Психиатрическая пропедевтика (лекция 3)

1.

Граница Александр Станиславович
Врач-психиатр, психотерапевт, психолог

2.

Логичность-стройность
Функциональность
Критичность
Социальность
Соотносимость с реальностью

3.

Принцип доказанности
Принцип презумпции психической нормы
Принцип понимания
Принцип воздержания от суждения
Принцип беспристрастности
Принцип контекстуальности

4.

Строго фиксированное по форме описание
патологического признака, соотнесенного с
определенной патологией.
Симптомокомплекс - совокупность всех
симптомов,
выявленных
в
процессе
обследования конкретного больного.

5.

закономерное
сочетание
симптомов, которые связаны
между собой единым патогенезом
(механизмом возникновения) и
соотносятся с определенными
нозологическими формами.

6.

7.

ПСИХОГЕННЫЕ
ЭНДОГЕННЫЕ
ОРГАНИЧЕСКИЕ
ПОРАЖЕНИЯ
ПСИХОТРОПНЫЕ
ВЕЩЕСТВА

8.

Связаны с воздействием социальных и психологических факторов:
Острый психологический стресс (угроза физического,
эмоционального или сексуального насилия, утрата отношений,
утрата социального статуса и проч.)
Например, ПТСР, реактивная депрессия, расстройство адаптации,
тревожные расстройства и др.
Длительный психологический стресс
Например, расстройства личности, реактивная депрессия,
расстройство адаптации, тревожные расстройства и др.

9.

Нарушения активности определенных зон
мозга, их медиаторных систем (биохимической
регуляции передачи сигналов между нервными
клетками)
Наблюдается генетическая
предрасположенность к этим нарушениям
Например, шизофрения, биполярноаффективное расстройство, рекуррентная
депрессия, эпилепсия

10.

Гибель или нарушение функции нервных клеток вследствие
различных повреждающих факторов:
Нарушения кровоснабжения (например, ОНМК)
Травма (например, ЧМТ)
Физическое или химическое воздействие (например, алкоголь)
Инфекции (например, менингит)
Аутоиммунное поражение (например, рассеянный склероз)
Нарушения метаболизма (например, сахарный диабет)
Генетические особенности (например, болезнь Альцгеймера)

11.

Нарушение функций зон мозга вследствие
прямого или косвенного воздействия на
нейромедиаторные системы
Например, психические расстройства
вследствие злоупотребления
медикаментами, наркотиками, алкоголем и
др. веществами

12.

Клинические:
Интервьюрование и
опрос
Субъективный и
объективный анамнез
Визуальный осмотр
Психологические:
Нейропсихологиче
ское
Патопсихологичес
кое тестирование
Инструменталь
ные :
ЭЭГ, ЭХО-ЭГ,
МРТ, ПЭТ, РКТ,
лабораторные

13.

Клиническое
Патопсихологичесое
Опрос
ЭЭГ
Субъективный анамнез
ЭХО-ЭГ
Объективный анамнез
МРТ
Визуальный осмотр
РКТ
Нейропсихологическое
Лабораторные методы
интервьюрование
тестирование
тестирование

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

• адекватность психических реакций реальности
по содержанию, но часто неадекватная
заостренность по силе и частоте
• сохранение критичности, но нередко, однако,
утрированной, сенситивно заостренной;
• ограничение способности регулировать свое
поведение.
Например, фобические расстройства

23.

грубая дезинтеграция психики (бред,
галлюцинации)
исчезновение критики
исчезновение способности произвольно
руководить собой, своими действиями,
памятью, вниманием, мышлением,
поведением
Например, шизофрения

24.

Добавление в психическую
деятельность того, что в норме быть не
должно
Например, галлюцинации, избыточная
тревога, эйфория, конфабуляции

25.

Утрата в психической
деятельности того, что быть в
норме.
Например, амнезия, слабоумие,
апатия, асоциальность

26.

Сознание
Воля
Интеллект
Память
Внимание
Мышление
Восприятие
Ощущения
Речь
Эмоции
Воображение
Поведение
Личность

27.

Ощущение – отражение отдельных свойств предмета
Восприятие –целостное отражение предмета
Представление-образ предмета или явления,
которые здесь и сейчас человек не воспринимает; а
также психический процесс формирования этого
образа
Воображение- процесс преобразования
представлений

28.

Анестезия – отсутствие ощущений
(Например, слепота).
Гипестезия – ослабление ощущений.
Гиперестезия – усиление ощущений.
Например, больные защищаются от
«яркого» света тёмными очками, жалуются
на неприятные болезненные ощущения от
мягкого нижнего белья, раздражаются от
любого прикосновения и пр.

29.

30.

Парестезии – появление неприятных ощущений с
поверхностных частей тела при отсутствии реальных
раздражителей.
Например,
могут быть жалобы на жжение,
покалывание,
переживание
прохождения
электрического тока через отдельные участки кожи,
чувство отморожения кончиков пальцев и др.

31.

неприятно переживаемые ощущения разной
интенсивности и длительности со стороны
внутренних органов при отсутствии
установленной соматической патологии.
Они, как и парестезии, трудно вербализуемы
больными, и при их описании последние чаще
всего используют сравнения.
Например: как будто шевелится кишечник, воздух
продувает мозг, печень увеличилась в размерах и
давит на мочевой пузырь и др.

32.

процесс
отражения
в
сознании
человека
предметов
и
явлений
реального мира в их целостности, в
совокупности их различных свойств и
частей и при их непосредственном
воздействии на органы чувств

33.

агнозии (нарушения
узнавания)
иллюзии
галлюцинации
психосенсорные расстройства

34.

Рисунок
Щетка зубная
Описание больной
Щетка, вероятно, половая. А это что? Желтенькая палочка, вероятно, бахрома
Пионерский барабан
Горшок с кисточкой. Экспериментатор: Может быть, что-нибудь другое? Больная:
Булка, которую кладут в кастрюлю, а это -— кренделек (на палочку). Похоже и на
шапку, а это что такое?
Кнопки
Внутри треугольники, вероятно, протоплазмовая клетка
Перья
Книга с бисерным почерком
Свечи горящие, это не может быть; а это не могут быть кристаллы в лампе?
Перья
Книга
Спички
Два барабана
Перья для туши
Карандаш
Кисточка
Пионерская труба
Стручки
То же самое, что и раньше, только две штуки: знакомое и незнакомое.
Экспериментатор: Детская игрушка. Больная: Может быть, круглая губка для
стола?
Факелы, носят в театрах или длинные ручки с пером
Свеча, тут уж ясно, что свеча
Кисточка
Музыкальный инструмент, флейта или труба
Растение, морковка по форме, а по хвостику — вот не знаю

35.

Физические иллюзии (ложка в стакане с
водой)
Физиологические иллюзии (иллюзия
Шарпантье)
Парейдолические иллюзии особый вид иллюзий,
при которых из сложных узоров (на ковре, зимнем
стекле) возникают и постепенно развиваются
сложные фантастические картины.

36.

37.

Аффектогенные
иллюзии появляются под
влиянием чрезвычайной тревоги и чувства
страха, наиболее отчетливо прослеживаются у
больных с острым приступом бреда, когда им
кажется, что преследователи окружают их со
всех сторон.
В
разговоре случайной группы людей
пациенты слышат своё имя, оскорбления,
угрозы.

38.

Парейдолические иллюзии особый
вид иллюзий, при которых из
сложных узоров (на ковре, зимнем
стекле) возникают и постепенно
развиваются сложные фантастические
картины.

39.

40.

В пробе Ашафенбурга (симптом Ашаффенбурга)
обследуемому предлагается разговаривать по телефону,
который предварительно отключен от сети.
В пробе Рейхардта обследуемому предъявляется чистый лист
бумаги и предлагается рассмотреть то, что на нем нарисовано.
В пробе Липмана после надавливания, на веки обследуемого
предлагается сказать, что он видит. Эти пробы направлены на
выявление галлюцинаторных или иллюзорных образов.
Наблюдается при делирии

41.

воспринимается несуществующий
в данное время и в данном месте
предмет или явление при полном
отсутствии
критического
отношения к ним.

42.

Элементарные: фотопсии (пятен, контуры,
блики, мушки перед глазами), акоазмы
(оклики, неясные шумы)
Простые: участвует только какой либо один
анализатор.
Сложные: участвует несколько анализаторов.

43.

Пациентка
длительное
время
«преследовалась бесом».
Она могла его «видеть, слышать
рычание, чувствовать запах и даже
испытывать боль, когда он её
царапал»

44.

Зрительные
Слуховые: вербальные(словесные), полифонические,
императивные «голоса», комментирующие «голоса»
Тактильные
Обонятельные
Вкусовые
Висцеральные

45.

Функциональные галлюцинации возникают на фоне действия
внешнего раздражителя, и воспринимается одновременно с ним, а не
сливаясь, как это имеет место при иллюзиях. Например, в шуме дождя,
тиканье часов больной начинает слышать голоса людей.
Доминантные галлюцинации отражают содержание психической
травмы, ставшей причиной заболевания. Например, потерявший
близкого родственника слышит его голос или видит его фигуру.
Гипнагогические галлюцинации любого характера возникают в
состоянии перехода от бодрствования ко сну, гипнопампические – при
пробуждении.

46.

Для истинных галлюцинаций характерна
проекция в окружающую среду, они
естественным образом вписываются в неё,
носят такие же признаки реальности, как и
окружающие предметы, что отражается на
поведении
Истинные галлюцинации чаще встречаются
при экзогенных психозах.

47.

Женщина 87 лет видела, как из стены
бьёт струёй вода.
Она подставляла тазы, пытаясь собрать
эту воду.

48.

1.
2.
3.
4.
Они лишены признаков реальности, не вписываются в
окружающую среду, воспринимаются как нечто инородное,
странное, отличное от прежних ощущений. Сквозь сидящего на
стуле человека видна спинка стула.
Проецирование галлюцинаций внутри тела. Больной слышит
голоса не ухом, а внутри головы, видит образы, расположенные в
животе или грудной клетке.
Переживание чувства сделанности галлюцинаций. Пациент не
сам видит образ, а ему его показывают, он слышит голос внутри
головы, потому что кто-то так сделал, возможно, вставив в голову
микрофон.
Псевдогаллюцинации чаще встречаются при эндогенных
расстройствах, а именно при шизофрении, входят в синдром
Кандинского-Клерамбо

49.

Мужчина, 47 лет
«Видел» с закрытыми глазами перед
собой силуэт полицейского,
полупрозрачный с серебряными
контурами, который «приказывал» ему
нанести себе вред

50.

реально существующий (в отличие от
галлюцинаций) воспринимаемый объект
узнается правильно (в отличие от
иллюзий), но в измененной, искаженной
форме.
Дереализация
Деперсонализация

51.

Дереализация – искаженное восприятие
окружающего мира, чувство «изменённости»
окружающего мира, он стал каким-то иным, не
таким как прежде.
Для больных, находящихся в депрессии
свойственны высказывания, что мир потерял
краски, стал тусклым, размытым, нежизненным.

52.

déjà vu, eprouve vu , entendu vu - индивид
переживает возникшую ситуацию как уже
когда-то виденную, слышанную или
пережитую.
jamais vu, jamais eprouve vu, jamais
entendu. ранее известную - как никогда не
виденную, не слышанную и не
пережитую.

53.

Деперсонализáция — расстройство
самовосприятия. При деперсонализации
собственные действия воспринимаются
как бы со стороны и сопровождаются
ощущением невозможности управлять
ими.

54.

Соматопсихическая деперсонализация, или
нарушение схемы тела
Аутопсихическая деперсонализация
выражается в переживании чувства
изменённости своего «Я»

55.

56.

Воспринимала себя «большой», значительно
увеличенной по размеру.
Так же менялись размеры кошек, они становились
то размером с мышь, то с собаку.

57.

Тревожные расстройства, особенно паническое
Депрессия
Как самостоятельное заболевание
Биполярно-аффективное расстройство
Расстройства шизофренического спектра

58.

59.

Процесс
образования
внутренних
(семантические)
связей,
характеризующих структуру объектов
реальной
действительности,
их
отношения между собой и к субъекту
познавательной деятельности.

60.

Стройность
Продуктивность
Целенаправленность
Темп(скорость)

61.

Конкретность – утрачивается
способность к абстрагированию
Инертность – тугоподвижность,
ригидность, трудности переключения с
одного способа мышления на другой

62.

Что означает: «Без труда не
вытащишь и рыбку из пруда»
Пациент: «Ну, я тоже рыбак»

63.

Ускорение – тахифрения.
Замедление – брадифрения

64.

Разорванность – характеризуется
отсутствием в речи больных логических
согласований между словами,
грамматические связи при этом могут
быть сохранены. В речи – шизофазия.
Соскальзование – лёгкая степень
разорванности

65.

Резонерство (бесплодное мудрствование,
рассуждательство). На вопрос врача «как вы себя
чувствуете?» долго рассуждают о пользе питания,
отдыха, витаминов.
Патологическая
обстоятельность (детализированность, вязкость,
инертность, тугоподвижнгость, торпидность
мышления).

66.

67.

Навязчивые идеи, или обсессии, - это возникающие
спонтанно патологические идеи, носящие навязчивый
характер, к которым всегда имеется критическое
отношение.
Например, у пациентки в голове периодически
возникает чуждая ей мысль «А вдруг я не люблю своего
мужа», которая повторяется несколько десятков раз за
короткий промежуток времени, и она не может
переключится от неё на что-то еще, понимая её
навязчивый и иррациональный характер

68.

суждения, возникающие на основе реальных фактов,
которые эмоционально переоцениваются,
гиперболизируются и занимают в сознании больных
неоправданно большое место, вытесняя конкурирующие
представления.
Например, пациентка когда-то была с избыточным весом.
Она смогла похудеть. Но теперь беспокоится, что снова
наберёт вес, поэтому принимает большое количество
слабительных и мочегонных средств, сильно переживает,
если вес оказывается выше 45 кг. Многое в жизни теперь
починено такому режиму.

69.

Бредовые идеи - представляют собой
ложные, ошибочные суждения
(умозаключения), возникшие на
болезненной основе и недоступные критике
и коррекции.
Первичный
бред
Вторичный
бред

70.

Первичный бред, или бред
толкования, интерпретации вытекает
непосредственно из расстройств
мышления и сводится к установлению
неправильных связей, неправильному
пониманию взаимоотношений между
реальными объектами.

71.

Когда я иду по улице, люди на меня по-особому
смотрят. Улыбаются. Они точно что-то знают про
меня, наверное, обвиняют. А ещё во дворе
появилась камера. Раньше её не было, а тут
внезапно поставили. Мой сын 4 дня назад нашёл
на улице телефон и принёс его домой. Мне
кажется, что муж что-то от меня скрывает и
вокруг что-то творится неладное.

72.

Вторичный, или чувственный
бред представляет собой производное от
других первичных психопатологических
расстройств (восприятия, памяти, эмоций,
сознания). Выделяют галлюцинаторный,
маниакальный, депрессивный,
конфабуляторный, образный бред.

73.

Мои соседи очень чутко спят. А
когда просыпаются, они начинают
меня ругать, говорить, что я
плохой человек. Поэтому я дома
стараюсь вести себя тише, чтобы
они не услышали.

74.

идеи преследования:
бред отравления,
отношения,
воздействия,
собственно преследования,
«любовного очарования»

75.

идеи величия :
бред изобретательства,
реформаторства,
богатства, высокого происхождения,
бред величия.

76.

бредовым идеям
самоуничижения (депрессивный бред)
бред самоуничижения,
греховности,
виновности

77.

Индуцированный бред
возникает у психически
здорового человека при
длительном контакте с
пациентом с психическим
расстройством.

78.

Парафренный синдром. Характеризуется сочетанием
фантастических, нелепых идей величия с экспансивным
аффектом, явлениями психического автоматизма, бредом
воздействия и псевдогаллюцинациями.
Иногда бредовые высказывания больных имеют в качестве
основы фантастические, вымышленные воспоминания
(конфабуляторный бред).
При параноидной шизофрении парафренный синдром
является заключительным этапом течения психоза.

79.

«1983 год. Год, когда я получил тело. Я плохо помню
свою планету, Междуметье, где у нас не было ни тела, ни
пола, но слишком хорошо помню, как в КГБ мне
пришивали куски мяса. Последними мне приделали
гениталии. Эксперименты, иглы, шприцы, 30 лет они
изучают меня. Лезли мне в голову, кромсали. А когда я
им надоел, бросили меня в эту больницу. И здесь они
смотрят за мной, слушают, притворяются больными. Я
не виню Вас, я понимаю, доктор, почему Вы меня не
выпустите. Они ведь и Вам угрожают?»

80.

Симптом Фреголи (бред положительного
двойника, симптом положительного двойника,
бред Фреголи) — убеждённость больного в том,
что окружающие его люди на самом деле
являются знакомым ему человеком, который
меняет внешность и гримируется.
Синдром Капгра – больной верит, что кого-то
из его окружения (мужа, жену, родителей и т. п.)
или его самого заменил его двойник, либо когда
больной неизвестных лиц принимает за
знакомых, родственников.

81.

Менделевич В.Д. «Психиатрическая
пропедевтика»
Самохвалов В.П. «Психиатрия»
М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко,
И.И. Сергеев «Психиатрия»