Хронический панкреатит. Часть 1

1.

Хронический
панкреатит.

2.

Топография сальниковой сумки
и методы обнажения поджелудочной железы
1. Через
желудочноободочную
связку
2. Через брыжейку
поперечноободочной
кишки
3. Путем
отделения
большого
сальника от
поперечноободочной
кишки

3.

Хронический панкреатит - хроническое рецидивирующее
воспалительное заболевание ПЖ приводящее к прогрессирующей
атрофии железистой ткани органа, замещению соединительной
тканью клеточных элементов паренхимы, поражению протоков,
болевому синдрому и потере экзо- и эндокринной функций
железы.
Исходя из этого патологический процесс в поджелудочной железе
должен рассматриваться, как необратимый, в связи, с чем при
лечении приходится рассчитывать не на полное восстановление
структуры и функции органа, а лишь на приостановление
прогрессирования патологического процесса и компенсации
функциональных нарушений.

4.

Классификация хронического панкреатита по этиологическому и патогенетическому принципу (М.И.Кузин, 1985)
Патогенетические типы панкреатита
первичный
1. Алкогольный
2. На почве
нарушений
питания
Этиологиче
ские
разновидно 3. «Лекарственный
сти
панкреатит»
панкреатит
4. На почве
а
обменных
нарушений
5. Неустановленной
этиологии
посттравматический
1. На почве открытой
травмы
поджелудочной
железы
2. На почве тупой
травмы
3. После
интраоперационных
повреждений
4. На почве ЭРПХГ
вторичный
1. Холангиогенный:
-Лимфогенный
холецистопанкреатит
-На почве холедохолитиаза
-При папиллостенозе
2. При заболеваниях
желудочно-кишечного
тракта:
-При первичном и
вторичном
дуоденостазе
-При дуоденальных
дивертикулах
-При язвенной болезни
-При хроническом колите
3. При окклюзии ветвей
брюшной аорты
4. При эндокринопатиях
5. На почве других
этиологических факторов

5.

Классификация в зависимости от ведущего
клинического синдрома
(А.А.Шелагуров, 1970)
1.
2.
3.
4.
Рецидивирующий панкреатит, для которого характерно
развитие приступов острого панкреатита.
«Болевая» форма хронического панкреатита, характеризуется
упорным болевым синдромом без выраженных болевых
кризов.
Латентный панкреатит, характеризуется нарушениями функции
поджелудочной железы.
Псевдотуморозная
форма
хронического
панкреатита,
характеризуется
клиническим
течением
напоминающим
опухоль поджелудочной железы с интенсивной механической
желтухой.

6.

Марсельско-Римская
международная классификация (1988)
1. Хронический кальцифицирующий ХП. Характеризуется
образованием белковых пробок или камней в протоках ПЖ.
Встречается в 49-95%, имеет два подварианта - с твердыми
правильными кристаллами, обычно связанный с
алкоголизмом и нарушением питания, и мягкими
рентгеннегативными камнями - обычно при наследственном
хроническом панкреатите.
2. Хронический обструктивный ХП (выявляется обструкция
панкреатического протока или большого сосочка
двенадцатиперстной кишки камнем, опухолью, при стриктуре
соска и т.д.).
3. Хронический фиброзно-индуративный, или воспалительный
хронический панкреатит. Гистологически характеризуется
наличием мононуклеарно-клеточной инфильтрации и
сопутствующим фиброзом паренхимы поджелудочной железы.
4. Хронические кисты и псевдокисты ПЖ (кистозный ХП).

7.

Клиническая симптоматика хронического
панкреатита.
Ведущими клиническими проявлениями хронического панкреатита
являются:
болевой синдром
расстройства пищеварения, обусловленные развитием
экскреторной недостаточности ПЖ.
нарушение функции инсулярного аппарата
синдром биллиарной (желчной) гипертензии
симптомы, обусловленные возникновением осложнений
панкреатита, таких как кисты и свищи ПЖ, сегментарная
портальная гипертензия и др.

8.

МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ

9.

I. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ.
1. Исследование секрета ацинозных клеток поджелудочной железы:
Дуоденальное зондирование (исследуют объем секрета,
бикарбонатную щелочность, концентрацию электролитов и основных
ферментов).
2. Определение переваривающей способности секрета поджелудочной
железы:
Копрологическое исследование (признаками внешнесекреторной
недостаточности поджелудочной железы (стеатореи) являются –
повышенное содержание нейтрального жира и мыл при
малоизмененном содержании жирных кислот. На наличие креатореи
указывает повышенное содержание малоизмененных мышечных
волокон с сохраненным поперечнополосатым рисунком.).
Радиоизотопные методы – позволяют дать количественную оценку
стеато- и креатореи.
3. Определение панкреатических ферментов в крови и моче:
Амилазы, липазы, трипсина.
4. Изучение внутрисекреторной (инкреторной) функции поджелудочной
железы:
Определение исходного содержания сахара в крови и моче
Определение содержания сахара после функциональной нагрузки
глюкозой (глюкозотолерантный тест).
Радиоиммунологическое определение панкреатических гормонов –
инсулина, С-пептида, глюкагона.

10.

II. Дополнительные методы исследования.
1. Обзорная рентгенография брюшной полости.
2. Эзофагогастродуоденография.
3. Зондовая
гипотонии.
дуоденография
4. Холецистохолангиография.
5. УЗИ.
6. МРТ
7. Компьютерная томография.
8. Эндосонография.
в
условиях
искусственной

11.

Дополнительные методы исследования.
Обзорная рентгенография брюшной полости
(признаки хр.панкреатита – наличие конкрементов
или кальцинатов в ПЖ)
По ходу панкреатического протока определяются множественные камни.

12.

2. Эзофагогастродуоденография
(выявляют функциональные и органические изменения).
В области нисходящей ветви ДПК определяется парапапиллярный
дивертикул

13.

Рентгенограмма желудка и двенадцатиперстной кишки
при хроническом панкреатите: желудок смещен кверху,
двенадцатиперстная кишка развернута увеличенной
поджелудочной железой.

14.

4. Холецистохолангиография
• Исследование размеров холедоха, желчного пузыря
• Выявление патологических теней, сужений или расширений
• Определение времени эвакуации контрастного вещества из желчных
протоков
5. Ультразвуковое исследование:
Исследуют:
- контуры и размеры ПЖ;
- плотность ее ткани;
- диаметр главного протока ПЖ (№ ~4 мм)
При хроническом неосложненном панкреатите выявляют:
- неровность контуров ПЖ;
- размеры нормальны или увеличены;
- увеличение плотности ПЖ;
- увеличения расстояния между ПЖ и аортой более 20 мм;
- конкременты;
- расширение Вирсунгова протока;
- симптом «цепи озер» - чередование расширений и сужений протока.
В диагностике различных осложнений панкреатита УЗИ оказывается
наиболее информативным при возникновении панкреатических кист.

15.

Эхограмма хронического панкреатита с
преимущественным поражением головки поджелудочной
железы:
а) кальцинаты в головке ПЖ;
б) нерасширенный Вирсунгианов проток;
в) псевдокиста ПЖ;
г) увеличенная головка ПЖ;
д) селезеночная вена

16.

6. Сцинтиграфическое исследование:
Уменьшение длины и ширины ПЖ, за счет фиброматоза или
липоматоза
Смещение изображения ПЖ – происходит при наличии
опухолевидных образований, находящихся вблизи ПЖ
Усиление сцинтиграфического рисунка на ранних этапах
хронического панкреатита
Обеднение сцинтиграфического рисунка и множественные
дефекты наполнения (симптом «решета» или «пчелиных сот)
появляются в поздних склеротических стадиях заболевания
Отечность железы на фоне очаговых фиброзных изменений
появляется при обострении хронического панкреатита
Отсутствие изображения ПЖ – патогномоничный признак ее
тяжелого диффузного поражения
7. Компьютерная томография
Исследование размеров, формы и плотности ПЖ
Исследование прилегающих к ПЖ тканей и органов

17.

А – КТ контрастирование селезеночной
артерии (норма)
б – смещение селезеночной артерии
псевдокистой ПЖ

18.

МРПХГ
Панкреатический
проток
холедох

19.

КТ с расширенными, кальцифицированными
протоками в теле поджелудочной железы.

20.

В. Видны ложные кисты в
области головки поджелудочной
железы (стрелка) и кальциноз
ткани железы, развившийся в
результате хронического
панкреатита.
С. Книзу от головки
поджелудочной железы
определяется ложная киста
большого размера.

21.

ЯМР – расширение холедоха и вирсунгова
протока
при раке БДС

22.

Стеноз
гепатикоеюноана
стомоза
(холангиография)