Диагностика заболеваний сердечно – сосудистой системы (лекция № 1)

1. Диагностика заболеваний сердечно – сосудистой системы

Лекция №1
Диагностика
заболеваний сердечно –
сосудистой системы
Д.м.н., проф. Д.Б. Дробот
Курс сердечно – сосудистой хирургии
Кафедра и клиника сердечно-сосудистой хирургии ИПО

2. План лекции

Общие вопросы анатомии и физиологии сердца;
Обследование больного с заболеваниями
сердечно–сосудистой системы:
Физикальное исследование;
Неинвазивные методы исследования;
Инвазивные методы исследования.
Операции на сердце.

3. Сердце человека

Сердце – полый
мышечный орган
весом 300 - 500 г;
Производительность
сердца в покое 3 –
5.5 л/мин;
Производительность
при нагрузке до 30
л/мин;
За 70 лет – 400 млн.
литров крови.
Свойства сердечно
мышцы:
СОКРАТИМОСТЬ;
ВОЗБУДИМОСТЬ;
АВТОМАТИЗМ.

4. Анатомия сердца человека

В сердце различают:
Верхушку;
Основание (предсердия и
магистральные сосуды);
Грудинореберную (переднюю)
поверхность – Facies
sternocostalis;
Диафрагмальную (нижнюю)
поверхность – Facies
diafragmatica;
Легочную (боковую)
поверхность – Facies pulmonalis.

5. Анатомия сердца человека

Острый край сердца (между
передней и нижней поверхностью
сердца);
Тупой край сердца (между
передней и боковой поверхностью
сердца);
Венечную борозду – Sulcus
coronarius;
Переднюю межжелудочковую
борозду – Sulcus interventricularis
anterior;
Заднюю межжелудочковую
борозду - Sulcus interventricularis
posterior;
Вырезку верхушки сердца – Incisura
cordis.

6. Анатомия сердца человека

Вследствие косой
направленности длинной оси
сердца его желудочки
расположены слева от
соответствующих
предсердий;
Правые отделы сердца лежат
кпереди от соответствующих
левых отделов;
Корень аорты занимает
центральное положение,
находясь при этом в контакте
со всеми камерами сердца.

7. Situs solitus

Нормальное
расположение сердца
и внутренних органов:
Печень справа, селезенка
слева.
Сердце:
Правосформированное
(полые вены справа,
морфологически правое
предсердие расположено
справа от морфологически
левого предсердия)
Леворасположенное
(верхушка сердца «смотрит»
влево)

8.

Situs inversus
Зеркальное расположение
сердца и внутренних
органов:
Печень слева, селезенка
справа;
Сердце:
Левосформированное
(полые вены слева, морфологически
правое предсердие расположено
слева от морфологически левого
предсердия)
Праворасположенное
(верхушка сердца «смотрит»
вправо)

9.

Situs ambiguus
Неопределенный тип
формирования сердца и
внутренних органов:
Абдоминальная гетеротаксия;
срединная симметричная печень,
аспления или полиспления;
Сердце:
Неопределенносформированное
(единое предсердие, правый или левый
предсердный изомеризм, добавочная ВПВ)
Право- Лево- или
срединнорасположенное
(верхушка сердца «смотрит» вправо, влево
или находится посредине)

10.

Аномалии формирования и расположения сердца
часто сочетаются с врожденными пороками сердца
транспозиционного типа (ДОС от ПЖ или ЛЖ,
трёхкамерное сердце, атрезия МК или ТК, ТМС или КТМС и др).
При этих пороках ПЖ может выполнять функцию
левого и наоборот, аорта и ЛА могут отходить
парно от одного из желудочков, одно предсердие
может принимать кровь из полых и легочных вен и
т.д.
Для определения морфологической и
функциональной сущности полостей сердца
существуют т.н. морфологические признаки
сердечных камер, которые никогда не меняются
в зависимости от расположения последних.

11. Морфология камер сердца

Морфологические признаки ПП
Имеется овальная ямка;
Впадает ВПВ, НПВ и коронарный синус;
Трабекулярная внутренняя структура;
Ушко имеет пирамидальную форму с широким основанием.
Морфологические признаки ЛП
Впадают легочные вены;
Сглаженная внутренняя поверхность;
Ушко извилистой формы и узким основанием.
Морфологические признаки ПЖ
Грубая трабекулярность внутренней поверхности;
Имеется наджелудочковый гребень, разделяющий полость ПЖ
на приточную и выводную часть;
Отделен от предсердия морфологически трикуспидальным
клапаном.
Морфологически признаки ЛЖ
Слабовыраженная трабекулярность;
Отсутствует наджелудочковый гребень;
Отделен от предсердия морфологически митральным
клапаном.

12.

Морфология правых
отделов сердца
Морфология левых
отделов сердца

13. В 1515 году Леонардо да Винчи описал уникальную биомеханику клапанов сердца человека и назвал их строение «божественной

анатомией»
Da Vinci L. Anatomical drawing. New York, The Metropolitan Museum of Art

14. Анатомия клапанов сердца

15. Анатомия клапанов сердца

16. Артериальные клапаны сердца

Клапан легочной
артерии:
Фиброзное кольцо;
Передняя створка;
Правая створка;
Левая створка;
Три комиссуры.
Аортальный клапан:
Фиброзное кольцо;
Правая коронарная створка;
Левая коронарная створка;
Некоронарная створка;
Три комиссуры.

17. Аортальный клапан сердца

Корень аорты и створки
аортального клапана
образуют синусы
Вальсальвы;
Дном синусов Вальсальвы
являются створки
аортального клапана;
Синусы имеют
полукруглую форму и
являются анатомическим
субстратом для
осуществления
коронарного кровотока.

18. Митральный клапан

Фиброзное кольцо;
Передняя створка;
Задняя створка;
Две комиссуры (передняя и
задняя);
Мощный подклапанный
хордопапиллярный
аппарат:
Хорды первого и второго
порядка, базальные хорды;
Две выраженные группы
папиллярных мышц;

19. Трикуспидальный клапан

Фиброзное кольцо;
Передняя створка;
Задняя створка;
Септальная створка;
Три комиссуры;
Подклапанный
хордопапиллярный аппарат:
Хорды первого и второго
порядка, базальные хорды;
Короткие папиллярные
мышцы, хаотично
разбросанные по ПЖ.

20. Анатомия проводящей системы сердца

Синуснопредсердный узел
Межузловые пути и
межпредсердный
пучок Бахмана
Предсердножелудочковый узел
Предсердножелудочковый пучок
(пучок Гисса)
Правая и левая
ножка пучка Гисса
Волокна Пуркинье

21. Артерии сердца

Бассейн левой коронарной
артерии:
Ствол ЛКА;
Предсердные ветви ЛКА;
Передняя межжелудочковая ветвь
ЛКА;
Огибающая ветвь ЛКА;
Диагональные ветви ЛКА;
Ветвь тупого края.
Бассейн правой коронарной
артерии:
Предсердные ветви;
Задняя межжелудочковая артерия;
Правая огибающая ветвь;
Ветвь острого края.

22. Вены сердца

Большая вена сердца;
Средняя вена сердца;
Малая вена сердца;
Передние вены сердца.
Вены сердца дренируются
в коронарный синус,
впадающий в ПП.

23. Поступление крови к сердцу

Инерция крови, созданная
предыдущим сокращением;
Сокращение скелетной мускулатуры
и сдавление вен конечностей и
туловища (мышечный насос);
Присасывающий эффект
грудной клетки при вдохе;

24. Сокращения сердца

Систола: сочетанные сокращения
желудочков.
Период напряжения;
Фаза асинхронного сокращения;
Фаза изометрического сокращения;
Фаза изгнания крови.
Фаза быстрого изгнания;
Фаза медленного изгнания.
Диастола: сочетанные
расслабления желудочков.
Период изометрического
расслабления;
Фаза наполнения.
Фаза быстрого наполнения;
Фаза медленного наполнения.
Пресистолический период.

25.

Вся внутрисердечная
гемодинамика
– за счет разницы давлений
(градиентов) в его полостях

26.

Правое предсердие:
Ср. ≤ 5 мм рт ст.
150/90
Правый желудочек:
25/10
25/5 мм рт ст.
Легочная артерия:
≤ 12 мм Hg
25/10 мм рт ст.
Левое предсердие:
≤ 5 мм Hg
150/10
Ср. ≤ 12 мм рт ст.
Левый желудочек:
150/10 мм рт ст.
Аорта: 150/90 мм рт ст.
25/5 мм Hg

27. Клиническое обследование пациента с заболеванием сердечно – сосудистой системы

28. Протокол обследования больного

Жалобы;
Анамнез;
Осмотр;
Пальпация и перкуссия;
Аускультация.
Лабораторные исследования
Инструментальные исследования

29. Жалобы при заболеваниях сердца

Утомляемость и одышка при физической нагрузке или в покое;
Боли в области сердца (грудная жаба);
Синкопальные состояния;
Отеки нижних конечностей;
Застой по БКК
Тяжесть и боли в правом подреберье;
Приступы удушья (сердечная астма);
Постоянный кашель, кровохарканье;
Застой по МКК
Цианоз (симптом барабанных палочек и часовых стекол);
Отставание в физическом и умственном развитии;
Сердцебиение и перебои в работе сердца.

30. Классификация недостаточности кровообращения (по Василенко – Стражеско)

НК 1 ст. – утомляемость и одышка при значительной
физической нагрузке. В покое жалоб нет. Нарушения
гемодинамики отсутствуют;
НК 2 А ст. – толерантность к физической нагрузке
снижена. В покое признаки НК слабо выражены.
Имеются нарушения гемодинамики по большому или
малому кругу кровообращения.
НК 2 Б ст. – выраженные признаки сердечно
недостаточности
в
покое.
Тяжелые
нарушения
гемодинамики по обоим кругам кровообращения.
НК 3 ст. – дистрофическая стадия с необратимыми
изменениями в структуре органов и тканей.

31. Классификация хронической сердечной недостаточности по NYHA

I ФК NYHA – При физической нагрузке жалоб
нет.
II ФК NYHA – Обычная физическая нагрузка
вызывает усталость, одышку, сердцебиение,
ангинозные боли. В покое жалоб фактически нет.
III ФК NYHA – Значительное ограничение
физической активности. В покое жалобы
слабовыраженные.
IV ФК NYHA – В покое и при любых физических
нагрузка имеются выраженные жалобы.

32. Анамнез при заболеваниях сердца

Давность возникновения симптомов
заболевания;
С чем связано возникновение заболевания;
Динамика развития заболевания;
Получаемая терапия;
Наследственный анамнез.

33. Осмотр при заболеваниях сердца

Общее состояние больного (удовлетворительное,
средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агональное);
Характер и частота дыхания (тахи- или брадипное,
ритмичное, аритмичное, поверхностное, патологическое,
характер и локализация хрипов);
Характер и частота сердечных сокращений
(ясные или глухие, ритмичные или аритмичные, тахи- или
брадикардия);
Специфические симптомы (пляска каротид, симптом
Мюссе, капиллярный пульс, facies mitralis, расширение вен шеи с их
набуханием на вдохе, симптом Коломнина-Оливера-Кордарелли и
т.д.);

34.

Цианоз, его интенсивность и локализация
(локальный или тотальный, выраженность цианоза);
Изменения ногтевых фаланг пальцев рук
(симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол»);
Деформация грудной клетки (сердечный горб,
узурация тела грудины);
Характер сердечного толчка (разлитой,
усиленный, втягивающий);

35.

Систолическое или диастолическое «кошачье
мурлыканье»;
Изменение АД (артериальная гипо- или
гипертензия, изолированное повышение или снижение
систолического или диастолического давления);
Отеки нижних конечностей, анасарка,
увеличение печени.

36. Классические признаки длительного цианоза

37.

Явления правожелудочковой
недостаточности – застой по большому
кругу кровообращения (отёки нижних
конечностей, печень +, анасарка);
Явления левожелудочковой
недостаточности – застой по малому
кругу кровообращения (отёк легких).

38. АУСКУЛЬТАЦИЯ: тоны сердца

I тон – вибрация стенки ЛЖ, МЖП, закрытие
МК и ТК, вибрация стенки аорты;
II тон – закрытие аортального клапана и
клапана ЛА, открытие МК и ТК;
III тон – пассивное растяжение желудочков в
диастолу;
IV тон – сокращение предсердий, открытие
МК и ТК, насасывание крови из предсердий в
желудочки;
V тон -
быстрое наполнение желудочков
(аускультативно не выявляется).

39. АУСКУЛЬТАЦИЯ: шумы сердца

По гемодинамическому происхождению:
Шумы изгнания
Желудочковые систолические (стеноз Ао и ЛА; ДМЖП);
Предсердные систолические (стеноз МК и ТК);
Шумы обратного тока крови (регургитации)
Желудочковые систолические (недостаточность МК и ТК);
Желудочковые диастолические (недостаточность АК и ЛА);
Шумы наполнения
Желудочковые диастолические (стеноз МК и ТК).
По фазовости:
Систолические: мезо – голо- и пансистолические;
Диастолические: мезо – голо – и протодиастолические.

40. Оценка громкости шумов сердца

1 балл — едва слышимый шум, выслушиваемый не
во всех положениях и временами исчезающий;
2 балла — более громкий шум, выслушиваемый
постоянно;
3 балла — ещё более громкий шум, но без дрожания
грудной стенки;
4 балла — громкий шум с дрожанием грудной стенки;
5 баллов — очень громкий шум, выслушиваемый в
любой точке грудной клетки;
6 баллов — очень громкий шум, выслушиваемый с
поверхности тела вне грудной клетки и на расстоянии.

41. Лабораторные исследования крови

Клеточный состав крови (анемия, полицитемия, лейкоцитарная
формула, HB, ЦП);
КЩС и газовый состав крови (лактат, буферы крови, pH, SaO2, pCO2,
pO2 , Qs/Qt);
Азотемические показатели (креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ);
Биохимические показатели (микроэлементы, общий белок,
билирубин, мочевая кислота, альбумин, щелочная фосфотаза);
Нарушения липидного состава крови (общий холестерин, ХС
ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицериды и пр.);
Маркёры ишемии миокарда (титр МВ-фракции креатинфосфокиназы (МВ-КФК), тропонина Т и тропонина I);
Посев крови;

42. Инструментальные методы исследования

НЕИНВАЗИВНЫЕ
Рентгенография и рентгеноскопия;
ЭКГ и холтеровское мониторирование;
Фонокардиография
ЭхоКГ и допплерография;
КТ и МРТ.
ИНВАЗИВНЫЕ
Ангикардиография;
Катетеризация полостей сердца;
ЭФИ;
Торакоскопия, лапароскопия.

43. Неинвазивные инструментальные методы исследования

44. Рентгенография сердца

Правый контур сердечной
I
тени – 2 дуги:
1. ВПВ;
I
2. Правое предсердие.
II
III
Левый контур сердечной
тени - 4 дуги:
1.
Дуга аорты;
2. Легочная артерия;
3. Левое предсердие;
4. Левый желудочек.
II
IV

45. Рентгенография сердца (прямая проекция)

46. Рентгенография сердца (правая косая проекция)

47. Рентгенография сердца (левая косая проекция)

48. Рентгенография сердца (левая боковая проекция)

49. Трактовка рентгенограмм

Расположение верхушки сердца: слева, справа, посредине;
Конфигурация сердечной тени: каплевидная, шаровидная,
митральная, аортальная;
Размеры сердца: расширение тени сердца вправо, влево или в обе
стороны;
КТИ (норма до 50%):
- незначительная кардиомегалия
(КТИ в пределах 50 – 55%);
- умеренная кардиомегалия
(КТИ в пределах 56 – 60%);
- значительная кардиомегалия
(КТИ более 60%).
Выраженность талии сердца, расширение сосудистого пучка;
Выбухание сердечных дуг по правому или левому контуру;
Состояние легочного рисунка: усилен по всем полям или в
прикорневой зоне, обеднен, + или - симптом Вестермарка.

50.

51. ЭКГ и холтеровское мониторирование

Регистрация электрической активности миокарда

52. Фонокардиография

Регистрация звуковой картины работы сердца
Норма

53. Ультразвуковые методы исследования сердца и сосудов

Чрезпищеводная ЭхоКГ
Трансторакальная ЭхоКГ
Допплерография
Эхокардиография – ультразвуковое
исследование анатомии сердца;
Допплерография – ультразвуковое
исследование кровотоков.

54. Доступы при ультразвуковом исследовании сердца

Парастернальный
Апикальный
Субкостальный
Супрастернальный

55. Проекции при ультразвуковом исследовании сердца

Длинная ось ЛЖ и ПЖ
Четырёхкамерная
Короткая ось ЛЖ и ПЖ
Двухкамерная
Длинная ось брюшной аорты и дуги аорты.

56. Трансторакальная эхокардиография

57. Допплерография

58. КТ и МРТ

59. Инвазивные инструментальные методы исследования

60. Ангиокардиография контрастное исследование полостей сердца

• Венозный доступ
• Артериальный доступ
(vena femoralis):
(arteria femoralis):
Каваграфия (НПВ и ВПВ);
Аортография;
Правая атриография;
Коронарография;
Правая вентрикулография;
Левая вентрикулография;
Ангиопульмонография;
Левая атриография (в фазу
возврата).
Зондирование полостей сердца
Прямое измерение величин давления и газового
состава крови в полостях сердца

61. Ангиокардиография (правые отделы сердца)

62. Ангиокардиография (левые отделы сердца)

63.

64.

65. Селективная коронарография

Бассейн ПКА
Бассейн ЛКА

66.

67. Электрофизиологическое исследование (ЭФИ)

Карта распостранения возбуждения по правому предсердию
Система CARTO Biosense и управляемый электрод Navi-Star
ВПВ
НПВ
УПП
ТК

68. Хирургические вмешательства на сердце

69. Хирургические вмешательства на сердце и магистральных сосудах

Эндоваскулярные вмешательства – внутрисосудистые
(эмболизации и окклюзии, баллонные ангиопластики и стентирования
сосудов, вальвулопластики и др.);
Эндоскопические операции (перевязка открытого
артериального протока);
«Закрытые операции» - на работающем сердце
торакотомным доступом (наложение аорто-легочных анастомозов,
пальцевые и инструментальные комиссуротомии, перевязка ОАП и др.);
Операции в условиях искусственного
кровообращения, гипотермии и кардиоплегии – на
остановленном сердце.

70. Эндоваскулярные операции: ТЛБАП и стентирование сосудов

71. Эндоскопические операции: клипирование открытого артериального протока у ребенка

72. «Закрытые» операции: аорто-коронарное шунтирование с помощью аппарата Octopus

73. Операции в условиях искусственного кровообращения

Цель аппарата искусственного кровообращения (АИК) – замена
функции сердца и легких во время операции на сердце;
Первый АИК был разработан и использован в эксперименте
С.С. Брюхоненко конце 30-х годов;
Первая операция с использованием ИК была выполнена доктором
John Gibbon 6 мая 1953 г. (ушивание вторичного дефекта
межпредсердной перегородки у 17-летней девочки);
В настоящее время подавляющее большинство операций на сердце
выполняются в условиях ИК;
Применение АИК позволяет останавливать сердце на необходимое
время и свободно манипулировать внутри его полостей. Для
ишемической защиты миокарда применяется общая и локальная
гипотермия и кардиоплегия.

74. Устройство аппарата искусственного кровообращения

Канюли и магистрали;
Роликовый насос;
Оксигенатор;
Кардиотомный резервуар;
Контрольно –
измерительная
аппаратура;
Кардиоплегия (растворы К+
или Са2+ различной осмолярности
с Т ≈ 4°С).

75. Работа АИК

76. Операция в условиях ИК, гипотермии и ФХКП

77. Спасибо за внимание