Клинический случай пациента Алимханов Салык

1. АО «Медицинский университет Астана» Кафедра семейной и доказательной медицины Клинический случай пациента:Алимханов Салык

Подготовил врач-интерн : Мылтыкбай С.Б
Группа 618 ВОП
Преподаватель: Керимкулова А.С

2. Причина обращения в учреждение ПМСП:

Жалобы на частые приступы сжимающих болей за грудиной,
которые возникают при ходьбе в обычном темпе на расстояние 100 м,
подъеме по лестнице на один пролет в нормальном темпе, при
избыточном приёме пищи и купируются нитроглицерином.

3. Информация о пациенте (паспортные данные, антропометрические данные, t⁰ тела):

Пациент Алимханов Салык
Дата рождение: 1945.06.05
Адрес проживание: г.Астана, пр.Республика 10, квартира 23
Гражданство: Казак
Антропометрические данные: рост 179, вес 80 кг
Температура тела: 36,5

4. Какие заболевания сопровождаются подобными жалобами (включают основной симптом)?

Инфаркт миокарда
Аневризма аорта
Пролапсе митрального клапана
Тромбоэмболия легочной артерии
Туберкулез
Пневмония
Злокачественными опухолями плевры

5. Как провести детализацию жалоб (сформулируйте вопросы)? Ответьте на поставленные вопросы по детализации жалоб:

На протяжений скольких времени Вы считаете себя больной?
Считает себя больным около 20 лет
С чем Вы их связываете?
Связывает с физической нагрузкий
Когда возникает боли в груди?
Возникают при ходьбе в обычном темпе на расстояние 100 м, подъеме по лестнице на один
пролет в нормальном темпе
Какого они характера?
сжимающий
Передаются ли эти боли в другую область?
Да, передаются в левое плечо и в левую лопаточную область
Принимали ли Вы какие-нибудь препараты для снятия боли?
да принимал
Аллергия есть на что – нибудь?
Нет

6. Подведите итоги расспроса больного (резюмируйте данные):

Периодические приступообразные боли за грудиной (1–2 раза в
сутки), имеют сжимающий характер, иррадиирующую в левое плечо
и в левую лопаточную область, возникает при нервно-психической и
физической нагрузках (волнение, подъём на 1 этаж, ходьбе по ровной
местности в умеренном темпе на расстояние 100–150 м.), длится около
15 мин. приступ купируется сублингвальным приемом
нитроглицерина 1–2 таб через 4–5 мин. Во время приступа появляется
тяжесть в голове, в затылочной ее области. Одышка возникает на
вдохе при физической нагрузке (подъем на 1 этаж, ходьбе по ровной
местности в умеренном темпе на расстояние 100–150 м.), проходит
самостоятельно в покое

7. Данные осмотра, необходимые для постановки предварительного диагноза:

Объективно:состояние больного удовлетворительное. Кожные
покровы обычной окраски, чистые, влажные. Сердечные тоны
приглушены, ритм правильный, ЧСС= 70 в минуту, АД= 160/100
мм.рт.ст. В легких везикулярное дыхание , хрип нет. ЧД= 18

8. Какие лабораторные исследования необходимы для дифференциальной диагностики и постановки заключительного клинического диагноза?

ОАК
ОАМ
БАК
Коагулограмма

9. Напишите результаты лабораторных исследований данного пациента:

ОАК:Hb 152г/л; Эритроциты- 5.2Х 1012/л; Лейкоциты – 8.9х 109/л СОЭ – 10мм/ч; Эозинофилы -2, Базофилы -1 ,
Палочкоядерные-1, Сегментоядерные-71, Лимфоциты-14, Моноциты -2;
Заключение: Норм
ОАМ: Цвет- соломенно-желтый; РН- кислая; Относит. плотность – 1022; Белок – нет; Глюкоза – отр
Заключение: данные общего анализа мочи в пределах нормы.
БАК:
Общ. белок – 58,5г/л; Мочевина – 4,88 ммоль/л; Холестерин – 3,9 ммоль/л; Креатинин –
0,069ммоль/л; Билирубин – 18,0 – 6,2мкмоль/л; АлАТ- 28 МЕ; АсАТ – 49,8 МЕ; Глюкоза – 4,3 ммоль/л
Заключение: данные биохимического анализа крови в пределах нормы.
Коагулограмма : АЧТВ – 34 сек; Протромбиновое время – 14 сек
Заключение: норма.

10. Какие инструментальные исследования необходимы для дифференциальной диагностики и постановки заключительного клинического диагноза?

ЭКГ
Рентгенография
УЗИ сердца

11. Напишите результаты инструментальных исследований данного пациента:

Рентгенография: Сердце расширено в поперечнике, аорта
склерозирована, развёрнута.
ЭКГ : Ритм синусовый, 70 в минуту. Горизонтальное положение
электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка с
изменениями миокарда. Гипертрофия левого предсердия. Не
исключены рубцовые изменения миокарда.
УЗИ сердца Дилятация восходящего отдела аорты. Уплотнение
корня аорты и створок аортального клапана. Минимальная
аортальная регургитация. Дилятация левого и правого
предсердий. Гипертрофия миокарда левого желудочка
незначительно выраженная. Диастолическая дисфункция левого
желудочка гипертрофический тип, ФВ 51. Зоны гипокинеза.
Уплотнение митрального клапана. Митральная регургитация 1
ст. Уплотнение трикуспидального клапана. Трикуспидальная
регургитация 1ст..

12. Обоснуйте диагноз данного пациента с учетом полученных данных:

Клинический диагноз: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК 3. Постинфарктный
кардиосклероз . Артериальная гипертензия 2 степени, риск 4.
На основании жалоб на частые приступы сжимающих болей за грудиной, которые возникают
при ходьбе в обычном темпе на расстояние 100 м, подъеме по лестнице на один пролет в
нормальном темпе, при избыточном приёме пищи и купируются нитроглицерином.
На основании анамнеза заболевания: Периодические приступообразные боли за грудиной (1–2
раза в сутки), имеют сжимающий характер, иррадиирующую в левое плечо и в левую
лопаточную область, возникает при нервно-психической и физической нагрузках (волнение,
подъём на 1 этаж, ходьбе по ровной местности в умеренном темпе на расстояние 100–150 м.),
длится около 15 мин. приступ купируется сублингвальным приемом нитроглицерина 1–2 таб
через 4–5 мин. Во время приступа появляется тяжесть в голове, в затылочной ее области.
Одышка возникает на вдохе при физической нагрузке (подъем на 1 этаж, ходьбе по ровной
местности в умеренном темпе на расстояние 100–150 м.), проходит самостоятельно в покое
Обективный осмотр: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычной
окраски, чистые, влажные. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС= 70 в минуту,
АД= 160/100 мм.рт.ст. В легких везикулярное дыхание , хрип нет. ЧД= 18

13. На основании лабораторных исследовании: ОАК:Hb 152г/л; Эритроциты- 5.2Х 1012/л; Лейкоциты – 8.9х 109/л СОЭ – 10мм/ч; Эозинофилы -2, Базофилы -1 , Палочкояд

На основании лабораторных исследовании:
ОАК:Hb 152г/л; Эритроциты- 5.2Х 1012/л; Лейкоциты – 8.9х 109/л СОЭ – 10мм/ч; Эозинофилы -2,
Базофилы -1 , Палочкоядерные-1, Сегментоядерные-71, Лимфоциты-14, Моноциты -2;
Заключение: Норм
ОАМ: Цвет- соломенно-желтый; РН- кислая; Относит. плотность – 1022; Белок – нет; Глюкоза – отр
Заключение: данные общего анализа мочи в пределах нормы.
БАК: Общ. белок – 58,5г/л; Мочевина – 4,88 ммоль/л; Холестерин – 3,9 ммоль/л; Креатинин –
0,069ммоль/л; Билирубин – 18,0 – 6,2мкмоль/л; АлАТ- 28 МЕ; АсАТ – 49,8 МЕ; Глюкоза – 4,3 ммоль/л
Заключение: данные биохимического анализа крови в пределах нормы.
Коагулограмма : АЧТВ – 34 сек; Протромбиновое время – 14 сек
.
На основании инструментальных исследовании:
Заключение: норма
Рентгенография: Сердце расширено в поперечнике, аорта склерозирована, развёрнута.
ЭКГ : Ритм синусовый, 70 в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия
левого желудочка с изменениями миокарда. Гипертрофия левого предсердия. Не исключены рубцовые
изменения миокарда.
УЗИ сердца Дилятация восходящего отдела аорты. Уплотнение корня аорты и створок аортального
клапана. Минимальная аортальная регургитация. Дилятация левого и правого предсердий. Гипертрофия
миокарда левого желудочка незначительно выраженная. Диастолическая дисфункция левого желудочка
гипертрофический тип, ФВ 51. Зоны гипокинеза. Уплотнение митрального клапана. Митральная
регургитация 1 ст. Уплотнение трикуспидального клапана. Трикуспидальная регургитация 1ст..

14. Дайте рекомендации по лечению данного пациента:

Рекомендации: ограничение физической нагрузки, отказ от курения.
-Стол: 15
-Tab. Bisoprololi 5 mg 1 раз/сут
-Tab. Amlodipini 5 mg 1 раз/сут
-Tab. Aspirini 0,25 mg 1 раз/сут
-Tab. Nitroglycerini – по 1 табл. сублингвально при приступе стенокардии

15. Укажите принципы профилактики и диспансеризации данного пациента:

Cуществует первичная, вторичная профилактика .
-Первичная профилактика :
-организацию рационального питания,
-снижение уровня холестерина и сахара крови,
-контроль за массой тела,
-нормализацию артериального давления,
-борьбу с курением и гиподинамией, а также
-организацию правильного режима дня и чередование труда и отдыха.
-Вторичная профилактика
-Борьба с факторами риска, которые не обязательно те же, которые приходится учитывать при первичной
профилактике.
-Медикаментозная профилактика спазмов коронарных сосудов.
-Лечение и профилактика аритмий.
-Реабилитация больных с помощью физических тренировок и медикаментозных средств.
-Хирургическая помощь больным, если в этом возникает надобность.