Современные подходы к оценке больного с хронической обструктивной болезнью легких

1.

Современные подходы к
оценке больного
Хронической
Обструктивной
Болезнью
Легких
Кафедра внутренних болезней
педиатрического и
стоматологического
факультетов
Медведева Т.А.

2.

Термин ХОБЛ –
Хроническая
Обструктивная
Болезнь
Лёгких
введен
в 1998 году
Последнее обсуждение
Амстердам, сентябрь 2011
Последний пересмотр :
декабрь 2011

3.

2011
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Определение ХОБЛ
ХОБЛ – обычно предотвратимое и курабельное
заболевание, характеризующееся постоянным
ограничением воздушного потока, которое
обычно прогрессирует и связано с повышенной
хронической
воспалительной
реакцией
дыхательных путей и лёгких в ответ на контакт
с вредными частицами и газами.
Обострения и сопутствующие заболевания
способствуют
более
тяжёлому
течению
болезни.

4.

Определения
ХОБЛ - собирательное понятие, объединяющее группу
хронических болезней респираторной системы,
характеризующихся признаками прогрессирующей
необратимой бронхиальной обструкции с
нарастающими явлениями дыхательной
недостаточности:
хронический обструктивный бронхит
эмфизема легких
неатопическая форма бронхиальной
астмы
Хронический бронхит – ВОЗ определяет ХБ как
заболевание, сопровождающееся кашлем с мокротой
в течение 3-х месяцев подряд по крайней мере 2 года
подряд, если кашель не вызван другими причинами.

5.

Здоровое
легкое
Легкое
Легкое при
при
ХОБЛ

6.

6

7.

7

8.

8

9.

9

10.

ХОБЛ
10

11.

11

12.

12

13. Проявления эмфиземы при ХОБЛ

Альвеолы
норме
Альвеолы
при
эмфиземе
в

14.

Морфологическая
характеристика хронического
бронхита
нормальный
бронх
проявления
хронического бронхита

15. Проявления бронхообструкции при ХОБЛ

Просвет альвеолы и ее
стенка в норме
Просвет альвеолы и ее стенка
при ХОБЛ

16. Факторы риска ХОБЛ

Курение
Вероятность
значения
факторов
Внешняя среда
Профессия
Внешние факторы
Дефицит α1-антитрипсина
Внутренние факторы
Установленная
Курение
Профессиональные вредности (кадмий,
кремний)
Дефицит α1-антитрипсина
Высокая
Загрязнение окружающего воздуха
(особенно SO2, NO2, O3)
Другие профессиональные вредности
Бедность, низкое социальноэкономическое положение
Пассивное курение в детском возрасте
Недоношенность
Высокий уровень IgЕ
Бронхиальная
гиперреактивность
Семейный характер заболевания
Возможная
Аденовирусная инфекция
Дефицит VitС
Генетическая
предрасположенность (группа
крови А (II), отсутствие IgA)

17.

Россия относится
к странам
с самым
высоким уровнем
курения табака –
более 60%
мужчин
и около 30%
женщин
17

18.

Этиологические факторы ХОБЛ
ТОКСИКОХИМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
курение табака
дефицит альфа1-антитрипсина
вредные профессиональные факторы (кадмий, кремний)
загрязнение окружающего воздуха аэрополютантами
(SO2, NО2, О3)
климатический фактор (сырая и холодная погода)
микроклимат и экология жилища (высокая влажность,
отсутствие адекватной вентиляции)
БРОНХОЛЕГОЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
вирусные (аденовирусная, респираторно-синцитиальная
и микоплазменная инфекции)
обострения, вызванные пневмококком и гемофильной
палочкой

19.

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
2011
Механизмы ограничения
воздушного потока при ХОБЛ
Болезнь мелких
дыхательных путей
• Воспаление дыхательных путей
• Фиброз дыхательных путей,
закупорка просвета
• Повышение сопротивления
потоку
Деструкция паренхимы
• Потеря альвеолярных
связей
• Снижение эластической
упругости (тяги)
СНИЖЕНИЕ СКОРОСТИ
ВОЗДУШНОГО ПОТОКА
19

20.

ХОБЛ
Поражение малых ДП
Воспаление ДП
Ремоделирование ДП
Деструкция паренхимы
Потеря эластической
поддержки
Снижение эластической
отдачи
Ограничение воздушного потока

21.

Клеточные механизмы развития ХОБЛ
курение и другие
ирританты
Эпителиальные
клетки
альвеолярный
макрофаг
TGF-β
Фибробласт
факторы хемотаксиса
нейтрофилов
цитокины (IL-8)
медиаторы (LTB4)
TNFα
CD8+
лимфоцит
нейтрофил
Ингибиторы
протеаз
ПРОТЕАЗЫ
Изменения стенки альвеол
Фиброз
(эмфизема)
(Мелкие дых.пути)
нейтрофил-эластазы
катепсины
металлопротеазы
Гиперсекреция слизи
(хронический бронхит)

22.

Оксидативный стресс при ХОБЛ
анти-протеазы
SLPI 1-AT
АНТИОКСИДАНТЫ
• витамины С и Е
• N-ацетил цистеин
• аналоги глютатиона
• нитроны
протеолиз
резистентность
к стероидам
NF- B
O 2 - , H2 0 2
OH-, ONOO-
IL-8
TNF
активация
нейтрофилов
секреции слизи
изопростаны
пропотевание
плазмы
бронхоконстри
кция

23.

Гиперпродукция слизи при ХОБЛ
слизь
эпителий
гиперплазия
бокаловидных
клеток
холинэргический
нерв
ацетилхолин
нейтрофил-эластаза
SP
чувствительный
нерв
гиперплазия слизистых желез
цитокины
TGF-α
ROS
ВОСПАЛЕНИЕ
нейтрофилы

24.

АЛЬВЕОЛЯРНЫЕ МАКРОФАГИ ПРИ ХОБЛ
Курение
Количество (25X)
­ Секреция
Резистентность к ГКС
ROS
HDAC
Реакция
на ГКС
NO
Phagocytosis
LTB4
CXCL1
CXCL8
CCL2
CXCL1
CXCR2
Эластолизис
MMP-9, MMP-12
Cathepsins B,L,K
CXCL9
CXCL10
CXCL11
CXCR3
CCR2
CXCR2
Нейтрофилы
Моноциты
CD8 cells
+
Эмфизема

25. Патогенез ХОБЛ

Хронический воспалительный процесс
Ремоделирование бронхов
Инфицирование бронхиального секрета
с инициацией оксидативного стресса
Нарушение бронхиальной проходимости
и формирование эмфиземы
Спазм легочных артериол
Компенсаторный эритроцитоз
Утомление дыхательной мускулатуры
Формирование необратимой обструкции бронхов
Развитие хронического легочного сердца

26.

Диагностика ХОБЛ
Факторы риска;
Одышка при физической
нагрузке;
Хронический кашель;
Хроническая продукция мокроты;
Эпизоды усиления симптомов
(обострения), часто возникающие;
Постоянное ограничение
скорости воздушного потока !!!
FEV1/FVC<0,70

27.

Диагноз ХОБЛ
· хронический
кашель
· мокрота
· одышка
· хрипы
· курение
· профессиональные
вредности
· загрязнение воздуха
Roграмма,
мокрота
на МБТ
Спирометрия
Диагноз ХОБЛ должен быть заподозрен у всех пациентов с
наличием кашля, продукции мокроты, одышки и/или
воздействием факторов риска в анамнезе
27

28. Диагноз ХОБЛ должен быть подтвержден спирометрией

Основные оцениваемые параметры:
ФЖЕЛ (FVC) - форсированная
жизненная емкость легких
ОФВ1 (FEV1) - объем форсированного
выдоха за одну секунду
Индекс Тиффно: ОФВ1/ФЖЕЛ
Для ХОБЛ характерно:
Падение постбронходилататорного ОФВ1 до
уровня, составляющего <80% от должного и
индекса Тиффно <70%

29. Функциональные пробы с бронходилататорами (челендж-тесты)

Обратимой бронхиальной обструкции
соответствует прирост ОФВ1 более чем на 15% от
исходных показателей:
через 15 минут после 2- агонистов (фенотерол,
сальбутамол)
через 30-45 минут после антихолинергических
препаратов (ипратропия бромид)

30. Классификация тяжести ХОБЛ по данным спирометрии

ОФВ1/ЖЕЛ
ОФВ1% от
должного
Риск развития
>0.7
>80
Легкая ХОБЛ
<0.7
>80
Средняя ХОБЛ
<0.7
50-80
Тяжелая ХОБЛ
<0.7
30-50
Очень тяжелая
ХОБЛ
<0.7
<30
Стадия
ГЛАВНЫЙ ПРИЗНАК
ОБСТРУКЦИИ

31. Клиническая классификация тяжести ХОБЛ

Стадия IV: Очень тяжелая ХОБЛ –
тяжелая бронхообструкция или
наличие хронической дыхательной
недостаточности
Стадия III: Тяжелая ХОБЛ – прогрессирование
одышки и частые обострения, ухудшающие
качество жизни больного при физической
нагрузке
Стадия II: ХОБЛ средней тяжести –прогрессирование
бронхообструкци, прогрессирование симптомов, одышка при
физической нагрузке
Стадия I: Легкая ХОБЛ – невыраженная бронхообструкция; обычно есть кашель и
мокрота. Больной может не отдавать себе отчет, что функции легких не
соответствуют норме

32.

Классификация ХОБЛ
по степени ограничения
воздушного потока (GOLD 2011)
Характеристика
ОФВ1 > 80%
II
Средняя 50% < ОФВ1 < 80%
III
Тяжелая 30% < ОФВ1 < 50%
IV
Очень ОФВ1 < 30% (ОФВ1 < 50%
тяжелая плюс ДН или ПЖН)
ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%
Стадия
I
Легкая
ДН: PaO2 < 60 mmHg ± PaCO2 > 50 mmHg
SpO2 < 90% при дыхании воздухом (21% О2)

33.

34.

2012 – год внедрения
реклассификации ХОБЛ
Спирографическая стадия
У пациентов с одной спирографической
стадией ХОБЛ может быть разная
степень тяжести заболевания !!!
На течение и прогноз заболевания
оказывают влияние, в-первую, очередь
клинические особенности пациента

35.

New!!! (GOLD 2011)
Интегральная оценка ХОБЛ –
степень тяжести заболевания
Выраженность симптомов:
тест CAT и шкала одышки mMRC
Степень ограничения скорости
воздушного потока (спирография)
Частота обострений !!!
Сопутствующие заболевания !!!
Фенотип ХОБЛ !!!

36.

Выраженность симптомов
ХОБЛ
Слабо выражены:
mMRC 0-1 балл или CAT < 10 баллов;
Выражены:
mMRC ≥2 баллов или CAT ≥ 10 баллов;

37. COPD Assessment Test (CAT-ТЕСТ)

COPD
COPDAssessment
Assessment
Test
Test
(CAT-ТЕСТ)
(CAT-ТЕСТ)www.catestonline.org

38.

Оценка одышки по шкале mMRC
(Medical Research
Council Dyspnea
Scale) Степень
Тяжесть
Описание
0
Нет
Одышка не беспокоит, за исключением
очень интенсивной нагрузки
1
Легкая
Одышка при быстрой ходьбе или при
подъеме на небольшое возвышение
2
Средняя
Одышка заставляет больного идти более
медленно по сравнению с другими людьми
того же возраста, или появляется
необходимость делать остановки при
ходьбе в своем темпе по ровной
поверхности
3
Тяжелая
Одышка заставляет больного делать
остановки при ходьбе на расстояние около
100 м или через несколько минут ходьбы
по ровной поверхности
4
Очень
тяжелая
Одышка делает невозможным для
больного выход за пределы своего дома,
или одышка появляется при одевании и
раздевании

39.

Риск обострений ХОБЛ
New!!! (GOLD 2011)
Низкий риск обострений:
≤ 1 обострений в год;
Высокий риск обострений:
≥ 2 обострений в год;

40.

Степень тяжести ХОБЛ
New!!! (GOLD 2011)

41. Оценка степени тяжести ХОБЛ по GOLD 2011

Кол-во
Категория
Спирографическая
Шкала CATХарактеристика
обострений
пациентов
стадия GOLD
mMRC тест
в год
A
Низкий риск
Симптомы
слабо
выражены
GOLD I-II
≤1
0-1
<10
B
Низкий риск
Выраженные
симптомы
GOLD I-II
≤1
≥2
≥10
C
Высокий риск
Симптомы
слабо
выражены
GOLD III-IV
≥2
0-1
<10
D
Высокий риск
Выраженные
симптомы
GOLD III-IV
≥2
≥2
≥10

42.

ХОБЛ – мультифакторное заболевание
Фенотип
Совокупность признаков и свойств организма

43.

Фенотип ХОБЛ –
характерная черта или комбинация таких черт,
которые описывают различия между пациентами
ХОБЛ, связанные с клинически значимыми
исходами (симптомы, обострения, ответ на
терапию, скорость прогрессирования заболевания
или смерть)
Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 598-604

44. ХОБЛ – гетерогенное заболевание!

Эмфизематозный тип
Бронхитический тип

45.

Фенотипы ХОБЛ
Эмфизема
• Хронический бронхит
• Сочетание с астмой
• Системное воспаление
• Женский пол
• Нелеченные больные
• Молодые больные
• Быстрое прогрессирование
• Частые обострения
• ……..

46.

Морфологический субстрат фенотипов
С преобладанием
бронхита
С преобладанием
эмфиземы

47. Face to face with chronic disease

«Старый портной» А. Шилов
Б-й Б. Скопин

48.

Портрет больного с бронхитическим
вариантом ХОБЛ

49.

50.

Портрет больного с эмфизематозным
вариантом ХОБЛ

51.

ЭМФИЗЕМАТОЗНЫЙ
ВАРИАНТ ХОБЛ

52.

53.

БРОНХИТИЧЕСКИЙ
ВАРИАНТ

54.

55.

Важнейшие фенотипы ХОБЛ
New!!! (GOLD 2011)
Частота обострений !!!
Выраженность
бронходилатационного
ответа
Скорость снижения ОФВ1
Наличие системного воспаления
Фенотипы – это будущее ХОБЛ [1]
1- Mei Lan K Han et al. COPD Phenotypes: The Future of COPD
// Am. J. Respir. Crit. Care Med., V. 182, №5, Sep 2010, 598-604

56.

Какой же показатель
является ключевым в
оценке течения и
прогноза ХОБЛ?
Частота обострений

57. ОБОСТРЕНИЯ - ГЛАВНАЯ ПРИЧИНА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХОБЛ

Обострения – один из главных страхов пациентов с
ХОБЛ
это
е
и
н
е
р
обост
е
о
л
е
ж
я
«Т
( 1 ,2 )
»
ь
т
р
е
м
мс
хуже, че
Обострения:
1. Ускоряют скорость
падения функции легких1,2
2. Снижают физическую
активность3 и КЖ3
3. Увеличивают риск смерти3
До 43% пациентов умирают в течение 1 года после
госпитализации (3)
1-Spenser et al., 2002
2-O’Reily et al., 2003
3-Сonnors et al, 1996

58. Когда мы ставим диагноз ХОБЛ?

• Когда есть изменения на рентгенограмме/РКТ
• Когда исключены все другие причины обструкции и
кашля
58

59. Когда мы ставим диагноз ХОБЛ?

• Когда исключены все другие причины
обструкции и кашля
59

60.

2011
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of
COPD
Лечение: ключевые точки
Прекращение курения – основной метод
воздействия на естественное течение ХОБЛ.
Каждому больному должно быть
рекомендовано прекращение курения.
Всем больным ХОБЛ следует рекомендовать
оставаться максимально возможно активными,
показана регулярная физическая активность
60

61.

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
2011
Лечение ХОБЛ: лекарственные
препараты
Бета2-агонисты
Бета2-агонисты короткого действия (КДБА)
Бета2-агонисты длительного действия (ДДБА)
Антихолинергические средства
Холиноблокаторы короткого действия
Холиноблокаторы длительного действия
Комбинации бета2-агонистов и холиноблокаторов короткого действия
Метилксантины
Ингаляционные глюкокортикотероиды (ИГКС)
Комбинации ИГКС с бета2-агонистами длительного действия
Системные глюкокортикотероиды
Ингибиторы фосфодиэстеразы-4
61

62. Принципы лекарственной терапии больных ХОБЛ

Бронходилатирующая терапия:
М-холинолитики ( ипратропиум бромид)
Селективные 2-агонисты (сальбутамол, беродуал)
Метилксантины (эуфиллин, теофиллин, теопэк)
Противовоспалительная терапия:
Вакцины
Антисмокинговые программы
Глюкокортикоиды
Ингибиторы провоспалительных медиаторов (фенспирид)
Противоинфекционная терапия (антибиотики, нитрофураны,
фторхинолоны, сульфаниламиды)
Мукорегуляторные средства (ацетилцистеин, бромгексин).
Коррекция дыхательной недостаточности (оксигенотерапия).
Тренировка дыхательной мускулатуры:
Дыхательная гимнастика
Чрескожная электростимуляция диафрагмы
Коррекция гиперволюмии:
Эритроцитаферез
Кровопускание

63. Терапия ХОБЛ: рекомендации GOLD

Стадия I
Легкая
Стадия II
Средняя
Стадия III
Тяжелая
Стадия IV
Очень тяжелая
Активное уменьшение факторов риска – отказ от курения, проф.вредностей etc; вакцинация
от гриппа
Добавить короткодействующие бронхолитики при необходимости
Добавить поддерживающую терапию с одним
или более длительнодействующим
бронхолитиком
Добавить реабилитацию
Добавить ингаляционный
глюкокортикостероид при
частых обострениях
Добавить длительную
О2-терапию при
гипоксемии.
Рассмотреть
хирургические методы

64.

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
2011
Лечение ХОБЛ: бронхолитики
Бронхолитическая терапия составляет основу
симптоматического лечения ХОБЛ
Бронхолитики назначают как по потребности, так
и регулярно для предупреждения и
уменьшения симптомов
Бронхолитиками являются бета2-агонисты,
холиноблокаторы и метилксантины, либо их
сочетания
Выбор терапии записит от доступности
медикаментов, индивидуальной чувствительности
64
пациента и переносимости.

65. Глюкокортикостероиды при ХОБЛ

Ингаляционные ГКС:
замедляют снижение ОФВ1 (1)
снижают риск обострений ХОБЛ (1)
снижают риск сердечно-сосудистых
осложнений (2)
снижают общую летальность (3)
1.Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ/Под ред. Чучалина А.Г. – М.: Изд.дом
«Атмосфера», 2008. – 100 с. (GOLD ), См. http:// www.goldcopd.org
2. Lofdahl C.-G. et al. Eur Respir J 2007; 29: 1115-1119.
65
3. Halpin D. et al. Respir Med. 2008; 102:1615-1624.

66.

2011
Global Strategy for Diagnosis, Management and
Prevention of COPD
Лечение ХОБЛ: место ИГКС
Регулярное применение ИГКС улучшает
симптомы, ФВД и КЖ, снижает частоту
обострений у больных ХОБЛ с ОФВ1 < 60% дв.
ИГКС увеличивают риск пневмонии у больных
ХОБЛ.
У некоторых больных отмена ИГКС приводит к
обострению ХОБЛ.
66

67.

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
2011
Лечение ХОБЛ: системные стероиды
Хронической терапии системными
глюкокортикостероидами следует
избегать в связи с плохим соотношением
эффективность/нежелательные реакции
67

68.

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Лечение ХОБЛ: комбинированная
терапия
Сочетание ИГКС с ДДБА более эффективно, чем
каждый из компонентов по влиянию на ФВД,
состояние здоровья и частоту обострений при
ХОБЛ от средне тяжёлого до крайне тяжёлого
течения
Эта комбинация сопровождается повышением
риска развития пневмонии
Сочетание ИГКС/ДДБА с антихолинергическим
препаратом длительного действия (тиотропием)
даёт дополнительные преимущества
68

69. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Цели лечения стабильной ХОБЛ

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
2011
Цели лечения стабильной ХОБЛ
Облегчение симптомов
Улучшение переносимости нагрузки
Улучшение статуса здоровья
Предупредить прогрессировование
Предупреждение и лечение
обострений
Снижение смертности
Уменьшить
симптомы
Уменьшить
риск
69

70. GOLD 2013: Фармакологическая терапия ХОБЛ

GOLD 2013
GOLD 2013:
Фармакологическая терапия ХОБЛ
основана на выраженности клинических симптомов, ограничении скорости
воздушного потока и риска обострений в будущем
Риск высокий
ХОБЛ 4
(С)
Симптомы редкие
Симптомы частые
ДДБА+ИКС
ХОБЛ 3
или ДДАХ
Риск низкий
ХОБЛ 2
 
КДАХ или КДБА*
(D)
≥2
ДДБА+ИКС
и/или ДДАХ
Обострения в
течение года
ДДАХ или ДДБА
1
 
0
ХОБЛ 1
(A)
Симптомы редкие
Симптомы частые
mMRC 0 1
CAT <10
(B)
mMRC 2+
CAT 10+
*КДБА или КДАХ – по потребности
Препараты
первого ряда;
70
Summary handout, Revised GOLD 2013 www.goldcopd.org/guidelines-gold-summary-2013.html

71. GOLD 2013: Фармакологическая терапия ХОБЛ

GOLD 2013
GOLD 2013:
Фармакологическая терапия ХОБЛ
основана на выраженности клинических симптомов, ограничении скорости
воздушного потока и риска обострений в будущем
Риск высокий
ХОБЛ 4
(С)
ХОБЛ 3
Симптомы редкие
Симптомы частые
(D)
ДДАХ + ДДБА
ИКС+ДДБА и ДДАХ
или
или
ДДАХ и ФДЕ4
ИКС+ДДБА и ФДЕ4
или
или
ДДБА и ФДЕ4
ДДАХ и ДДБА
Обострения в
течение года
1
или
Риск низкий
ДДАХ+ФДЕ4
ХОБЛ 2
ХОБЛ 1
ДДАХ или ДДБА
или
КДБА и КДАХ*
(A)
Симптомы редкие
mMRC 0 1
CAT <10
0
ДДАХ + ДДБА
Симптомы частые
mMRC 2+
CAT 10+
*КДБА или КДАХ – по потребности
Summary handout, Revised GOLD 2013 www.goldcopd.org/guidelines-gold-summary-2013html
≥2
(B)
Препараты Второго
ряда
71

72.

2011
Почему важно предупредить обострение
Отрицательное
влияние
на КЖ
Влияние на
симптомы
и ФВД
ОБОСТРЕНИЕ
Ускорение
снижения
ФВД
Повышение
затрат
Повышение
смертности
72

73.

2011
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Лечение ХОБЛ: другие средства
Вакцина против гриппа способна уменьшить тяжесть
течения. Пневмоккоковая полисахаридная вакцина
рекомендована больным ХОБЛ 65 лет и старше и
более молодым при ОФВ1 < 40% дв.
Применение антибиотиков показано только для
лечения инфекционных обострений и других
бактериальных инфекций
73

74.

2011
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Лечение ХОБЛ: теофиллин
Теофиллин менее эффективен и хуже переносится, чем
ингаляционные бронхолитики длительного действия и
потому не рекомендуется, если другие бронхолитики
доступны
Доказан скромный бронхолитический эффект и
некоторые симптоматические преимущества при
применении теофиллина в сравнении с плацебо при
стабильной ХОБЛ. Добавление теофиллин к
сальметеролу приводит к большему приросту ОФВ1 и
уменьшению одышки, чем только сальметерол.
Низкие дозы теофиллин уменьшают обострения, но не
74
улучшают постбронходилатационную функцию лёгких.

75.

2011
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Лечение ХОБЛ: другие препараты
Усиление продукции альфа-1 антитрипсина: не
рекомендовано при ХОБЛ, поскольку болезнь не
связана с этим генетически опосредованным
дефицитом
Муколитики: эффективны только у больных с
вязкой мокротой.
Противокашлевые: Не рекомендуются.
Вазодилататоры: окись азота противопоказана при
стабильной ХОБЛ. Воздействие на эндотелины для
75
лечения ЛГ, связанной с ХОБЛ, не рекомендуется.

76.

2011
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Лечение ХОБЛ: другие методы
Программы физической реабилитации не менее
6 недель
Длительная оксигенотерапия при тяжёлой
ХОБЛ не менее 15 часов в сутки
Неинвазивная вентиляция (в сочетании с
низкопоточной оксигенацией)
Операции уменьшающие объём и
трасплантация лёгких
76

77. Заключение

• ХОБЛ – гетерогенное заболевание
• Больные с различными фенотипами ХОБЛ требуют
различной терапии
• У больных ХОБЛ с различными фенотипами ХОБЛ
эффективен бронхолитик длительного действия
тиотропий

78. Мы видим только вершину айсберга

Пациент долгое время
не осознает, что он болен,
так как заболевание
прогрессирует медленно
Что мы можем сделать,
если заболевание
необратимо?

79. Цицерон

«Нельзя лечить нераспознанную болезнь»
Цицерон