Банк ошибок. Производство бутиловых спиртов АО «Сибур-Химпром»

1.

Банк ошибок
Производство бутиловых
спиртов
АО «Сибур-Химпром»
ООО «СИБУР»

2.

Установка получения масляных альдегидов методом Оксосинтеза с применением КК
Дата: 03.09.2016г.
Тема: Выброс или истечение опасного вещества.
Описание
Последствия
Сработал датчик загазованности поз. Q 6135D в насосной №1
корп.346
Загазованность в рабочей зоне.
Действия:
Корректирующие действия:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
2
В смену с 08:00 по 20:00 в 12 часов 51 минуту сработал датчик
загазованности поз. Q 6135D в насосной №1 корп.346
В 12 часов 53 минуты о произошедшем было сообщено
диспетчеру
В 13 часов 03 минут на место происшествия прибыл отряд ГСО
ООО “ОПО - 2”.
Отрядом ГСО ООО “ОПО - 2” был обнаружен пропуск в
уплотнение клапана всаса цилиндра «А» на насосе Н-101А.
В 13 часов 40 минут по согласованию с механиком установки
Оксосинтез был произведён переход с Н-101А на Н-101Б.
В 14 час 30 минут на производство прибыл механик установки
Оксосинтез и ремонтная бригада, которая произвела протяжку
клапана насоса Н-101А.
В 15 часов 10 минут произвели переход с насоса Н-101Б на Н101А. Насос
Н-101Б вывели в резерв.
1. Выполнить протяжку клапана всаса цилиндра на насосе Н-101А.
2. Актуализировать и согласовать маршрутно-технологическую
карту ремонта узлов и агрегатов плунжерного насоса и
приложить таблицу моментов затяжки ответственных узлов.
3. Организовать контроль наличия необходимого инструмента до
начала ремонтных
работ и обеспечить выполнение
ремонтных работ. Обеспечить предоставление маршрутнотехнологической и по результатам ремонта исполнительной
документации подрядчиком.
4. Внести изменение в эксплуатационную инструкцию по
обеспечению контроля усилий затяжки и проверке разъемных
соединений после ремонтных воздействий.
5. Обеспечить наличие чек-листов по сборке разборных
соединений в объеме исполнительной документации согласно
действующему технологическому процессу на ремонт
плунжерных насосов.
6. Проработать данное нарушение с персоналом производства.

3.

Установка получения масляных альдегидов методом Оксосинтеза с применением КК
Дата: 24.10.2014г.
Тема: Останов В-103
Описание
Последствия
В смену с 0800- 2000 в 11 часов 16 минут произошло
автоматическое закрытие клапана поз. Р1121а, что привело к
останову компрессора В-103 отделения КСОУ и В компрессорной
корп. 331.
Останов компрессора В-103
Действия:
Корректирующие действия:
1.
В смену с 0800- 2000 в 11 часов 12 минут аппаратчиком 6
разряда по согласованию с диспетчером предприятия были
сняты блокировки поз. Р1121а и F1181а для проведения работ
на КИП и А поз. Р1121а. Аппаратчик 5 разряда по указанию
аппаратчика 6 разряда произвел операцию дренирования
абшайдера в щитовой гидроформилирования корп. 341а, что
привело к падению давления в линии синтез-газа и закрытию
регулирующего клапана поз. Р1121а.
2. В 11 часов 18 минут в отделении КСОУ и В корп. 331 на
нагнетании компрессора В-103 выросло давление, в результате
чего компрессор встал по блокировке.
3. В 11 часов 20 минут о произошедшем было сообщено
диспетчеру, руководству производства.
4. В 11 часов 48 минут компрессор В-103 был пущен в работу.
3
1. Провести проверку знаний у старших аппаратчиков отделения
«Оксосинтез» на подобные виды работ, с последующим
составлением акта.
2. На мнемосхемах отделения «Оксосинтез» дополнительно
сделать информационное сообщение действий при снятии
блокировочного ключа «При снятии блокировочного ключа
переведи клапан из автоматического режима в ручной!»
3. Проработать данное нарушение с персоналом производства.

4.

Установка получения масляных альдегидов методом Оксосинтеза с применением КК
Дата: 29.08.2017г.
Тема: Диафраграма п.1195
Описание
Последствия
В смену с 2000-0800 в 21 час 20 минут начался нестабильный режим
по реактору Р-104. В 00 часов 18 минут ППФ с I очереди был снят.
Неконтролируемое изменение температурного режима.
Действия:
Корректирующие действия:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
4
29.08.2017 г. установка Оксосинтез находилось на
нормальном технологическом
режиме.
В 21 час 20 минут при увеличении нагрузки по ППФ начался
нестабильный режим по реактору Р-104.
В известность были поставлены диспетчер предприятия и
персонал ТСБ.
Для стабилизации режима клапана поз. 1195, 1067 были
переведены в ручное управление.
Неоднократно, при достижении температуры в зоне реакции
Р-104 160ºС открывался электровентиль V-125, что приводило
к резкому ее снижению.
При достижении значения температуры в реакционной зоне
реактора Р-104 ниже 100ºС, персонал установки произвел
аварийный останов пропиленового насоса Н-101А.
В 00 часов 18 минут с I очереди пропилен был снят.
В 00 часов 55 минут для настройки клапана поз. 1195 прибыли
инженер и дежурный слесарь КИП.
Была произведена настройка скорости быстродействия и
силы прижатия клапана.
В 04 часа 48 минут после настройки клапана поз. 1195 ППФ
был принят.
В 05 часов 20 минут нагрузки были восстановлены.
1.
2.
3.
Выполнить настройку клапана поз. 1195 под режим
регулирования подачи конденсата в реактор Р-104 .
Прописать в СТП СХП/07-03-01/МУ02, СТП СХП/07-0301/МУ06
о необходимости проведения наладки
средств КИПиА после их замены, ревизии.
Проработать данное происшествие с персоналом установки.

5.

Установка получения масляных альдегидов методом Оксосинтеза с применением КК
Дата: 03.03.2018г.
Тема: Нажата кнопка стоп
Описание
Последствия
В смену с 0800-2000 в 12 часов 10 минут на станции АСУТП в
операторной, было зафиксировано падение температуры в
контроллерной корп. 350а.
Нажатие кнопки аварийного отключения вентиляции
Действия:
Корректирующие действия:
1. В 2017г. для реализации проекта создания производства
получения диоктилтерефталата корп. 350а для реконструкции
был передан по акту строительной организации Монолит-777. В
данном корпусе единственным действующем оборудование
является тепловой пункт и контроллерная управления
технологическим процессом установки II очереди. Температура
в контроллерной в зимний период времени поддерживается в
районе 20 °С за счет работы приточной вентиляции П-3а,б.
2. 13.02.2018г. для ремонта фасада корпуса, персоналом
подрядной организации Монолит-777 была выставлена
строительная вышка «леса». Элементы строительной
конструкции были расположены вплотную к кнопке аварийного
отключения вентиляционного оборудования.
3. 03.03.2018 г. в 12 часов 10 минут на станции АСУТП было
зафиксировано снижение температуры в контроллерной корп.
350а ниже допустимого значения в 10 °С.
4. В 12 часов 20 минут для определения причин снижения
температуры, на место прибыл аппаратчик 5 разряда
установки. Приточная вентиляция П-3а,б была остановлена.
При попытки запуска в работу двигатели не запускались. О чем
было сообщено старшему аппаратчику, начальнику смены,
диспетчеру производства.
5. В 12 часов 30 минут на место прибыл мастер участка по
обслуживанию и ремонту электрооборудования. При осмотре
места и определении причин отсутствия напряжения на
кнопочных постах, на фасаде корпуса было зафиксировано
5
нажатие кнопки аварийного отключения вентиляционного
1. Произвести монтаж защитного механизма кнопки «СТОП» на
П-3а,б в корпусе 350а от случайного нажатия.
2. Внести в оценку рисков нарядов-допусков проведения
ремонтных работ корп. 350а информацию о назначении кнопок
аварийного отключения электрооборудования.
3. Составить перечень критичного технологического оборудования
с незащищенными пусковыми/остановочными кнопками на
установке Оксосинтез. Инициировать работы по митигации
риска непреднамеренного нажатия кнопок.
4. Отделу ПБ, ПК, ГО и ЧС определить подразделения, которым
необходимо ознакомиться с данным отчетом и сделать
рассылку.
5. Подразделениям, указанным в предыдущем пункте, ознакомить
персонал с данным отчетом под роспись.

6.

Установка получения масляных альдегидов методом Оксосинтеза с применением КК
Дата: 01.01.2017г.
Тема: Останов 2 очереди Оксосинтеза
Описание
Последствия
Недовыпуск продукции в следствии останова насоса
В 15 часов 26 минут при переходе с насоса Н-114аВ на Н-114аА
произошел останов 2 очереди установки Оксосинтез.
Действия:
Корректирующие действия:
1. В смену с 0800-2000 в 12 часов 00 минут при обходе
оборудования был обнаружен пропуск во фланцевое
соединение на всасывающем трубопроводе насоса Н-114 аА.
2. 01.01.2017г. В 1212 был произведен переход с насоса Н-114аВ
на насос Н-114аА.
3. В 1220 01.01.2017г. для перепаковки фланцевого соединения на
место прибыл отряд ГСО.
4. В 1450 работы были закончены.
5. В 1526 01.01.2017 при переходе с насоса Н-114аВ на Н-114аА по
защите от перегруза сработало тепловое реле, разобрались
электросхемы на насосах с последующим остановом 2 очереди.
6. В 1540 схемы на насосах собрали, произвели пуск насоса Н114аА .
7. В 1546 произвели пуск насосов Н-401аА,Н-104аА,аВ, Н-109аВ
8. В 1825 нагрузки были полностью восстановлены.
1. Провести повторный инструктаж персоналу установки на тему
соблюдения стандартной операционной процедуры при пуске
центробежных насосов.
2. Провести КРП с разработкой дополнительных корректирующих
мероприятий.
3. Внести изменения в инструкцию ПБС-Э-4 о правилах
использования данных консольных насосов с приминением
линии байпаса между всасывающим и нагнетательным
трубопроводами
6

7.

Установка получения масляных альдегидов методом Оксосинтеза с применением КК
Дата: 28.08.2017г.
Тема: Аварийный останов 2 очереди Оксосинтеза
Описание
Последствия
В 8 часов 34 минуты по блокировке высокой температуры в зоне
реакции реактора Р-104а произошел аварийный останов 2 очереди.
Высокая температура в зоне реакции реактора Р-104а.
Действия:
Корректирующие действия:
1. В 07 часов 55 минут для подъема температур по реактору Р-104
к теплообменнику Т-114 был отправлен аппаратчик установки.
2. В 8 часов 00 минут вместо подогрева конденсата в
теплообменнике Т-114 аппаратчик прибыл на 2 очередь для
подачи пара в Т-114а.
3. В 8 часов 03 минут теплообменник Т-114а (2 очередь)
ошибочно был переведен на пар.
4. В 8 часов 05 минут начал наблюдаться рост температуры
конденсата на выходе с теплообменника Т-114а.
5. В 8 часов 20 минут начался рост температур по реактору Р104а.
6. В 8 часов 24 минуты при достижении температуры в зоне
реакции ( поз. Т1050а) 180ºС произошло автоматическое
открытие электровентеля V-125а, что не привело к
последующему снижению температуры в зоне реакции Р104а.
7. В 8 часов 33 минуты температура в зоне реакции Р-104а
приблизилась к критическому значению.
8. В 8 часов 34 минут по блокировке высокой температуры в зоне
реакции Р-104а (200ºС) произошел аварийный останов 2
очереди.
1.
7
2.
3.
4.
Ознакомить с отчетом и проработать данное происшествие с
персоналом производства.
Провести работнику внеочередной инструктаж.
Организовать дополнительное производственное обучение с
наставником.
Организовать комиссионную проверку знаний работнику.

8.

Установка получения масляных альдегидов методом Оксосинтеза с применением КК
Дата: 14.10.2017г.
Тема: Розлив конденсата при охлапывании Р1151
Описание
Последствия
В смену с 0800-2000 в 12 часов 40 минут произошел розлив
конденсата через снятую диафрагму поз. FС1195 (расход
конденсата после насосов Н-114А,Б в реактор Р-104) в помещение
теплосъёма корп. 341.
Отсутствие герметичности системы.
Действия:
Корректирующие действия:
1.
1. Ознакомить с отчетом и проработать данное происшествие с
персоналом производства.
2. Провести работникам Оглезневу Т.М. и Шустову А.С.
внеочередной инструктаж согласно инструкции О-ПБ-6.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8
В смену с 0800-2000 инженер-технолог Тушенцов А.Е. и
аппаратчик 6 разряда Шустов А.С. производили охлапывание
электроветилей ЭВ120, ЭВ121, ЭВ122, ЭВ123, ЭВ126, ЭВ127
контура теплосъёма реакторов Р-103, Р-104 путём
срабатывания блокировки КИП поз. Р1151 давление
конденсата на всасе Н-113А,Б,В.
В 12 часов 40 минут в момент открытия ЭВ126, ЭВ127 и
закрытия ЭВ120, ЭВ121, ЭВ122, ЭВ123 произошел розлив
конденсата через снятую диафрагму КИП поз. FС1195 (расход
конденсата после насосов Н-114А,Б в реактор Р-104) в
помещение теплосъёма корп. 341.
Конденсат, попавший в помещение теплосъема, находился в
трубопроводе аварийного сброса в Е-111, который идет после
электровентилей ЭВ126, ЭВ127.
В известность были поставлены диспетчер предприятия и
руководство
ПБС и 2-ЭГ.
В момент охлапывания электровентилей диафрагма КИП поз.
FС1195 была сдемонтирована для замены прокладок.
Вылившийся конденсат самотеком попал в приямок корп. 341.

9.

Установка получения масляных альдегидов методом Оксосинтеза с применением КК
Дата: 26.11.2018г.
Тема: Останов П-401
Описание
Последствия
22.01.2019 г. в 03:05 в период пусковых операций блока
гидрирования по блокировке поз. TICSA1955 (t после П-401)
произошел аварийный останов печи П-401.
Высокая температура продукта после печи П-401 TICSA 1955 ˃
450°C из-за большого расхода топливного газа.
Действия:
Корректирующие действия:
1.
2.
3.
9
22.01.2019 г. в 03:05 в период пусковых операций блока
гидрирования по блокировке поз. TICSA1955 (t после П-401)
произошел аварийный останов печи П-401.
Неверное принятие решения или ошибочное суждение: в
момент подъема температур по печи П-401 не была учтена
высокая инерционность системы.
Работник начал спешить: В момент происшествия
наблюдался нестабильный режим по блоку
гидроформилирования 2 очереди, что повлекло за собой
спешку в действиях и недостаток внимания к разогреву печи
со стороны технологического персонала.
1. Подачу питания в реактор осуществлять при значении
температуры на выходе с печи П-401 TICSA 1955 не более
350°C