Диагностика и основные синдромы при патологии почек

1. Диагностика и основные синдромы при патологии почек

2. Строение почки в норме

3. Функции почек

Участие в регуляции объёма крови и внеклеточной
жидкости (волюморегуляция).
Регуляция концентрации осмотически активных веществ в
крови и др. жидкостях тела (осморегуляция).
Регуляция ионного состава сыворотки крови и ионного
баланса организма (ионная регуляция).
Участие в регуляции кислотно-основного состояния.
Участие (стабилизация рН крови) в регуляции АД,
эритропоэза, свёртываемости крови, модуляции действия
гормонов благодаря образованию и выделению в кровь БАВ
(инкреторная функция).
Участие в обмене белков, липидов и углеводов
(метаболическая функция).
Выделение из организма продуктов азотистого обмена и
чужеродных веществ, избытка органических веществ (Г, АК
и др.), поступивших с пищей или образующихся в процессе
метаболизма (экскреторная функция).

4. Образование мочи

Клубочковая фильтрация – образование первичной мочи, содержащего
100% воды, глюкозу, сахарозы, 98% инсулина, 75% миоглобина,
яичного альбумина, 3% гемоглобина, <1% альбуминов плазмы от
состава плазмы крови.
2. Канальцевая реабсорбция – транспорт веществ, молекул и ионов через
клетки почечных канальцев из канальцевой жидкости в
околоканальцевую внеклеточную жидкость.
Различают два вида:
Облигатная (обязательная) – в проксимальных канальцах всасывается
80% воды, 85% натрия, 100% глюкозы и белков, 95% кальция, 60%
мочевины, а также фосфаты, хлор, аминокислоты…
Факультативная (избирательная) – в дистальных канальцах в
зависимости от потребности всасывается вода и натрий. Регулируется
альдостероном, АДГ, АТ, НУФ.
3. Канальцевая секреция – выведение в просвет канальцев некоторых
чужеродных веществ (пенициллин, краски, рентгеноконтрастное
вещество), органических кислот оснований, водорода и калия.
1.

5. Образование мочи

6. Нарушение мочевыделительной функции почек

1.
2.
3.
Изменение количества мочи:
Полиурия >2-2,5 литра (повышенная фильтрация или
снижение реабсорбции).
Олигурия <0,3-0,5 литра (снижение фильтрации или
повышение реабсорбции).
Анурия – прекращение поступления мочи в мочевой
пузырь (снижение фильтрации, повышение реабсорбции).

7. Методы исследования

Субъективный
(жалобы, анамнез
болезни, анамнез жизни).
Объективный (осмотр, пальпация,
симптом Пастернацкого).
Лабораторные исследования.
УЗС почек.
Инструментальные исследования.
Рентгенологические исследования.
Радиоизотопные исследования.

8. Субъективный метод исследования Расспрос больного с заболеванием почек

Слабость, утомляемость
и снижение трудоспособности.
Тошнота, кожный зуд.

9. Расспрос больного с заболеванием почек

Нарушение
гомеостаза ( отеки).

10. Расспрос больного с заболеванием почек

Лихорадка.
Рис 1—9. Различные виды
температурных кривых. Рис 1—7
Лихорадки: рис. 1 — постоянная; рис. 2
— послабляющая; рис. 3—
перемежающаяся; рис. 4. —
гектическая; рис. 5 — возвратная; рис 6
- волнообразная; рис. 7 —
неправильная. Рис. 8 - Кризис. Рис. 9 Лизис.

11. Расспрос больного с заболеванием почек

Головная боль (с нарушением зрения),
головокружение.

12. Болевой синдром

Патогенез:
1. Спазм мочевыводящих путей даёт почечную
колику. Возникает при мочекаменной
болезни во время прохождения камня по
мочеточнику, возникает локальный спазм
ГМК. При обтурировании мочеточника
камнями к этому моменту присоединяется
общее растяжение почечной лоханки.
-Характер боли: острые, приступообразные,
нестерпимые, в поясничной области,
иррадиирующие по ходу мочеточника в
паховую область, половые органы.

13. Болевой синдром

2. Воспалительный отёк слизистой и/или
растяжение почечных лоханок.
-Характер боли: интенсивные в
поясничной области, иррадиируют в
паховую область не
приступообразные, постепенно
нарастают по мере развития
воспаления.

14. Болевой синдром

3. Растяжение почечной капсулы.
Паренхиматозные заболевания:
гломерулонефрит, амилоидоз,
пиелонефрит, инфаркт и застойное
полнокровие внутренних органов при
правожелудочковой сердечной
недостаточности.
-Характер боли: тупые, ноющие,
постоянные.

15. Расспрос больного с заболеванием почек

Боли
в поясничной области.

16. Объективный метод исследования Общий осмотр

Отеки.

17. Отеки

Выраженную отечность подкожной жировой
клетчатки можно определить уже при осмотре
обнаженного тела по припуханию кожных
покровов, сглаженности контуров тела,
увеличению объема (утолщению) конечностей,
наличию на коже глубоких вдавлений от
одежды и обуви. Кожа над отеком становится
напряженной, блестящей, как бы лоснящейся.
После придавливания в течение 5-10 с кожи
пальцем к подлежащим плотным
образованиям (передняя поверхность голени,
лодыжки, тыл стопы, бедро, крестец,
поясница), в месте локализации отека
остается ямка, которая постепенно
сглаживается (рис. 8). Чем выраженнее отек,
тем глубже образуется ямка. Подкожная
жировая клетчатка при этом безболезненна

18. Отеки

19. Пальпация почек

При пальпации правой почки исследующий садится справа от
больного, левую руку ладонной поверхностью подкладывает под его
правую половину поясницы перпендикулярно к позвоночнику, несколько
ниже XII ребра.
При пальпации левой почки исследующий продвигает левую руку под
туловище больного за позвоночник, чтобы ее ладонная поверхность
оказалась под левой половиной поясницы, ниже последнего ребра.
Правую руку со слегка согнутыми пальцами исследующий ставит
снаружи прямой мышцы живота пациента, ниже соответствующей
реберной дуги (правой или левой в зависимости от того, какую почку
пальпирует). Далее, пользуясь расслаблением мышц брюшного пресса
при каждом выдохе, он погружает пальцы правой руки все глубже и
глубже, одновременно приближая к ним левой ладонью поясничную
область, пока не появится ощущение соприкосновения обеих рук через
брюшную стенку и слой поясничных мышц. После этого больному
предлагают сделать глубокий вдох, и, если почка пальпируется, она в
этот момент подходит под пальцы правой руки. Они скользят вниз по ее
передней поверхности, обходя нижний полюс. При этом можно получить
представление о форме и величине почки, ее консистенции,
болезненности, подвижности, характере передней поверхности,
выявить на ней неровности, бугристость.

20. Пальпация почек

Пальпация
правой (а) и левой
(б) почки в
горизонтальном
положении
больного.

21. Пальпация почек

Пальпация
почек в
вертикальном
положении
больного.
В вертикальном
положении
лучше
пальпируется
опущенная и
подвижная
почка.

22. Метод баллотирования

Левой
рукой по поясничной области
сзади наносят короткие быстрые
толчки, которые передаются почке, и
она приближается к ладони правой
руки, ударяется о пальцы и вновь
отходит кзади.
Увеличение почки может наблюдаться
при гидронефрозе (водянка),
поликистозе, при опухоли
(гидронефрома). В двух последних
случаях поверхность почки бывает
неровной, бугристой.

23. Опущение почки (нефроптоз)

При I степени удается прощупать только
нижний ее полюс, при II — пальпируется вся
почка, при III — почка пальпируется и
свободно смещается в различных
направлениях — на противоположную
сторону, вниз
(так называемая
Блуждающая
почка).

24. Перкуссия почек

Перкуссия
почки у здоровых людей не
выявляются вследствие их
топографического расположения. Лишь
при значительном увеличении почек
(большие опухоли) можно получить
тупой звук при перкуссии над их
областью (между XI—XII грудными и II—
III поясничными позвонками по обе
стороны от позвоночника).

25. Болезненность при поколачивании (симптом Пастернацкого)

Для выявления болезненности в области почек применяют метод
поколачивания: наносят легкие удары пальцами или ребром
ладони правой руки
по левой, расположенной
в зоне проекции почек.
Болезненность при
поколачивании (симптом
Пастернацкого) выявляется
при почечнокаменной болезни,
паранефрите, воспалительном
процессе в почечной ткани,
лоханках.

26. Аускультация

Аускультацию живота проводят в проекции сосудов
почек с обеих сторон. Выявление систолического
шума в области почек свидетельствует о возможном
поражении почечных артерий
(врождённый или приобретённый
стеноз почечной артерии) или
аорты в данном участке (артериит,
атеросклероз с образованием
бляшек в местах отхождения
почечной артерии).

27. Лабораторные исследования А. Общий клинический анализ крови:

При воспалительных заболеваниях
почек и мочевыводящих путей –
лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево, увеличение СОЭ. При
нарушении выработки эритропоэтинов в
почках – почечная анемия.

28. Б. Общий клинический анализ мочи:

1. Физические свойства: (макроскопическое исследование)
А) количество доставленной мочи не менее 150мл;
В) Цвет – соломенно-жёлтый;
С) Прозрачная. Мутность может быть обусловлена наличием
большого количества: солей, клеточных элементов, слизи;
D) Удельный вес – 1,015 – 1,020:
-Гиперстенурия > 1,020
-Гипостенурия < 1,015
Е) Реакция – кислая (рН = 5,3 – 6,4). Результат участия почек в
регуляции кислотно – щелочного равновесия.
-Кислая рН < 5,0
-Щелочная > 6,4

29. 2. Химические свойства:

А) Белок – следы (0,033 г/л (в сутки < 50мг));
Протеинурия бывает:
Органическая – вследствие увеличения проницаемости капилляров
(гломерулонефрит, токсические и дистрофические поражения почек).
Функциональная – при длительной ходьбе, статическая, ортостатическая,
напряжения, после охлаждения.
В) Глюкоза – отсутствует.
С) Кетоновые тела – отсутствуют.
При патологии кетонурия – в результате кетоацидоза при нарушении жирового
обмена.
D) Билирубин – отсутствует.
Билирубинурия (прямой билирубин) – вследствие увеличения прямого билирубина
в крови > 0,02 г/л (при патологии печени).
Е) Уробилиноиды – следы.
От их количества зависит интенсивность жёлтого цвета мочи. Гиперуробилинурия
– повышенное выделение уробилина с мочёй. При механической желтухе
уробилин в моче отсутствует.
F) Кровь – отсутствует.

30. Микроскопическое исследование мочевого осадка

А) Организованный осадок:
Эритроциты – отсутствуют.
При патологии гематурия, различают:
1.
Макрогематурия – примесь крови обнаруживается
макроскопически.
2.
Микрогематурия – эритроциты видны только под
микроскопом.
3.
Почечная – органическое поражение почек
(нефриты, инфаркт почки, застойная почка).
Выщелоченные эритроциты (без гемоглобина)
прошедшие через почечные канальцы.
4.
Внепочечная – при заболеваниях мочевого пузыря,
лоханок, травмах. Свежие эритроциты.

31.

Лейкоциты
– 1 – 2 в поле зрения (в
основном нейтрофилы).
Лейкоцитурия (5 – 20 в поле зрения).
Пиурия (50 – 100 в поле зрения). При
воспалительных заболеваниях почек и
мочевыводящих путей (пиелонефриты,
уретриты, абсцесс почки).

32.

Эпителиальные
зрения.
При патологии:
клетки – до 6 в поле

33.

Цилиндры – отсутствуют.
Белок накапливается в канальцах,
сворачивается, на него наслаиваются другие
структуры. Затем выходит в мочу в виде
цилиндров.

34.

В) Неорганизованный остаток – отсутствует.
Состоит из солей, выпавших в осадок в виде
кристаллов или аморфных соединений.

35. В) Проба Зимницкого

Перед проведением пробы исключить
употребление избыточного количества воды. За
каждые 3 часа в течение суток обследуемый
собирает мочу в отдельные банки с обозначением
даты, Ф.И.О., времени (всего 8 порций). Затем
измеряют количество и удельный
вес каждой порции,
величину суточного диуреза,
ночного, дневного и
сравнивают удельный вес
мочи в различных порциях.

36. Проба Зимницкого

Пример:

37. Проба Зимницкого

Всего выпито – 1440
Общий диурез – 1110
По объёму мочи судят о водовыделительной функции
почек. В норме количество мочи в каждой порции 80
– 250мл. Общий диурез составляет 80% от выпитой
за сутки жидкости. Дневной диурез преодладает над
ночным (если ночной больше дневного – никтурия).
По удельному весу мочи судят об
азотовыделительной функции почек. За сутки
колебание удельного веса составляют 1,005 – 1,025
(постоянно низкий удельный вес – изогипостенурия).
Чем выше размах колебаний удельного веса, тем
лучше функционируют почки.

38. Г) Биохимические анализы крови:

1.
Безбелковый азот крови, после осаждения
сывороточных белков.
Азот мочевины – 3,3-3,8 ммоль/л.
Азот мочевой кислоты – 0,118-1,6 ммоль/л.
Азот креатинина – 50 - 115 мкмоль/л.
Увеличение остаточного азота – нарушение
азотовыделительной функции почек – азотемия.
Наблюдается при почечной недостаточности,
острых и хронических нефритах.

39.

2.
Общий белок и белковые фракции.
Общий белок – 68 – 83 г/л.
Альбумины – 35 – 50 г/л.
α1-глобулины – 3,0 г/л.
α2-глобулины – 7,0 г/л.
β-глобулины – 9,0 г/л.
γ-глобулины – 12,0 г/л.
Коэффициент альбумины – глобулины = 1,2 – 1,5.
При поражении почек – липоидном и
амилоидном нефрозах, хроническом
пиелонефрите, гломерулонефрите –
уменьшается общее количество альбуминов
(гипоальбуминемия) и снижается коэффициент
альбумины/глобулины.

40.

Электролиты плазмы:
Na = 138 – 148 ммоль/л
К = 3,8 – 5,2 ммоль/л
Са = 0,75 – 2,75 ммоль/л
Cl = 95 – 105 ммоль/л
При почечной недостаточности
нарушается: секреция К – гиперклиемия;
реабсорбция Na, Ca, Cl – гипонатриемия,
гипокальциемия, гипохлоремия.
3.

41. УЗИ – сонография почек

Высокоинформативный и безвредный
метод. С его помощью исследование
почек производят в различных
направлениях:
сагитальном,
фронтальном, косом,
и попереченом. Имеет
большое диагностическое
значение при объёмных поражениях
почек.

42. Данные УЗИ нормальной почки:

Продольный размер 7,5 – 12 см.
Различие в длине между двумя почками не должно
превышать 1,5 – 2,0 см.
Ширина 4,5 – 6,5 см.
Толщина 3,5 – 5,0 см.
Капсула 0,9 – 1,5 см.
Диаметр пирамид 0,5 – 0,9 см.
Соотношение паренхимы почки к чашечно-лоханочной
системе 2:1 (у детей несколько больше, у пожилых –
несколько меньше).
Внутренний диаметр чашечек 0,5 см.
Величина лоханки 1,0 – 2,5 см.

43.

Почка – овальное образование
неоднородной консистенции, покрыта
соединительно-тканной капсулой (1),
корковое и мозговое вещество (2) – 15 мм,
околопочечная клетчатка (3). В
центральной части почечно-лоханочный
аппарат.

44. Рентгенологические методы исследования

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Подготовка: исключить за 3 дня газообразующие
продукты, вечером перед исследованием ничего
не есть, накануне и утром перед исследованием
– очистительная клизма.
Различают несколько видов исследования:
Обзорная рентгенография почек.
Экскреторная урография.
Восходящая (ретроградная) пиелография.
Ангиография почек.
Компьютерная томография органов выделения.
Магнитно-резонансная томография.

45. Обзорная рентгенография почек (без контрастного вещества)

Можно определить овальные контуры
почек, их границы. Этот метод
позволяет обнаружить камни в
почках.
Для диагностики опухолей вводят газ
в забрюшинное пространство –
пневмоперитонеум, в околопочечную
клетчатку – пневморен, в
окружающую мочевой пузырь
клетчатку – пневмоперицистография.

46. Экскреторная урография

Метод основан на способности
почек захватывать из крови
йодированные органические
соединения, концентрировать
их и выделять с мочой.
Больному внутривенно вводят
контрастное вещество. На Rграмме почки окрашены
интенсивно. Видны контуры
чашечек, лоханки и
мочеточников. Можно судить о
размерах почек, функции (по
тому, как выделяется
контраст), размерах и форме
почечных лоханок,
расположении мочеточников,
наличии камней.

47. Восходящая (ретроградная) пиелография

Введение
контрастного
вещества через катетер в
лоханку. На R-граммах
хорошо прослеживаются все
детали чашечек и лоханок и
можно обнаружить маленькую
опухоль. Имеет ограниченное
применение в связи с
опасностью инфицирования.

48. Ангиография почек

Введение контрастного вещества в почечную
артерию или аорту при помощи катетера.
Можно уточнить форму почек, объём
поражённой паренхимы, диагностировать
поражение сосудов (аномалии, аневризмы,
стенозы).

49. Компьютерная томография органов выделения

Получают изображение поперечных сечений
живота. Последовательно выделяют различные
слои почек. Нормальная почка имеет форму
неправильного овала с ровными и резкими
очертаниями. Чётко определяются три
пространства: переднее параренальное,
периренальое и заднее параренальное, а также
ограничивающие их фасции.

50. Радиоизотопные методы исследования

Статическая
почечная сцинтиграфия
(сканирование почек).
Радиоизотопная ренография.

51. Статическая почечная сцинтиграфия (сканирование почек)

Исследуется функционально-структурное
состояние почек путём регистрации через 40-60
мин. распределения РПФ (Тс99 ͫ -ДМСА) в почечной
паренхиме. На изображении полученном на бумаге
можно выделить очаги повышенного или
пониженного накопления РПФ. Это имеет большое
значение в диагностике объёмных образований.

52. Радиоизотопная ренография Выделяют 2 варианта:

1.
С применением
тубулотропных
соединений –
исследуется процесс
активной канальцевой
секреции РПФ и его
выведение из лоханки.
2. С применением
гломерулотропных
соединений –
исследуется
процесс
клубочковой
фильтрации.

53. Нефротический синдром

Клинико-
лабораторный
симптомокомплекс
включающий в
себя протеинурию
(>3,5 г/сут),
гипоальбуминемию
(<30г/л),
гиперлипидемию и
массивные отёки.

54. Нефротический синдром

Клиника:
Обычно обнаруживается более или
менее выраженные нефротические
(гипоонкотические) отёки, нарастанию
которых предшествует и их
сопровождает олигоурия, появляются
заметная общая слабость, быстрая
утомляемость. Крайняя степень
отёков – анасарка с возможным
истечением жидкости через разрывы
лопающейся кожи.

55. Нефритический синдром

- это симптомокомплекс, возникающий
после перенесённой инфекции,
приводящий к иммунокомплексному
повреждению клубочков и
проявляющийся в форме отёков,
гипертензии, гематурии.

56.

Клиника нефритического синдрома:
Вначале появляется слабость, недомогание, понижение
работоспособности. Затем развивается классическая триада симптомов
– отёки, гипертония, гематурия.
Отёки на лице, бледная кожа, набухание шейных вен – facies nefritica.
Отёк лица наиболее выражен утром, днём он спадает, сменяясь
сильным отёком лодыжек. Консистенция отёков плотная, т.к. они быстро
развиваются под кожей нормального тургора и эластичности.
Моча цвета “мясных помоев” (гематурия), количество её уменьшено
(олигурия).
Головная боль и тяжесть в голове обусловлены повышением АД и
возможным повышением внутричерепного давления. Вследствие
спазма сосудов сетчатки и кровоизлияний в неё может нарушаться
зрение.
При быстром развитии отёков параллельно с повышением АД может
развиться острая левожелудочковая недостаточность, вплоть до отёка
лёгких, а также почечная эклампсия.
Эклампсия – приступы тонических и клонических судорог, возникающие
при заболеваниях почек.
Клиника эклампсии:
Протекает на фоне повышенного АД, отёков. Приступам предшествует
вялость, сонливость, головная боль, тошнота, рвота. Во время судорог
набухают шейные вены, глаза закатываются, язык прикушен, зрачки не
реагируют на свет, пульс редкий. После приступа некоторое время
наблюдается состояние оглушения, расстройства речи и зрения.

57. Острая почечная недостаточность

-
Это потенциально обратимое, быстро (развивающееся в
течение нескольких часов или дней) нарушение
гомеостатической функции почек, чаще всего ишемического
или токсического генеза.
Общепринято подразделять ОПН на преренальную,
связанную с недостаточным кровообращением почек,
ренальную, вызываемую поражением собственной
почечной паренхимы, и постренальную, обусловленную
препятствием оттоку мочи.

58. Острая почечная недостаточность

59. Хроническая почечная недостаточность

-Это симптомокомплекс, развивающийся вследствие
уменьшения числа и изменения функции нефронов,
что приводит к нарушению экскреторной и
инкреторной деятельности почки. В результате
нарушается поддержание гомеостаза внутренней
среды, что проявляется изменением всех обменных
процессов: водно-электролитного, белкового,
углеводного, липидного. Вследствие этого
нарушается работа всех систем организма:
сердечнососудистой, дыхательной,
пищеварительной, кроветворной и т.д.
Этиология:
Гломерулонефрит, пиелонефрит, лекарственная
нефропатия, поликистоз, врождённая нефропатия,
сосудистые заболевания почек и т.д.

60.

1.
2.
3.
ХПН развивается постепенно, это связано с
последовательным выключением активно
функционирующих нефронов:
Стадия латентная: при гибели менее 50% нефронов
экскреторная функция почек не страдает, гомеостаз
внутренней среды не нарушен вследствие больших
компенсаторных возможностей почек. Нарушения можно
выявить путём функциональной нагрузки.
Стадия азотемическая: при гибели 50 – 75% нефронов
клинических проявлений ещё нет, но нарушена
концентрационная функция почек – выявляется при
проведении пробы Зимицкого (изогипостенурия,
никтурия), и азотвыделительная функция почек понижена.
Стадия уремическая: при гибели >75% нефронов
появляются клинические признаки ХПН, появление
которых связано с циркуляцией в крови продуктов
катабализма.

61. Диализ

- Это терапевтическое меоприятие,
позволяющее удалить из организма
некоторые вещества. Принципы лечения с
помощью диализа основаны на обмене воды
и растворённых в ней веществ между двумя
жидкостями, разделёнными диализными
мембранами. Диализ можно проводить вне
тела больного – гемодиализ, или в теле
больного – перитонеальный диализ.

62. Гемодиализ

Он применяется как самостоятельный
метод лечения, для подготовки к
пересадке почки, а также по показаням
в посттрансплантационный период.

63. Показания:

Основным показанием является ХПН, обусловленная
такими заболеваниями, как хронический
гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз
почек, врождённая и наследственная нефропатии.
2.
ОПН, при котором гемодиализ применяется с целью
нормализации электролитного баланса крови.
3.
Острый гепаторенальный синдром.
4.
Специфические нефротоксические поражения почек:
отравления солями тяжёлых металлов, лекарствами и др.
5.
Острая интоксикация без нефротоксического
воздействия: отравления бромидами, барбитуратами,
салицилатами.
6.
Острые нарушения водно-электролитного баланса в преди послеоперационном периоде.
Диализ необходимо сочетать с режимом, диетой,
медикаментозными и др.
1.

64. Противопоказания:

Выраженные нарушения сердечнососудистой системы.
2.
Тяжёлые нарушения функций печени.
3.
Резкая анемия (Hb < 30-40 г/л).
4.
Язвенная болезнь с кровотечениями в анамнезе.
5.
Психические заболевания.
6.
Злокачественные новообразования.
7.
Органические заболевания ЦНС.
8.
Инфекционные заболевания.
Относительным противопоказанием может служить возраст больного.
Оптимальный возраст для гемодиализа 15 – 55 лет.
Основной целью гемодиализа является выделение токсических продуктов
из организма. Очищение осуществляется путём включения в
естественное кровообращение сложных диализных аппаратов,
носящих название “искусственная почка”. Аппарат состоит из:
диализатора, кровяного насоса, блока электронного контроля за
параметрами крови и диализа, блока подготовки, слива диализата.
1.