Подготовка врача и пациента перед оперативным вмешательством

1.

ПОДГОТОВКА
ВРАЧА И
ПАЦИЕНТА ПЕРЕД
ОПЕРАТИВНЫМ
ВМЕШАТЕЛЬСТВОМ

2.

Выполнение хирургического вмешательства в полости
рта подразумевает нарушение целостности слизистого
барьера с целью получения доступа к подлежащим
тканям, подвергающимся воздействию среды полости
рта, которая постоянно колонизируется специфической
бактериальной флорой. Бактериальная контаминация
может привести к повышению риска развития
местного или системного инфекционного процесса.

3.

• Целью надлежащей
предоперационной подготовки
является минимизация риска
инфицирования путем соблюдения
основных принципов, направленных: на снижение количества бактерий в
полости рта и периоральной области
пациента; - предотвращение
контаминации хирургического поля
бактериями из окружающей среды.
• Четыре ключевых этапа,
необходимых для устранения всех
контаминирующих агентов, включают:
деконтаминацию, очистку,
дезинфекцию и стерилизацию.

4.

• 1. Деконтаминация и очистка: комплекс мероприятий,
направленных на удаление биологических материалов с любых
поверхностей (операционная, хирургические инструменты и т. д.)
вместе с частью бактериальных загрязнений. Деконтаминации и
очистки может быть достаточно для выполнения неинвазивных
вмешательств, когда не нарушается целостность мягких тканей. В
случаях, когда планируются инвазивные вмешательства,
деконтаминация и очистка представляют собой обязательные этапы,
которые необходимо выполнить до дезинфекции и стерилизации.
• 2. Дезинфекция: комплекс процедур, направленных на снижение
микробной нагрузки до безопасного уровня. Дезинфекция приводит
к уничтожению большинства патогенных микроорганизмов; однако
некоторые патогены могут выжить и после дезинфекции.

5.

• 3. Стерилизация — комплекс процедур, направленных на
уничтожение всех микроорганизмов, включая споры. При этом
используются химические или физические агенты: химическая
стерилизация может проводиться с помощью глутаральдегида
и этилен оксида, тогда как физическая стерилизация
достигается при использовании нагрева, насыщенного пара и
высокого давления (автоклава) или облучения. Что касается
подготовки операционной среды, персонала и пациента, можно
выделить две ее разновидности: чистая подготовка и
стерильная подготовка.

6.

Общий план подготовки пациента:
• Сбор анемнеза, выяснение возможной аллергической реакции на
анестетики
• Внимательное и последовательное обследование больного.
• Психологическая подготовка
• Подготовка операционного поля, санация полости рта и
ликвидация всех воспалительных реакций в челюстно-лицевой
области.
• Премедикация, подготовка больного к наркозу и обезболиванию

7.

Сбор анамнеза
• Собирая анамнез болезни (anamnesis morbi), необходимо выяснить: когда
появились первые признаки данного заболевания; кто их заметил (сам
больной или окружающие); причиняет ли боль тот процесс или состояние,
которое привело больного к врачу; обращался ли больной за помощью
ранее; какие проводились исследования, в чем состояло лечение и каков
его результат. Следует внимательно ознакомиться с имеющимися у
больного справками, выписками из истории болезни, рентгенограммами,
данными клинических и патогистологических исследований. После
составления предварительного заключения о давности и характере
заболевания врач переходит к направленному уточнению отдельных
моментов, исходя из своего предварительного представления о диагнозе.
Например, если больной предъявляет жалобы на боль, нужно уточнить ее
характер: постоянная, приступообразная, острая или тупая,
локализованная или иррадиируюшая (в какую именно область), связанная
с приемом пищи, бритьем, умыванием или самостоятельно возникающая и
т. д. Уточнение этих данных способствует дифференциальной диагностике
между пульпитом, идиопатической невралгией тройничного нерва, наличием опухоли в толще нижней челюсти и т. п.

8.

• Если больной жалуется на припухлость в области лица,
подчелюстных тканей, языка, неба, дна полости рта и т. д.,
необходимо выяснить: быстро или медленно увеличивается
припухлость; исчезает ли она временами или держится стойко;
увеличивается неуклонно или стабилизировалась в своих размерах;
вызывает ли боль; препятствует ли приему пищи. движению языка,
глотанию и т. д. Перечисленные сведения помогут врачу
дифференцировать злокачественное новообразование от
доброкачественного, воспаление от злокачественного
новообразования, одонтогенную опухоль от неодонтогенной.
• При наличии жалоб на врожденный дефект губы, щеки, десны или
неба необходимо выяснить, как протекала беременность у матери
(токсикоз беременности, травма и т. д.).
• Если предстоит операция в полости рта, весьма важно исследовать
ее микрофлору и определить чувствительность к антибиотикам.

9.

Непосредственно обследование
• Объективное обследование челюстно-лицевой области включает осмотр, пальпацию,
зондирование, пункцию, обычную рентгенографию, биопсию, биохимические,
микробиологические и другие исследования.
• Приступая к обследованию больного, прежде всего необходимо внимательно выслушать
его и осмотреть челюстно-лицевую область Лишь после этого можно приступить к
пальпации лица и шеи, осмотру и пальпации полости рта, перкуссии зубов и другим
диагностическим приемам.
• При осмотре лица необходимо обратить внимание на наличие, характер и степень
асимметрии его (границы дефекта или припухлости), характер изменения кожи (цвет,
складчатость), наличие свищей, характер отделяемого из них Закончив осмотр, врач
переходит к пальпации, чтобы определить степень плотности и эластичности измененных
тканей (пастозность, хрящеватость, флюктуация, узуры в костной опухоли, симптом
прогибающейся детской пластмассовой игрушки или пергаментного хруста), отношение
кожи к подкожной основе, отношение измененного участка мягких тканей к подлежащей
кости (спаянность, свободная подвижность, некоторое ограничение подвижности)
• Пальпацию лица, подчелюстных областей и шеи следует проводить осторожно, особенно
при наличии инфильтрата, наблюдая за выражением лица больного, чтобы определить степень болезненности. Большую диагностическую

10.

• Обследование полости рта производят при хорошем освещении. При недостаточно
полном раскрытии рта, а также при осмотре задней части полости рта
рекомендуется пользоваться стоматологическим зеркалом с вмонтированной в него
электрической лампочкой либо прибегнуть к лобному рефлектору. Осматривая
полость рта, необходимо обратить внимание на окраску (гиперемия, анемия, цианоз,
пигментация), блеск (афты, лейкоплакические очаги) и целость (язвы, эрозии,
трещины, дефекты, рубцовые стяжения) слизистой оболочки полости рта;
• обследовать состояние переходных складок (глубина, наличие естественных
складок, рубцовых перетяжек); обратить внимание на состояние мягких тканей за
седьмыми зубами (перикоронарит) и выяснить, насколько завершился процесс
прорезывания зубов мудрости;
• внимательно обследовать зубы и десневые карманы при помощи зубного зонда;
выяснить, нет
• ли сверхкомплектных или аномально расположенных зубов; записать зубную
формулу. Врач должен обратить внимание на характер смыкания зубов.
• Обследуя больного с врожденным или приобретенным дефектом неба, необходимо
описать локализацию, форму и размер дефекта, а также характер его краев (наличие
рубцов), определить степень подвижности мягкого неба, сочетание дефекта неба с
несращением десны и губы и т. д.

11.

Психологическая подготовка
• Врач просит в случае появления боли спокойно об этом
сигнализировать (например, поднятием руки), не делая резких
движений головой или туловищем. Полезно объяснить
опасность таких порывистых движений. Врач должен заверить
больного, что будут предприняты все меры к тому, чтобы
операция была безболезненной и предельно кратковременной.

12.

Премедикация
• Показания к премедикации в амбулаторных условиях
• • Заболевания, при которых повышенная двигательная активность пациента затрудняет работу врача: психические и
умственные расстройства, паркинсонизм, эпилепсия и т.д.
• • Заболевания, при которых в связи с проведением местной анестезии могут возникнуть критические состояния,
представляющие угрозу для жизни больного и требующие оказания ему неотложной помощи: ишемическая болезнь
сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, сахарный диабет, тиреотоксикоз и т.д.
• • Повышенная психоэмоциональная лабильность.
• • Труднопреодолимый или непреодолимый страх перед лечением у стоматолога.
• • Беременность.
• • Выраженный рвотный рефлекс.
• • Наличие в анамнезе реакций на введение местных анестетиков.
• • Длительное и травматичное вмешательство.
• • Наиболее приемлемы для условий амбулаторного стоматологического приема в первую очередь бензодиазепиновые
транквилизаторы: феназепам, диазепам (седуксен, сибазон, реланиум), оксазепам (тазепам), элениум, фенибут,
мебикар. При недостаточной эффективности транквилизаторов диазепам или феназепам сочетают с небольшими
дозами амитриптилина или галоперидола.
• Премедикация в амбулаторных условиях включает прием транквилизатора за 30-40 мин до вмешательства и
седативных средств, таких, как настой корня валерианы (60 капель), трава пустырника (60 капель), корвалол,
валокордин (по 30 капель) за 30-40 минут до вмешательства. При продолжительных операциях в полости рта иногда
необходимо уменьшить секрецию слюны, которая заливает операционное поле. С этой целью за 10-15 мин до
операции больному вводят под кожу 0,5 мл 0,1% раствора сульфата атропина.
• При оказании помощи больным, находящимся на стационарном лечении, премедикацию проводит анестезиолог.

13.

Подготовка операционного поля
• Подготовку полости рта: производят санацию полости рта.
Начинают с тщательного удаления зубных камней и
«гангренозных» зубов; подлежащие консервативному лечению
зубы (кариес, пульпит и т. д.) пломбируют. Непосредственно перед
операцией больному предлагают прополоскать рот слабым
раствором (1:1000) калия перманганата или 3% раствором
перекиси водорода; если состояние больного тяжелое, сестра
промывает ему рот бьющей струёй из кружки Эсмарха. Если же
больной подвергался премедикации и находится в заторможенном
состоянии, то на операционном столе десны и зубы протирает сам
врач ватными или марлевыми тампонами, смоченными в одном из
этих растворов. Затем операционное поле смазывают 5%
спиртовым раствором йода.

14.

• Обработка операционного поля проводится в два этапа. Первый этап - это
гигиеническое обмывание операционного поля мыльным раствором с водой и
сбривание волос. Накануне операции производится санитарно-гигиеническая
обработка больного (мытье в ванне или под душем, смена постельного и нательного
белья), если к этому нет особых противопоказаний, а операция не выполняется по
срочным показаниям. Особенно тщательно моются места, покрытые волосяным
покровом, имеющие складки кожи, а также ногтевые ложа и пупок. Гигиеническая
обработка кожи должна проводиться после выполнения всех подготовительных
процедур: очистительной клизмы, промывания желудка и мочевого пузыря (если
последнее показано). При наличии в области операционного поля расчесов, гнойников
операция откладывается.
• Перед доставкой больного в операционную сбриваются волосы, находящиеся в
области предполагаемого операционного разреза и в непосредственной близости от
него. Учитывая, что иногда во время операции приходится расширять разрез, волосы
бреют далеко за пределами предполагаемого операционного поля. При операциях на
волосистой части головы сбривают все волосы. Брови сбриваются с согласия
больного.Если предполагается пересадка кожи, то следует тщательно выбрить волосы
на местах для взятия лоскута.
• Больного, находящегося на стационарном лечении, после выполненной премедикации
доставляют в операционную лежа на каталке. В предоперационной длинные волосы
головы собираются на резинку (тесьму, шнурок или др.) и на голову надевается
шапочка или косынка, а на ноги - бахилы.

15.

• Если больной находится в тяжелом состоянии и требуется немедленное
выполнение хирургического вмешательства, ограничиваются только
обработкой операционного поля в операционной.
• До обезболивания, если операция проводится под местной анестезией или
после введения пациента в наркоз, подготовка операционного поля на
операционном столе включает обработку операционного поля антисептиком и
обкладывание операционного поля стерильным материалом (полотенцем,
простыней, салфеткой).
• Для этого проводится двукратная широкая обработка кожи от центра
операционного поля к периферии. После отграничения поля стерильным
бельем кожа вновь обрабатывается непосредственно перед разрезом. Края
раны смазываются антисептиком и в конце операции перед наложением и
после наложения швов на кожу.
• На операционном столе операционное поле можно обрабатывать различными
антисептиками: 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата, 70%
раствором спирта; 2,4% раствором первомура, 1% спиртовым раствором
бриллиантового зеленого, 1% раствором дегмина.

16.

Подготовка хирурга
• Она заключается главным образом в правильной
обработке рук и в использовании специальной
хирургической форме.

17.

• Обработка рук:
• Обработка рук хирурга, ассистентов, операционной сестры проводится перед
любыми хирургическими вмешательствами и предполагает специальную
обработку рук для уничтожения микрофлоры. Обработка рук состоит из двух
этапов: мытья рук и воздействия антисептическими средствами. После
обработки рук надеваются стерильные перчатки.
• Обработку рук можно проводить 2,4% раствором первомура, 0,5% спиртовым
раствором хлоргексидина, повидон-йодным раствором в 70% изопропаноле
или этаноле, 60% раствором изопропанола или 70% раствором этанола со
смягчителем (например, 0,5% глицерин), дегмином, дегмицидом, церигелем,
лизанином, ахдезом 3000, АХД, АХД-специаль, евросептом и др.
• Перед применением указанных средств руки моют теплой проточной водой с
кусковым или жидким туалетным мылом в течение 2 мин. Мыть руки следует в
определенной последовательности: подногтевые пространства, околоногтевые
валики, межпальцевые промежутки, пальцы кисти, ладонную и тыльную
поверхности левой кисти, затем правой кисти, левое и правое запястья, левое
и правое предплечья до локтевого сгиба, держа руки все время так, чтобы вода
стекала с кисти к предплечью.

18.

• СПОСОБ ОБРАБОТКИ РУК 2,4% РАСТВОРОМ ПЕРВОМУРА
• Первомур представляет собой смесь муравьиной кислоты, перекиси водорода
и воды. Она является мощным антисептиком, вызывающим образование
тончайшей пленки на поверхности кожи и закрывающей поры. Обработка
проводится в емкостях в течение 1 мин, после чего руки высушиваются
стерильным полотенцем.
• СПОСОБ ОБРАБОТКИ РУК 0,5% СПИРТОВЫМ РАСТВОРОМ
ХЛОРГЕКСИДИНА БИГЛЮКОНАТА
• Обработка проводится дважды тампоном, смоченным антисептиком, в течение
3 мин. Малыми стерильными салфетками, смоченными 0,5% спиртовым
раствором хлоргексидина биглюконата, вначале обрабатывают руки от
ногтевых фаланг до локтевого сгиба (в той же последовательности, как и
мытье рук под проточной водой с мылом) в течение 2 мин. Затем повторно
обрабатывают руки до средней трети предплечья в течение 1 мин.
• Так же обрабатываются руки повидон-йодным раствором в 70% изопропаноле
или этаноле, 60% раствором изопропанола или 70% раствором этанола со
смягчителем.

19.

20.

• а) Чистая подготовка. Чистая
подготовка показана (в отношении
заведомо здоровых пациентов) для
выполнения большинства
хирургических вмешательств в полости
рта, а именно непродолжительных и
малоинвазивных вмешательств, таких
как удаление прорезавшихся или
ретенированных зубов, хирургическое
лечение ограниченных
дентоальвеолярных травм,
хирургическое эндодонтическое
лечение, незначительные операции
перед протезированием, биопсия и
вылущивание мелких кистозных
поражений.

21.

Подготовка операционной среды
• все поверхности в операционной очищаются и
дезинфицируются, стерильные простыни используются для
покрытия хирургических лотков перед раскладкой
хирургического инструментария. В случае лечения
бессимптомных носителей (гепатита, ВИЧ и т.д.)
рекомендуется, чтобы все поверхности и предметы были
покрыты чистыми одноразовыми полимерными покрывалами,
которые снимаются в конце операции. Фактически
использование вращающихся инструментов и стерильного
физиологического раствора в аэрозолях вызывает распыление,
которое может разносить загрязняющие вещества на
расстояние до 3 м от операционного поля.

22.

Подготовка хирургического
инструментария
Стерильные инструменты должны быть
разложены на стерильных хирургических
простынях в логическом порядке (рис. 1). Для
снижения риска контаминации и улучшения
эргономики рекомендуется заранее подготовить
стерильные наборы инструментов.
Недостаточный набор инструментов означает
потерянное время и потребность в еще одном
ассистенте для поиска недостающих
инструментов; фактически, чтобы избежать
дальнейшей контаминации окружающей среды,
члены хирургической бригады никогда не
должны покидать область операционного поля.

23.

Хирургический инструментарий, разложенный на стерильной поверхности в логической
последовательности использования (например, подставка Майо, покрытая стерильной
салфеткой)/

24.

Подготовка пациента
ополаскивание полости рта раствором хлоргексидина (0,2%) в
течение 1 мин рекомендуется пациенту для снижения
внутриротовой микробной нагрузки перед операцией. Пациент
должен войти в операционную, надев бахилы и чистую
хирургическую шапочку, его следует укрыть чистыми
простынями (необязательно стерильными) (рис. 2).

25.

Подготовка пациента (чистая
хирургическая подготовка):
волосы пациента покрыты
шапочкой, а тело — чистой
простыней

26.

Подготовка хирургов
• оперирующие хирурги должны носить одноразовые бахилы
или специальную обувь, специальную хирургическую форму,
чистые хирургические шапочку и маску для лица. Руки следует
мыть специальным антисептическим мылом. Необходимо
использовать чистые одноразовые перчатки (рис. 3).
Использование защитных очков показано для обеспечения
безопасности хирургов. Руки и предплечья должны быть
свободны от аксессуаров, таких как кольца, часы и браслеты,
которые трудно чистить и дезинфицировать и которые,
следовательно, представляют собой возможный источник
загрязнения.

27.

a. После надевания хирургических колпака и маски тщательно моются руки и предплечья (руки
должны быть вымыты выше локтей во избежание загрязнения)
b. Хирург вынимает одноразовую перчатку из упаковки, хватая ее за край
c. После того как перчатки надеты, не касаясь их внешней поверхности, хирург может
приступать к работе.

28.

б) Стерильная подготовка.
Стерильная подготовка показана для более
инвазивных, продолжительных
оперативных вмешательств, особенно
связанных с установкой имплантатов,
использованием костнопластических
материалов и барьерных мембран или в
случае высокого риска послеоперационного

29.

Подготовка операционного поля и
инструментария.
• с этой целью применяются те же
процедуры, что и для чистой
подготовки. Сложные
хирургические вмешательства,
выполняемые под внутривенной
седацией или общей анестезией,
должны проводиться в адекватно
оборудованной операционной.

30.

Подготовка пациента
• как и в случае с чистой подготовкой, пациент должен войти в
операционную, надев бахилы и чистую хирургическую шапочку:
для снижения внутриротовой микробной нагрузки ему
назначается ополаскивание полости рта раствором
хлоргексидина (0,2%). Кроме того, для завершения стерильной
подготовки пациента: - кожа вокруг его ротовой полости должна
быть обработана с использованием антисептиков, таких как
йодоформ(например, растворы повидона йода), чтобы снизить
риск контаминации операционного поля; - пациент должен быть
накрыт стерильными простынями: только область вокруг
полости рта, обработанная антисептиком, может быть оставлена
открытой для доступа к операционному полю (рис. 4).

31.

Подготовка операционной среды, персонала и пациента к стерильной операции

32.

Подготовка хирурга
• оперирующие хирурги должны носить одноразовые бахилы или
специальную (стерильную) обувь, чистые хирургические шапочки и
маски, стерильные хирургические халаты и стерильные перчатки.
Защитные очки могут быть использованы для обеспечения
безопасности хирурга. Хирург должен сначала надеть бахилы,
хирургическую шапку и хирургическую маску. Затем следует
тщательно вымыть руки антисептическим мылом, а для сушки рук
использовать стерильные полотенца (рис. 5, а). Затем хирург с
помощью ассистента надевает стерильный хирургический халат
(рис. 5, b). Стерильные перчатки можно также надеть при помощи
ассистента, уже одетого в стерильные халат и перчатки (рис. 5, с, d),
или посредством специальной методики надевания перчаток,
которая позволяет не загрязнять их внешнюю поверхность (рис. 6).

33.

Подготовка хирургов к стерильной операции: a. Руки и предплечья
тщательно моются антисептическими моющими средствами и высушиваются
стерильными тканевыми полотенцами b. Стерильный хирургический халат
следует надевать, не касаясь его внешней поверхности голыми руками,
которые продезинфицированы, но не стерильны (как правило, ассистент в
стерильном халате и перчатках помогает хирургам) c. Первой стерильной
перчатки можно касаться только с ее внутренней поверхности, чтобы
избежать загрязнения внешней поверхности d. Вторую стерильную перчатку
можно надеть, схватив ее за внешнюю поверхность другой рукой, на которую
уже надета стерильная перчатка.

34.

Хирург может надеть стерильные перчатки самостоятельно, посредством выполнения следующей специальной
последовательности действий:
а. Первую стерильную перчатку следует захватывать только за ее внутреннюю поверхность, чтобы избежать
загрязнения внешней поверхности: перчатка сначала складывается вовнутрь и не полностью закрывает манжету
хирургического халата
b. Вторая перчатка захватывается своей наружной поверхностью рукой, на которой уже надета первая перчатка
c. Вторая перчатка полностью развернута, чтобы покрыть манжету хирургического халата
d. Разворачивание первой перчатки завершено.