Клинический случай. Интрамедуллярный остеосинтез плечевой кости летучей мыши

1.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ:
ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ ЛЕТУЧЕЙ МЫШИ
Офицерова Валерия Александровна
ветеринарный врач – специалист по лечению птиц и рукокрылых
клиника им. Айвэна Филлмора, Санкт-Петербург
[email protected]

2.

Немного биологии
-
-
отряд Рукокрылые (лат. Chiroptera);
два подотряда: крыланы (1 семейство) и летучие
мыши (17 семейств);
на территории РФ летучие мыши насекомоядные
(и некоторые могут быть немножко плотоядные);
рукокрылые распространены очень широко: кроме
тундры,
приполярных
районов
и
некоторых
океанических островов они есть везде; более
многочисленны в тропиках;
характерная
особенность
рукокрылых
—
это
машущий полёт как основной способ передвижения,
позволяющий им пользоваться ресурсами, которые
недоступны
для
других
млекопитающих,
и
эхолокация.

3.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
-
-
Северный кожанок (Eptesicus nilssonii)
взрослая особь, самка.
ОСМОТР:
истощение (вес 7,5 г);
угнетение;
открытый перелом правой плечевой кости с
застарелой раной, признаками воспаления и
отечности мягких тканей в области визуализации
фрагментов кости; отсутствие рефлексов на
правом крыле;
воспаленные видимые с/о;
инвазия эктопаразитами;
микроскопия и флотация кала (эндопаразиты не
обнаружены).

4.

*The Rehabilitation and Captive Care of Insectivorous Bats, Second Edition, Second Printing, by
Amanda Lollar and Bat World Sanctuary, 2018
Анатомия летучих мышей

5.

Первичный рентген
открытый простой
поперечный перелом
диафиза правой плечевой
кости со смещением
отломков.
R
L

6.

Первичная терапия
-
Мелоксикам - 2 мг/кг п/о 1 р/сут;
Амоксициллин + Клавулановая кислота - 30 мг/кг п/о 2
р/сут;
водный раствор Хлоргексидина биглюконат 0,05%, гель
Пронтосан для увлажнения и деконтаминации раны местные обработки 1 р/сут;
принудительное кормление кормовыми насекомыми - 2-3
р/сут.
-
Повторныйосмотр (через 4 дня)
-
ясный уровень сознания;
положительная динамика по весу (11 г);
отсутствие рефлексов на правом крыле.
Вес на момент операции - 12 г.

7.

*The Rehabilitation and Captive Care of Insectivorous Bats, Second Edition, Second Printing, by
Amanda Lollar and Bat World Sanctuary, 2018

8.

*BSAVA Manual of Wildlife Casualties, 2nd Edition, by Elizabeth Mullineaux, Emma Keeble,
March 2017
Дозировки в
разных
источниках имеют
значительные
различия… какие
выбрать?

9.

Дозировки взяты из BSAVA Manual of Wildlife Casualties, 2nd Edition, by Elizabeth
Mullineaux, Emma Keeble, March 2017
на 10 г веса пациента
Амоксиклав (суспензия
125/31,25мг в 5 мл)
доза 30 мг/кг -> по
0,01 мл п/о 2 р/сут
Мелоксикам (ампулы 10 мг/мл) вскрытый раствор не хранится
доза 2 мг/кг -> 0,1 мл раствора
развести с 0,9 мл воды, давать по 0,02
мл п/о 1 р/сут
(при разведении с физраствором
возможно введение п/к)
Мелоксидил (вет.
суспензия 0,5 мг/мл) вскрытый флакон хранить
в холодильнике
доза 2 мг/кг -> 0,04 мл
п/о 1 р/сут

10.

Анестезиологическое сопровождение
Премедикация - Мелоксикам 2 мг/кг п/к.
Масочная анестезия (маска была сделана из цилиндра
одноразового шприца на 5 мл, также использован коннектор от
эндотрахеальной трубки 4.0) Изофлуран индукция 2,5% и поддержание 1,5-2,5% с постоянным
контролем за дыханием и уровнем рефлексов (визуальная оценка
из-за невозможности использования датчиков).
Местная анестезия - Лидокаин 2% до 2 мг/кг (эмпирическая
дозировка) внутрикостно в область раны.
Обогрев (автоматической грелки было недостаточно из-за
размеров пациента -> дополнительно контролировали температуру
перчатками с теплым раствором).
Большая площадь поверхности тела летучих мышей относительно
их размеров приводит к возможной быстрой потери энергии в
виде тепла; в период бездействия температура их тела быстро
снижается в соответствии с температурой окружающей среды.
Средняя температура тела в фазу активности - 37°C.
Контроль температуры: инфракрасный термометр.

11.

Ход операции
Остеосинтез проводился аналогично подобным операциям на птицах.
Внешняя фиксация не применялась из-за размеров пациента и его
костей, риска перенагрузки и дальнейшей травматизации кости,
нежели достижения более полной стабилизации отломков.
Необходимая полная стабилизация кости в правильном продольном и
осевом выравнивании при остеосинтезе костей у летучих мышей
достигалась при помощи интрамедуллярных спиц Киршнера или
инъекционных игл в качестве спиц у пациентов еще более меньшего
размера.
Диаметр металлоконструкции заполняет почти все пространство
костномозговой полости (обычные рекомендации - 50-60%):
контрольные рентгенограммы в послеоперационный период
показывают, что смещение и ротация отломков и проблемы с
трофикой тканей у летучих мышей при такой методике на данный
момент не выявлены.
После сращения костных структур металлоконструкция подлежит
извлечению!

12.

Ход операции
1) зачистка фрагментов кости от некротизированных
тканей;
2) хирургический доступ с вентральной стороны,
спица Киршнера D 0,8 мм (на более маленьких
пациентах возможно использовать самодельные спицы из
инъекционных игл) входит интрамедуллярно в
проксимальный фрагмент плечевой кости и с помощью
дрели выводится через ткани плечевого сустава (после
сгибания конечности в области плечевого сустава);
3) патрон дрели переносится на проксимально выступающий
конец интрамедуллярной спицы;
4) выравнивание костных фрагментов в необходимом друг к
другу положении;
5) спица проводится в дистальный фрагмент плечевой
кости (необходимая длина засверливания
контролируется рентгенологическими снимками);

13.

Ход операции
6) проксимально выступающий конец спицы, выходящий из
плечевой головки, загибается подручным
инструментом (плоскогубцами) и обрезается до
нужной длины (конец спицы можно дополнительно
затупить или обработать для предотвращения
возможности травматизации пациента), конец спицы
не углубляется в мягкие ткани;
7) ушивание хирургической раны с помощью простых
узловых швов (нить плетеная ПГА 4.0 с колющей
иглой на фасции, монофиламентная нить MONOCRYL 4.0
с обратно-режущей иглой на кожу);
8) при наличии дефектов на мембране крыла заживление
происходит по вторичному натяжению (ушивание не
требуется).

14.

После выведения из наркоза:
- кислородный бокс, обогрев (не
допускать перегрев пациента);
- скорое кормление малыми порциями;
- временный покой конечности
(ограничение подвижности всего
пациента содержанием в небольшом
боксе) на время заживления перелома и
возвращения функций конечности.
Спустя полчаса пациент уже был активен, ползуч и зол. :)

15.

Что дальше?
Контроль с помощью рентгенологического исследования (без седации) раз в 7 дней.
Извлечение металлоконструкции было проведено через 25 дней (под наркозом).
Пальпаторно уплотнение костной мозоли в месте перелома отмечалось на 12-ый день
после первой операции и сохранялось вплоть до 3 месяцев после повторной операции.
R
R
R

16.

Какие плюсы?
- быстрота проведения операции;
- отсутствие сложнодоступных
материалов или дорогостоящего
специального оборудования;
- эффективная стабилизация при
временном ограничении подвижности
конечности;
- комфорт и мобильность пациента
спустя короткое время после
операции (через 5 дней);
- возможность быстрого извлечения
конструкции после сращения
перелома,
- сохранение конечности пациента
ввиду неэффективности лишь
консервативного лечения.

17.

Что насчет полетов?
Спустя 2 месяца после извлечения спицы:
+ свободные полеты по помещению;
- отсутствие маневренности, присущей летучим
мышам при охоте.
Выпуск летучих мышей на волю после срастания
переломов на данный момент остается под
вопросом: снижение активности после операции
и ограничение подвижности конечности может
сказаться при длительном полете, а даже
незначительные недостатки в крыле (длина и
ширина) могут оказать влияние на
эффективность полета и добывание пищи.
Поэтому необходима критическая оценка их
навыков летности.

18.

Что-то на опасном
Нет
однозначных
данных,
что
насекомоядные
летучие
мыши
являются
резервуарами
для
классического
вируса
бешенства
(RABV),
однако известны спорадические случаи заражения и гибели людей от
европейского лиссавируса летучих мышей (EBLV) (нет данных о резервуаре
этого
вируса
северными
кожанками,
Eptesicus
nilssonii).
NOTA BENE! Pукокрылые - резервуары Salmonella, Yersinia,
Campylobacter, поэтому при работе с ними настоятельно
использовать средства защиты (хотя бы перчатки).
Leptospira,
рекомендуем

19.

Что бы еще почитать
BSAVA Manual of Wildlife Casualties, 2nd Edition,
by Elizabeth Mullineaux, Emma Keeble, March 2017
The Rehabilitation and Captive Care of Insectivorous
Bats, Second Edition, Second Printing, by Amanda
Lollar and Bat World Sanctuary, 2018

20.

Спасибо за помощь в проведении операции!
Васильченко Кирилл Геннадьевич - хирургортопед в клинике им. Айвэна Филлмора
Куликов Евгений Валентинович - заведующий
анестезиологическим отделением в клинике
им. Айвэна Филлмора

21.

И спасибо за внимание!