Сосудистые заболевания головного мозга

1.

Сосудистые
заболевания
головного мозга
Галиновская Н.В.
профессор кафедры неврологии и нейрохирургии
УО «Гомельский государственный медицинский
университет»
Гомель, 2018

2.

ИНСУЛЬТЫ
1. Субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние;
2 Нетравматическое кровоизлияние в мозг;
3 Другие и неуточненные внутричерепные кровоизлияния;
4 Инфаркт мозга (ишемический инсульт );
5 Инсульт с восстановимым
неврологическим дефицитом
(малый инсульт);
6 Недостаточно уточненные ОНМК;
7 Последствия перенесенного
инсульта.

3.

ИНСУЛЬТ занимает второе место
среди причин общей смертности в Беларуси
Причины смертности
в Республике Беларусь
http://www.who.int/gho/countries/blr.pdf?ua=1

4.

Инвалидизация после инсульта
в Республике Беларусь
пациентов, выживших после
инсульта, через 3 месяца
имеют инвалидизирующий
дефект, приводящий к
полной или частичной
зависимости от
окружающих
Кулеш, С.Д. Мозговой инсульт : комплексный анализ региональных эпидемиологических данных и
современные подходы к снижению заболеваемости, инвалидности и смертности : монография – Гродно :
ГрГМУ, 2012. – 204 с.

5.

Последствия инсульта
после того как пациент выходит из острого состояния
нарушение способности
пациента:
- находится в сознании;
- глотать,
- понимать;
- говорить,
- ходить,
-выполнять обычные
повседневные действия,
- ориентироваться в пространстве,
времени, собственной личности
- (моно)гемипарез;
- афазия, дизартрия;
- гемианопсия, слепота;
- нарушение счета, чтения, письма, апраксия
- вестибулярные и мозжечковые расстройства
(системное головокружение, тошнота, атаксия),
- диплопия

6.

Хельсинборгская декларация
(1995 г.) ВОЗ
…Более 70% пациентов, выживших после инсульта,
должны быть независимыми в повседневной жизни
через 3 месяца после начала заболевания.
…Международный
опыт
доказывает,
что
эффективность лечения инсульта прежде всего
определяется тем, как пациента лечили в острый
период

7.

Факторы риска
Сambridge University, 2013
Корригируемые
Некорригируемые
возраст
раса (увеличение риска у
темнокожих и испанцев)
пол (м>ж);
семейный анамнез ИМ или ТИА
артериальная гипертензия
дислипидемия
фибрилляция предсердий
сахарный диабет
курение
стеноз каротидных артерий
ожирение
малоподвижный образ жизни
оральные контрацептивны
апноэ во сне
употребление алкоголя
гипергомоцистеинемия
метаболический синдром
лейкоцитоз
мигрень
Менее доказанные
и потенциально корригируемые

8.

ВКЛАД ФАКТОРОВ РИСКА
В НАРУШЕНИЕ УРОВНЯ ЖИЗНИ

9.

40%

10.

ПРОФИЛАКТИКА
ИНСУЛЬТА
отказ от курения;
• снижение употребления алкоголя;
• оптимизация физической нагрузки;
• сбалансированное питание

11.

Факторы риска:
модифицируемые
Алкоголь
-
20% населения
< 20-30 г/сут для мужчин;
< 10-20 г/сут для женщин;
полное исключение – у пациентов с
гипертриглицеридемией и алкоголизмом

12.

Курение сигарет
• дополнительно увеличивает
• увеличивает риск всех типов
ИМ и может способствовать
увеличению смертности
на 12-14%;
• связано с двойным
увеличением ИМ и
четырехкратным
увеличением
субарахноидального
кровоизлияния;
• у курящих ж>м;
риск ИМ прием оральных
контрацептивов;
• с увеличением дозы –
увеличение риска инсульта в
геометрической прогрессии
Smoke
Stroke

13.

Артериальная гипертензия
только 50%
знают
о повышении АД
только 15%
лиц с АГ
контролируют АД
- офисное АД
- СМАД
- утреннее АД

14.

Какие препараты
предпочесть?

15.

Факторы риска:
модифицируемые
Фибрилляция
предсердий
-
-
риск развития ИМ при неклапанной
ФП возрастает в 2-7 раз;
при клапанной ФП – в 17 раз
Заболевания сердца:
-
-
с поражением клапанов;
нестабильная стенокардия;
острый период инфаркта миокарда

16.

Фибрилляция
предсердий
-
-
риск развития ИМ при
неклапанной ФП возрастает
в 2-7 раз, при неклапанной ФП
– в 17 раз;
Оправдано назначение
препаратов группы
β-блокаторов

17.

Этиопатогенетические варианты
мозгового инсульта
I. Атеротромботические МИ
а) со стенозированием
б) без стенозирования

18.

Этиопатогенетические варианты
мозгового инсульта
II. Кардиоэмболические МИ
1 Источники высокого риска
а) механический клапан сердца;
б) дилятационная кардиомиопатия;
в) внутрисердечный тромб левого желудочка или предсердия;
г) острый период инфаркта миокарда;
д) зона гипокинезии миокарда – пристеночное образование
тромба;
е) миксома;
ж) мерцательная аритмия + митральный стеноз;
и) аневризма сердца;
2 Источники среднего риска
к) септический эндокардит.
а) трепетание предсердия;
б) биопротез клапана С;
в) кальцитоз нейтрального кольца;
г) незаращение овального окна
5. пролапс МК высокой ст;
д) небактариальный эндокардит.

19.

Этиопатогенетические варианты
мозгового инсульта
III. Лакунарный ИМ (микроангиопатия)
в мелких пенетрирующих артериях;
базганглии, белое вещество
таламус
мост.

20.

Этиопатогенетические варианты
мозгового инсульта
IV. Гемостазиопатии (др. уточненные факторы)
1. тромбофилии;
2. гиперфабриногенемия;
3. эритроцитоз
идиопатический СОЭ;
симптоматический.
4. изолированные тромбоцитозы
диопатические;
симптоматические.
5. дефицит антитромбиназ (фактор,
активирующий гепарин)
6. дефицит протеинов S и C;
7. антифосфолипидный синдром.

21.

Этиопатогенетические варианты
мозгового инсульта
IV. Васкулиты
1. сифилис;
2. ревматизм;
3. СКВ;
4. колагенозы;
5. болезнь Бехчета
VI. Мешотчатые аневризмы
разрыв аневризмы;
фрагментная эмболизация из
мешочка
VII. Артерио-венозные
мальформация;
VIII. Смешанный (наиболее
частый);
IX. Неуточненной этиологии (у
нас 80 %).

22.

Классификация сосудистых
поражений головного и спинного
мозга (Е.В. Шмидт, 1984 г.)
1.
Заболевания и патологические состояния,
приводящие к ОНМК;
2. Характер ОНМК;
3. Локализация очага поражения в головном мозге;
4. Характер и локализация патологических изменений в
сосудах, снабжающих кровью мозг;
5. Характеристика ведущих клинических синдромов;
6. Состояние трудоспособности.

23.

ПРЕХОДЯЩИЕ НАРУШЕНИЯ
МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
(ПНМК) –
это короткий эпизод неврологической
дисфункции, обусловленный фокальной
церебральной или ретинальной ишемией
длительностью не более 24 часов без
очевидных признаков инфаркта мозга по
данным нейровизуализации
Лихачев С.А., 2003 г.

24.

Преходящие нарушения
мозгового кровообращения
К ПНМК относят:
• транзиторные ишемические атаки (ТИА),
• церебральный гипертензивный криз (ЦГК),
• транзиторную глобальную амнезию (ТГА).
На долю ПНМК приходится 13-15% всех
острых нарушений мозгового
кровообращения

25.

Инсульты
1 Субарахноидальное нетравматическое
кровоизлияние;
2 Нетравматическое кровоизлияние в мозг;
3 Другие и не уточненные внутричерепные
кровоизлияния;
4 Ишемический инсульт (инфаркт мозга);
5 Инсульт с восстановимым
неврологическим дефицитом (малый
инсульт);
6 Недостаточно уточненные ОНМК;
7 Последствия перенесенного инсульта.

26.

Хронические нарушения мозгового
кровообращения
• Начальные проявления недостаточности
кровоснабжения головного мозга;

27.

Стадии дисциркуляторной
энцефалопатии
ДЭ I стадии – первой стадии свойственна субъективная
симптоматика:
быстрая
утомляемость,
снижение
работоспособности,
памяти и внимания,
анизорефлексия,
положительные рефлексы орального автоматизма, вестибулярная
недостаточность
ДЭ II стадии – формируются неврологические синдромы: вестибуломозжечковый (головокружение, пошатывание и неустойчивость
при ходьбе), - псевдобульбарный (нечеткость речи, "насильственный" смех и
плач, поперхивание при глотании), -экстрапирамидный (дрожание головы,
пальцев рук, гипомимия, мышечная ригидности, замедленность движений), сосудистая деменция (нарушение памяти, интеллекта, эмоциональной
сферы).
ДЭ III стадии – В третьей стадии возникают грубые парезы и параличи,
расстройства чувствительности, нарушение функции тазовых органов,
психическая деградация. Сосудистая деменция

28.

Патогенез ИМ
• ядерная зона ИМ формируется в течение 5-8 мин по быстрым
механизмам некротической смерти клеток;
• в зоне «пенумбры» энергетический дефицит инициирует
глутамат-кальциевый каскад – избыточное высвобождение
аспартата и глутамата и внутриклеточное накопление инов
кальция;
• 50% ИМ формируется в течение 90 мин; 70-80% - в течение 6
часов;
• ишемия индуцирует включение генетических
запрограмированных молекулярных программ, дисфункцию
астроцитарного и микроглиального клеточных пулов с развитием
иммунных изменений и локального воспаления в очаге ишемии,
нарушение микроциркуляции и ГЭБ – 3-7 суток

29.

Патогенез ишемического каскада
= Эффективные
терапевтические
стратегии
Глутаматная эксайтотоксичность,
Повышение внутриклеточного
содержания ионов Са2+, лактат-ацидоз
оксидантный стресс
дисбаланс цитокинов, локальное воспаление,
микроциркуляторно-клеточные реакции
Минуты
1
Ишемия
апоптоз, некроз
Часы
Дни
2
3
6
12
24
3
7

30.

Периоды инфаркта мозга
• Острейший период – 3 суток;
• Острый период – 30 дней;
• Ранний восстановительный период – до 3-х месяцев;
• Поздний восстановительный период – до 1 года
• Последствия инсульта – после года

31.

МКБ 10
• ОНМК относятся к классу IX “Болезни
системы кровообращения” рубрики I 60
– I 69
• ПНМК вынесены в класс VI “Болезни
нервной
системы”,
раздел
“Эпизодические и пароксизмальные
расстройства” рубрика G 45.

32.

Клиника ТИА и ИМ
в каротидном бассейне проявляется
• преходящими моно- или гемипарезами,
• чувствительными нарушениями,
• расстройствами речи, письма, чтения, счета,
• нарушением высших психических функций,
• преходящими нарушениями зрения на один
глаз на стороне пораженной внутренней сонной
артерии («тень, опускающаяся перед глазом»
или «белая пелена»);
• асимметрия лица

33.

Клиника ТИА и ИМ
в вертебро-базилярном бассейне
•вестибулярные и мозжечковые
расстройства (системное
головокружение, тошнота, атаксия),
• дизартрия,
• онемением на лице,
• диплопия,
• односторонние или двусторонние
двигательные и чувствительные
расстройства,
•гемианопсия или преходящее
нарушение зрения на оба глаза

34.

Гипертонические
церебральные кризы
в классификации сосудистых заболеваний
мозга 1984 г. (НИИ неврологии АМН СССР)
включены в ПНМК
возникают на фоне повышения АД до 180 200 мм. рт. ст., когда срывается
ауторегуляция мозгового кровообращения у
ее верхней границы, что приводит к
увеличению количества крови в сосудах
микроциркуляторного русла, к вазогенному
отеку и ишемии мозга, имеющей обычно
«пятнистый» характер.

35.

Транзиторная
глобальная амнезия
• Транзиторная глобальная амнезия – это
синдром, при котором больной внезапно
теряет кратковременную память при
относительной сохранности памяти на
отдаленные события.
• Сознание больного и ориентация в
собственной личности не нарушены, но
имеет место неполная ориентация в
пространстве и окружающей обстановке,
повторение
стереотипных
вопросов,
растерянность.

36.

TIME IS BRAIN

37.

Что такое доказательная медицина?
• мнение экспертов
• небольшие пилотные исследования
• большие рандомизированные исследования
• мультицентровые рандомизированные
(двойное-, тройное слепое) плацебоконтролируемые исследования

38.

Класс рекомендаций
Класс
рекомендаций
Класс I
Класс II
Класс II a
Класс II b
Класс III а
Класс III b
Определение
Существуют доказательства (общее согласие) о
том что лечение полезно и эффективно
Краткая
формулировка
Лечение
рекомендовано/
показано
Существуют противоречивые данные/мнения о
пользе и эффективности лечения или
процедуры
Большинство данных в пользу эффективности
и пользы
Следует
рассматривать
Польза и эффективность менее доказаны
Возможно
рассматривать
Существуют доказательства (общее согласие)
о том что лечение бесполезно и не эффективно,
а порою - вредно
Не рекомендовано
Потенциально вредно, ассоциировано с
увеличением смертности, не должно быть
назначено
Не рекомендовано

39.

Уровень доказательности
Уровень А
Данные получены из многих
рандомизированных клинических
исследований или мета-анализов
Уровень В-R
(рандомизированные
исследования)
Данные получены из единичных или
более рандомизированнных клинических
исследований или из мета-анализа
исследований среднего качества
Уровень В-NR
(не рандомизированные
исследования)
Среднего уровня очевидности единичное
или более нерандомизированного
исследования хорошего дизайна, не
зарегистрированного исследования
Мета-анализ нескольких исследований
Уровень С-LD
(ограниченные данные)
Уровень С-Е0
(мнение эксперта)
Рандомизированные или
нерандомизированные наблюдения или
зарегистирированные работы с
органиченным числом данных или
исключениями
Мнение экспертров и/или небольшие
исследования

40.

Протоколы
диагностики и лечения

41.

Рассматриваемые позиции
диагностика
Определение ранних признаков
инсульта
отправка
Действия по транспортировке
доставка
Максимально быстрая доставка
пациента в инсультное отделение
действия по прибытии
Оперативные действия приемного покоя
по обеспечению активной зоны
диагностика
Диагностика и определение необходимой
терапии, дополнительный сбор анамнеза
лекарственная терапия
Вмешательства и назначение
лекарственных средств
дальнейшее ведении
Ведение инсульта остром отделении или
блоке интенсивной терапии

42.

TIME IS BRAIN

43.

44.

Ведение инсульта на
догоспитальном этапе
Догоспитальные системы
Класс рекомендаций
Уровень очевидности
1
B-R
1. Лидеры организации здравоохранения, профессионалы и
иные обязаны участвовать в образовательных программах,
сфокусированных на обучению системе неотложной помощи
при инсульте и неотложной помощи
Распознавание ранних симптомов инсульта и оказание временной помощи. К сожалению, знания об инсульте мало. Пациенты с темным
цветом кожи и испанцы имеют особенно низкую осведомленность и повышенный риск инсульта, фенотипическии обусловленный.
Образовательные программы должны быть хорошо продуманы, организованы и оценены по эффективности достижения промежуточных
целей.
2. Активация своевременного обращения в службу «Скорой
помощи» и минимизация времени транспортировки
1
B-NR
Неотложная помощь при инсульте должна иметь целью доставку пациента в приемный покой не позднее 3 часов от начала симптомов;
убыстрение помощи в приемном покое (большинство пациентов от двери до иглы время 25 мин), максимально быстрое начало лечения
(от двери до иглы не более 60 мин); увеличение количества пациентов, подвергшихся системному тромболизису в период менее 2 часов
от начала инсульта).
3. Увеличение числа пациентов, получивших
тромболитическую терапию, обучающих программ для врачей.
Персонала госпиталя и персонала, осуществляющего
экстренную помощь
1
B-NR
Для улучшения догоспитального ведения пациентов с инсультом необходимо обучение клинического персонала, оказывающего
экстренную помощь, минимизация времени транспортировки пациентов в ближайший госпиталь. Среднее время доставки составило 36
минут, Время 15 минут, больше в возрасте 65-74 года, у женщин и в сельской местности.

45.

Школа инсульта

46.

Прегоспитальная диагностика инсульта
– обучение населения (класс I, уровень В)
https://sites.google.com/site/segodnyaizavtra

47.

Стоп-инсульт
Гомельские ведомости

48.

49.

50.

Оценка и ведение инсульта
Класс рекомендаций
Уровень очевидности
1
B-NR
2. Персонал «Скорой помощи» должен начинать ведение
инсульта согласно протоколу
1
B-NR
3. Персонал «Скорой помощи» должен отправить
догоспитальное уведомление в госпиталь, что подозреваемый
пациент с инсультом находится в пути, поэтому что
соответствующие больничные ресурсы могут быть
мобилизованы до прибытие пациентов
1
B-NR
Догоспитальные системы
1. Рекомендуется оценка инсульта при оказании первичной
помощи, включая обученный персонал

51.

Рассматриваемые позиции
диагностика
Определение ранних признаков
инсульта
отправка
Действия по транспортировке
доставка
Максимально быстрая доставка
пациента в инсультное отделение
действия по прибытии
Оперативные действия приемного покоя
по обеспечению активной зоны
действия
Диагностика и определение необходимой
терапии, дополнительный сбор анамнеза
лекарственная терапия
Вмешательства и назначение
лекарственных средств
дальнейшее ведении
Ведение инсульта остром отделении или
блоке интенсивной терапии

52.

53.

Неотложная помощь
Класс рекомендаций
Уровень очевидности
местными, региональными и государственными органами
и в консультации с медицинскими органами и местными
экспертами следует разработать парадигмы и протоколы
сортировки для обеспечения того, чтобы пациенты с
известным или подозреваемым инсультом были быстро
идентифицированы и оценены с использованием
валидированного и стандартизированного инструмента для
скрининга инсульта, такого как шкала FAST (лицо, рука,
речевой тест) и т.п.
1
B-R
2. Необходимо разработать региональные системы лечения
инсульта. Они должны состоят из следующих позиций:
(a) экстренная помощь, включая введение IV альтеплазы, и
(b) центры, способные выполнять эндоваскулярное лечение
инсульта с помощью и уход при необходимости.
1
А
3. Пациенты с диагностированным инсульта и / или
подозрением на инсульт должны быть быстро
транспортированы в ближайшую больницу, где персонал
имеет опыт введения alteplase.
1
B-NR
Неотложная помощь
1. Руководители службы «Скорой помощи» в координации с
4. Когда существуют несколько вариантов госпитализации,
поддерживающих введение альтеплазы, определенному
географическому региону, преимущество обхода ближайшего к
пациент к пациенту, который предлагает более высокий
уровень лечения инсульта, включая механическую
тромбэктомию, неясна. Необходимы дальнейшие исследования.
IIb
B-NR

54.

Действия в машине
«Скорой помощи»
• оценка и действия
программы ABCs
• коррекция артериального
давления при превышении
>220 мм рт.ст.
• коррекция гиповолемии
• коррекция гипергликемии
> 10 ммоль/л
• коррекция гипогликемии
• купирование
эпилептического припадка

55.

Коррекция артериального
давления
• на 15% от исходного в первые 24 часа;
• при включении в тромболизис – ниже;
• при атеротромботическом ИМ и одностороннем
гемодинамически значимом стенозе сонной
артерии (свыше 70%) АД – 140-150/90 мм.рт.ст.;
• при лакунарном ИМ 130/80 мм.рт.ст.;
• у пациентов с сахарным диабетом – 140/85
мм.рт.ст.;
• у пациентов с ХБП– 140/90 мм.рт.ст.;
• старше 75 лет – 140-150/90 мм.рт.ст.

56.

Антигипертензивная терапия
при кровоизлиянии
у пациентов с внутримозговым
кровоизлиянием артериальное
давление должно быть хорошо
контролируемым, особенно вызванным гипертензивной
васкулопатией (AHA / ASA Class I, Level A)
для пациентов с систолическим
артериальным давлением 150-220 мм
рт. ст. острое снижение
систолического артериального
давления до целевого уровня 140 мм
рт. ст., вероятно, безопасно (класс AHA /
ASA IIa, уровень B)
У пациентов с субарахноидальным
кровоизлиянием
• контролировать давление
титруемым агентом для
уравновешивания риска инсульта,
перенапряжения, связанного с
гипертонией, и поддержания
давления перфузии головного
мозга (класс AHA I, уровень доказательности B)
• снижение систолического
артериального давления до <160
мм рт. ст. разумно, хотя величина
контроля артериального давления
для снижения риска повторного
кровотечения не установлена (класс
AHA IIa, уровень доказательности C)

57.

Возможности госпиталя
Класс рекомендаций
Уровень очевидности
1
B-RN
1. Необходима сертификация инсультных центров
независимым внешним органом по программе аккредитации
медицинских учреждений. Дополнительные медицинские
центры также должны искать такую сертификацию.

58.

Рассматриваемые позиции
диагностика
Определение ранних признаков
инсульта
отправка
Действия по транспортировке
доставка
Максимально быстрая доставка
пациента в инсультное отделение
действия по прибытии
Оперативные действия приемного покоя
по обеспечению активной зоны
действия
Диагностика и определение необходимой
терапии, дополнительный сбор анамнеза
лекарственная терапия
Вмешательства и назначение
лекарственных средств
дальнейшее ведении
Ведение инсульта остром отделении или
блоке интенсивной терапии

59.

60.

Инсультная бригада госпиталя
Помощь в госпитале
Класс рекомендаций
Уровень очевидности
1
B-NR
1
B-NR
IIb
С-E0
1
B-NR
1
А
1. Рекомендуется строгое соблюдение позиций протокола
для экстренной оценки и ведения пациентов с
предполагаемым инсультом
2. Рекомендуется соблюдение первичной конечной цели − DTN
в течение 60 минут в ≥50% AIS пациентов должны быть
отобраны, лечение которых возможно с применением
альтеплазы
3. Возможно, разумно установить вторичную цель времени для
достижение времени DTN в течение 45 минут у ≥50% AIS
пациентов должны быть отобраны, лечение которых возможно
с применением альтеплазы
4. Инсультная бригада должна включать врачей,
медсестер, персонал лаборатории / радиологии.
Пациенты с инсультом должны подвергаться тщательной
клинической оценке, включая неврологическое обследование
5. Многокомпонентные инициативы по улучшению качества,
которые включают неотложную помощь и
междисциплинарные группы с доступом к неврологической
экспертизе, могут увеличить безопасность тромболитической
терапии

61.

Действия по прибытии
Действия
Время
от двери до врача
≤ 10 минут
от двери до инсультной бригады
≤ 15 минут
от двери до проведения КТ
≤ 25 минут
от двери до интерпретации КТ
≤ 45 минут
от двери до иглы
≤ 60 минут
отбор кандидатов
для тромболитической терапии
45 мин
от двери до лечения
в инсультном отделении
≤ 3 часов

62.

Диагностика в приемном покое
Все пациенты
По показаниям
КТ или МРТ
биохимические показатели работы
печени
уровень глюкозы крови
токсикологический скрининг
сатурация кислорода
тест на алкоголь
общий анализ крови/мочи
тест на беременность
биохимический анализ крови
газовый состав артериальной крови
коагулограмма
рентгенография грудной клетки
маркеры инфаркта миокарда
люмбальная пункция (при подозрении на
субарахноидальное кровоизлияние и
отрицательных данных КТ)
электрокардиограмма
электроэнцефалография

63.

64.

Нейровизуализация
Помощь в госпитале
Класс рекомендаций
Уровень очевидности
1. Все пациенты с подозрением на острый инсульт
должны быть подвергнуты оценке изображений головного мозга по
прибытии в больницу. В большинстве случаев неконтрастная КТ
обеспечит необходимую
информацию для принятия решений об остром управлении
1
B-NR
2. Исследование изображений головного мозга должны быть
выполнены в течение 20 минут после прибытия в приемное
отделение не менее чем 50% пациентам-кандидатам для лечения с
применением альтеплазы и / или механической тромбэктомии
1
B-NR
3. Рутинное использование магнитно-резонансной томографии
(MRI) для исключения церебральных микрокровоизлияний перед
введением альтеплазы не рекомендуется
III No benefit
4. Использование визуализации для выбора пациентов с ишемическим
инсультом, который проснулся с инсультом или не знает определенного
времени появления симптомов для лечение с использованием
альтеплазы не рекомендуется вне клинических испытаний
5. У пациентов, которые являются потенциальными кандидатами
на тромбэктомия, визуализация экстракраниальной сонной и
вертебральной артерии в дополнение к внутричерепному
кровообращению разумно, так как может предоставить полезную
информацию о приемлемости пациента и эндоваскулярном
процессуальное планирование
6. Дополнительная визуализация вне КТ или МРТ, такая как
перфузионные исследования для выбора пациентов для
механической тромбэктомии менее чем за 6 часов не является
С-E0
III No benefit
С-E0
III а
С-E0
III No benefit
B-R

65.

66.

Недифференцированная терапия
кардиальный мониторинг для выявления фибрилляции предсердий
контроль артериального давления
дыхательная поддержка
поддержание сатурации кислорода на уровне > 94%
снижение температуры тела < 38° С
пациентам, не подлежащим тромболизису, рекомендуется снижение
артериального давления на 15% в течение 24 часов
коррекция гиповолемии солевыми растворами
возобновление гипотензивной терапии спустя 24 часа от начала
инсульта
кислородная поддержка не рекомендована у не гипоксичных
пациентов

67.

Два вида тромболизиса
• системный (внутривенный), когда фибринолитик вводят
в периферическую вену в первые 4,5 часа от начала
ишемического инсульта (0,9 мг/кг rtPA, максимально 90 мг);
(класс I, уровень A)
• интраартериальный селективный тромболизис – введение
рекомбинантной урокиназы или альтеплазы у пациентов с
большим инфарктом мозга длительностью <6 часов с
окклюзией магистральных артерий (класс I, уровень В),
препарат вводят через катетер, установленный
непосредственно в окклюзированную артерию
1

68.

Приказ УЗО Гомельского облисполкома
от 17.02.2011 № 174 «О внедрении метода
тромболитической терапии при лечении больных с
острым ишемическим инсультом »
• (0,9 мг/кг, максимально 90 мг); (класс I, уровень A)
• в течение 60 мин, 10% от дозы вводят за 1 мин;
• мониторинг артериального давления (не > 180/105 мм рт.ст.)
- каждые 15 мин в течение 2 часов от начала инфузии;
- каждые 30 мин – 6 часов;
- каждый час – 24 часа.
• при возникновении у пациента сильной головной боли,
острой гипертензии, тошноты или рвоты, усугубления
неврологического дефицита – рекомендуется срочное КТ
головного мозга

69.

Критерии включения
• острый (предположительно ишемический)
инсульт с четко определенным временем
начала, не более 1/3 пораженного полушария;
• возможность доставки, проведения
томографического исследования (30 минут) и
начала тромболитической терапии в течение
4,5 часов от начала заболевания;
• отсутствие признаков быстрого восстановления
неврологического дефицита
(транзиторная ишемическая атака);
• возраст пациента от 18 до 80 лет;

70.

Критерии исключения:
• травма головы или инсульт в предшествующие 3 мес.
• симптомы предполагаемого субарахноидального
кровоизлияния;
• кровоизлияния в анамнезе;
• пункция артерии в предшествующие 7 дней;
• опухоль мозга;
• перенесенное ранее вмешательства а головном или
спинном мозге;
• артериовенозная мальформация или аневризма;
• активное кровотечение любой локализации 3 недели;
• геморрагический диатез;
• использование гепарина в течении 48 часов;
• использование антикоагулянтов;
• использование тромбиновых ингибиторов;
• сахарный диабет;

71.

Критерии исключения:
• коматозное состояние;
• повторный инсульт;
• артериальное давление выше 185/110 мм рт.ст.
• туберкулез легких, активная стадия;
• острое инфекционное заболевание;
• психическое расстройство, предшествующее инсульту;
• тяжелая сопутствующая соматическая патология в
стадии декомпенсации;
• серьезные хирургические операции или серьезные
травмы, имевшие место в течение последних 10 дней
(включая повреждения, связанные с перенесенным
острым инфарктом миокарда), недавние травмы
головы или черепа;
• уровень глюкозы крови <2,7 ммоль/л;
• беременность?
• Дефицит более 25 баллов по NIHSS

72.

Условия проведения:
• «Если пациент в течение предшествующих 48 часов
получал прямые антикоагулянты и значение МНО не
превышает верхнюю границу нормы, проведение
медикаментозного тромболизиса возможно»;
• «Если пациент до инсульта принимал непрямые
(пероральные) антикоагулянты и МНО не превышает
1,7, назначение альтеплазы возможно. Если МНО
превышает 1,7 при проксимальной окклюзии крупных
артерий каротидных бассейнов – показана
эндоваскулярная реканализация».

73.

Иные виды тромболизиса

74.

Иные виды тромболизиса
Помощь в госпитале
1. Преимущество IV дефибриногенирующих агентов и IV
фибринолитических агенов, отличных от альтеплазы и
тенектеплазы, не подтверждены, поэтому их применение не
рекомендуется за пределами клинических испытаний
2. Не было доказано, что назначение тенектеплазы
вводимой в виде болюса 0,4 мг/кг, превосходит или
отличается от альтеплазы.
Но может рассматриваться как альтернатива альтеплазе у
пациентов с незначительными неврологическими
нарушениями и без крупных внутричерепных окклюзий
3. Проведение сонотромболизиса как адьювантной терапии
не рекомендовано
Класс рекомендаций
Уровень очевидности
III No benefit
B-R
III а
III No benefit
B-R
B-R

75.

Механическое удаление тромба
Критерии включения:
- неврологический дефицит ≥ 12 баллов по шкале NIHSS;
- окклюзия крупных артериальных стволов (базилярной артерии,
внутренней сонной артерии, крупных ветвей среднемозговой
артерии)
- не флюктуирующая
симптоматика
• отсутствие эффекта от
системного тромболизиса;
• 4,5-6 часов;
• противопоказание к
системному тромболизису

76.

77.

Механическая тромбэктомия
Класс рекомендаций
Уровень очевидности
1. Пациенты, имеющие право на альтеплазу, должны получать
альтеплазу
I
А
2. У пациентов, находящихся на рассмотрении при механической
тромбэктомии, наблюдение после альтеплазы для оценки
клинического ответа не выполняется
III а
B-R
3. Пациентам должна выполняться механическая тромбэктомия со
стентом-ретривером, если они отвечают всем следующим
критериям:
1) предпросмотр mRS оценка от 0 до 1;
2) Ишемия обусловлена окклюзией внутренней сонной артерии или
сегмента MCA 1 (M1); (проксимальных сегментов)
3) возраст ≥18 лет;
4) Счет NIHSS от ≥6;
5) лечение может быть начато в течение 6 часов после начала
симптомов
I
А
4. Хотя преимущества не ясны, использование механической
тромбэктомии со стентирующими ретриверами может быть
разумным для тщательно выбранных пациентов с инсультом, у
которых лечение может быть начато в течение 6 часов после начала
симптомов и тех, у кого имеет место окклюзия сегмента MCA 2
(M2) или сегмента MCA 3 (М3) МСА
II b
Помощь в госпитале
5. Хотя преимущества не ясны, использование механической
тромбэктомии со стентирующими ретриверами может быть
разумным для тщательно выбранных пациентов с инсультом, у
которых лечение может быть начато в течение 6 часов после начала
симптомов и у которых есть окклюзия передних мозговых артерий,
II b
C-E0
B-R

78.

79.

Механическая тромбэктомия
Помощь в госпитале
Класс рекомендаций
Уровень очевидности
6. У отдельных пациентов с инсультом в течение 6-16 часов от
последнего, у которых LVO в передней циркуляции встречаются с
другими DAWN или DEFUSE 3 критериями, механическая
тромбэктомия рекомендуема
I
А
7. У выбранных пациентов с инсультом в течение 6 - 24 часов от
последнего, у которых LVO в передней циркуляции и встречаются с
другими критерии приемлемости DAWN, механическая
тромбэктомия является разумной
II а
B-R
8. Технической целью процедуры тромбэктомии как
модифицированном тромболизисе при церебральном инфаркте
(mTICI) должна быть реперфузия
I
А
9. Оптимально проведение механической тромбэктомии в рамках
терапевтического окна
I
B-R
10. Оптимально проведение механической тромбэктомии в c
использованием ретривера (MERCI)
II b
B-R
11. Использование механических тромбэктомических устройств,
отличных от стента ретривера в качестве устройств первой линии
для механической тромбэктомии может быть разумным в
некоторых случаях, но ретривер-стент остается средством выбора
II b
B-R
12. Внутривенный тромболизис тандемных окклюзий (как
экстракраниальных, так и внутричерепных окклюзии) во время
тромбэктомии может быть разумным
II b
B-R
13. Во время процедуры механической тромбэктомии возможно
использование анестезии. Требуются дальнейшие исследования
II а
B-NR

80.

Merci
Retriever
(Mechanical Embolus
REmoval in Cerebral
Ischemia)

81.

Пациент 73 г.,
5-6 ч от начала инфаркта
мозга

82.

Penumbra
Phenox

83.

Экстренное хирургическое
вмешательство
(каротидная эндартерэктомия)
Применение требует
дополнительных
исследований
На настоящий момент
польза достоверно не
установлена
(класс IIb, уровень В)

84.

Каротидное стентирование в остром
периоде инфаркта мозга

85.

Интракраниальное стентирование
интракраниальный
стент PHAROS
интракраниальный
стент LEO

86.

Пациент 73 г.,
5-6 ч от начала
инфаркта мозга
интракраниальный
стент LEO

87.

интракраниальный
стент PHAROS

88.

Механическая
тромбэктомия
Помощь в госпитале
Класс
рекомендаций
Уровень
очевидности
14. У пациентов, которые подвергаются механической
тромбэктомии, разумно поддерживать АД≤180 / 105 мм рт. ст.
во время и в течение 24 часов после процедуры.
У пациентов, которые подвергаются механической
тромбэктомии и успешной реперфузии, было бы разумно
поддерживать АД на уровне <180/105 мм рт.
II а
B-NR

89.

Рассматриваемые позиции
диагностика
Определение ранних признаков
инсульта
отправка
Действия по транспортировке
доставка
Максимально быстрая доставка
пациента в инсультное отделение
действия по прибытии
Оперативные действия приемного покоя
по обеспечению активной зоны
действия
Диагностика и определение необходимой
терапии, дополнительный сбор анамнеза
лекарственная терапия
Вмешательства и назначение
лекарственных средств
дальнейшее ведении
Ведение инсульта остром отделении или
блоке интенсивной терапии

90.

Антикоагулянты
• Применение антикоагулянтной и
антиагрегантной терапии в первые 24 часа
острого инфаркта мозга после
проведенного тромболизиса не
рекомендуется в связи с увеличением риска
кровотечения (класс III, уровень В)

91.

Антикоагулянты
• Прямые антикоагулянты (гепарин или НМГ) могут быть
назначены после КТ/ МРТ при:
• потенциально высоком риске ранней кардиальной эмболии
(фибрилляция предсердий в сочетании с внутрисердечным
тромбом, искусственный клапан сердца, инфаркт миокарда
давностью менее 4 недель),
• диссекции артерии, сопровождающейся клинической
симптоматикой (за исключением САК на КТ), и при
прогрессирующем клиническом течении инфаркта мозга,
известных состояниях гиперкоагуляции,
• тромбозе вен и синусов, а также при окклюзии основной
артерии до или после интраартериального тромболизиса

92.

Антиагреганты
• применение ацетилсалициловой кислоты в дозе 325 мг в период
24-48 час от начала инфаркта мозга рекомендуется у большинства
пациентов (уровень I, класс А);
• у пациентов с инфарктом мозга на фоне мультифокального
атеросклероза, сахарного диабета, повторного
некардиоэмболического инфаркта мозга, при непереносимости АСК,
а также у пациентов с однократным инфарктом мозга,
развившимся на фоне постоянного приема АСК: клопидогрел;
• применение тирофибана и эптифибатид в широкой клинической
практике не доказано, возможно использование в клинических
исследованиях;

93.

Антиагреганты
• Недавний
эпизод
острого
коронарного
синдрома,
выполненное
чрескожное
коронарное
вмешательство,
а
также
операция эндоваскулярного стентирования
экстракраниальных артерий – абсолютные
показания
к
двойной
антиагрегантной
терапии: АСК в сочетании с клопидогрелом в
течение 90 дней с последующим возможным ее
продлением или переход на монотерапию
антиагрегантом

94.

Противопоказания к
антикоагулянтам
• кома III
• ИМ более 50% бассейна СМА
• внутреннее кровотечение;
• АД более 200/100 мм рт.ст.
• эпилептический припадок
• тяжелое поражение почек, печени
• черепно-мозговая травма
• Но! Не показана в остром
периоде ИМ с атеросклерозом
церебральных артерий

95.

Вторичная профилактика инсульта
Антикоагулянтная терапия
(за 3-4 дня до отмены гепарина при)
Кардиоэмболический ИМ с высоким риском кардиоэмболии:
-
(неклапанная фибрилляция предсердий;
тромб левого предсердия;
острый и отдаленный период
трансмурального инфаркта миокарда,
тромб левого желудочка,
искусственный клапан сердца;
ревматическое поражение сердца;
ИМ в сочетании с острым трансмуральным инфарктом миокарда передней стенки с подъемом сегмента ST, без признаков
формирования тромба ЛЖ, при наличии передне-верхушечной пкинезии или дискинезии;
ВАРФАРИН
(МНО 2,0-3,0)
-
диссекция артерий с ИМ,
аневризма основной артерии,
известные состояния гиперкоагуляции
+
нарушением подвижности передней
и/или верхушечной области с ограничением
фракции выброса ЛЖ менее 40%
и высоком риске кровотечения;
При снижении клиренса креатинина до 30-50 мл/мин
Дабигатран,
ривароксабан
(МНО 2,0-3,0)

96.

Вторичная профилактика инсульта
• Кардиоэмболический ИМ в сочетании с коронарной
болезнью или стентирование коронарных артерий
возможно
ВАРФАРИН
(МНО 3 2,5-3,5)
+ ацетилсалициловая
кислота 75-100 мг

97.

Профилактика инсульта
ацетилсалициловая кислота
«эффективность» и
«безопасность»
тиенопиридины (клопидогрел, тиклопидин)
блокаторы ГП–рецепторов IIIa/Iib (абциксимаб,
эптифибатид, тирофибан, фрамон)
прямые ингибиторы тромбина (дабигатран),
непрямые ингибиторы тромбина (ривароксабан),
непрямые антикоагулянты (варфарин)
дипиридамол
-
-
отсутствия преимуществ перед ацетилсалициловой кислотой;
является «нишевой» и применяется по ограниченным показаниям;
в сосудистой неврологии используется не самостоятельно;
Association/American Stroke Association Attack : Stroke or TrA Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With ansient Ischemic Attack 2011;42:227-276 Stroke.

98.

Вторичная профилактика инсульта
«эффективность» и
«безопасность»
-Атеротромботический вариант ИМ;
- Кардиоэмболический вариант ИМ
с низким риском повтора;
- Гемодинамический вариант ИМ;
- Лакунарный ИМ (микроангиопатия);
- Гемореологическая микроокклюзия
АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА 50-325 мг
или АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА 25-50
мг + ДИПИРИДАМОЛ 400 мг
Association/American Stroke Association
Attack : Stroke or TrA Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With ansient Ischemic Attack
2011;42:227-276 Stroke.
или КЛОПИДОГРЕЛЬ 75 мг в сут

99.

Вторичная профилактика инсульта
«эффективность» и
«безопасность»
-острый коронарный синдром;
- выполненное чрескожное вмешательства
операция эндоваскулярного стентирования
экстракраниальных артерий;
АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА 25-50 мг +
КЛОПИДОГРЕЛЬ 90 дней
Association/American Stroke Association
Attack : Stroke or TrA Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With ansient Ischemic Attack
2011;42:227-276 Stroke.

100.

Проблема резистентности к терапии
ацетилсалициловой кислотой -28-56 %
• Фармакодинамические взаимодействия АСК с НПВП;
• Наличие нетромбоцитарных источников синтеза тромбоксанов А2
(эндотелий, моноцитарная /макрофагальная ЦОГ–2);
• Экспрессия ЦОГ–2 во вновь образующихся тромбоцитах;
• Гидролиз АСК эстеразами слизистой оболочки ЖКТ;
• Повышенный синтез тромбоксана А2;
• Гиперлипидемия;
• Генетические особенности
«Однако истинная резистентность
встречается редко, и, как правило,
неэффективность лечения АСК связана с
низкой комплаентностью»
Mehta S., Ysuf S., Peters R et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin
fallowed by long–term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI–CURE study //
Lancet. – 2001. – Vol. 358.– P. 527–531

101.

Рассматриваемые позиции
диагностика
Определение ранних признаков
инсульта
отправка
Действия по транспортировке
доставка
Максимально быстрая доставка
пациента в инсультное отделение
действия по прибытии
Оперативные действия приемного покоя
по обеспечению активной зоны
действия
Диагностика и определение необходимой
терапии, дополнительный сбор анамнеза
лекарственная терапия
Вмешательства и назначение
лекарственных средств
дальнейшее ведении
Ведение инсульта остром отделении или
блоке интенсивной терапии

102.

Препарат
Группа
Действие
Нимодипин (флунаризин,
исрадипин, дородипин)
антагонисты кальция
не эффективны, снижает
выживаемость к 90 дню
Лубелузол
Не конкурентный антагонист Na
рецепторов
не эффективен
Конкурентный антагонист
NMDA-рецепторов
увеличивают риск побочных
эффектов
Ноотропил (пирацетам)
Агонист NMDA-рецепторов
противопоказан
NXY-059, тирилазад, эбселен
антиоксидант
не показали улучшения
клинических исходов
MgSO4
неконкурентный антагонист
NMDA-рецепторов
наиболее хорошо переносится, в
больших исследованиях не
показал клинической
эффективности
Цитиколин
Прекурсор фосфолипина,
мембраностабилизатор
не влияет на жесткие конечные
точки, но ! улучшает
функциональный исход
Эритропоэтин
Гранулоцитколониестимулирующий фактор
Гемопоэтический ростовой
фактор
увеличивает смертность
Требует проведения
рандомизированных исследований
Энлимомаб
Ингибитор молекулы 1 клеточной
адгезии (моноклональные
антитела)
Увеличивал риск неблагоприятных
исходов, включая смерть
2

103.

Вазодилятация
гиперволемия и гемодилюция
• применение альбумина для лечения острого инсульта не
рекомендуется большинству пациентов (уровень IIb, класс В);
• не рекомендуется применение вазодилятации с целью увеличения
общего объема (уровень III, класс А);
• не рекомендуется применение в остром периоде
сосудорасширяющих агентов (уровень III, класс А),
• при гиповолемии рекомендовано применение солевых растворов
• при повышении уровня гемоглобина, эритроцитов – декстран,
хлорид натрия до гематокрита 33-35%

104.

Применение статинов во вторичной
профилактике инсульта
ХсЛПВП, ммоль/л
1,2
1,15
1,1
1,05
1
0,95
0,9
Триглицериды, мг/л
2,5
2
1,5
1
0,5
0

105.

Дислипидемия
использование статинов до и во время
госпитализации, связано с увеличением
вероятности выписки домой после
инсульта (средний уровень)
для пациентов, принимающих статины
перед инсультом, продолжение
использования статинов без прерывания
связано с уменьшением риска смерти
или зависимости в течение 90 дней
(средний уровень)

106.

ВТОРИЧНАЯ
ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА
Каротидная эндартерэктомия
рекомендуется при выраженном
стенозе (70-99%) внутренней
сонной артерии на стороне
пострадавшего полушария в ранние
сроки (в течение 2-х недель
и не позднее 6 мес от момента ТИА)
при риске осложнений менее 6%;
при стенозе (50-69%) – зависит от возраста и
сопутствующих заболеваний

107.

ВТОРИЧНАЯ
ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА
- КЭА или стентирование
показаны при стенозе
стенозе (>70%) при УЗИ;
(>70%) при катетеризационной ангиографии
при средней или низкой
степени риска осложнений;
- для пациентов старше 70 лет
предпочтительнее КЭА;
- при окклюзии противоположной сонной
артерии показан каротидная ангиопластика
или стентирование

108.

Лечение острых неврологических осложнений
Осложнение
Вид терапии
отек
головного мозга
мониторинг внутричерепного давления
(класс I, уровень В)
декомпресионная трепанация черепа
(класс I, уровень В)
назначение глюкокортикостероидов в любых
дозировка не рекомендуется
(класс I, уровень В)
польза от агрессивного использования
медикаментозных препаратов для лечения
злокачественного отека мозга не установлена (класс
IIb, уровень С)
эпилептические
припадки
назначение синдромспецифичных лекарственных
препаратов фенитоин, вальпроевая кислота,
карбамазапин.(класс I, уровень В)
острая
гидроцефалия
вентрикулярное дренирование
(класс I, уровень С)

109.

Рассматриваемые позиции
диагностика
Определение ранних признаков
инсульта
отправка
Действия по транспортировке
доставка
Максимально быстрая доставка
пациента в инсультное отделение
действия по прибытии
Оперативные действия приемного покоя
по обеспечению активной зоны
действия
Диагностика и определение необходимой
терапии, дополнительный сбор анамнеза
лекарственная терапия
Вмешательства и назначение
лекарственных средств
дальнейшее ведении
Ведение инсульта остром отделении или
блоке интенсивной терапии

110.

Иные мероприятия
гипотермия
польза не установлена
(класс IIb, уровень В)
гипербарическая оксигенация применение в остром периоде
инфаркта мозга
рассматривается как вредное
(класс III, уровень В)
низкоинтенсивное
не показано в остром периоде
инфракрасное лазерное
инфаркта мозга
облучение крови
(класс IIb, уровень В)

111.

Вторичная профилактика инсульта
•гипотензивная терапия;
•гипохолестеринемическая
терапия (статины);
•применение антиагрегантов;
•каротидная эндартерэктомия
при выраженном стенозе ВСА
более 70% с клиническими
проявлениями;
•при фибрилляции
предсердийприем
антикоагулянтов, а при наличии
противопоказаний к варфарину –
прием ацетилсалициловой
кислоты

112.

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ИНФАРКТА ГОЛОВНОГО МОЗГА
• при высоком, нормальном АД, АГ I-II при отсутствии
гемодинамически значимых стенозов целевой уровень
САД 140 мм.рт.ст.;
• при одностороннем гемодинамически значимом стенозе
сонной артерии (свыше 70%) – 140-150 мм.рт.ст.;
• при АГ III, двухстороннем гемодинамически значимом
стенозе сонных артерий – 150-160 мм.рт.ст.
• с СД – 140/85 мм.рт.ст.;
• с ХБП – 140/90 мм.рт.ст.;
• старше 75 лет 140/90-150/90 мм.рт.ст.;

113.

Дислипидемия
Прием статинов в настоящее время
рекомендуется пациентам, перенесшим
некардиоэмболическую ТИА и ИМ при
кардиоэмболической ТИА и ИМ назначение
оправдано при наличии сопутствующих
заболеваний, таких как ИБС;
• целевой уровень холестерина ХС ЛПНП при этом
определен как 1,8 ммоль/л или на 50%, если
целевой уровень не достижим.
Easton , J. D. Definition and Evaluation of Transient Ischemic Attack / J. D. Easton, L. S. Jeffrey, G. W.
Albers [at al.] // Stroke. –– 2009. ––V. 40 –– P. 2276-2293

114.

Рекомендации по дальнейшему ведению
Мероприятие
ведение пациента в остром
инсультном отделении
Уровень и степень
доказательности
класс I, уровень А
лечение сопутствующей
класс I, уровень А
пневмонии с использованием
антибиотикотерапии
подкожное введение
класс I, уровень А
антикоагулянтов рекомендовано у
иммобилизированных пациентов
рекомендуется использование
стандартизированного
двигательного режима
класс I, уровень А

115.

Вторичная профилактика инсульта
Дислипидемия
Прием статинов в настоящее время
рекомендуется пациентам, перенесшим
некардиоэмболическую ТИА и ИМ при
кардиоэмболической ТИА и ИМ назначение
оправдано при наличии сопутствующих
заболеваний, таких как ИБС;
• целевой уровень холестерина ХС ЛПНП при этом
определен как 1,8 ммоль/л или на 50%, если
целевой уровень не достижим.
Easton , J. D. Definition and Evaluation of Transient Ischemic Attack / J. D. Easton, L. S. Jeffrey, G. W.
Albers [at al.] // Stroke. –– 2009. ––V. 40 –– P. 2276-2293

116.

Вторичная профилактика инсульта
Дислипидемия
Применение препаратов группы статинов с
интенсивным липидснижающим эффектом
рекомендуется для снижения риска повторного
инсульта и кардиоваскулярных событий у
пациентов с ТИА и инфарктом мозга, имеющих
доказанные признаки атеросклероза с
повышением ХсЛПНП или с у лиц с
неизвестным уровнем (класс I, уровень
доказательности В)
Easton , J. D. Definition and Evaluation of Transient Ischemic Attack / J. D. Easton, L. S. Jeffrey, G. W.
Albers [at al.] // Stroke. –– 2009. ––V. 40 –– P. 2276-2293

117.

Статины как средства профилактики
ОНМК при ИБС
симвастатин
аторвастатин
розувастатин
20 мг/сут
10 мг/сут
5-10 мг/сут
Практически во всех крупных
исследованиях статинов по
вторичной профилактике ИБС
достигнуто значимое снижение риска
инсульта на 19-36%
Целевой ХС менее 4,5 ммоль/л;
Целевые ЛПНП менее 3 ммоль/л
4S, CARE, LIPID, MIRACL

118.

Вторичная профилактика инсульта
Дислипидемия
симвастатин
аторвастатин
розувастатин
40 мг/сут
10-20 мг/сут
5-20 мг/сут
Снижение ХсЛПНП
приблизительно 37 % от исходной концентрации уменьшают риск инфаркта
мозга и кардиоваскулярныц риск в 60 лет приблизительно
на 61 % в долгосрочной перспективе, с небольшим количеством сокращения
первого год,
на 51% - к третьему году
Липидснижающая терапия сокращает риск повторного инфаркта мозга
на 17 %, в большей степени направленное на тромбоэмболический вариант

119.

Последствия
инсульта:
после того как пациент выходит из острого состояния
нарушение способности
пациента:
- находится в сознании;
- глотать,
- понимать;
- говорить,
- ходить,
-выполнять обычные
повседневные действия,
- ориентироваться в
пространстве, времени,
собственной личности
- (моно)гемипарез;
- афазия, дизартрия;
- гемианопсия, слепота;
- нарушение счета, чтения,
письма, апраксия
- вестибулярные и мозжечковые
расстройства (системное
головокружение, тошнота, атаксия),
- диплопия

120.

Переоборудование
квартиры:
-подъемные лестницы;
-установка душа вместо
пользования ванной
или крепление ручек;
-кресло-коляска;
- расширение дверного
поема;
-поручни в коридоре
• еда,
• одевание,
• посещение
туалета
Способность к самообслуживанию - вот наша цель

121.

Лечение внутримозгового
кровоизлияния
Коррекция АД:
• при САД 150-220 мм.рт.ст без противопоказаний
бфыстро снижаем до 140 мм.рт.ст.;
• При САД более180 мм.рт.ст. при ангиоспазме или
признаках повышения ВЧД – снижаем до 160/90
мм рт.ст. в течение 1-1,5 часа

122.

Нимодипин
Внутрь или в/в 5-7 суток с последующим
переводом на пероральный прием
• Прерывистая пневматическая
компрессия, гепарин или НМГ 3-4 суток
или АСК – при высоком риске
тромбоэмболии из глубоких вен нижних
конечностей и ТЭЛА;
• Тромбоз глубоких вен – гепарин или
НМК через 1-4 суток после
кровоизлияния или АСК

123.

124.

Стадии дисциркуляторной
энцефалопатии
ДЭ I стадии – первой стадии свойственна субъективная
симптоматика:
быстрая
утомляемость,
снижение
работоспособности,
памяти и внимания,
анизорефлексия,
положительные рефлексы орального автоматизма, вестибулярная
недостаточность
ДЭ II стадии – формируются неврологические синдромы: вестибуломозжечковый (головокружение, пошатывание и неустойчивость
при ходьбе), - псевдобульбарный (нечеткость речи, "насильственный" смех и
плач, поперхивание при глотании), -экстрапирамидный (дрожание головы,
пальцев рук, гипомимия, мышечная ригидности, замедленность движений), сосудистая деменция (нарушение памяти, интеллекта, эмоциональной
сферы).
ДЭ III стадии – В третьей стадии возникают грубые парезы и параличи,
расстройства чувствительности, нарушение функции тазовых органов,
психическая деградация. Сосудистая деменция

125.

Какие рубрики соответствую
термину «ДЭ»?
• «церебральный атеросклероз» I 67.2
• прогрессирующая сосудистая
лейкоэнцефалопатия I 67.3
• гипертоническая энцефалопатия I67.4
• другие уточненные поражения сосудов
головного мозга, включая «хроническую
ишемию мозга» I 67.8
• не уточненная цереброваскулярная болезнь I
67.9
• субкортикальная сосудистая деменция F 01.2

126.

Заключение
Спасибо
за внимание
Потенциально выживших