Дистальный конец предплечья

1.

Дистальный конец
предплечья

2.

Ежегодно в медицинские учреждения Российской Федерации
обращаются около 3 миллионов пострадавших в возрасте младше 17
лет с повреждениями костно-мышечной системы. Среди них
переломы костей предплечья по частоте занимают первое место как
среди переломов других сегментов верхней конечности (69,6 %), так и
по отношению к повреждениям других локализаций опорнодвигательного аппарата (по разным данным от 18,8 % до 44,0 %). От 30
% до 50 % составляют переломы нижней трети костей предплечья и
отличаются многообразием видов. При этом переломам костей
предплечья сопутствует высокий процент неудач лечения (30–60 %)

3.

Лучевую и локтевую кости можно рассматривать как два конуса,
лежащие рядом, но указывающие в противоположные стороны.
Лучевая и локтевая кости лежат параллельно друг другу и в своих
проксимальных отделах охвачены сравнительно большим мышечным
массивом. Из-за их близости повреждающие силы обычно отрывают
обе кости друг от друга с повреждением их связочного аппарата.
Аксиома: перелом одной из парных костей, особенно с поперечным
или угловым смещением, как правило, сопровождается переломом
или вывихом

4.

5.

Наклон суставной поверхности лучевой кости в
прямой проекции в норме составляет 15-25º.
Измеряется он по отношению перпендикуляра
оси лучевой кости и линии вдоль суставной
поверхности. Изменение угла наклона
суставной поверхности нижней трети лучевой
кости является признаком перелома, как
свежего так и давно сросшегося.
Ладонный наклон измеряется в боковой
проекции по отношению касательной линия
проведенной по ладонному и тыльному
возвышениям суставной поверхности лучевой
кости к осевой линии лучевой кости. Нормальный
угол составляет 10-15º. Явное изменение углов
является признаком перелома.

6.

Обследование обычно выявляет боль, припухлость и болезненность при
пальпации в области дистального отдела предплечья. В типичных случаях
смещенный под углом перелом напоминает вилку, как показано на
рисунке. Следует подчеркнуть важность документирования
неврологического состояния с особым акцентом на срединный нерв.
Боль в локтевом суставе может указывать на вывих или подвывих
проксимального лучелоктевого сочленение.
Для определения стояния костных фрагментов обычно достаточно
рентгенограммы в прямой и боковой проекций. Оценивая эти
переломы, врач должен ответить на следующие вопросы:
1. Имеется ли сопутствующий перелом шиловидного отростка локтевой
кости (встречается в 60% случаев) или перелом шейки локтевой кости?
2. 2. Вовлечен ли в перелом лучелоктевой сустав?
3. 3. Вовлечен ли в перелом лучезапястный сустав?

7.

Переломы дистального отдела костей и предплечья можно
классифицировать по трем основным группам: разгибательные
переломы (Коллиса), сгибательные переломы (Смита) и краевые
переломы (Гетчинсона и Бартона).
Один из наиболее распространенных переломов дистального отдела
лучевой кости – «перелом Коллеса», при котором отломок дистального
отдела лучевой кости смещен к тыльной поверхности предплечья. Этот
перелом был впервые описан в 1814 году ирландским хирургом и
анатомом, Авраамом Коллесом.

8.

Классификация по
системе Frynann
для разгибательных
переломов.

9.

Деформация по типу вилки,
описанная при переломах
дистального отдела лучевой
кости Коллиса.

10.

Приблизительно 60% разгибательных переломов дистального отдела
лучевой кости сопутствуют переломы шиловидного отростка локтевой
кости (тип Б), и 60% переломов шиловидного отростка локтевой кости
связано с переломами шейки локтевой кости.

11.

Переломы Коллиса, даже правильно леченные, часто приводят к
длительным осложнениям. Именно по этой причине авторы полагают,
что только переломы типа IA и IБ или типа IIА должны первоначально
лечить врачи неотложной помощи. Пациенты со всеми другими
переломами дистального отдела предплечья подлежат направлению
для неотложного лечения и последующего наблюдения к специалисту.
Всех больных с переломами Коллиса после репозиции должны вести
ортопеды.
При лечении переломов дистального отдела предплечья следует
помнить:
1. Разгибатели кисти имеют тенденцию развивать тягу в дорсальном
направлении, что приводит к смещению костных фрагментов.
2. Нормальный лучезапястный угол варьируется от 1 до 23° в ладонном
направлении. Угол в дорсальную сторону приемлем.
3. Нормальный лучелоктевой угол равен 15—30°. Этот угол легко достичь при
репозиции, но нелегко удержать в фазе консолидации, если только он не
сопоставлен должным образом.

12.

Репозиция
1. Оптимальный метод анестезии — регионарная
блокада. Менее эффективно, но приемлемо,
отсасывание гематомы из области перелома с
инъекцией 5—10 мл лидокаина.
2. Рекомендуемый метод репозиции — тракция с
последующей манипуляцией. Пальцы больного должны
быть помещены в аппарат для вытяжения, локоть поднят
в положении сгибания под углом 90°. Затем к плечу
возле локтевого сустава подвешивают груз весом 3,5—
4,5 кг на 5—10 мин или до расклинивания фрагментов.
3. После расклинивания и при продолжающейся
тракции к дистальному фрагменту врач большими
пальцами прилагает давление в ладонном
направлении, а к проксимальному сегменту
остальными пальцами в тыльном направлении. По
достижении правильного положения отломков груз
удаляют.

13.

Репозиция
4. Предплечье иммобилизуют в положении легкой супинации или
нейтральном положении с лучезапястным суставом, согнутым под
углом 15° и отведенным в локтевую сторону на 20°.
5. Предплечье следует обернуть одним слоем мягкой ткани, поверх
которой накладывают большие переднюю и заднюю лонгеты.
Укороченные лонгеты можно использовать при вколоченных
переломах, где репозиции не требуется, или при переломе у
пожилого больного, который не будет заниматься физическими
упражнениями для конечности.
6. Для контроля правильности положения отломков после репозиции
делают снимки и документируют функцию срединного нерва.
7. После репозиции руку следует оставить поднятой на 72 ч, чтобы не
допустить развития отека. Немедленно нужно начинать движения
пальцами и плечевого сустава. Для документирования правильности
стояния отломков на третий день и через 2 нед после травмы
необходимо сделать снимки. Переломы без смещения должны быть
иммобилизованы в течение 4—6 нед, в то время как переломы со
смещением требуют 6—12 нед иммобилизации.

14.

Роберт Смит описал подобный перелом лучевой кости в 1847 году.
Воздействие на тыльную поверхность кисти считается причиной такого
перелома. Перелом Смита – это противоположность перелома
Коллеса, следовательно, дистальный отломок смещается к ладонной
поверхности.

15.

16.

Лечение.
I тип и II тип. Тракционным аппаратом прилагают усилие 3,5—4,5 кг при
согнутом локте. Затем кисть пронируют и сгибают до расклинивания
фрагментов. Большими пальцами надавливают на дистальный
фрагмент в дорсальном направлении одновременно с супинацией до
его вправления. Предплечье иммобилизуют смоделированной большой
гипсовой повязкой или переднезадней лонгетой. Сразу после репозиции
делают рентгенографию для документирования адекватности репозиции.
III тип. Этих больных необходимо срочно направить к ортопеду для
внутренней фиксации костных отломков. При всех этих типах переломов
осложнения встречаются не часто и включают повреждение сухожилия и
развитие остеоартроза.

17.

Хирургиечское лечение перелом
Коллиса и Смита
Иногда смещение настолько критично и нестабильно, что не может
быть устранено или держаться в правильном положении в гипсе. В этом
случае может потребоваться чрескожная фиксация спицами или
открытая репозиция, накостный остеосинтез пластиной и винтами.

18.

19.

20.

21.

Осложнения
При консервативном лечении гипсовой или полимерной повязкой
необходимо следить за кистью. Наблюдать, не отекают, не бледнеют ли
пальцы, сохранена ли чувствительность кисти.
• Если давит гипс это может быть признаком сдавления мягких тканей,
сосудов, нервов и повлечь за собой необратимые последствия. При
появлении подобных симптомов необходимо срочно обратиться к
врачу.
• Нагноение в области металлоконструкции (крайне редко);
• Повреждение сосудов, нервов, сухожилий (ятрогенное осложнение)

22.

Перелом Бартона захватывает дорсальный край
дистального отдела лучевой кости. В типичных
случаях на рентгенограмме определяют
треугольный костный фрагмент. Чрезмерное
тыльное сгибание кисти в сочетании с пронацией
может привести к внутрисуставному перелому
этого типа.
Для определения состояния костных фрагментов и
степени их смещения наилучшей считают боковую
проекцию.

23.

Лечение
При отсутствии смещения рекомендуется наложение короткой
гипсовой повязки с предплечьем в нейтральном положении.
Смещенный фрагмент большого размера с подвывихом или вывихом
костей запястья требует регионарной анестезии с последующей
закрытой репозицией. Если перелом стабилен и хорошо сопоставлен,
рекомендуется наложить короткую гипсовую повязку с предплечьем в
нейтральном положении.
Если перелом нестабилен или неадекватно репонирован, показана
открытая репозиция с внутренней фиксацией. Маленький фрагмент
можно репонировать и зафиксировать чрескожно спицей.

24.

Механизм перелома шиловидного
отростка лучевой кости Гетчинсона
сходен с таковым при переломе
ладьевидной кости. В этом случае
сила передается с ладьевидной
кости на шиловидный отросток, что
приводит к его перелому.
Лучше всего перелом выявляется на
снимках в переднезадней проекции.

25.

Лечение.
Предплечье иммобилизуют задней лонгетой. Показаны лед и
приподнятое положение конечности.
Больные подлежат неотложному хирургическому лечению, поскольку
при нестабильных переломах показана чрескожная фиксация.