Травма груди

1.

Травма груди
Кафедра хирургических болезней
Зав. кафедрой д.м.н. Шнейдер Владимир Эдуардович
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

2.

Классификация
Открытыми повреждениями груди
называют травмы,
сопровождающиеся повреждением
кожного покрова (ранения грудной
клетки).
Закрытыми – без повреждения
кожного покрова.
Закрытые повреждения встречаются в 5-6 раз чаще
открытых.
2
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

3.

Классификация закрытой травмы
А. По характеру повреждения грудной стенки:
1. Повреждение мягких тканей грудной клетки
(ушибы, гематомы, разрывы мышц)
2. Повреждение костного каркаса грудной клетки
(переломы ребер, грудины, ключицы, лопатки)
Б. Повреждение внутренних органов (легкое,
сердце и крупные сосуды, трахея и бронхи,
пищевод и органы заднего средостения).
В. Осложнения:
1. Плевральные осложнения:
а) гемоторакс, б) пневмоторакс, в) гемопневмоторакс;
2. Внеплевральные осложнения:
а) легочное кровотечение, кровохарканье,
б) эмфизема (подкожная, медиастинальная).
3
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

4.

1.
2.
3.
4.
4
Пневмоторакс
Пневмо-гемоторакс
П/к эмфизема
Медиастинальная
эмфизема
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

5.

Пневмоторакс
Пневмоторакс - это скопление воздуха между
париетальным и висцеральным листками плевры.
Причина:
проникающие ранения грудной клетки,
повреждения легких, бронхов.
Классификация:
1. Закрытый пневмоторакс – нет сообщения
плевральной полости и атмосферного воздуха через
рану грудной стенки.
2. Открытый пневмоторакс –плевральная полость
сообщается с атмосферным воздухом через рану
грудной стенки.
3. Клапанный (напряженный) пневмоторакс –
образуется клапан, который способствует
поступлению воздуха только в одном направлении –
в плевральную полость.
5
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

6.

Пневмоторакс
По объёму воздуха в плевральной полости
пневмотораксы делятся на:
1. Ограниченный – лёгкое коллабировано на 1/3
объёма.
2. Средний – лёгкое коллабировано на половину
объёма.
3. Большой – лёгкое коллабировано более чем на
½ объёма.
4. Тотальный – коллапс всего легкого.
6
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

7.

Объективные данные
Осмотр
1.
2.
Увеличение размеров грудной клетки
Отставание в акте дыхания
Пальпация
1.
2.
Расширение м/р промежутков
Ослабление голосового дрожания
Перкуссия
1.
2.
3.
Смещение средостения в противоположную
сторону
Уровень диафрагмы на стороне поражения ниже
Тимпанический или коробочный перкуторный
звук (при гемотораксе притупление или тупой
перкуторный звук)
Аускультация
1.
7
Ослабление или отсутствие дыхательных шумов
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

8.

8
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

9.

Пневмоторакс
Смещение
средостения вправо
(в противоположную
сторону)
Расширение м/р
промежутков слева
(на стороне
поражения)
Край
коллабированного
на 1/5 легкого
Пневмоторакс

10.

Пневмоторакс
Правый контур сердца
Смещение средостения
влево
Границы тотального
просветления
(пневмоторакс)
Поджатое правое легкое

11.

Дренирование плевральной полости
11
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

12.

Гемоторакс
Гемоторакс - скопление крови в плевральной
полости.
1. Малый гемоторакс – количество крови до 500 мл
(10%)
2. Средний гемоторакс – количество крови от 500 до
1000 мл (20% от ОЦК).
3. Большой гемоторакс – более 1 литра (более 20%).
Классификация гемоторакса (П.А. Куприянов, 1946):
1.
2.
3.
Малый гемоторакс – скопление в плевральных синусах .
Средний гемоторакс – скопление крови до угла лопатки.
Большой гемоторакс – скопление крови выше угла лопатки.
12
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

13.

Шнейдер В.Э.
02.09.2021

14.

Большой
гемоторакс
Линия Дамуазо
Угол лопатки

15.

Тактика лечения при гемотораксе
Гемоторакс
1. Объём?
Большой
15
Средний Малый
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

16.

Дренирование плевральной полости
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

17.

Ведение пациента с дренажами
После установки дренажа
Рентген-контроль
При отсутствии отделяемого и плевральных осложнений
Дренаж пережимается на сутки
Рентген-контроль
Дренаж удаляется
Рентген-контроль
17
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

18.

Подкожная эмфизема
Это скопление воздуха в подкожной клетчатке.
Делится на: ограниченную, распространенную,
тотальную.
Лечение
При распространенной и тотальной эмфиземе
воздух из п/к клетчатки выводится с помощью игл
Дюфо.
18
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

19.

Эмфизема средостения
Это скопление воздуха в клетчатке
средостения.
Возникает при повреждении трахеи, главных
бронхов, пищевода.
Ранним признаком эмфиземы средостения
является появление воздуха на шее, над
ярёмной вырезкой.
При значительном скоплении воздуха в
средостении возникает сдавление крупных
сосудов и экстраперикардиальная тампонада
сердца.
19
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

20.

Шнейдер В.Э.
02.09.2021

21.

Лечение эмфиземы средостения
21
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

22.

Перелом ребер
Классификация:
По виду травмы: открытые и закрытые;
По количеству: 1) единичные;
2) множественные; 3) флотирующие.
По стороне поражения - односторонние и
двухсторонние.
Осложнения: подкожная эмфизема,
гемоторакс, пневмоторакс, кровохарканье или
легочным кровотечение, повреждение
внутренних органов.
22
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

23.

Диагностика переломов ребер
Объективное обследование
Отставание пораженной половины грудной клетки
в акте дыхания
Деформация грудной клетки
Патологическая подвижность
Локальная болезненность
Крепитация костных отломков
23
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

24.

Диагностика переломов ребер
Инструментальные исследования
Основным методом диагностики является
обзорная рентгеноскопия (графия) грудной клетки.
(переломы хрящевой части ребра на рентгенограмме
не видны, диагноз основывается только на клинике.)
24
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

25.

25
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

26.

26
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

27.

Лечение не осложненных переломов ребер
1. Обезболивание. Межрёберная или
паравертебральная новокаиновая блокада.
Анальгетики ненаркотического и наркотического !?
ряда (промедол, омнопон).
Анальгетики местно, в виде мазей, спиртовых
растворов. Для снятия боли используют
физиотерапевтические процедуры: электрофорез с
анальгином, новокаином, кетаролом.
27
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

28.

Лечение не осложненных переломов ребер
28
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

29.

Лечение не осложненных переломов ребер
2. Поддержание нормальной проходимости
дыхательных путей и дренажной функции бронхов.
Активизация больного, ЛФК, дыхательная гимнастика.
Ингаляции, отхаркивающие средства, средства,
разжижающие мокроту, стимуляция кашля.
3. Антибактериальная терапия применяется при
открытом или осложненном переломе ребер.
29
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

30.

Флотирующие переломы ребер
Окончатые или флотирующие переломы рёбер -
это перелом рёбер по нескольким анатомическим
линиям, с образованием створки грудной стенки.
Тяжесть состояния
больного обусловлена
развитием синдрома
перекачивающего газа
и баллотирующего
средостения.
30
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

31.

Патологические синдромы при
флотирующих переломах
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

32.

Патологические синдромы при
флотирующих переломах
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

33.

Патологические синдромы при
флотирующих переломах
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

34.

Патологические синдромы при
флотирующих переломах
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

35.

Лечение флотирующих переломов рёбер
1. Восстановление проходимости дыхательных
путей и лечение острой дыхательной
недостаточности.
2. Противошоковая терапия.
3. Обезболивание: новокаиновые блокады,
анальгетики, наркоз, длительная перидуральная
анестезия.
4. Антибактериальная терапия.
5. Стабилизация костного каркаса грудной
клетки.
35
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

36.

Стабилизация костного каркаса грудной
клетки
Непрямые методы: ИВЛ
объёмным респиратором,
миорелаксанты.
Прямые методы
Скелетное вытяжение
Шинирование
Остеосинтез спицами
Интрооперационный
остеосинтез
1.
2.
3.
4.
36
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

37.

Перелом грудины
Классификация:
1.
По количеству – единичные и множественные.
2.
По виду – поперечные, продольные, Т-образные.
3.
По локализации (рукоятка, тело, мечевидный
отросток).
4.
Со смещением и без смещения.
5.
Осложнения: а) Ушиб сердца
б) Повреждение перикарда, сердца, крупных
сосудов.
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

38.

Диагностика перелома грудины
1.
2.
3.
4.
Объективное обследование
Припухлость, кровоизлияние в области
перелома.
Локальная болезненность
Иногда крепитация отломков.
Деформация груди, укорочение грудины.
Рентгенография грудной клетки и грудины
Исключение ушиба сердца (ЭКГ, б/х крови
(миоглобин, АСТ и др), ЭхоКГ)
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

39.

Рентгенография грудины
Перелом рукоятки грудины
Консолидированный перелом
в/3 тела грудины
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

40.

Лечение перелома грудины
Обезболивание. Новокаиновые блокады.
Загрудинная блокада по Казанцеву,
гипоксифоидальная блокада, блокада места
перелома.
При значительном смещении отломка грудины,
показана репозиция отломков.
Лечение ушиба сердца.
1.
2.
3.
40
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

41.

Классификация открытой травмы
(Вагнер Е.А., 1981 г.)
По механизму травмы: колотые, колото-резанные,
рвано-ушибленные и огнестрельные.
По сообщению с плевральной полостью:
проникающие и непроникающие (критерием служит
повреждение париетального листка плевры).
По стороне повреждения: односторонние и
двухсторонние.
По характеру раневого канала: слепые и сквозные.
Проникающие раны делятся на 2 группы: с
повреждением внутренних органов и без
повреждения.
41
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

42.

Классификация торакоабдоминальных ранений
Отдельной группой выделяются
торакоабдоминальные ранения, при которых
повреждается диафрагма и раневой канал
проходит через 2 полости: плевральную и
брюшную.
Торакоабдоминальные ранения делятся на
следующие группы:
1. без повреждения органов брюшной и грудной
полостей
2. с повреждением органов грудной полости
3. с повреждением органов живота и
забрюшинного пространства
4. с повреждением органов груди, живота и
забрюшинного пространства.
42
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

43.

РАНЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Задачи диагностики:
1.
2.
3.
4.
Выявить признаки угрожающих жизни
повреждений (клиника повреждения сердца,
крупных сосудов и профузного внутриплеврального кровотечения).
Диагноз
ставится на основании осмотра пострадавшего.
Выполняется торакотомия.
Выявить признаки повреждения внутренних
органов.
Установить: является ли рана проникающей или
она не проникает в плевральную полость?
Исключить торакоабдоминальное ранение.
43
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

44.

Диагностика
Осмотр.
Лабораторные анализы.
Рентгеноскопия (графия) грудной клетки.
ПХО раны.
1.
2.
3.
4.
5.
44
Рассечение раны.
Иссечение краёв раны.
Гемостаз.
Ревизия раневого канала для
определения проникает рана в
плевральную полость или нет?
Закрытие раны и дренирование.
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

45.

Тактика лечения при проникающих ранениях
1.
2.
3.
4.
При наличии пневмоторакса, малого и среднего
гемоторакса производится дренирование
плевральной полости и госпитализация в
хирургическое отделение.
Проводится следующая терапия:
антибиотики;
анальгетики;
инфузионная терапия – по показаниям;
гемотрансфузия – по показаниям.
Ведение больных с плевральными дренажами
проводится по вышеперечисленным правилам.
45
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

46.

Ушиб сердца
1.
2.
3.
4.
5.
Различают три формы клинического течения
ушиба сердца: инфарктоподобную (10%),
стенокардитическую (80%), смешанную (10%).
Диагностика:
Клиника. 1. боль за грудиной, с иррадиацией в
левое плечо, лопатку. 2. Бледность кожных
покровов. 3. Одышка. 4. Стойкая гипотония. 5.
Тахикардия. 6. Нарушение сердечного ритма.
ЭКГ. (подъём сегмента ST выше изолинии,
отсутствие зубца R в грудных отведениях,
дугообразное снижение ST в стандартных
отведениях.)
Обзорная рентгенография грудной клетки.
Фонокардиография.
УЗИ сердца.
46
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

47.

Лечение ушиба сердца
1.
2.
3.
4.
5.
Лечение консервативное, похожее на лечение
инфаркта миокарда. Больной помещается в
палату реанимации или ПИТ.
Снятие болевого синдрома.
Восстановление ритма.
Восстановления гемодинамических
нарушений.
Противовоспалительная терапия.
Метаболическая терапия.
Больной находится на постельном режиме в
течение 2 недель.
47
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

48.

Ранения сердца
Симптомокоплекс ранения сердца
складывается:
наличие раны в проекции сердца;
2. признаки тампонады сердца;
3. симптомы внутриплеврального
кровотечения.
1.
48
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

49.

Ранения сердца
Анатомическая область, опасная для
повреждения сердца (зона Грекова):
Сверху – 2 ребро
Слева – передняя
п/м линия слева
Снизу – реберная дуга
Справа – парастернальная линия справа
49
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

50.

Тампонада сердца
Клиника (триада Бека):
Значительное снижение артериального
давления в сочетании с парадоксальным
пульсом.
Резкое повышение центрального венозного
давления.
Глухость сердечных тонов, расширение границ
сердца и отсутствие пульсации сердца при
рентгеноскопии.
1.
2.
3.
50
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

51.

Гемотампонада перикарда. Ранение сердца

52.

Пункция перикарда
1. Способ Марфана. Иглу
вводят под мечевидный
отросток по средней
линии, снизу вверх на
глубину 4 см.
2. Способ ПироговаДелорма.
3. Способ Ларрея.
4. Способ Куршмана.
52
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

53.

Экстренные показания к операции
при травме груди:
1.
2.
3.
4.
Признаки ранения сердца или подозрение на
ранение сердца (пищевода, магистральных
сосудов, трахеи).
Большой гемоторакс.
Продолжающееся внутриплевральное
кровотечение (если по плевральному дренажу
выделяется 300 мл крови в час и более, при
положительной пробе Рувилуа-Грегуара)
Ранение диафрагмы (торакоабдоминальные
ранения)
53
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

54.

Срочные показания к операции:
1.
Не купирующийся консервативно пневмоторакс
в течение 2 суток и более.
54
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

55.

Лечение ранений сердца
55
Шнейдер В.Э.
02.09.2021

56.

Лечение повреждений легкого
Ушивание раны легкого
Атипичная резекция легкого
Шнейдер В.Э.
02.09.2021
5
6