Актуальность проблемы
Бронхиальная астма - хронический рецидивирующий воспалительный процесс в дыхательных путях преимущественно аллергической
Основной признак астмы - удушье
ОСНОВНЫЕ РАЗДРАЖИТЕЛИ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА
ОСНОВНЫЕ РАЗДРАЖИТЕЛИ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА
Основные патогенетические механизмы БА
Морфологические проявления при бронхиальной астме
КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ /по А.Д.Адо, П.К.Булатову, с дополнениями Г.Б.Федосеева/ 1.Этапы развития БА 1.Биологические
КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ /по А.Д.Адо, П.К.Булатову, с дополнениями Г.Б.Федосеева/ IV. Тяжесть течения БА: 1.легкое
СТУПЕНЧАТАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Ступень Клиническая симптоматика до начала лечения Первая /интермиттирующая БА/
Примеры формулировки диагноза
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Дифференциальная диагностика при БА
Осложнения БА
СТАДИИ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА
Принципы лечения БА
ПЛАНОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ ПРИ БА
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ
СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Ступенчатая терапия БА
Ступенчатая терапия БА
Признаки контролированного течения БА
КУПИРОВАНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОГО ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
КУПИРОВАНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОГО ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Лечение астматического статуса
1.04M
Категория: МедицинаМедицина

Бронхиальная астма

1.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
профессор
С.М.Ткач

2. Актуальность проблемы

• Распространенность БА в большинстве
развитых стран колеблется на уровне 37%
• За последние годы заболеваемость БА в
Украине увеличилась в среднем на 34% и
составляет 405 на 100000 населения, а
летальность - 3,8 на 100000 населения
• Всего в Украине - 205000 больных БА
(0,4% населения)

3. Бронхиальная астма - хронический рецидивирующий воспалительный процесс в дыхательных путях преимущественно аллергической

Бронхиальная астма хронический рецидивирующий воспалительный
процесс в дыхательных путях преимущественно
аллергической природы, который ведет к их
гиперреактивности, лабильной обструкции и
появлению респираторных симптомов (пароксизмы
одышки или удушья, вплоть до астматического
статуса, свистящего дыхания и кашля)

4. Основной признак астмы - удушье

Основной признак астмы удушье

5. ОСНОВНЫЕ РАЗДРАЖИТЕЛИ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА


Аллергены:
*Домашний клещ
*Бытовые /домашняя и библиотечная пыль, перо подушки/
*Дермальные /волос человека, шерсть животных/
*Пищевые
*Пыльцевые
*Плесневые дрожжевые грибы (Aspergillus, Candida, Penicillinum)
• Фармакологические раздражители:
*Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные
средства
* -адреноблокаторы /пропранолол/
*Сульфаниламиды
*Красители /тартразин/

6. ОСНОВНЫЕ РАЗДРАЖИТЕЛИ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА

• Факторы окружающей среды /климатические условия,
способствующие концентрации в атмосфере загрязнителей и
антигенов - озон, окислы азота, двуокись серы/
• Производственные отходы:
*Соли тяжелых металлов /платина, хром, никель и др./
*Химические вещества и полимеры
*Древесная и растительная пыль
*Биологические ферменты /моющие детергенты и ферменты
поджелудочной железы/
Бактериальные инфекции /???/
Вирусы /респираторно-синтициальный вирус, вирусы гриппа и
парагриппа/
• Физическая нагрузка
• Эмоциональные факторы

7.

Экзогенные аллергены (грибки,
домашняя пыль, пыльца растений)
Промышленные
аллергены
Атмосферные
поллютанты
(озон, оксид серы
и др.)
Лекарства
(НПВП, бетаблокаторы
Вирусные инфекции
(парагрипп, РСВ,
риновирусы
Холодный воздух
Эмоции
Раздражающие вещества
(парфюмерия,
сигаретный дым)
Генетические факторы

8.

ПАТОГЕНЕЗ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

9. Основные патогенетические механизмы БА

• Бронхоспазм
• Отек слизистой оболочки бронхов
вследствие аллергического
иммунозависимого обратимого
воспаления
• Резкая гиперсекреция слизизстого
секрета железами СО бронхов

10. Морфологические проявления при бронхиальной астме

• 1.Обтурация просвета дыхательных путей /от главных бронхов до
мелких субсегментарных/ густой, вязкой, слизистой или
слизисто-гнойной /при наличии вторичной инфекции/ мокротой,
источником которой является гиперсекреция желез слизистой и
ослизнение выстилающего эпителия;
• 2.Дискинезия дыхательных путей, проявляющаяся как в виде
спастического сокращения, так и паралитического расширения
бронхов;
• 3.Острое эмфизематозное вздутие легких;
• 4.Нарушение проницаемости аэрогистогематического барьера,
включающее расширение и полнокровие всей сосудистой
системы бронхов, отек слизистой оболочки, резкое набухание
базальной мембраны с диффузной эозинофильной инфильтрацией
всех слоев бронхиальной стенки.

11. КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ /по А.Д.Адо, П.К.Булатову, с дополнениями Г.Б.Федосеева/ 1.Этапы развития БА 1.Биологические

дефекты у практически здоровых людей
2.Состояние предастмы
3.Клинически сформировавшаяся БА
II. Формы БА /в формулировку клинического диагноза не включаются/:
1.иммунологическая форма
2.неиммунологическая форма
III. Клинико-патогенетические варианты БА:
1.атопический /с указанием аллергизирующего аллергена или аллергенов/
2.инфекционно-зависимый /с указанием инфекционных агентов/
3.аутоиммунный
4.гормональный /с указанием эндокринного органа, функция которого изменена, и
характера дисгормональных изменений/
5.нервно-психический
6.выраженный адренергический дисбаланс
7.первично измененная реактивность бронхов, которая формируется без участия
измененных реакций иммунной, эндокринной и нервной систем, может проявляться
под влиянием физических, химических, механических ирритантов и инфекционных
агентов /удушье при физической нагрузке, воздействии холода, медикаментов, в том
числе аспирина и т.д./

12. КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ /по А.Д.Адо, П.К.Булатову, с дополнениями Г.Б.Федосеева/ IV. Тяжесть течения БА: 1.легкое

течение
2.течение средней тяжести
3.тяжелое течение
V.Фазы течения БА:
1.обострение
2.затухающее обострение
3.ремиссия
VI. Осложнения:
1.легочные /эмфизема легких, легочная недостаточность,
ателектаз, пневмоторакс/
2.внелегочные /миокардиодистрофия, легочное сердце,
сердечная недостаточность и т.д./

13. СТУПЕНЧАТАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Ступень Клиническая симптоматика до начала лечения Первая /интермиттирующая БА/

СТУПЕНЧАТАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Ступень
Первая
/интермиттирующая БА/
Персистирующая астма
Вторая
/легкое персистирующее
течение/
Третья
/среднетяжелая БА/
Четвертая
/тяжелая
форма БА/
Клиническая симптоматика до начала лечения
*Кратковременные симптомы возникают эпизодически, менее 1 раза в
неделю
*Ночные приступы удушья возникают реже 2 раз в месяц
*В период между обострениями симптомы отсутствуют
*ПСВ > 80% от прогнозируемого значения. Разброс показателей - до 20%.
*Обострения чаще 2 раз в неделю
*Обострения вызывают нарушения активности и сна
*Ночные приступы чаще 2 раз в месяц
*ПСВ = 60-80% от прогнозируемого значения
*Ежедневные симптомы. Обострения могут приводить к ограничению
физической нагрузки и сна
*Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю
*Ежедневный прием 2-агонистов короткого действия
*ПСВ или ОФВ1 - 60-80% от должных.
Суточный разброс показателей - 30%.
*Частые обострения
*Постоянное наличие симптомов
*Частые ночные приступы астмы
*Резкое ограничение физической нагрузки
*ПСВ < 60% от прогнозируемого значения. Разброс показателей - 30%

14. Примеры формулировки диагноза

• Бронхиальная астма, тяжелое персистирующее
течение, диффузный пневмосклероз, эмфизема
легких 2 ст. ДН 2 ст.
• Бронхиальная астма, средне-тяжелое
персистирующее течение, сегментарный
пневмосклероз, эмфизема легких 2 ст. ДН 2 ст.
• Бронхиальная астма, легкое персистирующее
течение, ДН0
• Бронхиальная астма, интермитирующее
течение, ДН0

15. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

• Приступы пароксизмального удушья /одышки/, кашля и
“свистящего” дыхания
• Наличие БА у кровных родственников
• Наличие полипоза носа, вазомоторного ринита, признаков
респираторной, пищевой или лекарственной аллергии
• Обратимые обструктивные нарушения функции внешнего
дыхания /более чем на 25% от исходных после применения
адреномиметиков/
• Эозинофилия крови
• Наличие в мокроте эозинофилов, спиралей Куршмана и
кристаллов Шарко-Лейдена

16. Дифференциальная диагностика при БА

• Кардиальная астма
• Хронический обструктивный бронхит
• Рецидивирующая тромбоэмболия мелких
ветвей легочной артерии
• Узелковый периартериит
• Карциноидные опухоли
• Истерия

17.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ
ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО ОБСТРУКТИВНОГО
БРОНХИТА И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Признаки
*Аллергия
*Кашель
*Одышка
ХОБЛ
БА
Не характерна
Характерна
Постоянный,
Преимущественно
разной интенсивности приступообразный
Постоянная,
Приступы экспираторной одышки
без резких колебаний
*Суточные
изменения ОФВ1 Менее 10%
*Обратимость
бронхиальной
обструкции
Не характерно
*Эозинофилия
крови и
мокроты
Не характерно
Более 10%
Характерно
Характерно

18. Осложнения БА

• Астматический статус - не только
осложнение, но, как правило, следствие
неправильного лечения БА
• Эмфизема легких
• Спонтанный пневмоторакс
• Легочное сердце

19. СТАДИИ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА

• 1 стадия - относительной компенсации
/стадия резистентности к
симпатомиметикам/
• 2 стадия - стадия “немого легкого”
• 3 стадия - гиперкапническая
астматическая кома

20. Принципы лечения БА

• Плановое (базисное) лечение бронхиальной
астмы /подавление аллергического воспаления
в бронхиальном дереве/;
• Купирование приступа бронхиальной астмы
• /ликвидация бронхоспазма/;
• Лечение астматического статуса
• Поддерживающее лечение в фазе неустойчивой
ремиссии

21. ПЛАНОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Этиологическое лечение:
• Элиминационная терапия
• Изоляция больного от окружающих аллергенов
• Помещение больного в безаллергенную палату

22. СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Противовоспалительные препараты
(базисные средства):
• Кортикостероиды (доза зависит от тяжести течения):
- Ингаляционные (ингакорт, бекотид, будезонид)
- Системные (преднизолон, метилпреднизолон,
триамцинолон, дексаметазон)
• Стабилизаторы тучных клеток (интал, дитэк тайлед)
• Антагонисты лейкотриеновых рецепторов
(зафирлукаст, монтелукаст)
• Цитостатики (метотрексат, циклоспорин)

23. МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ ПРИ БА


Стабилизация тучных клеток
Блокада образования IgE-реагинов
Подавление поздней астматической реакции
Стабилизация лизосомальных мембран
Антигистаминные эффекты
Уменьшение отека слизистой бронхов
Повышение активности эндогенных катехоламинов
Повышение чувствительности -адренорецепторов
бронхов к бронхорасширяющим эффектам
адреномиметиков

24. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ

• Появление кушингоидного синдрома (лунообразное лицо, ожирение
преимущественно в области груди, живота, шейного отдела
позвоночника, акне, гирсутизм, багрово-фиолетовые стрии на коже,
атрофия мышц)
• Остеопороз, в том числе позвоночника /возможны переломы
позвоночника/
• Ульцерогенный эффект /появление или обострение пептических язв
желудка или 12 п.к./
• Гипергликемия /развитие стероидного сахарного диабета/
• Артериальная гипертензия
• Появление отеков вследствие задержки натрия и воды
• Активизация туберкулезного процесса
• Психозы, эмоциональная лабильность
• Задняя субкапсулярная катаракта
• Угнетение функции надпочечников

25. СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Бронхорасширяющие препараты
• Бета2-агонисты пролонгированного действия (сальметерол,
формотерол)
• Бета2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол,
тербуталин)
• М-холиноблокаторы (ипратропиума бромид - атровент)
• Комбинированные бронхолитики (беродуал, комбивент)
• Теофиллины короткого действия (теофиллин, аминофиллин)
• Теофиллины пролонгированного действия (теопэк, теодур,
теотард, эуфилонг)

26. СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Немедикаментозные методы лечения:
• Эфферентные методы /гемосорбция,
иммуносорбция, плазмаферез, УФО и лазерное
облучение крови/;
• Физиотерапевтические методы;
• Массаж грудной клетки /различные виды/;
• Дыхательная гимнастика;
• Спелеотерапия

27. Ступенчатая терапия БА

1 ступень (интермитирующее течение) непостоянный прием лекарств:
Ингаляционные 2-стимуляторы короткого действия /беротек/ “по
требованию”, но не более 3 раз в неделю
Ингаляционные 2-стимуляторы короткого действия или кромолин
/интал/ перед физической нагрузкой или предстоящим воздействием
антигена
2 ступень (легкое персистирующее течение) ингаляционные противовоспалительные средства
ежедневно:
Ингаляционные кортикостероиды /ингакорт/ по 200-500 мкг или
недокримил
Ингаляционные 2-стимуляторы короткого действия “по
требованию”, но не чаще 3-4 раз в днеь
При необходимости: увеличение дозы ингаляционного
кортикостероида до 400-750 мкг, а при отсутствии эффекта - переход
на третью ступень

28. Ступенчатая терапия БА

3 ступень (среднетяжелое персистирующее течение) еженевная противовоспалительная терапия:
• Ингаляционный кортикостероид (Ингакорт) ежедневно по 8001000 мкг
• Теофиллины пролонгированного действия (теопек, эуфилонг)
• Пероральные 2-стимуляторы длительного действия при частых
ночных приступах /Спиропент/
• Ингаляционные холинолитики /Атровент/
• Ингаляционные 2-стимуляторы короткого действия “по
требованию”, но не чаще 3-4 раз в день
4 ступень (тяжелое персистирующее течение) - все
препараты 3-й ступени, а также:
• *Кортикостероиды перорально /через день или 1 раз в день/

29. Признаки контролированного течения БА

• Минимальные хронические симптомы, включая
ночные
• Редкие обострения
• Минимальное применение бета2-агонистов
короткого действия по требованию
• Нормальная активность, в том числе физическая
• Суточная вариабельность ПСВ и ОФВ1 меньше
20%
• Близкие к норме показатели ПСВ и ОФВ1
• Минимум (отсутствие) побочных эффектов лечения

30. КУПИРОВАНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОГО ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ


*
*
*
*
1.Селективные 2-адреномиметики короткого действия /в виде
дозированных
аэрозолей/
избирательно
стимулируют
2адренорецепторы бронхов, что сопровождается расслаблением
гладкомышечной мускулатуры бронхов и бронходилатирующим
эффектом.
Алупент /астмопент, орципреналин/ - действие начинается через 1-2
минуту после ингаляции /1-2 глубоких вдоха/, приступ купируется через
15-20 минут, продолжительность действия - 3 часа. В течение суток
ингаляцию можно повторять 4 раза;
Сальбутамол - максимум эффекта наступает через 30 минут,
продолжатеся 2-3 часа;
Тербуталин - максимум действия наступает через 45-60 минут,
продолжается не менее 5 часов;
Беротек /фенотерол/ - максимум действия через 45 минут,
продолжительность действия - 5-7 часов, применяется наиболее часто;
* Беродуал - сочетание 2-адреностимулятора и холинолитика
ипратропиума бромида.

31. КУПИРОВАНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОГО ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

• 2.Метилксантины
/эуфиллин,
теофиллин/
- обладают выраженным
бронходилатирующим эффектом за счет ингибирования фосфодиэстеразы, повышения
уровня цАМФ в гладкой мускулатуре и секреторном аппарате бронхиального дерева.
Являются препаратами 2-й линии в купировании приступов БА. Если через 15-30
минут после повторного применения дозированных аэрозолей приступ БА не
купируется, прибегают к в/в введению 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина /обычно в
сочетании с 1 мл 0,06% р-ра корлгикона/.
• 3.Холинолитики /атропин, метацин, платифиллин/ - применяются с
вспомогательной целью. Оказывают умеренный бронхорасширяющий эффект путем
блокады мускариновых рецепторов и уменьшения высвобождения ацетилхолина.
Хорошо зарекомендовал себя синтетический холинолитик атровент, применяемый в
дозированных аэрозолях.
Нередко в повседеневной практике при легких приступах БА больные самостоятельно
используют комбинированные препараты - теофедрин и солутан.
• NB! Если после повторного применения эуфиллина приступ купировать
не удается, прибегают к в/в введению глюкокортикоидов /30-60 мг в/в/.

32. Лечение астматического статуса

• Повторное в/в введение эуфиллина
• При отсутствии эффекта в течение 20-30 минут - в/в введение
кортикостероидов (преднизолон - 60-90 мг, дексазон - 8-12 мг,
гидрокортизон -125-500 мг в/в кап.)
• Гидрокарбонат натрия 4% - 200 мл в/в кап.
• Кислород
• При отсутствии эффекта - консультация врача-интенсивиста
и решение вопроса о переводе больного в ОИТ, где не
исключено:
- введение больших доз кортикостероидов
- наркоз, эпидуральная блокада
- ИВЛ с последующими необходимыми мероприятиями
English     Русский Правила