Травма живота

1.

Травма живота
Кафедра хирургических болезней
Зав. кафедрой д.м.н. Шнейдер Владимир Эдуардович
14.09.2021

2.

Определение понятий
Вид травмы (в зависимости от энергии повреждающего фактора):
Механическая (различного рода ранения, травмы
вследствие автомобильных аварий, падений с высоты и
т.д.);
Термическая – возникает от действия высокой (ожоги)
или низкой (отморожение) температуры;
Химическая – обусловлена контактом с каким-либо из
химических соединений;
Лучевая – вследствие воздействия лучевой энергии.
Комбинация двух или более видов энергий,
нанесших повреждение организму человека,
носит название комбинированной травмы.
2
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

3.

Определение понятий
Распространенность (масштабность)
травмы
Для определения объёма повреждений тело
человека условно разделено на семь
анатомических областей.
1) голова, 2) позвоночник и спинной мозг —
нейрохирурги;
3) шея, 4) грудь, 5) живот — хирурги общего
профиля;
6) таз и 7) конечности – травматологиортопеды.
3
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

4.

Определение понятий
Изолированная травма - если действие
одного из перечисленных выше
повреждающих агентов ограничилось только
одной областью
Например: механическая изолированная травма
живота.
Сочетанная травма - если действие того же
агента вызвало повреждение двух или более
областей тела
Например: механическая сочетанная травма
груди и живота.
Так как хирурги занимаются в основном механической травмой,
определение «механическая» обычно опускается.
4
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

5.

Определение понятий
Повреждения одного органа носит название
одиночной травмы
Например, у пострадавшего имеется проникающее ножевое
ранение брюшной полости с двумя ранами правой доли печени,
внутрибрюшное кровотечение, других повреждений нет.
Если поврежденный орган имеет одну рану,
такое повреждение следует называть
монофокальным, если имеется несколько ран,
то - полифокальным.
В приведенном выше примере мы имеем дело с одиночной
полифокальной травмой, т.к. имеется несколько ран печени.
Повреждения нескольких органов носит
название множественной травмы
Например, пулевое ранение желудка, селезенки и левого
изгиба толстой кишки.
5
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

6.

Определение понятий
Механизм травмы
Открытыми повреждениями называют
травмы, сопровождающиеся
повреждением кожного покрова (ранения
живота).
Закрытыми – без повреждения кожного
покрова.
6
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

7.

Классификация открытой травмы
По механизму травмы: колотые, колоторезанные, рвано-ушибленные и огнестрельные.
По сообщению с брюшной полостью:
проникающие и непроникающие (критерием
служит повреждение париетального листка
брюшины).
По характеру раневого канала: слепые и
сквозные.
Все ранения делятся на 2 группы: с
повреждением внутренних органов и без
повреждения (15-20%).
Ножевые ранения, не проникая в брюшную полость
(например, в поясничной области), могут приводить к
повреждениям почек, поджелудочной железы,
двенадцатиперстной и толстой кишки, расположенных
забрюшинно.
7
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

8.

Определение понятий
Показатель тяжести повреждения определяет
морфологический ущерб, понесенный
организмом в результате травмы, и
характеризуется суммой произошедших
анатомических нарушений.
Показатель тяжести состояния отражает
реакцию организма пострадавшего на травму.
8
В отличие от показателя тяжести повреждения этот
показатель отличается динамичностью и определяется
многими причинами: возраст пациента, его
компенсаторные возможности, сроком и качеством
оказания медицинской помощи (Гуманенко Е.К., 2006;
Ерюхин И.А., и др., 2007)
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

9.

Тяжесть состояния
Шоковый индекс (Allgover M, 1967)
отношение частоты пульса к уровню
систолического АД
APACHE II (Acute Physiology and Chronical Health
Evalution) W.A. Knauss и соавт. 1985
содержит 12 основных параметров, состоит из 3 блоков
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score) J-R. Le Gall
(1993)
содержит 15 основных переменных
Шкала комы Глазго (GCS – Glasgow Coma Scale)
9
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

10.

Тяжесть состояния
Для объективной оценки тяжести пострадавшего
на кафедре военно-полевой хирургии (ВПХ)
Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург,
Гуманенко Е.К., 1992) разработана шкала ВПХ-СП
(состояние при поступлении). В ней оцениваются в
баллах 12 наиболее значимых и легко
определяемых признаков
10
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

11.

Шкала оценки тяжести состояния пострадавших с травмами
при поступлении в лечебное учреждение
N
п/п
1.
Симптомы
Кожный покров
2.
Характер внешнего дыхания
3.
Аускультативные изменения в
легких
4.
Речевой контакт
5.
Реакция на боль
6.
Зрачковый или роговичный
рефлексы
Величина зрачков
7
11
Значение симптомов
Обычный
Синюшный
Бледный
Серый
Нормальное
Частое (>25 в ')
Патологическое
Отчетливое дыхание
Ослабленное дыхание
Отсутствие дыхания
Нормальный
Нарушен
Отсутствует
Сохранена
Отсутствует
Сохранен
Отсутствует
Нормальные
Узкие
Анизокория
Широкие
Оценка симптомов в баллах
1
2
4
7
1
5
8
1
3
7
1
3
6
1
6
1
8
1
2
4
6

12.

Шкала оценки тяжести состояния пострадавших с травмами
при поступлении в лечебное учреждение
N
п/п
Симптомы
8.
Характер пульса
9.
Частота пульса ( уд/мин.)
10.
Систолическое артериальное
давление
(мм рт.ст.)
11.
Ориентировочная величина
кровопотери
( в мл )
12.
Шумы кишечной перистальтики
12
Значение симптомов
Оценка симптомов в баллах
Нет аритмии
Есть аритмия
60 -80
81 - 100
101 - 140
< 60 или > 140
Не определяется
101 - 140
100 - 90 или > 140
70 - 89
60 - 69
40 - 59
< 40
1
8
1
3
4
7
9
1
3
4
5
7
8
< 500
501 - 1000
1001 - 2000
2001 - 3000
> 3000
Отчетливые
Ослабленные
Отсутствуют
1
3
4
6
9
1
3
5
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

13.

Количественные границы для традиционной характеристики тяжести
состояния по шкале ВПХ-СП
Традиционные
градации
Частота
Количественные Летальность в
развития
осложнений в
границы в баллах
%
%
Удовлетворительное
Средней тяжести
12
13 - 20
0
< 3,5
0
< 34
Тяжелое
21 - 31
до 38
до 66
Крайне тяжелое
32 - 45
до 84
до 90
Критическое
> 45
100
-
13
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

14.

Диагностика
Алгоритм обследования напрямую зависит от
тяжести состояния пострадавшего и тяжести
повреждений, а также от механизма травмы живота.
В зарубежной литературе принято делить
пострадавших на 2 группы:
Гемодинамически стабильные (стандартный
план обследования)
Гемодинамически нестабильные (экстренное
обследование)
14
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

15.

Диагностика закрытой травмы
Гемодинамически не стабильные
пострадавшие
Предпочтение отдается наиболее
объективным методам исследования
(инвазивным):
Лапароцентез
В некоторых случаях сразу лапаротомия
15
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

16.

Диагностика закрытой травмы
Гемодинамически стабильные пострадавшие
Необходимо выявить признаки
повреждения органов брюшной полости
При повреждении паренхиматозных
органов
Внутрибрюшное кровотечение
При повреждении полых органов
Пневмоперитонеум
Перитонит
16
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

17.

Внутрибрюшное кровотечение
Признаки внутреннего кровотечения и определение
объема кровопотери (осмотр, АД, ОАМ, номограмма
по А.И. Горбашко)
Признаки наличия жидкости в брюшной полости
(осмотр, перкуссия, скрининг УЗИ, лапароцентез,
лапароскопия)
В современных условиях мало выявить
внутрибрюшное кровотечение – необходимо ответить
на вопрос продолжается оно или нет.
КТ с контрастированием сосудов
УЗИ с контрастом
Ангиография
Сцинтиграфия
17
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

18.

Пневмоперитонеум
При объективном обследовании (исчезновение
«печеночной тупости»)
Рентгенография брюшной полости в вертикальном
положении или на левом боку
При отсутствии признаков перитонита, подозрении на
повреждение забрюшинной части ДПК или толстой
кишки (забрюшинная эмфизема) – контрастные и
эндоскопические исследования ЖКТ, КТ
18
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

19.

РАНЕНИЯ ЖИВОТА
Задачи диагностики:
Выявить признаки угрожающих жизни
повреждений (клиника повреждения крупных
сосудов и профузного внутрибрюшного
кровотечения).
1.
Диагноз ставится на основании осмотра пострадавшего.
Выполняется лапаротомия.
2.
3.
Установить: является ли рана проникающей или
она не проникает в брюшную полость?
Выявить признаки повреждения внутренних
органов.
19
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

20.

Диагностика открытой травмы
Для подтверждения проникающего характера
ранения используется осмотр области раны, ПХО,
реже применяется вульнеография (контрастное
исследование раневого канала).
При возникновении сложности в диагностики раны
(например, при длинном раневом канале или
наличии костных структур по ходу раневого
канала) может быть использована расширенная
ПХО раны под наркозом. В некоторых случаях с
этой целью может быть использована
лапароскопия.
20
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

21.

Тяжесть повреждений
Методы оценки тяжести повреждений ориентированы на
суммирование анатомических нарушений, возникших при
травме.
AIS (Abbreviated Index Severity – сокращенная шкала
повреждений)
ISS (Injury Severity Score), а затем NISS (New Injury Severity
Score).
Каждое повреждение в 6 областях тела оценивалось в баллах от 1
(легкие повреждения) до 5 (критические для жизни повреждения)
баллов. Заключение дают по наиболее тяжелому повреждению не
суммируя с остальными.
По ней определяют сумму квадратов трех самых тяжелых
повреждений, выраженных в баллах (от 1 до 6) в шести областях тела.
Полученное значение (от 1 до 75 баллов) показывает тяжесть
повреждения
Классификация тяжести повреждения органов AAST (The
American Association for the Surgery of Trauma)
21
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

22.

Тяжесть повреждений
по AAST
Печень
Grade Injury Type Description of Injury
I
II
Гематома
Рана
Гематома
III
Рана
Гематома
IV
Рана
Рана
V
Рана
Сосуды
VI
Сосуды
22
Частота
%
Летальность
20
55
0
<10
15
25
7
45
3
>80
<1
100
Субкапсулярная, площадь поверхности <10%
Поверхностная (капсулы), <1см глубина паренхимы
Субкапсулярная, от 10% до 50% площади поверхности или
интрапаренхимальных <10 см в диаметре
глубина паренхимы 1-3 см, <10 см в длину
Субкапсулярная,> 50% площадь поверхности или
паренхиматозной гематомы с кровотечением;
интрапаренхимальных гематомы > 10 см
глубиной >3 см
разрушение паренхимы от 25% до 75% доли печени или 1-3
сегментов
разрушение паренхимы > 75% доли печени или
> 3 сегмента Couinaud в пределах одной доли
травма внутрипеченочных вен; ретропеченочный сегмент
полой вены / центральные основные печеночные вены
Отрыв печени (Hepatic avulsion)
Шнейдер В.Э.
14.09.2021
%

23.

Тяжесть повреждений
по AAST
Тонкая кишка
Grade
Injury Type
Description of Injury
I
Гематома
II
III
IV
V
Рана
Рана
Рана
Рана
Рана
Контузии или гематомы без
деваскуляризация
Не проникающая в просвет кишки
<50% от окружности
> 50% окружности без полного разрыва
Пересечение тонкой кишки
Пересечение тонкой кишки с потерей
сегмента
Деваскуляризация части кишки
Сосуды
23
AIS-90
Шнейдер В.Э.
14.09.2021
2
2
3
3
4
4
4

24.

Тяжесть повреждений
ЦИТО (Шапошников Ю.Г. и др., 1990), В.А. Соколова и
соавт. (1995), клинико-статистические группы (КСГ,
Пушников А.А. и соавт., 1998)
Шкалы ВПХ-П (МТ), ВПХ-П (ОР), ВПХ-П (Р)
П – повреждения; МТ – механическая травма; ОР –
огнестрельные ранения; Р – неогнестрельные ранения).
Тяжесть повреждения оценивают путем присвоения
каждому конкретному повреждению соответствующего
балла тяжести, затем суммируют все баллы и оценивается
прогноз
24
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

25.

Тяжесть повреждений
ВПХ-П(МТ) Живот
Тяжесть
повреждений
Вид повреждения
в баллах
Ушибы и мелкие раны брюшной стенки
Ушибы почек
Повреждения внеорганных образований, потребовавшие
лапаротомии
Краевые повреждения паренхиматозных органов
Разрывы одного паренхиматозного органа
Разрывы или отрывы полых органов
Повреждение диафрагмы с/без повреждения органов
Повреждение 2-х органов, одно из которых - нетяжелое
Повреждение 3-х органов (2-х - паренхиматозных)
Повреждение аорты, нижней полой, печеночной и
воротной вен
25
Шнейдер В.Э.
14.09.2021
0,05
0,1
0,1
0,3
2
4
8
9
15
19

26.

Тяжесть повреждений
ВПХ-П(Р) Живот
Тяжесть
повреждения в
Характер колото-резаного/резаного ранения
баллах
0,05
Ограниченные раны мягких тканей живота
0,5
Проникающие ранения живота с повреждением
внеорганных образований брюшной полости
Поверхностные ранения печени
Глубокие ранения печени
Повреждение тонкой кишки
Ранение селезенки
Ранение почки
Повреждение двух паренхиматозных органов
Повреждение толстой кишки
Повреждение полого и паренхиматозного органов
Повреждение тонкой и толстой кишок
Ранение поджелудочной железы
Ранение трех и более органов брюшной полости
26
Шнейдер
Ранение
аорты, нижней полой, воротной
венВ.Э. 14.09.2021
0,7
1,0
1,0
2,0
2,0
4,0
6,0
6,0
7,0
10,0
10,0
19,0

27.

Тяжесть повреждений
Количественные границы для традиционной характеристики
тяжести повреждений по шкалам ВПХ-П
Постоянная
Традиционные Количественные
Летальность% инвалидизация в
границы в баллах
градации
%
Легкие
Средней
тяжести
Тяжелые
Крайне
тяжелые
27
Срок утраты
трудоспоcобности
0,05 - 0,4
0,5 - 0,9
0
<1
0
< 20
< 70
> 70
1,0 - 12,0
> 12,0
1 - 50
> 50
20 - 100
20 - 100
> 70
> 70
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

28.

Тактика хирургического лечения травматических
повреждений брюшной полости
Тяжесть состояния +
Тяжесть повреждений
Стандартный объем
операции
28
Шкала
ВПХ-ХТ>12
Сокращенная
лапаротомия
или
DAMAGE CONTROL
SURGERY
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

29.

Триада смерти
Гипотермия (ниже 35 градусов)
Ацидоз (рН крови ниже 7,2)
Гипокоагуляция
29
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

30.

Шкала ВПХ-ХТ (ХТ – хирургическая тактика)
№
1
2
Значение
Факторы
Факторы, определяемые до операции
Уровень систолического артериального давления при
поступлении менее 70 мм рт.ст.
Балл
-нет
-да
0
1
Отрыв сегмента конечности, повреждение магистрального сосуда -нет
конечности, ранение груди, требующее выполнения торакотомии -да
0
3
Факторы, определяемые во время операции
-до 1000
-1000-2000
-более 2000
0
2
4
0
2
0
3
0
2
3
Объем внутриполостной (грудь и живот) кровопотери на начало
операции, мл
4
Наличие обширной напряженной забрюшинной или
внутритазовой гематомы
-нет
-да
5
Повреждение крупного сосуда живота или тазовой области
-нет
-да
6
Наличие сложноустранимого источника кровотечения
-нет
-да
7
Наличие 3 и более поврежденных органов живота и таза, или 2 –
требующих сложных хирургических вмешательств
-нет
-да
0
2
8
Наличие разлитого перитонита в токсической фазе
-нет
-да
9
Нестабильная гемодинамика во время операции, требующая
применения инотропных препаратов
-нет
-да
0
2
0
6
30

31.

Повреждения паренхиматозных органов
Частота повреждения:
Печень 20,5% (15-54)
Селезенка 18,0% (20-30)
Почки 2-14%
Поджелудочная железа 9,5 %(4-13)
31
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

32.

Повреждения печени
32
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

33.

Повреждения печени
33
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

34.

Повреждения печени
34
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

35.

Повреждения печени
35
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

36.

Повреждения печени
36
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

37.

Химический гемостаз
Тахокомб
СЕРДЖИСЕЛ ФИБРИЛЛАР
Сочетает все преимущества
Серджисел, располагая
дополнительными преимуществами
нетканой формы
Состоит из 7 легко отделяемых слоев

38.

Гемостатики
СЕРДЖИСЕЛ ФИБРИЛЛАР
УНИВЕРСАЛЬНЫЙ МЕСТНЫЙ ГЕМОСТАТИК
Материал можно использовать:
Целиком
Отдельными
слоями
Скатанным
в тампоны
Сложенным
в виде «подушек»

39.

39
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

40.

Тяжесть повреждений
по AAST
Селезенка
Grade
Injury Type
Description of Injury
I
Hematoma
Laceration
Hematoma
Subcapsular, <10% surface area
Capsular tear, <1cm parenchymal depth
Subcapsular, 10%-50% surface area;
intraparenchymal, <5 cm in diameter
Capsular tear, 1-3cm parenchymal depth that does not involve
a trabecular vessel
Subcapsular, >50% surface area or expanding; ruptured
subcapsular or parecymal hematoma; intraparenchymal
hematoma > 5 cm or expanding
>3 cm parenchymal depth or involving trabecular vessels
II
Laceration
III
Hematoma
Laceration
IV
Laceration
V
Laceration
Vascular
40
Laceration involving segmental or hilar vessels producing
major devascularization (>25% of spleen)
Completely shattered spleen
Hilar vascular injury with devascularizes spleen
Шнейдер В.Э.
14.09.2021
AIS90
2
2
2
2
3
3
4
5
5

41.

Повреждения селезенки
41
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

42.

Повреждения селезенки
42
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

43.

Повреждения селезенки
43
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

44.

Повреждения поджелудочной железы
44
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

45.

Шнейдер В.Э.
45
14.09.2021

46.

Тяжесть повреждений
по AAST
Поджелудочная железа
Grade
Injury Type
Description of Injury
AIS90
I
Hematoma
Laceration
Hematoma
Minor contusion without duct injury
Superficial laceration without duct injury
Major contusion without duct injury or tissue
loss
Major laceration without duct injury or tissue
loss
Distal transection or parenchymal injury with
duct injury
Proximalа transection or parenchymal injury
involving ampulla
Massive disruption of pancreatic head
2
2
2
II
Laceration
III
Laceration
IV
Laceration
V
Laceration
46
Шнейдер В.Э.
14.09.2021
3
3
4
5

47.

Классификация степени тяжести по AAST
в собственной модификации
1 степень
легкие
повреждения
1б
•1а Поверхностная гематома ПЖ, до
3см, не требующая ревизии;
•1б Поверхностная рана глубиной
до 5мм без кровотечения
1а
Шнейдер В.Э.
14.09.2021
47

48.

Классификация степени тяжести
травматических повреждений
2 степень
Средней
тяжести
2б
• 2а Гематома, требующая ревизии
(более 3 см или напряженная);
• 2б Глубокая рана (более 5мм) или с
продолжающимся кровотечением без
повреждения ГПП
2а
Шнейдер В.Э.
14.09.2021
48

49.

Классификация степени тяжести
травматических повреждений
• 3а Дистальные повреждения
паренхимы c нарушением
3 степень
тяжелые
повреждения
целостности ГПП;
• 3б Проксимальные повреждения
паренхимы c нарушением
целостности ГПП
Шнейдер В.Э.
14.09.2021
49

50.

Классификация степени тяжести
травматических повреждений
4 степень
Крайне тяжелые
повреждения
• Размозжение головки ПЖ или
повреждение головки с
нарушением целостности
ампулы БСДК.
5
0

51.

Повреждения поджелудочной железы
51
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

52.

Шнейдер В.Э.
52
14.09.2021

53.

53
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

54.

54
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

55.

55
Шнейдер В.Э.

56.

Шнейдер В.Э.
56
14.09.2021

57.

Шнейдер В.Э.
57
14.09.2021

58.

Шнейдер В.Э.
58
14.09.2021

59.

Шнейдер В.Э.
59
14.09.2021

60.

Криохирургия ПЖ
Надежный гемостатический эффект
Минимальная реакция организма на воздействие
сверхнизких температур
Подавление внешнесекреторной функции ПЖ
Сокращение специфических осложнений с 56% до 26,2%
(за счет деструктивных форм панкреатита и
панкреатических свищей В и С)
Шнейдер В.Э.
14.09.2021
6
0

61.

Криоаппликатор
Шнейдер В.Э.
61
14.09.2021

62.

Шнейдер В.Э.
62
14.09.2021

63.

Шнейдер В.Э.
63
14.09.2021

64.

Повреждения полых органов
Частота повреждения:
Тонкая кишка 24,1%
Толстая кишка 9,7%
Желудок 1-5%
Двенадцатиперстная кишка 1,7% (0,8-5)
64
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

65.

Повреждения желудка и
тонкой кишки
65
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

66.

Повреждения тонкой кишки
Показания к резекции
Нарушение кровоснабжения кишки (отрыв
от брыжейки)
Множественные повреждения на
ограниченном участке
Размозжение стенки кишки
Показание к выведению стомы
Повреждение кишки в условиях
перитонита
66
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

67.

Повреждения двенадцатиперстной кишки
D1
D2
D4
D3
67
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

68.

Обзорная рентгенография
Пневмо-
перитонеум
68
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

69.

Обзорная рентгенография
Пневмо-
перитонеум
69
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

70.

Обзорная рентгенография
70
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

71.

Обзорная рентгенография
скопление газа в забрюшинном
четкий контур правой почки
пространстве
Шнейдер В.Э.
14.09.2021
71

72.

Обзорная рентгенография
скопление газа в забрюшинном
четкий контур правой почки
пространстве
Шнейдер В.Э.
14.09.2021
72

73.

Тяжесть повреждений
по AAST
Двенадцатиперстная кишка
Grade
Injury Type
Description of Injury
AIS90
I
Hematoma
Laceration
Hematoma
Laceration
Laceration
Laceration
Involving single portion of duodenum
Partial thickness, no perforation
Involving more than one portion
Disruption <50% of circumference
Disruption 50%-75% of circumference of D2
Disruption 50%-100% of circumference of
D1,D3,D4
Disruption >75% of circumference of D2
Involving ampulla or distal common bile duct
Massive disruption of duodenopancreatic
complex
Devascularization of duodenum
2
3
2
4
4
4
II
III
IV
Laceration
Vascular
V
73
Шнейдер В.Э.
14.09.2021
5
5
5
5

74.

Тактика хирургического лечения
1,2
степень
Гематомаревизия и
дренирование;
Рана - ушивание
3,4
степень
Отключение
ДПК +
дренирование
желчных путей
5
степень
Панкреатодуоденальная
резекция
Шнейдер В.Э.
74
14.09.2021

75.

75
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

76.

76
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

77.

77
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

78.

Шнейдер В.Э.
14.09.2021

79.

Повреждения двенадцатиперстной кишки
Схема операции
отключения при
повреждениях
забрюшинной части ДПК,
осложненной
забрюшинной флегмоной
79
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

80.

Дивертикулизация ДПК по
Доновану — Хагену
80
Шнейдер В.Э.
14.09.2021

81.

Благодарю за
внимание!