Позиционирование пациентов

1.

Позиционирование
пациентов
Камаева О.В.
ПСПбГМУ им. Павлова
Каф. медицинской реабилитации и АФК
[email protected]

2.

Позиционирование
(постуральная коррекция)
• Помощь в принятии позы тем, кто не
может самостоятельно расположить
себя в удобной и безопасной позе и/или
поменять позу.

3.

КР «Постуральная коррекция»
Позиционирование (постуральная
коррекция) – это лечебное и
профилактическое воздействие, при
котором пациенту помогают принять
(придают) оптимальные позы,
способствующие предупреждению
осложнений периода
гипомобильности и стимуляции
активизации.

4.

Целями позиционирования являются:
– комфорт;
– создание оптимальных условий для респираторной функции;
– снижение риска аспирации;
– предупреждение развития пролежней;
– поддержка и стабилизация сегментов тела, предупреждение повреждения
суставов;
– предупреждение контрактур;
– управление активацией рефлекторных реакций;
– оптимизация мышечного тонуса;
– стимуляция должной сенсорной информации;
– улучшение циркуляции крови;
– улучшение восприятия пространства;
– предоставление возможности повседневной деятельности;
– выполнение гигиенических мероприятий

5.

6.

7.

Положение на спине
• Положите три подушки для
поддержки плеч и головы
• Уложите паретичную руку на
подушку
• Возможно понадобится подушка
под таз с паретичной стороны
• Убедитесь, что стопа в
нейтральном положении
«+»
– Стабильность позы
– Ниже, по сравнению с другими
позами риск развития
пролежней

8.

?
• Нужен ли упор для стоп ?
• Нужно ли подкладывать валик под
колени ?
• Сколько пациент должен находиться
в положении на спине
горизонтально?

9.

«Лечение положением»
(Уварова-Якобсон, 1936 г.)
Не рекомендуется в остром
периоде из-за риска:
• повреждения плечевого
сплетения
• стимуляции повышения
мышечного тонуса в сгибателях
руки (стретч-рефлекс)
• стимуляции повышения
мышечного тонуса в
подошвенных сгибателях в
голеностопном суставе (mm.
soleus, gastrocnemius)

10.

Упор стопы?
• Прогрессирующее подошвенное
сгибание (больше касается
камбаловидной)
• ЧМТ > инсульт
Профилактика укорочения:
• Растяжение на вертикализаторе
• Мануальные техники (поперечный
массаж икроножной мышцы)
• Минимизация позиционирования
на спине с согнутым шейным
отделом позвоночника (избегание
стимуляции симметричного
шейного тонического рефлекса)
• Позиционирование сидя

11.

Нужно ли подкладывать что-либо под колени в
положении пациента лежа на спине горизонтально?
Допустима мягкая поддержка под
коленями при болях в поясничнокрестцовом отделе позвоночника
«-»
– Укорочение подвздошнопоясничных мышц
(ограничение разгибания в т/б
суставе, нарушение ходьбы)
(Carter P, Edwards S. , 1996)
– Укорочение икроножных мышц
– Плотный валик: сдавление
n.fibularis (peroneus) communis
у головки малоберцовой кости
(Bachman T. 2006)

12.

Положение на спине
• «-»
– Затруднение вентиляции из-за:
• Малого объема легких
• Плохой эвакуации мокроты из
дистальных отделов легких
• Трудности откашливания
– Риск аспирации слюной
– Снижен обзор
– Высокий риск психомоторного
возбуждения
– Стимуляция СШТР и АШТР
(симметричного и ассиметричного
шейного тонического рефлексов)
приводит к повышению мышечного
тонуса в парализованных руке и ноге

13.

14.

Рекомендуется:
• насколько это возможно, избегать
позиционирования пациента на спине
горизонтально, кроме как:
– при травмах, не позволяющих применять
другие варианты позиционирования
– кратковременное позиционирование в ряду
других вариантов (на боку, на высоком
изголовье, сидя).

15.

Не рекомендуется
• кормить пациента в этом положении ни через
рот, ни через назогастральный зонд, ни через
гастростому.
• Во время приема пищи пациент должен
находиться на высоком изголовье 45°, в
некоторых случая допускается угол наклона
30°.

16.

КР «Реабилитация в реанимации»
C
2.15
2.15
Поднятое положение головы увеличивает дыхательный объем и
газообмен, стимулирует вегетативную активность. Для
профилактики ОСН положение головного конца не должно быть
ниже 300 вне зависимости от тяжести состояния пациента.
С

17.

30 0
45⁰ оптимально
Поднятое изголовье

18.

Функциональная остаточная ёмкость

19.

Положение на
приподнятом
на 30о изголовье
Неправильно
Правильно

20.

Подголовник поможет уменьшить
количество подушек

21.

?

22.

Функциональная кровать
Для пациентов с гемипарезом
не рекомендуется:
• Использование турничков
• Подтягивание за загородку,
«вожжи», руку или шею
помощника

23.

Положения на боку

24.

NB!
головной конец всегда приподнят не ниже 300
Положение на сильной стороне
• Различное положение ног
• Подушка поддерживает
«верхнюю» ногу, вариант
- лежит между ногами (не
желательно)
• Важно –поддержка руки
на уровне плеча
• ? NB! головной конец всегда
приподнят не ниже 300 ?
(КР «Реабилитация в
реанимации»)
• Комфортно ~ 15º
Увеличивает давление
на бедро внизу

25.

Позиционирование после
эндопротезирования ТБС
• На протяжении 6-ти
недель не допускается:
– приведение
оперированной
ноги за среднюю
линию
– внутренняя ротация
бедренной кости
– сгибание в
тазобедренном
суставе больше 90º

26.

Позиционирование после
эндопротезирования коленного сустава
• Для предотвращения
отеков под ногу/ноги
пациента после операции
подкладывается подушка.
В послеоперационном
периоде необходимо
обеспечить полное
разгибание в
оперированном коленном
суставе
• НЕ ПОДКЛАДЫВАТЬ
ПОДУШКУ ПОД КОЛЕНО!

27.

Выгоды позиционирования на
сильной стороне
• Дренаж бронхов «верхнего» легкого
• Эффективное откашливание
• Снижен риск аспирации
• +
• Не нарушена микроциркуляция –
меньше риск развития пролежней

28.

Отрицательные стороны
позиционирования на сильной
стороне
• Беспомощность – «придавлен» своей
паретичной стороной
• Хуже (по сравнению с положением на
стороне гемипареза) респираторная
функция

29.

Положение на стороне
гемипареза
• Положение паретичной руки
– 30 мин.позиционирования в наружной
ротации снижает риск развития контрактуры
(Ada L. et al., 2005 )
• Нет подушки под сильной рукой
– сдавление n.ulnaris пораженной руки
(Bachman T. 2006)
• Наклон туловища кзади или кпереди?
Важно:
– Положение лопатки в протракции
– Отсутствие риска сдавления аксилярного
сосудисто-нервного пучка на паретичной руке

30.

Выгоды позиционирования на
паретичной стороне
• Дренаж бронхов «верхнего» легкого
• Эффективное откашливание
• Снижен риск аспирации
• Сохранена активность сильной стороны
• Стимуляция тактильной и
проприоцептивной чувствительности на
пораженной стороне

31.

Отрицательные стороны
позиционирования на
паретичной стороне
• Выше риск возникновения пролежней
• Нужно уделять внимание плечу (в
положении протракции)

32.

Позиционирование на боку и на
приподнятом изголовье для поддержки
респираторной функции при
рестриктивных нарушениях

33.

Положение на животе
• Противопоказания:
– Вертеброгенные
расстройства
– Следить за оксигенацией!
– Вес?
• ¾ поворота на живот
• Bachman T. Patient Positioning More
Than Just “Turn Every 2h”. In: Barrow
Quarterly, vol.22, N3, 2006.
• Поворот через сильную
сторону

34.

Не делать так!
Методика переворота пациента на живот
Исходно пациент должен лежать на ровной поверхности.
Изголовье кровати должно быть опущено. Пациент лежит на спине, на
краю кровати, противоположном стороне поворота (на правом краю
кровати при повороте на левый бок, на левом
краю кровати при повороте на правый бок).
Поворот пациента на живот может осуществляться и через
пораженную, и через здоровую сторону.
… Для поворота на живот кисть выпрямленной вдоль туловища руки
пациента заводится под ягодицу ладонью вниз (рис. 6-1).
Рис. 6-1. Положение руки пациента при повороте на живот

35.

36.

37.

• Ни один из вариантов позиционирования не
позволяет охватить все выгоды
позиционирования.
(Chatterton H.J.
2001)

38.

Назначение вариантов
позиционирования
• Решение о применении у данного пациента тех или
иных вариантов позиционирования принимается в
результате мультидисциплинарного обсуждения.
• Специалисты, участвующие в принятии решения о
позиционировании пациента:
– Медсестра
– Специалист ЛФК (в БИТРе - врач ЛФК)
– Лечащий врач (невролог, нейрохирург, реаниматолог)
– Логопед (при наличии у пациента симптомов дисфагии).
• Позиционирование должно проводиться
квалифицированным медицинским персоналом.

39.

Что помогает
позиционированию:
• Картинки над головой
пациента
• Обучение методикам
перекладывания
• Подушки
• Функциональная кровать
• Специальное скользящее
оборудование

40.

Подушки:
• 50 см х 70 см
• Непромокаемый чехол на подушку на
молнии (водонепроницаемый чехол):

41.

42.

Оборудование для
перемещения
(простыни, рукава, пояса, лямки)
Санкт-Петербург
[email protected]
ВКонтакте:
Facebook:
группа Мобис-PRO

43.

Скользящие рукава и
простыни для трансфера

44.

Принцип скольжения

45.

Перекладывание на каталку

46.

47.

Как снизить риск повреждения?
До начала перемещения оценить:
• себя – навыки перемещения, состояние здоровья
• пациента – возможность активно участвовать в
перемещении, уровень сознания, весоростовой
показатель
• окружающую обстановку – высота кровати,
посторонние предметы (обувь), достаточно ли
пространство для перемещения

48.

Правильная поза при перемещении
вручную
• Спина прямая (сохранены физиологические
изгибы)
• Ноги согнуты в коленных суставах
• Широкая площадь опоры – ноги стоят на
ширине плеч или чуть шире; одна нога чуть
впереди, другая позади
• Исключить скручивание спины во время
перемещения

49.

Чтобы не перенагружать спину:
• При перемещении держать пациента или
другой груз максимально близко к себе
• При перемещении использовать крупные
мышечные группы – ягодичные мышцы,
четырехглавые мышцы
• Во время перемещения не сгибать и не
скручивать спину

50.

Чтобы облегчить перемещение
пациентов вручную нужно:
• Привлекать пациента к
перемещению
• Сообщать пациенту все
действия
• Носить соответствующую
одежду и обувь
• Использовать специальные
приспособления когда это
необходимо