Инфекции мочевой системы

1.

Инфекции мочевой системы
Пропедевтика детских болезней
АГМУ -2022

2.

Инфекция мочевой системы (ИМС)
инфекционный воспалительный процесс в
мочевой системе без специального указания
на этиологию и локализацию.

3.

По локализации:
ИНФЕКЦИИ ПОЧЕК И ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ:
Пиелонефрит
Абсцесс и карбункул почки
Апостематозный нефрит
ИНФЕКЦИИ НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ (ИНМТ):
Цистит
Уретрит

4.

По характеру течения:
Неосложненные ИМС – это эпизод острой инфекции при отсутствии:
нарушений оттока мочи
структурных изменений в органах МС
Осложненные ИМС – это инфекция, развивающаяся на фоне структурных или
анатомических аномалий мочеполовых органов или сопутствующих заболеваний,
снижающих защитные силы организма и увеличивающих риск восходящей инфекции и
неэффективности терапии
МКБ
Поликистоз
Пиелоэктазия или гидронефроз,
удвоениеЧЛС
ПМР

5.

по количеству рецидивов:
• редко рецидивирующая ИМС
• часто рецидивирующая ИМС (2 раза за 6 мес. или 3
раза за год)

6.

по активности:
• период активных проявлений
• период обратного развития
• полная клинико-лабораторная ремиссия

7.

по сохранности функций почек:
• сохранные функции почек
• нарушение функций почек
• терминальная ХБП

8.

Эпидемиология:
Распространенность - 20 случаев на 1000 детей
На первом году чаще болеют мальчики, а после года
частота в 3-4 раза выше у девочек
Примерно у 30 % детей с манифестацией
заболевания в течение 1-го года возможен рецидив
болезни

9.

ФАКТОРЫ РИСКА:
Эндогенные факторы:
Ранний возраст
Пол ребенка
Нарушения уродинамики любого генеза
Генетические факторы
Экзогенные факторы:
Неблагоприятный акушерско-гинекологический анамнез у
матери
Искусственное вскармливание, неправильное питание

10.

Этиологический фактор – уропатогенная
микрофлора
Бактерии
Первый эпизод ИМС
Рецидив ИМС
Escherichia coli
80-85%
60%
Proteus mirabilis
1,1-5,3%
15%
Klebsiella pn
1,3-4,1%
20%
Enterobacter
1,0-5,4%
-
Enterococcus
1,0-3,2%
-
Staphylococcus
3,0-7,3%
-
Другие
2,0-6,0
5%

11.

Уропатогенная микрофлора

12.

Патогенез
Гематогенный путь – чаще у новорожденных или грудном возрасте
Лимфогенный путь - обусловлен общей системой лимфообращения между органами
мочевой системы и кишечником, когда длительно существующие диспепсии (диарея
и, особенно, хронические запоры), колиты, инфекционные заболеваниях кишечника,
нарушения его моторики, дисбиозы приводят к нарушению барьерных свойств
слизистой оболочки и развитию лимфостаза в стенке кишки, что многократно
повышает вероятность инфицирования почек и мочевыводящих путей представителями
кишечной микрофлоры
Восходящий путь - характерен, в основном, для девочек и женщин, что обусловлено
анатомической близостью отверстия мочеиспускательного канала к наружным
половым органам и анусу, приводящей к обсеменению кишечной микрофлорой
вульвы и дистальных отделов уретры

13.

Основные факторы, препятствующие
инфицированию мочевых путей:
нормальный пассаж мочи (удаление при мочеиспускании инфицированной
мочи и смыв микробов со стенок мочевого пузыря), везикоуретральные
клапаны, смыкание устьев мочеточников и перистальтика мочеточников;
протяженность уретры;
физико-химические свойства мочи (низкий рН и колебания осмолярности
мочи, высокое содержание мочевины и органических кислот);
наличие гликозаминогликанов на поверхности мочевого пузыря, которые
препятствуют контакту бактерий с уроэпителием и затрудняют их адгезию,
присутствие в подслизистом слое макрофагов;
с началом полового созревания - секрет предстательной железы у юношей и
вагинальный секрет у девушек, ингибирующие размножение бактериальной
флоры;
у девочек и женщин – нормальная вагинальная микрофлора и присутствие
лактобактерий, которые продуцируют перекись водорода, обладающую
прямым поражающим действием на бактерии, и молочную кислоту,
снижающую рН мочи

14.

Патогенез – кишечная палочка
Проникновение (движение за счет жгутиков)– адгезия на поверхности уроэпителия с
помощью фимбрий – проникновение в подслизистый слой (инвазия) – размножение
(колонизация)
Снаружи бактериальная стенка кишечной палочки покрыта слоем гликокаликса,
который представляет собой тонкий слой полисахаридов и гликопротеидов. Наличие
бактериального гликокаликса позволяет кишечной палочке после адгезии проникать в
слой гликокаликса эпителиальной выстилки мочевых путей, практически «сливаясь» с
ним. Это способствует, с одной стороны, более прочной фиксации
микроорганизма; с другой, защищает микробную клетку от фагоцитов и затрудняет
проникновение в клетку антибактериальных препаратов.
Капсула кишечной палочки содержит К-антигены, которые благодаря наличию
отрицательно заряженной анионной группы и гидрофильности препятствуют
эффективному фагоцитозу. Помимо этого, К-антигены обладают неярко
выраженными иммуногенными свойствами, что способствует плохому
распознаванию иммунной системой макроорганизма, слабому иммунному ответу
и персистенции кишечной палочки. К-антигены также способны подавлять
комплементзависимую бактерицидность крови
Наибольшей иммуногенностью обладают О-антигены E. сoli. О-антиген –
эндоплазматический антиген, представляет собой липополисахарид, связанный с
белками. Липидная часть О-антигена, представленная липидом А, обладает
свойствами токсина и способствует адгезии микроорганизма. Полисахаридная часть
представлена полисахаридом О, который определяет основные антигенные свойства.
Кроме эндотоксигенного действия О-антигены токсически влияют на гладкомышечные
клетки, приводя к функциональной обструкции мочеточников.

15.

факторы риска развития ИМС
аномалии развития урогенитальной области (пузырно-влагалищные и пузырнокишечные свищи, урогенитальный синус);
любые нарушения уродинамики:
- аномалии развития мочевых путей
- пузырно-мочеточниково-почечный рефлюксы
-
нейрогенная дисфункция мочевого пузыря и дистония мочеточников
-
обструкция мочевых путей, нефролитиаз
-
нефроптоз
нарушения состава мочи (глюкозурия, урикозурия, кристалурия);
бессимптомная бактериурия;
иммунодефицит и иммуносупрессия (лечение цитостатиками);
нарушения моторики кишечника (атония);
ранний возраст, недоношенность;
женский пол;
группа крови III(B) и IV(AB).

16.

внешние (экзогенные) факторы:
неблагоприятный акушерскогинекологический анамнез у
матери;
искусственное вскармливание, неправильное питание;
переохлаждение и иные стрессовые ситуации;
вредные привычки родителей, асоциальный статус семьи;
беспризорность, вредные привычки у ребенка;
ранняя половая жизнь и ранняя беременность;
медицинские манипуляции на органах мочевой системы
(катетеризация мочевого пузыря, введение
рентгеноконтрастных препаратов и др.).

17.

Клиника и диагностика ИМС
дизурия;
мочевой синдром, проявляющийся лейкоцитурией
и/или бактериурией, иногда в сочетании с гематурией;
абдоминальный болевой синдром;
синдром бактериальной интоксикации, включающий
гипертермию, тошноту, рвоту, снижение аппетита,
вялость, бледность кожи, нейтрофилез со сдвигом
влево, повышение СОЭ.

18.

Оценка тяжести ИМС у детей
Тяжелые ИМС
Нетяжелые ИМС
лихорадка > 39°C
незначительное повышение температуры
тела
упорная рвота
незначительная дегидратация
выраженная дегидратация
высокая комплаентность
низкая комплаентность

19.

Условно выделяют три клинико-лабораторных
варианта течения ИМС:
При первом варианте ИМС проявляется только мочевым синдромом в виде
бактериальной или абактериальной лейкоцитурии или бессимптомной бактериурии.
Клинические проявления отсутствуют, общее состояние ребенка удовлетворительное.
Причиной таких изменений в моче может быть поражение любого отдела мочевойполовой системы: от наружных половых органов (вульвиты, баланиты, фимозы) до
почечной паренхимы (латетнтное течение пиелонефрита). Такой ребенок требует
тщательного осмотра и сбора анамнеза, может потребоваться консультации
гинеколога/уролога, дополнительное обследование
Второй вариант течения ИМС характеризуется мочевым синдромом в виде
лейкоцитурии с бактериурией или без нее, иногда с гематурией различной степени
выраженности, синдромом дизурии (боль при мочеиспускании, поллакиурия,
недержание или неудержание мочи и др.), болью или дискомфортом в надлобковой
области. Лихорадка, как правило, отсутствует или имеет место небольшой
субфебрилитет. Такая картина наиболее характерна для поражения нижних мочевых
путей (циститы, уретриты). При геморрагическом цистите выраженность гематурии
может преобладать над лейкоцитурией, вплоть до макрогематурии
Третий вариант течения ИМС, наряду с лейкоцитурией и бактериурией,
характеризуется выраженным синдромом бактериальной интоксикации и
абдоминальным синдромом. Такое течение характерно для пиелонефрита

20.

Классификация циститов у детей
По форме
По течению
По характеру
изменений
слизистой
По
распространенно
сти
Наличие
осложнений
Первичный
Острый
Катаральный
Буллёзный
Очаговый:
шеечный тригонит
Без осложнений
Вторичный
Хронический:
латетный
рецидивирующий
Гранулярный
Диффузный
Буллёзнофибринозный
Гемморагический
Флегмонозный
Интерстициальный
Полиппозный
Критерием
хронического течения
является либо сам факт
возникновения
периодическихобостре
ний воспалительного
процесса в стенке
мочевого пузыря без
учёта их количества,
либо 2 и более
обострений в год.
С осложнениями:
ПМР пиелонефрит
стеноз уретры
склероз шейки
уретрит
парацистит
перитонит

21.

Асимптоматическая бактериурия
это изолированная бактериурия в
образце мочи, полученном в условиях,
исключающих контаминацию, при
отсутствии симптомов мочевой
инфекции

22.

Острый пиелонефрит
Это манифестное проявление микробновоспалительного процесса в чашечнолоханочной системе и тубулоинтерстициальной зоне почки, имеющее циклическое
течение с обратным развитием симптомов и клинико-лабораторной ремиссией.
Для типичного течения острого пиелонефрита характерно:
лихорадка с повышением температуры тела до 39–40° С, потрясающий озноб
интенсивные боли в пояснице, боку, животе, с иррадиацией в пах, внутреннюю
поверхность бедра
Симптомы общей интоксикации проявляются слабостью, вялостью, болями в суставах
и мышцах, дети часто обезвожены, наблюдается умеренное вздутие живота,
повышение тонуса поясничных мышц, вынужденное сгибание и приведение ноги к
туловищу на стороне поражения, могут жаловаться на дизурию, которая не является
патогномоничным симптомом поражения верхних мочевых путей и свидетельствует, в
первую очередь, о вовлеченности мочевого пузыря, уретры или простаты, однако
необструктивные пиелонефриты нередко дебютируют явлениями цистита. Кроме того,
изменение состава мочи при поражении верхних мочевых путей (пиелонефрите)
может быть причиной раздражения слизистой нижних мочевых путей
Наиболее тяжелое течение отмечается у больных с острым обструктивным
пиелонефритом, у которых чаще возникает бактериемический шок с падением АД,
снижением адекватной перфузии почек и развитием острой почечной
недостаточности

23.

Возрастные особенности
У детей раннего возраста в клинике пиелонефрита преобладают симптомы
бактериальной интоксикации
При осмотре - бледность кожных покровов, периорбитальный цианоз,
пастозность век. Возможно развитие
Нейротоксикоз- появление менингеальной симптоматики, частых
срыгиваний и рвоты на высоте интоксикации
отказ от еды, что приводит к развитию гипотрофии
В этот период детства пиелонефрит может протекать под разнообразными
«масками»: диспептические расстройства, острый живот, пилороспазм,
кишечный синдром, септический процесс и др. Подобная симптоматика
всегда требует исключения острого пиелонефрита и инфекции мочевой
системы
В старшем детском возрасте картина острого пиелонефрита близка к
типичной и сходна с таковой у взрослых. Однако и у них острый
пиелонефрит может протекать под «масками» гриппа или острого
аппендицита.

24.

Хронический пиелонефрит
хронический деструктивный микробновоспалительный процесс в
тубулоинтерстициальной ткани почек, имеющей рецидивирующее
или латентное течение.
В последние годы вместо термина «хронический пиелонефрит» часто
используется «рецидивирующий пиелонефрит»
Критериями хронического (рецидивирующего) пиелонефрита у детей
являются:
1) наличие признаков активности процесса в течение более 6 мес;
2) возникновение 2-х эпизодов заболевания в течение 6 мес;
3) возникновение 4-х обострений в течение 1 года.
рецидивирующий (хронический) пиелонефрит у детей развивается,
прежде всего, при наличии постоянных факторов риска:
анатомические аномалии, обструкция и пр.

25.

Клиника рецидива:
Картина рецидива (обострения) пиелонефрита сходна с
клиникой острого пиелонефрита, но зачастую выражена
менее интенсивно
Вне обострения пиелонефрит может клинически не
проявляться или симптоматика его скудна: жалобы на
утомляемость, снижение работоспособности, которые
обычно не ассоциируются с конкретным заболеванием.
Нередко единственным проявлением хронического
пиелонефрита является изолированный мочевой синдром
или сочетание мочевого синдрома с анемией, иногда с
артериальной гипертензией
Длительное рецидивирование пиелонефрита неизбежно
приводит к структурным изменениям в чашечно-лоханочной
системе и паренхиме почек.

26.

Лечение
Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы
предусматривает проведение антибактериальной, патогенетической и симптоматической
терапии и организацию правильного режима и питания больного ребенка.
При остром пиелонефрите рекомендуется постельный режим на период лихорадки, с
дальнейшим переходом на общий
Необходимо соблюдение режима «регулярных» мочеиспусканий (через 2-3 часа в
зависимости от возраста)
При других вариантах ИМС особых требований к режиму нет.
Диета при остром пиелонефрите назначается по возрасту, сбалансированная по основным
питательным элементам, без ограничения по белку.
Ограничивается потребление экстрактивных веществ и соли.
В отсутствие обструкции назначается обильное питье (на 50% больше возрастной нормы),
слабощелочные минеральные воды (Славяновская, Смирновская и т.д.) из расчета 2-3 мл/кг
массы на прием

27.

Лечение
В детском возрасте антибактериальная терапия пиелонефрита проводится
более длительным курсом, причем, чем младше ребенок, тем длиннее может
быть курс терапии, что связано с несовершенством общего иммунитета и
местных факторов защиты мочевых путей, наличием анатомических и
длительно сохраняющихся функциональных вариантов обструкции току мочи
лечение острого неосложненного пиелонефрита проводится в два этапа –
стартовая антибиотикотерапия (14-20 дней)
- противорецидивная терапия уросептиками с постепенным снижением дозы
препарата (до 28-40 дней).
При наличии анатомической обструкции, связанной с различными аномалиями
развития мочевой системы, пузырномочеточникового рефлюкса, а также
нарушении иннервации тазовых органов, длительность противорецидивной
терапии может составлять несколько месяцев или даже лет вплоть до
ликвидации первопричины заболевания
введения и доза антибиотика для стартовой терапии пиелонефрита зависят от
возраста ребенка и тяжести течения заболевания

28.

Лечение
Детям первых 3 месяцев жизни назначаются парентерально цефалоспорины III и IV
поколений (цефотаксим – 50 мг/кг/8 ч, цефтриаксон – 50 мг/кг/24 ч, цефтазидим – 30-50
мг/кг/8 ч, цефепим – 50 мг/кг/24 ч) и аминогликозиды (нетромицин – 2,5 мг/кг/8 ч,
амикацин – 10 мг/кг/8 ч, гентамицин – 2,5 мг/кг/8 ч)
У детей старше трех месяцев жизни при легком и среднетяжелом течении
пиелонефрита используются ингибиторозащищенные пенициллины per os
(амоксициллин/клавунат – 40-60 мг/кг/24 ч) и цефалоспорины III поколения (цефтибутен
– 9 мг/кг/24 ч, цефиксим – 8 мг/кг/24 ч); при тяжелых формах – парентерально
цефалоспорины III (цефотаксим – 50-100 мг/кг/24 ч, цефтриаксон – 50-75 мг/кг/24 ч,
цефтазидим – 50-100 мг/кг/24 ч) и IV поколений (цефепим – 50 мг/кг/24 ч) и
аминогликозиды (гентамицин – 3-5 мг/кг/24 ч, нетромицин – 4-7,5 мг/кг/24 ч, амикацин –
15-20 мг/кг/24 ч) [2, 4, 15, 16]. При инфекциях, вызванных внутриклеточными
уропатогенами (микоплазма, хламидии, уреаплазма), назначают препараты группы
макролидов
Длительность лечения зависит от особенностей жизненного цикла микроорганизма. При
микст-инфекции сначала проводится антибактериальная терапия по указанной выше
схеме, а затем лечение продолжают макролидными антибиотиками

29.

Критерии эффективности антибактериальной
терапии:
улучшение состояния больного в течение 48 час с начала лечения;
уменьшение или исчезновение лейкоцитурии через 2–3 суток от
начала лечения;
эрадикация возбудителя через 24–48 час от начала лечения
(отсутствие истинной бактериурии)
Выполнение последнего критерия возможно только при условии
правильного забора и посева мочи, что не всегда достижимо

30.

Противорецидивная терапия у детей
используются производные 5нитрофурана
(фурагин – 6-8 мг/кг/24 ч, не более 200 мг/24 ч, фурамаг – 5 мг/кг/24 ч,
не более 400 мг/24 ч), производные пипемидиновой кислоты (палин – 15
мг/кг/24 ч), налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон – 55 мг/кг/24 ч),
производные 8-оксихинолина (5-НОК, нитроксолин – 5-8 мг/кг/24 ч) [3, 5,
15, 16]
Длительность противорецидивной терапии составляет от 1 месяца до
нескольких лет и более
Существуют различные схемы проведения уросептической терапии
детям, перенесшим пиелонефрит:
-1) ежедневный прием антимикробных препаратов в 1/3-1/4 суточной
дозы от 14 дней;
-2) чередование антимикробных препаратов в 1/3-1/4 суточной дозы с
фитопрепаратами по 2 недели;
3) ежедневный прием антимикробных препаратов в 1/3-1/4 суточной
дозы 7-10 дней каждого месяца.

31.

Вакцинация и диспансерное наблюдение
Вакцинация детей, перенесших острый пиелонефрит, может быть
возобновлена через 3 мес после наступления клинико-лабораторной
ремиссии
При рецидивирующем течении пиелонефрита или у часто болеющих
детей проведение вакцинации возможно в более ранние сроки. В таких
случаях на период вакцинации можно назначить с профилактической
целью уросептики в течение 3 дней до и 3 дней после вакцинации
Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими острый
пиелонефрит, осуществляется в течение 5 лет в случае однократного
эпизода болезни
При рецидивирующем течении заболевания ребенок наблюдается до
перехода во взрослую сеть с обязательным ежегодным обследованием,
включающим общие анализы крови и мочи, пробу по Нечипоренко, пробу
Зимницкого, биохимический анализ крови и расчет скорости клубочковой
фильтрации, измерения артериального давления, УЗИ почек и мочевых
путей

32.

Прогноз
Неосложненная ИМС, включая неосложненный пиелонефрит, при
своевременном и адекватном лечении имеют благоприятный прогноз
Прогноз при осложненной ИМС определяется, в первую очередь,
характером нарушений, приведших к развитию ИМС (аномалии
развития мочевой системы, степень нарушения уродинамики и пр.),
без устранения которых риск рецидива ИМС будет постоянно
сохраняться
При осложненной ИМС своевременно назначенная
антибактериальная и противорецидивная терапия и меры
профилактики рецидивов играют ключевую роль, так как позволяют
предупредить сморщивание почки и развитие хронической почечной
недостаточности