Лучевая диагностика травматических повреждений и заболеваний костей и суставов

1.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ТРАВМАТИЧЕСКИХ
ПОВРЕЖДЕНИЙ И
ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТЕЙ И
СУСТАВОВ

2.

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ
ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
1) Рентгенография – ведущий метод
визуализации костных структур; важно
выполнять снимки как минимум в 2-х
взаимно перпендикулярных проекциях, с
захватом двух или хотя бы одного
сустава, ближайшего к исследуемой
области;

3.

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ
ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
2) КТ – наиболее информативный метод
исследования костных структур
- картина структуры костей практически
соответствует тому, что мы видим при
изучении анатомического распила
- аксиальная
плоскость
изображения
устраняет неудобства сложного взаимного
расположения костей и суставов.
- возможность
получения трехмерного
изображения, что важно для полного
представления
о
пространственном
соотношении костей и суставов

4.

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ
ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
3) МРТ – обладает преимуществами для изучения
мягкотканных
элементов
опорно-двигательного
аппарата по сравнению с КТ
4) УЗИ - полезна в исследовании суставов и мягких
тканей, окружающих кость. Нашла большое
применение в исследовании опорно-двигательной
системы в детей младшего возраста.
5) Радионуклидное исследование - используется для
исследования обменных процессов в костной ткани, в
особенности ее опухолевых поражений.

5.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
ПОРАЖЕНИЯ КОСТЕЙ
Изменение формы и величины кости;
Изменение контуров кости;
Изменение костной структуры

6.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
ПОРАЖЕНИЯ КОСТЕЙ
Изменение формы и величины кости;
уменьшение кости (гипоплазия и атрофия);
увеличение кости (гиперплазия);
искривление;
утолщение;
истончение;
вздутие

7.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
ПОРАЖЕНИЯ КОСТЕЙ
Изменение контуров кости;
Контуры костей в норме ровные, гладкие, неровность может быть
обусловлена прикреплением мышцы или связки. Корковый слой кости
должен постепенно истончаться по направлению к ее концам –
метаэпифизам.
Контуры кости могут прерываться – перелом
(разрушение),
в
результате
соответственно
опухолевого/воспалительного процесса.
или деструкция
травмы
или
Периостальная реакция (реакция надкостнцы) так же обуславливает
неровность кости

8.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
ПОРАЖЕНИЯ КОСТЕЙ
Изменение контуров кости;
Виды периостальной реакции:
линейная
слоистая («луковичная»);
бахромчатая;
спикулообразная («игольчатая»);
козырек Кодмана

9.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
ПОРАЖЕНИЯ КОСТЕЙ
Изменение костной структуры
Остеосклероз – увеличение количества костных балок в единице объема, приводит
к уплотнению кости.
Остеопороз – уменьшение количества костных балок в единице объема. При
остеопорозе кость становится «прозрачнее».
Деструкция – это постепенно возникающее разрушение кости с замещением ее
какой-либо другой патологической тканью.
Остеолиз – полное рассасывание костной ткани без замещения, на месте дефекта
развивается фиброзная рубцовая ткань

10.

ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
1) Травматические повреждения;
2) Воспалительные заболевания;
3) Дистрофические (дегенеративные) изменения;
4) Доброкачественные и злокачественные новообразования

11.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Перелом:
Основные рентгенологические признаки – линия перелома и смещение
отломков
Линия перелома – полоса просветления с неровными и нередко
зазубренными краями. Линия перелома более четко вырисовывается в
кортикальном слое кости. Если она не достигает противоположного
края кости, то говорят о неполном переломе.
Смещение отломков – наблюдается при полном переломе, обусловлено
как самой травмой, так и тягой мышц.

12.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Виды линии переломов
• Косой
• Поперечный
• Винтообразный
• Оскольчатый
• Многооскольчатый
• V-обраный
• Т-образный
Виды смещения
отломков
• По ширине
• По длине (с расхождением,
с захождением, с
вклинением)
• Под углом
• Ротационный

13.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Виды переломов по форме линии перелома

14.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Виды смещения отломков при переломах

15.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Собственное травматические повреждения суставов:
Вывих – полное несоответствие суставных поверхностей;
Подвывих – рентгеновская суставная щель неравномерная по
ширине
Повреждения внутрисуставного хряща, разрыв связок –
распознаются по данным МРТ.
Контуры суставных поверхностей в норме должны быть гладкими и
соответствовать друг другу – конгруэнтными.

16.

ОСТЕОМИЕЛИТ
Остеомиелит - гнойный воспалительный процесс костного мозга с вовлечением
всех структурных элементов кости. Начавшись в костномозговом канале,
воспалительнй процесс переходит на окружающую костную ткань и надкостницу
(т.е. + остит и периостит).
Локализация: в начальной стадии - метафизы трубчатых костей. При хроническом
течении - распространение в сторону диафиза.
Клиническая картина: лихорадка, явления интоксикация, боль в пораженной
конечности.

17.

ОСТРЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
Рентгенологическая картина:
Первые рентгенологические признаки появляются к концу 2-й нед. после острого
начала болезни (у детей – к концу 1-й нед.)
Деструкция – мелкие очаги разрушения костной ткани с тенденцией к слиянию в
более крупные
Периостит – узкая полоска отслоенной обызвествленной надкостницы, контуры
ее неровные (бахромчатый периостит)
Уплотнение, утолщение окружающих мягких тканей – реактивный отек и
инфильтрация

18.

ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
Рентгенологическая картина:
Преобладают репаративные остеобластические процессы
Зона остеосклероза вокруг очагов деструкции
Секвестрация - отторжение некротизированного костного
жизнеспособной ткани
Ассимиляция периостальных наслоений с кортикальным слоем
Involucrum – формирование новой костной
ткани вокруг секвестрированного участка.
Образование свища – прорыв гнойных масс
наружу – для исследования его хода
используют искусственное контрастирование
(фистулографию)
фрагмента
от

19.

ВОЗРАСТ: 10 лет
ПОЛ: муж
Жалобы на боли в правой ноге и повышение
температуры тела.
Первоначальное рентгенологическое исследование
не выявило патологических изменений.
Ds: Остеомиелит правой большеберцовой кости
при поступлении

20.

ВОЗРАСТ: 10 лет
ПОЛ: муж
Жалобы на боли в правой ноге и повышение
температуры тела.
Через
3
нед.:
очаги
деструкции
в
проксимальном и дистальном метафизах,
признаки линейного периостита
Ds: Остеомиелит правой большеберцовой
кости
при поступлении
через 3 нед.

21.

ВОЗРАСТ: 10 лет
ПОЛ: муж
Жалобы на боли в правой ноге и повышение
температуры тела.
Через 2 мес.: на фоне антибактериального
лечения, отмечается формирование involucrum и
секвестров.
Ds: Остеомиелит правой большеберцовой
кости
через 3 нед.
через 2 мес.

22.

ВОЗРАСТ: 10 лет
ПОЛ: муж
Жалобы на боли в правой ноге и повышение
температуры тела.
Через 5 мес.: на фоне продолжающегося
антибактериального лечения, вокруг секвестра
выраженное формирование involucrum. Однако
секвестр остается потенциальным источников
инфекции,
что
требует
проведения
секвестрэктомии.
Рост костей правой голени не нарушен, так как
эпифизарные пластинки большеберцовой кости
и малоберцовая кость интактны.
Ds: Остеомиелит правой большеберцовой
кости.
через 2 мес.
через 5 мес.

23.

ВОЗРАСТ: 10 лет
ПОЛ: муж
Жалобы на боли в правой ноге и повышение
температуры тела.
Представленный случай является классическим
течением острого гематогенного остеомиелита с
изначальным
отсутствием
каких-либо
рентгенологических изменений с дальнейшей
хронизацией процесса с формированием
секвестров и последовавшей секвестрэктомией.
Ds: Остеомиелит правой большеберцовой
кости
через 5 мес.
после
секвестрэктомии

24.

АРТРИТЫ
Рентгенологическая картина:
Регионарный остеопороз суставных концов;
Уплотнение, утолщение периартикулярных
мягких тканей;
Сужение суставной щели;
Мелкоочаговая
деструкция
суставных
концов костей;
Узурация суставных поверхностей;
Краевые костные разрастания на костях
образующих сустав;
Осложнения: подвывихи, вывихи, анкилоз;

25.

ВОЗРАСТ: 45 лет
ПОЛ: жен
Жалобы на утреннюю скованность в суставах, выраженную деформацию пальцев
правой кисти, ревматоидный фактор +.
Периартикулярный остеопороз и кистовидная перестройка костной ткани. В
межпястных, пясто-запястных, лучезапястных суставах рентгеновская суставная щель
не прослеживается. Ульнарная девиация в пястно-фаланговых суставах, деформация
дистальных межфаланговых суставов по типу «бутоньерки», деформация большого
пальца – «палец путешествующего автостопом» (hitchhiker thumb deformity).
Ds: Ревматоидный артрит

26.

НОВООБРАЗОВАНИЯ КОСТЕЙ
Признаки
Доброкачественные
Злокачественные
Границы опухоли
Четкие, ровные контуры
Неровные, бугристые,
нечеткие контуры
Упорядоченная
Беспорядочная,
негомогенная
Не изменена, либо
образование оттесняет
окружающую ткань без
разрушения
Деструкция
Отсутствует
Возникают спикулы, изза разрушения
надкостниц, появляются
периостальные
козырьки.
Структура
Изменение
окружающих тканей
Периостальная
реакция

27.

НОВООБРАЗОВАНИЯ КОСТЕЙ
Доброкачественные
Злокачественные
КОСТЕОБРАЗУЮЩИЕ
Остеома, остеоид-остеома, остеобластома
Остеосаркома, злокачественная остеобластома,
юкстакортикальная остеосаркома
ХРЯЩЕОБРАЗУЮЩИЕ
Остеохондрома, хондрома, хондробластома,
хондромиксоидная фиброма
Хондросаркома
СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ
Фиброзный кортикальный дефект
(неоссифицирующая фиброма)
Фибросаркома, злокачественная фиброзная
гистиоцитома
Гигантоклеточная опухоль
КОСТНОМОЗГОВЫЕ
Саркома Юинга, миелома
СОСУДИСТЫЕ
Гемангиома
Злокачественная гемангиоэндотелиома,
злокаечственная гемангиоперицитома

28.

НОВООБРАЗОВАНИЯ КОСТЕЙ
Доброкачественные
Злокачественные
КОСТЕОБРАЗУЮЩИЕ
Остеома, остеоид-остеома, остеобластома
Остеосаркома, злокачественная
остеобластома, юкстакортикальная
остеосаркома
ХРЯЩЕОБРАЗУЮЩИЕ
Остеохондрома, хондрома, хондробластома,
хондромиксоидная фиброма
Хондросаркома
СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ
Фиброзный кортикальный дефект
(неоссифицирующая фиброма)
Фибросаркома, злокачественная фиброзная
гистиоцитома
Гигантоклеточная опухоль
КОСТНОМОЗГОВЫЕ
Саркома Юинга, миелома
СОСУДИСТЫЕ
Гемангиома
Злокачественная гемангиоэндотелиома,
злокаечственная гемангиоперицитома

29.

ОСТЕОМА
самая зрелая и хорошо дифференцированная костеобразующая
опухоль;
Возраст: ~20-35 лет
Клиническая картина: случайная находка, при больших размерах –
дискомфорт, болезненность, косметический дефект
Локализация: кости черепа (придаточные пазухи носа, нижняя
челюсть), свод и основание черепа, лопатки, тазовые кости, реже др.
Чаще одиночная
Рентгенологическая картина: форма шарообразная, нередко «сидит» на
кости на широкой правильной ножке, реже имеет сталакитообразный
вид. Имеет правильный структурный рисунок. Корковое вещество
опухоли составляет прямое продолжение коркового вещества кости.
Губчатая сеть кости и опухоли также непрерывно переходят друг в
друга. Контуры четкие, ровные.

30.

ВОЗРАСТ: 20 лет
ПОЛ: жен
Жалобы на длительное существование пальпируемого образования в
лобной области справа.
Ds: Остеома лобной кости
КТ, сагиттальная проекция
КТ, 3D-рендеринг

31.

ВОЗРАСТ: ?
ПОЛ: жен
Жалобы на легкую головную боль. В
анамнезе – ЧМТ.
Ds: Остеома лобной пазухи справа
КТ, аксиальная проекция

32.

ОСТЕОИД-ОСТЕОМА
костеобразующая опухоль с доброкачественным потенциалом, признаками
роста, локальным остеолизом вокруг центра и периферической зоной
остеосклероза;
Возраст: 80% до 25 лет
Клиническая картина: нарастающие интенсивные боли, включая ночные,
нередко отчетливо локализованные
Локализация: метафизы, диафизы длинных трубчатых костей
Чаще одиночная, в корковом или губчатом веществе
Рентгенологическая картина: на фоне диффузно асимметрично
утолщенного кортикального слоя выявляется "нидус" — полость до 1 см в
диаметре с плотным ядром внутри.

33.

ВОЗРАСТ: 11 лет
ПОЛ: жен
Жалобы на постепенно усиливающуюся боль в
правом бедре на протяжении последних 8 мес.
There is diffuse thickening of the anterolateral distal
femoral diaphyseal cortex with loss of
corticomedullary differentiation as well as expansion.
No aggressive periosteal reaction is identified. No
discrete lucency or associated soft tissue mass.
Ds:
Остеоид-остеома
бедренной кости
диафиза
правой

34.

ВОЗРАСТ: 3 года
ПОЛ: муж
Жалобы на боли в правом бедре на протяжении последних 4 мес.
A cortical based, 5 mm ovoid lucency with tiny punctate internal calcifications and
marked surrounding sclerosis and cortical thickening in the lateral aspect of the proximal
right femoral diaphysis.
Ds: Остеоид-остеома диафиза правой бедренной кости

35.

ХОНДРОМА
доброкачественная опухоль из хрящевой ткани;
Возраст: ~10-30 лет
Клиническая картина: бессимптомна
Локализация: кости кистей и стоп
Как одиночные, так и множественные
По отношению к кости бывают: центральные (энхондромы) и
поверхностные (экхондромы)
Рентгенологическая картина: состоит из прозрачного хрящевого фона с
точечными вкраплениями извести. Наружные контуры всегда гладкие.

36.

ВОЗРАСТ: ?
ПОЛ: муж
Жалобы на одышку. Из анамнеза жизни – работа с асбестом.
The chest X-ray reveals what was assumed to be a pleurally based mass in the right
upper chest wall. The subsequent CT confirmed that the mass was centered on the rib,
with non-aggressive appearances and expansion of the bone.
Ds: Энхондрома IV ребра справа

37.

ОСТЕОХОНДРОМА
костная опухоль с «шапочкой» из гиалинового хряща;
Возраст: ~10-30 лет
Клиническая картина: чаще бессимптомна
Локализация: метадиафизы длинных трубчатых костей
Как одиночные, так и множественные (костнохрящевые экзостозы,
остеохондроматоз, экзостозная болезнь — семейное заболевание)
Рентгенологическая картина: имеет вид грибовидного образования
различной величины на ножке или широком основании. Хрящевая
шапочка на рентгеновских снимках не видна, если не содержит
обызвествлений.

38.

ВОЗРАСТ: 14 лет
ПОЛ: муж
Жалобы на припухлость в области правого плеча
после травмы.
There is bony outgrowth noted arising from posterolateral aspect of right humerus shaft. It is directed
away from shoulder joint. The bony outgrowth is in
continuity with the humerus cortex and medulla.
Ds: Остеохондрома диафиза правой плечевой
кости.

39.

ВОЗРАСТ: 25 лет
ПОЛ: муж
Жалобы на припухлость в области нижней трети
правого бедра. Факт травмы отрицает.
Growth on the medial aspect of distal femur away
from the epiphysis. Knee joint is normal. Proximal
ends of tibia and fibula appear normal.
Ds: Остеохондрома диафиза правой бедренной
кости.

40.

ГЕМАНГИОМА
доброкачественные сосудистые новообразования дизонтогенетического
происхождения;
Возраст: любой
Клиническая картина: чаще бессимптомна
Локализация: 60 % гемангиом развиваются в позвонках, до 20 % — в
костях свода черепа, остальные — в любой кости
Как одиночные, так и множественные
Рентгенологическая картина: в телах позвонков определяется типичная
картина грубых вертикальных трабекул, тело позвонка иногда приобретает
бочкообразную форму; в костях свода черепа обнаруживается четко
очерченный
овоидный
участок
с
радиарной
трабекулярной
исчерченностью

41.

ВОЗРАСТ: ?
ПОЛ: жен
Случайная находка на КТ.
Вследствие утолщения вертикальных трабекул определяются симптомы «corduroy
sign» на сагиттальном срезе и «polka dot sign» на аксиальном срезе.
Ds: Гемангиома позвонка
КТ, аксиальная проекция
КТ, сагиттальная проекция

42.

ОСТЕОГЕННАЯ САРКОМА
крайне злокачественная опухоль, состоящая из недифференцированных
мезенхимальных клеток, из которых в условиях нормального роста
развились бы соединительнотканные, хрящевые и костные элементы;
склонна давать ранние метастазы, чаще в легкие;
Возраст: ~10-30 лет
Клиническая картина: быстро нарастающие боли, усиливающиеся по
ночам, увеличивающаяся припухлость, местной гипертермия, ограничение
функции ближайшего сустава
Локализация: метафизы длинных костей

43.

ОСТЕОГЕННАЯ САРКОМА
Рентгенологическая картина:
А) Остеолитический вариант - участок деструкции костной ткани с
неровными и нечеткими контурами, по краям опухоли, где она смещает
надкостницу, образуется козырек Кодмена, характерен также игольчатый
периостит (спикулы)
Б) Остеобластический вариант - клетки остеогенной саркомы способны сами
образовывать костного вещество, поэтому часто обнаруживается в опухоли
хаотически разбросанные очаги окостенения
В) Смешанный вариант - остеолиз и остеосклероз сосуществуют в той или
иной пропорции

44.

ВОЗРАСТ: 12 лет
ПОЛ: муж
Жалобы на боли в левом бедре.
There is a bone tumor with wide zone of transition,
matrix ossification and aggressive periosteal
reaction (Codman triangle - arrow), at the distal of
left femur.
Ds: Остеогенная саркома левой бедренной
кости

45.

ВОЗРАСТ: 10 лет
ПОЛ: жен
Жалобы на боли в левом плече, возникшие после игры в баскетбол.
Permeative lytic lesion over the left proximal diametaphyseal region. With loss of the
cortex laterally.
Ds: Остеогенная саркома левой плечевой кости

46.

ХОНДРОСАРКОМА
злокачественная хрящеобразущая опухоль;
Возраст: чаще после 40 лет
Клиническая картина: относительно медленное развитие (1-1,5 года),
болевой синдром выражен умеренно
Локализация: 2/3 – плоские кости
Рентгенологическая картина: характеризуется наличием центрально или
эксцентрически расположенного очага деструкции остеолитического
характера, чаще больших размеров, с нечеткими контурами и отсутствием
зоны склероза. Характерны участки обызвествления в проекции очага
деструкции. При эксцентрическом расположении опухоли или при
увеличении размеров центрально расположенной хондросаркомы,
наблюдается истончение, вздутие и разрушение кортикального слоя.
Возможны слоистые и бахромчатые периостальные наслоения.

47.

ВОЗРАСТ: 38 лет
ПОЛ: жен
Жалобы на боли в правой кисти. Факт травмы
отрицает.
Solitary, expansile, lytic lesion in the right middle
finger metacarpal head. There is minor cortical
breach in its inferior medial aspect. No periosteal
reaction. No surrounding soft tissue abnormality.
Ds: Хондросаркома
справа.
III
пястной
кости

48.

САРКОМА ЮИНГА
злокачественная опухоль, исходящая из клеток костного мозга;
Возраст: ~ 10-20 лет
Клиническая картина: нарастающие в течение нескольких месяцев
болевой синдром и припухлость с возможными светлыми промежутками,
ограничение функции близлежащего сустава
Локализация: диафиз длинных трубчатых костей
Рентгенологическая картина: мелкоочаговая деструкция, разволокнение
коркового вещества, разрушение кости происходит со стороны
костномозговых пространств, одно- и многослойные периостальные
наслоения на уровне поражения (слоистый, «луковичный» периостит)

49.

ВОЗРАСТ: 9 лет
ПОЛ: муж
Жалобы на боли в левой ноге. Факт травмы
отрицает.
В верхней трети диафиза определяется участок
деструкции. Слоистый периостит.
Ds: Саркома Юинга левой большеберцовой
кости

50.

МИЕЛОМА
опухоль, представленная избыточной пролиферация атипичных
плазматических клеток костного мозга, что вызывает деструкцию костей;
Возраст: чаще после 40 лет
Клиническая картина: при солитарной форме - локальная болезненность,
при множественной – боли в костях, явления опухолевой интоксикации, у
60 % пациентов диагностируется Бенс-Джонс-протеинурия, в
терминальной стадии – миеломная нефропатия
Локализация: солитарная миелома – метафизы трубчатых костей,
множественная – позвонки, ребра, кости черепа, плечевого и тазового
пояса

51.

МИЕЛОМА
Рентгенологическая картина:
А) солитарная миелома - вид обширного, четко отграниченного либо
поликистозного (по типу "мыльных пузырей") участка деструкции, возможно
разрушение коркового слоя;
Б) множественная миелома - наличие множественных четко очерченных
"штампованных" очагов деструкции различной величины, часто наблюдается
ячеистая или сетчатая структуры — от "пчелиных сот" до "мыльных
пузырей"

52.

ВОЗРАСТ: 50 лет
ПОЛ: муж
Жалобы на немотивированную усталость, слабость, потерю массы тела, боли в
спине.
Ds: Множественная миелома