Основные синдромы психических расстройств. Лекция №2

1.

Лекция №2
Основные синдромы психических
расстройств
Подготовила: Андреева Александра Сергеевна, ассистент
кафедры «Сестринское дело»

2.

ПРИНЦИПЫ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
• Душа (лат. psyche) - нематериальный объект, поэтому ее
расстройства не могут быть исследованы инструментальными и
техническими средствами.
• Современные аппараты позволяют детально изучить структуру
мозга и многие его функции, однако это не приближает нас к
пониманию душевного состояния человека, его чувств,
представлений и намерений.
• Таким образом, и в настоящем, и в будущем основным методом
диагностики в психиатрии будут оставаться личное общение с
пациентом, анализ его высказываний, мимики, поступков. Все это
составляет сущность клинического метода в психиатрии, который
обязательно предполагает беседу с больным, наблюдение за ним
и анализ совершенных им в прошлом поступков.

3.

Беседа
• Беседа с пациентом проводится обычно в уединении, чтобы другие больные и
посторонние люди не могли помешать пациенту искренне поделиться с врачом
своими сокровенными чувствами. По тем же причинам родственники больного не
присутствуют при его опросе, если только сам пациент не настаивает на
противоположном. Медицинская сестра тоже обычно не присутствует при
врачебном опросе, однако она может самостоятельно расспрашивать больного о
его проблемах, чтобы лучше понять его состояние. Содержание беседы между
врачом и больным часто сохраняется в тайне, однако врач может сообщить сестре
некоторые важные сведения, которые необходимы для наблюдения и ухода за ним.
Беседу проводят так, чтобы предоставить больному больше возможности
высказаться самостоятельно. Разговор, в котором врач или медицинская сестра
произносят больше слов, чем пациент, редко бывает полезен как для диагностики,
так и для психотерапевтической коррекции. Важно учиться быть внимательным
слушателем. Опытные врачи советуют избегать наводящих вопросов, в которых уже
звучит предполагаемый ответ. Такие наводящие вопросы, как «У вас болит
голова?», «Вы слышите голоса?», не рекомендованы для беседы. Лучше
использовать общие и открытые вопросы: «Расскажите о своем самочувствии»,
«Опишите ваши переживания», «Вы сказали, что чувствуете беспокойство, что
это значит?»

4.

Беседа
Цель опроса больного - выявить:
• отношение пациента к своей болезни (критика) и цели его
обращения за помощью;
• мнение больного относительно причин и природы болезни;
• наличие психопатологических симптомов и синдромов;
• индивидуальные личностные особенности пациента;
• особенности течения болезни с момента возникновения до
настоящего времени;
• отношение пациента к проводимому лечению, наличие
побочных эффектов и осложнений.

5.

Наблюдение
• Наблюдение за пациентом предполагает анализ его мимики,
жестов, реакций на происходящее, действий. Мимика может
выражать тоску, растерянность, раздражение, радость,
безразличие,
интерес,
недоверие,
сомнение,
тревогу,
высокомерие, потребность в защите и поддержке. Поза и жесты
могут отражать внутреннее состояние человека, быть
скованными и неестественными в результате органического
поражения мозга, истерических расстройств или побочного
действия лекарств. Для истерического поведения характерны
гипертрофированная мимика, театральные неестественные
жесты, бурное проявление эмоций (рыдание, хохот, стенания).
При депрессии движения бывают замедленными и скованными.

6.

Наблюдение
• Реакции больного на происходящее могут сильно отличаться в зависимости
расстройств от психического состояния: например, при астении наблюдаются
ранимость и раздражительность, при депрессии и апатии - безучастность, при
эпилепсии - взрывчатость, при шизофрении - непредсказуемость. Именно
медицинская сестра имеет возможность более подробно изучить поведение и
действия пациента. Она может заметить, что больной прячет лекарства, не
доедает порцию до конца, вызывает рвоту, много курит. Часто поведение в
отделении отличается от того, как больной ведет себя в кабинете врача. Так, он
может жаловаться на то, что ему ничего не хочется делать, при этом в отделении
много времени проводить у телевизора, читать, играть в настольные игры,
общаться с другими больными.
• Представляет интерес круг общения пациента: больные шизофренией часто бывают
замкнуты, избегают любых контактов; асоциальные психопаты и алкоголики ищут в
отделении единомышленников, с высокомерием относятся к душевнобольным,
держатся от них в стороне; больные эпилепсией и другими органическими
заболеваниями стремятся наладить контакт с медицинским персоналом, получить
некоторые поблажки и выгоду для себя.

7.

Наблюдение
Цель наблюдения за больным - установить:
• темы и вопросы, вызывающие у него наиболее яркий
эмоциональный отклик;
• расхождения между утверждениями больного и его реальным
поведением;
• степень адекватности его поведения, способность полноценно
взаимодействовать с обществом.

8.

Сбор анамнеза
• Анализ совершенных в прошлом поступков происходит в процессе
сбора анамнестических сведений. Описание событий самим больным
(субъективный анамнез) и его родственниками (объективный анамнез)
могут существенно отличаться друг от друга. Больной иногда
намеренно скрывает дискредитирующие его факты, порой
преувеличивает свою вину, подчеркивает ошибки и неудачи,
временами обманывает окружающих, чтобы они признали его
психически больным (симулирует). Родственники тоже часто бывают
необъективны, не хотят признать тот факт, что какие-то поступки
больного были совершены под действием болезни, выгораживают
близкого человека, или, напротив, излишне придираются к нему,
обвиняют во всем, приписывают ему намерения, которых у него в
действительности не было.
• Таким образом, ни объективный, ни субъективный анамнез нельзя
считать вполне достоверным. Важно сопоставить данные этих
анамнезов и выявить те неоспоримые факты, которые должны быть
положены в основу диагноза, а также плана лечебных и
реабилитационных мероприятий.

9.

Сбор анамнеза
Цель опроса родственников и близких больного - установить:
• точное время начала заболевания и события, предшествующие
его началу;
• расхождения в описаниях сути болезни, сделанных больным и
его родными;
• симптомы, которые больной скрывает от медицинских
работников;
• социально-психологические проблемы, предшествовавшие
болезни или вызванные ею;
• отношение семьи к болезни пациента, желание сотрудничать с
медиками.

10.

Сбор анамнеза
• В последние годы объективность клинического метода пытаются
повысить путем создания стандартизованных опросников и
глоссариев (регламентированных списков) симптомов и синдромов. В
таких опросниках точно указано, в какой форме должен быть задан
вопрос больному и как следует оценивать его ответ. В глоссариях
рядом с названием синдрома и симптома дано его описание и
перечислены обязательные критерии диагностики. Современную
международную классификацию болезней МКБ- 10 также можно
рассматривать как подробный глоссарий расстройств.
• Существуют методики, предназначенные для заполнения врачом
(например, PANSS - Шкала позитивных и негативных симптомов, от
англ. Positive and Negative Syndrome Scale; BPRS - Краткая
психиатрическая оценочная шкала, от англ. Brief Psychiatric rating
Scale), а также специально составленные для работы среднего
медицинского работника (NOSIE - Шкала медсестринской оценки
стационарных пациентов, от англ. Nurses' Observation Scale for Inpatient
Evaluation).

11.

Оценка соматического и неврологического состояния
• Важная часть клинического метода - оценка соматического и
неврологического состояния. Уже при осмотре кожного покрова
можно получить много полезной информации о больном
(например, следы от ожогов сигаретой, многочисленные
линейные шрамы на запястьях после попытки вскрыть вены,
криминальные татуировки, следы внутривенных инъекции при
наркомании и др.)
• Любые шрамы на теле больного должны быть обсуждены,
поскольку они могут быть признаком перенесенных больным
катастроф или повреждением, полученным во время
эпилептического припадка, либо указывать на конфликтность
больного, стремление ввязаться в драку.

12.

Оценка соматического и неврологического состояния
• Тщательное обследование внутренних органов очень важно для определения
причины психических расстройств. Психоз может быть следствием нарушения
кровоснабжения мозга, острого инфекционного процесса с лихорадкой,
эндокринного заболевания и др.
• Психические заболевания, в свою очередь, нередко проявляются соматическими
симптомами, которые бывает трудно отличить от заболеваний внутренних органов
(например, депрессивный синдром, ипохондрия, истерическая конверсия).
• Необходимость постоянного наблюдения за соматическим состоянием больных
обусловлена еще и тем, что многие психотропные средства обладают
выраженными побочными эффектами, которые могут вызывать опасные для жизни
больных нарушения соматического здоровья (ортостатические коллапсы,
тахикардию и нарушения сердечного ритма, агранулоцитоз, упорный запор,
задержку мочеиспускания и др.). При этом следует учитывать, что сами больные
часто не в состоянии предъявить жалобы, не понимают тяжести своего состояния,
не соблюдают правил гигиены. Именно поэтому у психически больных так часто
наблюдаются педикулез и чесотка, распространенный кариес и даже туберкулез. У
малоподвижных больных легко формируется гипостатическая пневмония,
образуются пролежни.

13.

Оценка соматического и неврологического состояния
• Обращают внимание и на нарушения координации движений, тремор,
повышение тонуса мышц или его снижение, наличие судорог, размеры
зрачков и др. Выявленные расстройства могут свидетельствовать об
органическом поражении мозга, зависимости от ПАВ, истерических
расстройствах. Особенно важно наблюдать за неврологическим
состоянием у больных, получающих нейролептики. Для таких
пациентов характерны мышечная скованность, тремор, гиперкинезы,
приступы мышечных спазмов, описываемые как нейролептический
синдром, или лекарственный паркинсонизм.
• Обо всех случаях стойкого расширения и сужения зрачка следует
сообщить врачу, так как это может быть признаком
несанкционированного
употребления
психотропных
(или
наркотических) веществ, а также острой мозговой патологии.

14.

Психологические методы
• Психологические методы не предназначены для установления
диагноза психического заболевания, однако они позволяют выявить
нарушения многих психических функций (интеллекта, памяти,
внимания, мышления) и оценить степень такого нарушения. Также в
процессе психологического обследования можно оценить особенности
личности пациента и его эмоциональное состояние.
• Нарушения памяти и интеллекта наблюдаются при многих
органических психических расстройствах. Уровень интеллекта
характеризует индекс IQ (от англ. intelligence quotient), который
соотносит способности человека со средними значениями,
свойственными лицам его возраста. IQ, равный 100%, означает, что
интеллект
соответствует
возрасту;
показатели
ниже
70%
свидетельствуют о его болезненном снижении, высокие показатели
указывают на здоровье пациента, на его преимущества по сравнению с
популяцией. У детей IQ можно рассчитать по следующей формуле.
• IQ = (психофизиологический возраст/хронологический возраст) ×
100%

15.

Психологические методы
• При исследовании памяти особое внимание обращают на
способность к запоминанию новой информации (дат, имен,
текущих событий). При органических заболеваниях пациенты
обычно сохраняют в памяти события далекого прошлого, но не
могут запоминать новую информацию. При оценке мышления
обращают
внимание
на
темп,
богатство
и
целенаправленность речи. При органических заболеваниях, к
примеру, часто наблюдаются обеднение речи (олигофазия),
появление слов-паразитов, склонность к детализации и повторам
(персеверация). При шизофрении мышление становится
расплывчатым и бессодержательным, наблюдается склонность к
бесплодному
рассуждательству
(резонерство),
философствованию, чрезмерному использованию непонятных
символов и случайных ассоциаций.

16.

Психологические методы
• Личностные опросники (тест Айзенка, Миннесотский многопрофильный личностный опросник - ММРІ, от англ. Minnesota
Multiphasic Personality Inventory, тест Кэттелла) применяют для
определения важнейших черт характера, что может быть
полезным при мягких психических расстройствах, связанных со
снижением способности человека адаптироваться в ситуации
стресса (например, при неврозах). Также с помощью данных
методов можно выявить некоторые изменения личности при
прогрессирующих психических заболеваниях (шизофрении и
эпилепсии). Личностные опросники состоят из перечня вопросов
и ряда ответов, из которых пациент должен выбрать один,
наиболее ему подходящий. Если больной затрудняется, ему
рекомендуют указывать тот ответ, который первым приходит в
голову, или выбрать то, как он поступает чаще всего.

17.

Диагноз психического расстройства
• Диагноз психического расстройства может быть сформулирован в виде
перечня симптомов, ведущего синдрома или нозологической единицы
(болезни).
• Симптом - некий повторяющийся у разных больных феномен,
указывающий на патологию, на болезненное отступление от
естественного течения психических процессов, ведущее к
дезадаптации.
• При выявлении симптомов важно отличать их от естественных
здоровых форм поведения. Например, болезненные навязчивые
страхи и действия (страх заболеть, попасть в аварию, нанести вред
другим и пр.) решительно отличаются от свойственной здоровому
человеку осторожности тем, что дезорганизуют жизнь пациента,
мешают ему эффективно трудиться и отдыхать, ухудшают обстановку в
семье, вызывают серьезные страдания.

18.

Диагноз психического расстройства
• Синдром – повторяющееся сочетание симптомов, тесно
связанных между собой общими механизмами происхождения и
характеризующих текущее состояние больного.
• Синдромальный диагноз – не просто один из этапов в
установлении болезни (нозологии). При решении многих
практических вопросов психиатрии правильно описанный
синдром значит много больше, чем верно определенный
нозологический диагноз.
• В практике медицинской сестры знание синдромального
диагноза помогает точнее понять суть существующих у пациента
проблем и сформулировать сестринский диагноз.

19.

Диагноз психического расстройства
• Если нозологический диагноз определяет основные тенденции течения болезни в
целом, предполагаемый прогноз, то синдромальный диагноз определяет текущее
состояние пациента. В связи с этим на протяжении болезни мы можем наблюдать
у одного и того же больного последовательную смену различных синдромов,
периоды, свободные от какой-либо патологической симптоматики (интермиссии),
одновременное сосуществование признаков нескольких синдромов. Некоторые
заболевания (например, эпилепсия и шизофрения) отличаются чрезвычайным
разнообразием симптоматики. Синдромы, которыми проявляются эти болезни, у
различных людей могут отличаться так сильно, что почти невозможно обнаружить
общие для нескольких пациентов признаки.
• Синдромальный диагноз позволяет преодолеть существующее в мире
существенное расхождение в теоретических подходах к классификации
психических расстройств. Нозологический принцип диагностики не признан во
многих странах, что затрудняет обмен информацией между специалистами
различных психиатрических школ. Синдромальная характеристика состояния
больного более конкретна, меньше зависит от существующих традиций, поэтому
современная международная статистическая классификация болезней (МКБ-10)
основана прежде всего на синдромальном принципе.

20.

Диагноз психического расстройства
• При описании психического состояния очень важно понимать
глубину и степень выраженности симптоматики. В психиатрии
принято выделять два уровня расстройств - невротический и
психотический.
• Психоз проявляется тяжелым нарушением психических
процессов, при котором человек теряет способность правильно
воспринимать и понимать окружающий мир и себя самого. Такой
человек может видеть и слышать то, чего нет на самом деле
(галлюцинации), или с уверенностью высказывать нелепые
суждения (бред). Такой человек не понимает, что он болен, ведет
себя неправильно или даже опасно, поэтому в некоторых случаях
закон допускает госпитализацию и лечение больных в состоянии
психоза без их согласия.

21.

Диагноз психического расстройства
Признаки психоза:
• неправильное отражение окружающего мира (бред и
галлюцинации);
• отсутствие критики (сознания болезни);
• нелепое или опасное поведение (психомоторное возбуждение,
агрессивность, стремление к суициду, ступор, отказ от еды и др.).

22.

• Невротические расстройства, напротив, характеризуются
мягкостью и сглаженностью. Больные неврозом правильно
воспринимают мир и себя, они видят существующие у них
нарушения психики, страдают от их наличия и не могут
избавиться от них усилием воли. Поведение пациентов с
неврозом часто приводит к дезадаптации, но оно никогда не
бывает нелепым или опасным. Больной неврозом волен сам
решать, стоит ли ему лечиться; недобровольную госпитализацию
таких больных закон не допускает.

23.

Спасибо за внимание!