«Атипиный» аппендицит и аппендикулярный перитонит у детей

1.

ГДКБ 17 г. Уфа
Презентация первая и надеюсь последняя
«Атипиный» аппендицит и
аппендикулярный перитонит у детей.

2.

Варианты «атипичного» аппендицита
Атипичное течение связано с расположением отростка (ретроцекальное, тазовое, левостороннее,
подпеченочное)

3.

Ретроцекальный аппендицит
Клиника нечеткая (отросток за слепой кишкой, иногда забрюшинно)
В начале неясные тянущие боли в пояснице, иррадиируют в бедро,
мошонку. С-м Пастернацкого положительный справа
Нечеткая болезненность в правой подвздошной области
Напряжения мышц передней брюшной стенки обычно нет
Тошнота,рвота как правило отсутствуют , при вовлечении брюшины
появляются
Смотрим на левом боку – кишечник смещается – пальпация правой
подвздошной области упрощается, боли нарастают
Боль в животе усиливается при разгибании бедра
Ректально –максимальная болезненность в правой подвздошной области

4.

Тазовый аппендицит
В начале нерезкие боли внизу живота над лобком/ над пупартовой
связкой справа
Иногда тошнота, рвоты нет
Частые позывы,болезненность при мочеиспускании либо частый
жидкий стул с примесью слизи/ редко крови
Клинические проявления нечеткие даже при деструктивных
формах
Решающая роль – ректальное / вагинальное бимануальное
исследование. Обнаруживается инфильтрат/абсцесс и резкая
болезненность при пальпации
Разлитой перитонит не характерен для этой формы

5.

Подпеченочный аппендицит
Начало с болей в правом подреберии
Частая многократная рвота
Пальпация правого подреберья болезненна. Там же напряжение
мышц передней брюшной стенки. Положительный с-м ЩеткинаБлюмберга. Поколачивание по правой реберной дуге- резко
болезненно .
Правая подвздошная область - безболененна
Ректально без изменений
Возможна иктеричность кожи и слизистых
Возможны изменения в б/х анализе крови – увеличение
показателей АЛТ,АСТ

6.

Левосторонний /срединный
аппендицит
Встречаются крайне редко
У детей развивается бурно, напоминает гастроэнтерит или
дизентерию. Рвота, понос гипертермия до 39.0С
Боль острая, резкая в области пупка либо слева от него. Там же
напряжение мышц передней брюшной стенки
Спрашиваем где у человека сердце – очень поможет в диагностике
Возможно быстрое развитие кишечной непроходимости

7.

Алгоритм действий в приёмном покое
Оценить общее состояние : сознание,дыхание, кровообращение
Оценить цвет кожи (бледность, «мраморность»), слизистых (сухой язык, налёт на языке)
Оценить участие живота в акте дыхания
Измерить пульс, АД, температуру
Пропальпировать живот
брюшную стенку
Аккуратно разогнуть ноги, наблюдаем за изменением интенсивности болей
теплыми руками, нежно, мягко, постепенно увеличивая давление на

8.

Лабораторные признаки.
Лабораторные признаки:
ОАК:
‒ Повышение количества лейкоцитов более 10×109/л.
‒ Нейтрофильный сдвиг влево.
‒ Повышение концентрации С-реактивного белка в
сыворотке крови (норма — менее 1 мг/100 мл сыворотки).
ОАМ: (может нарушаться функция почек/ реагировать
мочевой пузырь) – появляется белок, эритроциты,
лейкоциты, цилиндры.

9.

Что может помочь врачу в
диагностике?
Рг ОБП - Каких-либо специфичных рентгенографических признаков острого аппендицита не
существует, назначаем для исключения другой хирургической патологи/ дифференциальной
диагностики: перфоративную гастродуоденальную язву, правостороннюю нижнедолевую пневмонию
(при захвате на снимок грудной клетки), острую кишечную непроходимость. При обзорной
рентгенографии ОБП у 80% больных можно выявить один или несколько косвенных признаков
острого аппендицита: наличие уровней жидкости и газа в просвете слепой и подвздошной кишок,
пневматоз подвздошной и восходящей ободочной кишки, деформацию медиального контура слепой
кишки, нечеткость контура m.ileopsoas. Реже выявляются фекалиты (каловые камни) в проекции
червеобразного отростка. При перфорации аппендикса в верхнем этаже брюшной полости может
определяться свободный газ.
УЗИ особенно информативно при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении отростка. Не
являясь инвазивным методом, УЗИ можно проводить многократно и безвредно для пациента. Этот
метод используются в различных сомнительных случаях для дифференциальной диагностики и
исключения других заболеваний, симулирующих острый аппендицит
Лапароскопия позволяет увидеть червеобразный отросток и другие органы брюшной полости и таза.
Если обнаружен аппендицит, можно сразу удалить червеобразный отросток. Необходимость широкого
применения диагностической лапароскопии в экстренной абдоминальной хирургии назрела давно, что
обусловлено большим количеством диагностических ошибок, приводящих к запоздалой операции или
к ненужной лапаротомии. Частота диагностических ошибок при остром аппендиците достигает 2838,3%. Около 15-25% удаленных червеобразных отростков при гистологическом исследовании
оказываются неизмененными

10.

Этиология перитонита
Перитонит как правило полимикробное
заболевание
Escherichia coli занимает доминирующую роль
Enterococcus, Klebsiella , однако имеют значение
При формировании внутрибрюшных абсцессов
почти в 100% случаев высевают анаэробную
флору

11.

Основные причины развития
аппендикулярного перитонита
Поздняя обращаемость
Несвоевременная диагностика в медицинском
учреждении
Лечебно-тактические ошибки , допущенные в
процессе лечения

12.

Патофизиология перитонита
НАРУШЕНИЯ ВОДНО-СОЛЕВОГО ОБМЕНА - обусловлено многократной рвотой, гипертермией,
перспирацией, депонированием жидкости в просвете ЖКТ и брюшной полости. Развивается острая
гиповолемия.
УМЕНЬШЕНИЕ СОСУДИСТОГО СЕКТОРА ЖИДКОСТИ ведет к уменьшению сердечного выброса
и периферической вазоконстрикции. Снижение объемной скорости кровотока в капиллярах меняет
реологические свойства крови с формированием агрегатов клеток и секвестрацией крови в
микроциркуляторном русле.
НАРУШЕНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ В КАПИЛЛЯРАХ ухудшает оксигенацию крови и снабжение
органов кислородом, что ведет к гипоксии и метаболическому ацидозу.
ГИПОПРОТЕИНЕМИЯ возникает вследствие высокой проницаемости сосудистой стенки для белка,
расстройства белковосинтезирующей функции печени и усиления распада белка из-за интоксикации
организма. Развивается диспротеинемия, снижается онкотическое давление плазмы крови.
Прогрессирующая гиперглобулинемия усиливает вязкость крови и нарушает микроциркуляцию.
ПОВЫШЕНИЕ ТОНУСА СИМПАТИЧЕСКОГО ОТДЕЛА ВЕГЕТАТИВНОЙ НС , повышение
концентрации катехоламинов и кишечная вазоконстрикция служат причинами нарушения
кровоснабжения стенки кишки с развитием ишемии слизистой оболочки и повышением ее
проницаемости, что приводит к феномену бактериальной транслокации (из жкт в крово или
лимфоток, в неинтестинальные органы)

13.

Анатомо-физиологические особенности
брюшины у детей
Большая площадь
Выраженная способность к экссудации и
абсорбции
Недоразвитие сальника
Слабые пластические свойства брюшины
Воспаление брюшины может привести к сепсису,
септическому шоку и полиорганной
недостаточности.

14.

Классификация перитонита по распространенности

15.

Классификация перитонитов по
формам и фазам

16.

Патоморфологическая классификация
Аппендикулярный инфильтрат — воспалительный конгломерат, состоящий из червеобразного
отростка, сальника и близлежащих органов, спаянных между собой. Образуется на 3-5 день
Аппендикулярный абсцесс — инфильтрат с гнойным экссудатом в центре.
● Аппендикулярный абсцесс I характеризуется отсутствием пиогенной мембраны.
● Аппендикулярный абсцесс II характеризуется наличием пиогенной
мембраны. После опорожнения абсцесса его полость спадается.
● Аппендикулярный абсцесс III характеризуется наличием отчетливо выраженной пиогенной капсулы.
После опорожнения абсцесса его полость не спадается.
Местный неотграниченный перитонит — воспалительный процесс, локализованный в области купола
слепой кишки и не имеющий отграничивающих спаек от других областей брюшной полости.
Диффузный перитонит — воспалительный процесс в пределах нижнего этажа брюшной полости.
Разлитой перитонит — воспалительный процесс в пределах нижнего и среднего этажей брюшной
полости без поражения поддиафрагмальных областей.
Общий перитонит — воспаление всей поверхности брюшины.

17.

Клиническая картина перитонита у детей
Весьма разнообразна (зависит от возраста, продолжительности заболевания, распространенности
воспалительного процесса,вирулентности микрофлоры, выраженности деструктивных процессов)
Боль при аппендиците – нарастает постепенно, при перфорации отростка – боль становится резкой,
по всему животу. Отсюда беспокойство, плач, дети хватаются руками за живот, затем нарастает
интоксикация и беспокойство сменяется адинамией
Рвота – чаще многократная , у детей младшего возраста - неукротимая. Вследствие расслабления
пилорического одела желудка -во рвоте примесь желчи либо кишечное содержимое.
Температура в начале перитонита до 40.0С, при позднем поступлении субфебрильная нормальная и даже
может снизиться до 35.0С
Пульс очень частый,слабый, нередко аритмичный, не соответствует температуре тела.
Состояние тяжелое , лицо осунувшееся, глаза –запавшие, нос - заострён. Кожа сухая, землистая Положение
вынужденное: на правом боку, ноги подогнуты, при разгибании в ТБС боли в животе нарастают
Осмотр : язык сухой с коричневым/желтым налётом,неприятный запах изо рта. Живот вздут, напряжен,
перитонеальные симптомы положительные. Ректально возможно – выбухание передней стенки прямой
кишки
Анализы: ОАК – лейкоцитоз который сменяется лейкопенией ( зависит от запущенности процесса)
появление незрелых клеток (сдвиг лейкоформулы влево), отсутствие эозинофилов. Гематокрит
увеличивается вплоть до 50-60. ОАМ (может нарушаться функция почек)- белок, эритроциты, лейкоциты,
цилиндры.

18.

УЗИ-диагностика
ПЕРИТОНИТ
УЗ-признаки
Аппендикулярный
инфильтрат
эхопозитивное образование округлой формы
Рыхлый, если есть перистальтические волны и жидкостные включения
Аппендикулярный
абсцесс
Эхонегативная зона – гнойная полость
Капсула в зависимости от стадии
Местный
отграниченный
перитонит
Аппендикс+свободная жидкость вокруг
Местный
неотграниченный
перитонит
Жидкость вокруг аппендикса, по правому боковому каналу, в малом тазу, газы в
правой подвздошной области
Диффузный
перитонит
Жидкость в малом тазу,между петлями кишечника
Неоднородный состав – есть фибрин
Перистальтика снижена
Разлитой и общий
перитонит
Свободная жидкость во всех отделах брюш.полости,включая поддиафрагм. И
подпечен.пр-ва
Фибрин в жидкости – неоднородна
Перистальтика вялая или отсутствует –динамическая кишечная непроходимость.

19.

ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ:
ЛЕЧЕБНЫЙ+ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЭТАП
Диагностический этап
Лечебный этап
● Анамнез болезни.
● Предоперационная подготовка.
Продолжительность болезни не менее ‒ Декомпрессия кишечника. Местный
24 ч, боли в животе, перемещение
(неотграниченный) – Желудочный
боли в правую подвздошную область, зонд, трансректальная интубация
тошнота, рвота, гипертермия.
кишечника
● Физикальное исследование:
‒ Инфузионная терапия.
классическая триада симптомов:
напряжение мышц передней брюшной ‒ Антибиотикотерапия.
‒ Обезболивание.
стенки, болезненность,
положительный симптом Щеткина–
‒ Синдромальная терапия.
Блюмберга.
● Ректальное исследование помогает
выявить признаки осложненного
аппендицита с тазовой локализацией и
исключить заболевания органов
малого таза у девочек.
● Лабораторное исследование.
● УЗИ брюшной полости.

20.

Лечение зависит от формы перитонита!
ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНЫХ ФОРМ

21.

Хирургическая тактика в зависимости от фазы
перитонита
ФАЗА ПЕРИТОНИТА
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
РЕАКТИВНАЯ -гнойный выпот
1.
2.
3.
Санация
Зашить наглухо рану
Силиконовый дренаж в правую подвздошную область через правый
латеральный канал на дно малого таза (у мальчиков между прямой
кишкой и мочевым пузырем; у девочек между прямой кишкой и маткой).
ТОКСИЧЕСКАЯ – гной+парез
кишечника+фибрин на петлях
1.
2.
Санация
Декомпрессия кишечника ретроградно через заднепроходное отверстие
или "сцеживание" содержимого тонкой кишки в толстую.
Как и при экссудативной фазе перитонита, аспирационное дренирование
полости малого таза осуществляют также с помощью дренажной трубки.
Корень брыжейки тонкой кишки обкалывают 0,25% раствором
новокаина.
Показана перидуральная анестезия, которую проводят в
послеоперационном периоде.
3.
4.
5.
ФАЗА ПОЛИМОРФНЫХ
НАРУШЕНИЙ –паралич,
расширение кишки, абсцессы
бр.полости
1. Разделение петель кишечника
2. Не ушивать рану – лапаростомия
3. Санация и дренирование
4. Кишечник прикрыть полиэтиленом с отверстиями, сверхху салфетки с
вазелином
5. Отдельными швами сблизить кожу с апоневрозом
6. Через 2-3 суток удалить салфетки и пленку, санировать рану, ушить рану
наглухо П-образными матрацными швами.

22.

ДОСТУП ПО ВОЛКОВИЧУ-ДЬЯКОНОВУ

23.

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ
ИНФИЛЬТРАТ

24.

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ АБСЦЕСС

25.

МЕСТНЫЙ НЕОТГРАНИЧЕННЫЙ
ПЕРИТОНИТ И ДИФФУЗНЫЙ ПЕРИТОНИТ

26.

РАЗЛИТОЙ И ОБЩИЙ ПЕРИТОНИТ

27.

ЛЕЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ
ФОРМ

28.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Послеоперационное лечение включает
инфузионную терапию и
антибактериальную терапию (
цефтриаксон + метронидазол внутривенно
в течение 5 сут).
Для борьбы с послеоперационным
парезом применяют повторные
гипертонические клизмы, подкожно
назначают средства, стимулирующие
перистальтику (0,05 % раствор прозерина
по 0,1 мл на 1 год жизни), внутривенно
переливают гипертонические растворы
глюкозы (10 - 20 мл 40 % раствора), 10 %
раствор натрия хлорида (по 2 мл на 1 год
жизни) и растворы калия хлорида.
Инфузию последнего осуществляют в
растворе глюкозы капельно.

29.

Спасибо за внимание!
аппендикулярный