптомы:
понос, содержащий
макроскопически видимые кровь и
слизь
боли в животе, иногда тенезмы
боли при надавливании, при
пальпации, особенно в левом
нижнем отделе живота.

10. Клинические симптомы

2. Внекишечные симптомы:
анемия, лихорадка.
снижение веса, чувство болезни.
артрит.
узловатая эритема.
глазная симптоматика.

11. Клинические симптомы

3. Сопутствующие заболевания:
первично-склерозирующий
холангит.
амилоидоз, заболевания печени.
сочетание с болезнью Бехтерева
(хр. воспалительное заболевание
суставно-связочного аппарата
позвоночника).

12. Диагностика

Эндоскопия
Рентгенография
Морфология
Лабораторная диагностика

13. Эндоскопия

Активная стадия:
покраснение, утрата сосудистого рисунка;
зернистость слизистой оболочки;
ранимость при контакте, петехии, кровоточивость;
слизь, гной;
плоские, сливные, поверхностные изъявления
слизистой оболочки;
псевдополипы (воспалительного, а не опухолевого
характера);
непрерывное распространение от прямой кишки в
проксимальном направлении, «возвратный илеит».
Неактивная стадия:
бледная, атрофическая слизистая оболочка с
единичными псевдополипами.

14. Колоноскопия

язвенный колит – поражение сигмовидной кишки

15. Рентгенологическое исследование

слизистая оболочка покрыта
грануляциями, спикулы;
изъязвления, «пуговичные язвы»;
псевдополипы;
потеря гаустрации, «феномен садового
шланга».

16. Гистология

непрерывная инфильтрация
полиморфноядерными лейкоцитами,
ограниченная слизистой оболочкой;
абсцессы крипт;
уменьшение числа бокаловидных
клеток.

17. Неспецифический язвенный колит (макропрепараты)

Слизистая оболочка полнокровная с
многочисленными язвами, которые
местами приобретают вид
продольных
Мелкие и крупные язвы и
воспалительные полипы

18. Неспецифический язвенный колит (микропрепараты)

Воспалительный инфильтрат в
слизистой оболочке
Крипт-абсцесс с разрушением
эпителия

19. Лабораторная диагностика

1. Определение активности:
РОЭ по Вестергрену (повыш.).
лейкоциты (повыш.).
гемоглобин (пониж.)
общий белок, (пониж.) электрофорез.
протеины острой фазы (повыш.)
С-реактивный протеин (повыш.)
орозомукоид (кислый а-гликопротеид) (повыш).
2. Дефициты:
альбумины (пониж.)
гемоглобин, ретикулоциты (пониж.)
железо (пониж.), ферритин (пониж.), трансферин (повыш.).
электролиты.
3. Исключение инфекционной этиологии:
серологичекое выявление возбудителя (титр антител).
прямое выявление возбудителя в кале, в мазке со слизистой
оболочки, путем биопсии слизистой оболочки.Диагностика
активности:

20. Дифференциальная диагностика:

микробные колиты, обусловленные
сальмонеллами, шигеллами,
campylobacter jejun/coli, иерсиниями,
амебами, хламидиями;
псевдомембранозный колит (Clostridium
difficile);
болезнь Крона толстой кишки;
ишемический колит, коллагенный колит;
медикаментозно индуцированный
колит/проктит;
карцинома толстой кишки.

21. СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЯ:

Легкое обострение:
4 опорожнения кишечника в сутки, мало крови и
слизи, отсутствие лихорадки и тахикардии, в то
же время умеренная анемия, недомогание
отсутствует.
Обострение средней тяжести:
5-8 раз в сутки жидкий, кровянистый и
слизистый стул, температура менее 38°С,
недомогание.
Тяжелое обострение:
8 раз в сутки кровянистый понос, температура
более 38°С, (Нb менее 110 г/л). Пациент тяжело
болен.

22. Осложнения течения заболевания:

перфорация (2,8-3,2%) – чаще
множественный характер, в поперечной и
сигмовидной кишке на фоне токсической
дилятации.
мегаколон токсической этиологии (213%), может дополнительно осложняться
перфорациями.
массивное кровотечение из толстой
кишки – выделение более 300 мл крови в
сутки.

23. Осложнения: Устойчивость к медикаментозной терапии, сопровождающаяся:

тяжелым недомоганием.
септико-токсической картиной
заболевания.
тяжелой внекишечной
симптоматикой.

24. Осложнения: Возникновение карциномы толстой кишки, факторы риска:

длительность колита 10 лет.
распространенное поражение толстой
кишки, частые обострения.
выявление дисплазий.
Через 30 лет болезни частота рака достигает – 30%.
Опухоли чаще носят инфильтративный характер.

25. Острая токсическая дилатация

Развивается вследствие изменений
нервно-мышечного аппарата кишечника
Характерны: выраженная интоксикация,
парез кишечника. Снижение общего
белка, электролитов, секвестрация
жидкости и газов – порочный круг.
Диаметр кишечника – до 18-20 см.
Клиника: уменьшение частоты стула,
эйфория. Далее – вздутие живота,
усиление боли. Увеличение Ps, снижение
АД, отсутствие стула, обезвоживание.

26. Токсический мегаколон

Рентгеноскопия: утолщение стенки ободочной кишки,
свидетельствующее об ее отеке. Токсический мегаколон.

27. Острая токсическая дилатация

ЛЕЧЕНИЕ:
1.
Голод.
2.
Холод.
3.
Газоотводная трубка.
4.
Инфузионная терапия (белки,
электролиты).
Если в течение 6-24 часов нет
регресса – оперативное лечение.

28. Медикаментозная терапия НЯК:

Антибактериальные препараты
(сульфаниламидный ряд – сульфасалазин,
салазопиридин, месалазин, салазопиридазин –
4-6 гр в сутки)
Стероидные гормоны
Антидиарейные препараты (фосфаты кодеина
(0,015) по 1-3 таб. – 2-3раза в день; лоперамид;
реасек; белая глина)
Трансфузионные среды (35-50 мл на 1кг)
Общеукрепляющие (сердечно-сосудистые
препараты, витамины)

29. Терапия НЯК: Терапия в периоде ремиссии:

Месалазин: 1г. в день перорально –
профилактика рецидивов
или
Сульфасалазин: 2г. в день перорально.
Питание богатое балластными
веществами.
Средства против поноса (кодеин,
ломотил, лоперамид).

30. Медикаментозная терапия при обострении воспаления:

Легкое обострение:
месалазин (5-ASA), 1,5г. в день или
Сульфосалазин (SAS) 3-4 г. в день,
альтернативно при дистальной
локализации Месалазин. Сульфасалазин
и/или Преднизолон в клизмах, стероиды
ректально в виде пены, свечи с
Месалазином.

31. Медикаментозная терапия при обострении воспаления:

Обострение средней тяжести:
Преднизолон, в начале 60мг в день перорально
с еженедельным снижением суточной дозы 10
мг, позднее на 5 мг, в зависимости от
клинической активности заболевания.
Месалазин или сульфосалазин перорально, при
необходимости в сочетании с введением
Месалазина, Сульфасалазина или стероидов в
клизмах.

32. Медикаментозная терапия при обострении воспаления:

Тяжелое обострение:
парентеральное питание либо энтеральное питание с
применением элементарной диеты («питание
космонавтов») парэнтеральное возмещение электролитов,
альбумина и компонентов крови.
преднизолон, в начале 100 мг, при необходимости
внутривенно. Дозировка устанавливается в зависимости
от клинической активности заболевания.
месалазин или сульфасалазин перорально, при
септической картине заболевания возможно проведение
антибиотикотерапии с учетом возможности анаэробной
инфекции.

33. Показания к хирургическому лечению НЯК

1.
2.
3.
4.
5.
1.
Абсолютные показания:
Перфорация
Острая токсическая дилатация (более 6-24 ч)
Профузные кровотечения
Остропротекающие формы при отсутствии
эффекта от медикаментозного лечения в течение
7-10 дней
Тяжелая рецидивируюшая форма при отсутствии
эффекта от медикаментозного лечения в течение
3-4 недель
Относительные показания
Хроническое непрерывное течение (более 10 лет)
без тенденции к нормализации

34. Хирургическое лечение: используется при осложненном течении

проктоколэктомия с илеостомой, либо,
при необходимости, континентная
илеостома с формированием кармана по
Кок.
колэктомия с низкой илеоректостомиейобязательный пожизненный
эндоскопический контроль (карцинома).
колэктомия с мукозэктомией прямой
кишки, илеоанальным анастомозом и
формированием тазового кармана тонкой
кишки.

35. Дифференциально-диагностические признаки неспецифического язвенного и грануломатозного колитов.

Показатель
НЯК
Грануломатозный
колит
Анамнестические данные
Семейный
анамнез
Иногда наблюдаются случаи заболевания у кровных
родственников
Начальный
период
Заболевания могут быть похожи вначале, особенно при
наличии диареи.
Возраст к началу
болезни
При обоих заболеваниях чаще 20-40 лет.
Острое начало
Встречается нередко.
Заболевание начинается с
выраженной диареи, чаще
водянистого стула,
выделений крови, слизи и
гноя, спазмов прямой кишки,
тенезмов, слабости
анального сфинктера.
Бывает редко.
Характеризуется
полуоформленным стулом,
болями в животе.
Кровотечения обычно
отсутствуют. Первыми
признаками болезни могут
быть поражения
перианальной области.

36. Дифференциально-диагностические признаки

Дифференциальнодиагностические признаки
Показатель
НЯК
Грануломатозный
колит
Анамнестические данные
Молниеносное
течение
Заболевание возникает сразу в
тяжелой форме: лихорадка,
вздутие живота. Может
развиться острая токсическая
дилятация толстой кишки с
угрозой перфорации.
Встречается редко.
Постепенное
начало
Наблюдается в форме проктита
или проктосигмоидита,
отличается выраженностью
симптомов, тенезмами,
спастическими явлениями и
болями в прямой кишке.
Начало заболевания
более мягкое, редко в
форме проктита

37. Дифференциально-диагностические признаки

Показатель
НЯК
Грануломатозный
колит
Клинические проявления
Кровотечения
Постоянные. Даже небольшие потери
крови часто приводят к анемии.
Редко. Наблюдаются главным
образом при вовлечении в
процесс прямой кишки.
Диарея
Стул частый, водянистый, нередко
в ночное время.
Стул обычно 4-6 раз в сутки
кашицеобразный, как
правило, только в дневное
время.
Запор
Встречаются редко, только при
проктитах и проктосигмоидитах.
Более типичны.
Боли в
животе
Имеют преимущественно спастический
характер, возникают перед
дефекацией и могут стихать после
опорожнения кишечника. Являются
второстепенным симптомом болезни.
Типичны, особенно при
наличии инфильтрата.
Интенсивность варьирует от
нерезкой тупой до (реже)
острой.

38. Дифференциально-диагностические признаки

Показатель
НЯК
Грануломатозный колит
Клинические проявления
Пальпируемый
инфильтрат в
бр. полости
Истинный инфильтрат
отсутствует.
Встречается часто, обычно локализуется в правой
подвздошной области, по ходу нисходящей
ободочной, сигмовидной кишки или глубоко в
малом тазе. Самостоятельно вскрывшийся абсцесс
определяется как перфорация, при илеоколите
бывают ректоперитониальные абсцессы.
Перфорация
Главным образом при
острой тотальной форме
болезни на фоне
токсической дилятации
толстой кишки, происходит
в свободную брюшную
полость.
Более типичны прикрытые перфорации
Внутренние
свищи
Не встречаются.
Возникают из язв-трещин, «подрывающих»
слизистую оболочку и мышечный с образованием
Катины булыжной мостовой, проникают через
серозную оболочку, открываются в уретру,
мочевой пузырь и другие органы, соединяют
петли кишок между собой.

39. Дифференциально-диагностические признаки

Показатель
НЯК
Грануломатозный колит
Клинические проявления
Внутренние
свищи
Не встречаются.
Возникают из язв-трещин, «подрывающих»
слизистую оболочку и мышечный с образованием
Катины булыжной мостовой, проникают через
серозную оболочку, открываются в уретру, мочевой
пузырь и другие органы, соединяют петли кишок
между собой.
Наружные
свищи
Не встречаются.
Открываются на коже передней брюшной
стенки в области послеоперационных рубцов.
Кишечная
непроходимость
Обычно не
наблюдается, за
исключением
случаев, когда
возникает в
результате приема
грубой пищи на фоне
спазма и после
операции.
Встречается часто при наличии фиброзноизмененных, суженных участков кишки и
отека. Обычна для илеоколита и раньше
проявляются у детей из-за меньшего диаметра
кишки.

40. Дифференциально-диагностические признаки

Показатель
НЯК
Грануломатозный колит
Клинические проявления
Клиническая
ремиссия
Характерна, может быть
спонтанной, сезонной,
частичной или полной. Иногда
длится многие годы и
характеризуется обратным
развитием рентгенологических
симптомов. В других случаях в
периоде ремиссии повышается
риск малигнизации.
Отмечаются периодические улучшения,
но полной клинической ремиссии на
длительное время на бывает.
Абсолютная нормализация
рентгенологической картины никогда не
бывает. Сужения кишки могут исчезать
лишь в не стенотической фазе, когда
они обусловлены спазмом.
Раковое
перерождение
Частота возрастает при
тотальном поражении толстой
кишки и длительности болезни
более 10 лет. Риск повышается
при заболевании,
возникающем в детстве.
Редко
Обострения
Характеризуются теми же
проявлениями, что и в начале
заболевания, но обычно
протекают тяжелее.
Рецидивы часты, но больные и в период
улучшения не чувствуют себя вполне
здоровыми.

41. Дифференциально-диагностические признаки

Показатель
НЯК
Грануломатозный колит
Клинические проявления
Поражения
перианальной области
У 20% больных наблюдаются
небольшие изменения в виде
экскориации перианальной кожи,
иногда единичных анальных трещин,
возникающих в результате тяжелой
диареи. Свищи прямой кишки изредка
ректовагинальные встречаются только
при проктоколите.
Отмечаются у 75% больных и включают
различные перианальные абсцессы,
свищи, язвы, наружные свищи и
безболезненные анальные язва-трещины
могут быть единственными проявлениями
болезни.
Распространение
процесса
Всегда начинается в прямой кишке,
часто диффузно распространяется на
вышележащие отделы толстой кишки
и примерно у 10% больных – на
терминальную часть подвздошной
кишки.
Возникает в любом отделе желудочнокишечного тракта, обычно в правой
половине толстой кишки, чаще в
илеоцекальной области. Поражение может
сплошь захватывать один более или менее
протяженный участок или проявляется в
нескольких отдельных участках,
разделенных здоровой слизистой
оболочкой. Прямая кишка вовлекается в
процесс не всегда. Несмотря на
сегментарный характер поражения, часто
наблюдаются осложнения.

42. Дифференциально-диагностические признаки

Показатель
НЯК
Грануломатозный колит
Клинические проявления
Стриктуры
Не характерны. Даже в далеко
зашедшей стадии
непрерывного процесса
сужения толстой кишки
возникают в следствии
сокращения циркулярных
мышечных слоев ее стенки, а
не в результате фиброза.
Наличие стриктуры всегда
подозрительно на
малигнизацию.
Встречаются часто. При илеоколите обычно
обнаруживаются в терминальном отделе
подвздошной кишки.
Отмечаются почти у 50% больных.
Часто отмечаются отек, синюшность и
изъязвления кожи перианальной области,
нагноение и свищи.
Рецидивы
заболевания
после операции
Не наблюдается
Отмечаются почти у 50% больных.
Данные
наружного
осмотра
Кожа перианальной области не
изменена или слегка
раздражена из-за частого
жидкого стула.
Часто отмечаются отек, синюшность и
изъязвления кожи перианальной области,
нагноение и свищи.

43. Дифференциально-диагностические признаки

Показатель
Пальцевое
исследование
НЯК
Спазм или атония прямой кишки,
гранулярная или нормальная
поверхность кишечной стенки.
Грануломатозный колит
Тонус прямой кишки не изменен; имеются
глубокие изъязвления, которые при
наличии отека подслизистого слоя
определяются как выбухания.
Эндоскопические различия
Ректоскопическая и
колоноскопическая картина в
активной
стадии болезни
Нормальная картина встречается
только в периоде ремиссии. В
активной стадии болезни
слизистая оболочка поражается
всегда диффузно, что проявляется
контактной кровоточивостью,
отсутствием сосудистого рисунка,
зернистостью, отеком, в тяжелых
случаях – наличием кровянистогнойной слизи в просвете кишки,
псевдополипами, язвами. Даже
при тотальном колите поражение
больше выражено в левой
половине кишки.
У 50% больных изменения слизистой
оболочки отсутствуют или незначительны
в виде гиперемии, отека и других
признаков раздражения, иногда с
гнойными наложениями. У остальных
больных обнаруживается очаговый проктит
с изменениями в виде булыжной мостовой,
изолированными щелевидными,
деформацией и трубкообразным сужением
кишки, отеком, но без контактной
кровоточивости, между язвами
сохраняются участки нормальной
слизистой оболочки. Наиболее интенсивно
поражаются правая половина кишки.

44. Дифференциально-диагностические признаки

Показа-тель
НЯК
Грануломатозный
колит
Рентгенологические различия
Поражение
прямой кишки
Постоянно
У половины больных, нередко со
свищами и «слепыми синусами»
Сужение
просвета
толстой кишки
Равномерно на незначительном
протяжении, без закупорки,
может расширится в период
ремиссии.
Локальное, иногда
непроходимость на почве
стриктуры.
Эвакуация
бария из
толстой кишки
Нормальная или ускоренная.
Замедленная
Кишечная
стенка
Сохраняет эластичность,
псевдодивертикулы,
ассиметричные вовлечения
кишечной стенки отсутствуют.
Ригидная, с асимметрией
контуров, псевдодивертикулами

45. Дифференциально-диагностические признаки

Показатель
НЯК
Грануломатозный
колит
Рентгенологические различия
Контрактильная
способность
Сохраняется
Снижена или полностью утрачена
Характер
слизистой
оболочки
Равномерный зернистый, с
псевдополипами.
Вид булыжной мостовой
Язвенные
дефекты
В тяжелых случаях множественные,
при глубоких язвах – двойной
контур.
Встречаются редко в виде глубоких
трещин, спикулообразных выступов.
Укорочение
толстой кишки
Часто наблюдается при хроническом
течении, связано с мышечным
спазмом, дает начало
трубкообразному сужению. В период
ремиссии может исчезать.
Не характерно

46. Дифференциально-диагностические признаки

Показатель
НЯК
Грануломатозный
колит
Рентгенологические различия
Поражение
тонкой кишки
Чаще отсутствуют. При
«ретроградном илеите»
равномерное, ограниченное
терминальным отделом, только
как продолжение тотального
колита.
Прерывистое, неравномерное, с
ригидностью стенки, часто со
свищами, имеющими характер
«слепого синуса».
Просвет тонкой
кишки при ее
поражении
Диффузно расширен.
Неравномерное сужение разной
степени – от умеренного до
резко выраженного (симптом
шнура): спазм, стойкое сужение).