Национальное руководство по глаукоме

1. Национальное руководство по глаукоме

Москва
2013 год

2.

3.

4.

5. Глаукома

Хроническое заболевание глаз,
сопровождающееся триадой
признаков:
Постоянным или периодическим
повышением ВГД
Характерными изменениями поля
зрения
Краевой экскавацией зрительного
нерва.

6. Классификационные признаки

По
По
По
По
По
По
происхождению
механизму повышения ВГД
уровню ВГД
течению процесса
степени поражения ГЗН
возрасту пациента

7. По происхождению

Первичная глаукома:
патологические процессы имеют
строго интраокулярную
локализацию (УПК, дренажная
система, ГЗН), предшествуют
клиническим проявлениям и
являются начальным этапом
патогенетического механизма
глаукомы

8. По происхождению

При вторичной глаукоме причиной
заболевания могут быть как интра-,
так и экстраокулярные нарушения.
Вторичная глаукома является
побочным и необязательным
последствием других болезней.

9. По механизму повышения ВГД

Открытоугольная –
прогрессирование патологической
триады при наличии открытого УПК.
Закрытоугольная глаукома
характеризуется внутренней
блокадой дренажной системы глаза
(т.е. корнем радужной оболочки).

10. По уровню ВГД

Гипертензивная:
Умеренно повышенное – 26-32
(тонометрическое) 22-28 –
истинное.
Высокое выше 33 мм рт.ст. (от 29
истинное)
Нормотензивная – до 25 мм (до 21)

11. По течению болезни

Стабилизированная – при длительном
наблюдении (не менее 6 мес.) не
обнаруживают ухудшения в состоянии
поля зрения и ДЗН.
Нестабилизированная – ухудшение
состояния поля зрения и ДЗН при
повторных исследованиях. Учитывают
также состояние ВГД и его
соответствие «давлению цели»

12. По степени поражения ГЗН

Начальная – скотомы в парацентральных
отделах, Э не доходит до края диска
Развитая – парацентральные скотомы +
сужение поля зрения более 10º в в/ или
н/носовых сегментах, Э может доходить до
края диска в отдельных сегментах
Далекозашедшая – до 15º, субтотальная Э
Терминальная – 0 или светопроекция, экс,
тотальная Э.

13. По возрасту пациента

Врожденная (до 3 лет)
Инфантильная (3-10 лет)
Ювенильная (11-35 лет)
Глаукома взрослых (старше 35 лет)

14. Врожденная глаукома

Обусловлена дефектами развития УПК
или дренажной системы глаза. АР,
м.б. спорадически. Дисгенез угла и
подъем ВГД.
Светобоязнь, следотечение,
блефароспазм, увеличение размеров
глаза, отек роговицы с увеличением
её размеров, атрофия ДЗН с
экскавацией.

15. Инфантильная глаукома

3-10 лет, наследственность и п/з те
же, ВГД повышено, размеры роговицы
и глаза не изменены, экскавация ДЗН
увеличивается по мере
прогрессирования глаукомы

16. Ювенильная глаукома

В возрасте 11-25 лет.
Наследственность связана с
нарушениями в хромосоме 1 и TIGR, в
патогенезе заболевания ведущая роль
принадлежит трабекулопатии и/или
гониодисгенезу. ВГД повышено,
изменения ДЗН и зрительных функций
происходят по глаукомному типу

17. Глаукома взрослых

Развивается у лиц старше 35 лет и
представляет собой хронический
патологический процесс,
характеризующийся описанной
патологической триадой, при
отсутствии других глазных
заболеваний или врожденных
аномалий.

18.

Классификация первичной
глаукомы
Форма
глаукомы
Состояние Динамика
Стадия
ВГД
зрительных
функций
Закрыто- Начальная Нормальное Стабилизиугольная
(I)
(А)
рованная
Открыто- Развитая Умеренно Нестабилиугольная
(II)
повышенное зированная
(В)
Смешан- Далекоза- Высокое
ная
шедшая(III)
(С)
Терминальная (IV)
Острый приступ закрытоугольной глаукомы

19.

Дополнительная схема классификации первичной глаукомы
Форма
глаукомы
Место основной
Разновидность части сопротивления оттоку
Закрыто- 1.Со зрачковым блоком Претрабекуугольная 2.Ползучая
лярная зона
3.С плоской радужкой
4.С витреохрусталиков.
блоком (злокачествен.)
Открыто- 1.Обычная
Трабекуляругольная
ная зона
2.Псевдоэксфолиативн. Интраскле3.Пигментная
ральная
зона
СмешанКомбинир.
ная
поражение

20. Подозрение на ПОУГ

Этиология неизвестна
П/г неизвестен
Признаки и симптомы: Этиология
неизвестна
П/г неизвестен
Признаки и симптомы: ВГД ≥26
(22), асимметрия 4 мм рт.ст.,
изменений ДЗН и п/зр нет. МГС –
УПК открыт

21. ГНД

Этиология неизвестна
П/г неизвестен
Признаки и симптомы: в 35 лет ВГД не
превышает норму, УПК открыт,
асимметрия патологии, часто сочетается с
ухудшением кровообращения: системная
артериальная гипотония, вазоспазмы,
стеноз ВСА.
ВГД «норма», ДЗН глаукомный (β-зона,
геморрагии 7%), парацентральные
скотомы.

22. ПЭГ

Этиология – ПЭ и пигмент в ТД.
П/г – трабекулопатия.
Симптомы: нарушение п/зр, пожилой
возраст, асимметрия, ВГД повышено,
дистрофия переднего отрезка глаза,
ПЭ на п/капсуле, по краю зрачка,
слабость ресничного пояска
(факодонез, сублюксация lens), ДЗН
и п/зр типичны для глаукомы

23. Пигментная глаукома

Этиология – отложение гранул пигмента
в трабекуле.
П/г – нарушение оттока ВВ вследствие
вымывания пигмента при трении
радужки о цинновы связки.
Между 30 и 50 годами у мужчин с
миопией. Радужные круги вокруг
источника света. ВГД повышен.
Вымывание пигмента, обратный
зрачковый блок, веретено Крукенберга.
ДЗН и п/зр типичны для глаукомы

24. ПЗУГ со зрачковым блоком

Этиология – закрытие УПК, контакт
периферической части радужки с
трабекулой.
П/г – контакт задней поверхности
радужки с передней капсулой
хрусталика в области зрачка.
Повышение давления в задней
камере, бомбаж радужки, закрытие
угла, подъем ВГД, при круговом
блоке – острый приступ ЗУГ.

25. ПЗУГ с плоской радужкой

Этиология – блокада бухты УПК
корнем радужки.
П/г – при мидриазе прямая блокада
УПК корнем радужки. Нарушение
оттока ВВ из передней камеры с
повышением в ней давления.
Радужка плоская, и глубина п/к не
меняется.
Иридэктомия неэффективна.
МГС – толстая периферия радужки,
переднее положение короны ц/т,
клювовидный угол.

26. «Ползучая» ЗУГ

Этиология – закрытие УПК
гониосинехиями.
П/г – радужка гониосинехиями
«наползает» на трабекулу,
фиксированные передние синехии,
нарушение оттока ВВ и подъем ВГД.
Хроничесое течение, м.б. подострые
приступы.
МГС – неравномерное укорочение угла,
радужка отходит от склеральной шпоры
или трабекулы на разных уровнях (от
высоты гониосинехий).

27. ПЗУГ с витреохрусталиковым блоком

Этиология – блокада УПК смещенной кпереди
иридо-хрусталиковой диафрагмой.
П/г – обратный ток ВВ из задней камеры в СТ.
Вершина короны ц/т с отростками
соприкасается с экватором хрусталика –
преграда току жидкости. ВВ скапливается в
заднем отделе глаза. ИХД сдвигается вперед и
блокирует УПК. ВГД резко повышается.
Чаще после АГО: малый размер глаза и п/к, Hm,
крупный хрусталик, массивное ц/т.
Парадоксальная реакция на миотики

28. Острый приступ ЗУГ

Боль в глазу.
Отек роговицы.
Закрытие УПК.
Бомбаж радужки при зрачковом
блоке.
Мелкая п/к, зрачок широкий
(вертикальный овал), реакция на
свет снижена или отсутствует.
Застойная инъекция, симптом
«кобры»

29. Подострый приступ ЗУГ

Реактивная фаза часто отсутствует.
Боль в глазу умеренная.
УПК закрыт не на всем протяжении или
недостаточно плотно.
Радужные круги вокруг источника света
Роговица слегка отечна.
Умеренный мидриаз.
«Застойная инъекция», симптом «кобры»
выражен.

30. Затруднение венозного кровотока при глаукоме

31.

Вторичная глаукома
•Воспалительная
глаукома
• Факогенная глаукома:
- факоморфическая
- факотопическая
- факолитическая
• Сосудистая глаукома:
- неоваскулярная
- флебогипертензивная
• Травматическая глаукома

32.

33. Проба ван Херика для оценки риска закрытия УПК

34. Косвенная оценка УПК

35. Подозрение на глаукому

Жалобы: дискомфорт, затуманивание
зрения
ВГД асимметрия более 5 мм ри.ст.
Скотомы в центральном п/зр, зоне
Бьеррума
ДЗН: расширение Э >0,5, асимметрия Э,
кровоизлияния
БМС и МГС: атрофия стромы и
пигментной каймы, их асимметрия, ПЭ,
клювовидный или узкий УПК,
гониосинехии, интенсивная пигментация
трабекул

36. Факторы риска развития Gl

Наследственность
Возраст старше 65 лет
Тонкая роговица (менее 530 мкм в
центре)
Э/Д по вертикали больше 0,5
Снижение общей чувствительности
или наличие специфических скотом
в зоне Бьеррума, расширение
слепого пятна.

37. Отношениемежду толщиной центра роговицы и ВГД

405нм+7
425 +6
445 +4
485 +3
505 +2
525 +1
565 - 1
585 – 2 на каждые 20

38. Общие факторы риска

Артериальная гипертензия
Сердечно-сосудистые заболевания
Близорукость
Мигрень, другие вазоспазмы
Сахарный диабет
Склонность к артериальной
гипотензии

39. Необходимый минимум обследования при ОфГ

Тонометрия
Тонография
Суточная тонометрия
Нагрузочные пробы
Компьютерная периметрия
Исследование толщины роговицы

40. Суточная тонометрия

Эпителий роговицы в норме
регенерирует после измерения
тонометром Маклакова
в течении 6-8 часов
Для построения суточной
диаграммы не менее 10 значений
Размах между значениями более
3мм некомпенсированный процесс

41. Механизм действия лекарственных препаратов для лечения ПОУГ

УЛУЧШЕНИЕ ОТТОКА
ВНУТРИГЛАЗНОЙ
ЖИДКОСТИ
СНИЖЕНИЕ ПРОДУКЦИИ
ВНУТРИГЛАЗНОЙ
ЖИДКОСТИ
b-блокаторы
неселективные:
тимолол 0,25%; 0,5%
селективные:
бетаксолол 0,25%; 0,5%
ИКА
холиномиметики
бринзоламид 1%
дорзоламид 2%
пилокарпин
1%; 2%; 4%; 6%
простагландины
травопрост
0,004%
латанопрост
0,005%
тафлупрост
15мкг

42.

Алгоритм лечения глаукомы
Монотерапия
(препарат первого выбора)
НЕ ДОСТИГНУТО
ДОСТИГНУТО
целевое
ВГД
целевое ВГД
+ ВТОРОЙ
ПРЕПАРАТ
НАБЛЮДЕНИЕ
ВГД, ПЕРИМЕТРИЯ
ОФТАЛЬМОСКОПИЯ ДЗН
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
СМЕНА ПРЕПАРАТА
МОНОТЕРАПИИ
ДОСТИГНУТО
НЕ ДОСТИГНУТО
целевое ВГД
целевое ВГД
ЛАЗЕРНОЕ или
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ