Очаговый туберкулез. Инфильтративный туберкулез. Казеозная пневмония. Туберкулема. Практическое занятие №5

1.

Очаговый туберкулез
Инфильтративный туберкулез
Казеозная пневмония
Туберкулема
Практическое занятие №5

2.

Вторичные формы туберкулеза - это такие формы, которые
развиваются через много лет после
первичного инфицирования, чаще в
результате эндогенной реактивации
инфекции в старых заживших очагах.

3.

Морфологические фазы
эндогенной реактивации
1. Воспалительная инфильтрация капсулы очага
лейкоцитами, которые с помощью протеолитических
ферментов разрыхляют и разволокняют её.
2. Проникновение лейкоцитов под капсулу в казеоз и
расплавление, разжижение казеоза с помощью
протеолитических ферментов.
3. Активация МБТ в жидком казеозе и перибронхиальное
распространение их по лимфатическим сосудам,
проникновение МБТ в стенку терминальной бронхиолы
легочной дольки.
4. Казеозный перибронхит, внутридольковый казеозный
панбронхит, распространение МБТ на соседние участки
легкого контактным или бронхогенным путем.

4.

Основные характерные черты
вторичных форм туберкулеза
1. Болеют преимущественно взрослые
2. Два механизма развития:
-эндогенная реактивация
-экзогенная суперинфекция
3. Склонность к распаду
4. Отсутствие склонности к
гематогенной генерализации
5. Отсутствие склонности к
самозаживлению

5.

Очаговый туберкулез
Вторичная форма
туберкулеза, для
которой характерно
наличие единичных
очагов (размером до
1 см) на небольшой
площади поражения
(не более 2-х
сегментов легкого) и
малосимптомное
клиническое течение.

6.

Очаговый туберкулез
Может быть началом
других вторичных форм
туберкулеза
Может быть
благоприятным
исходом, результатом
обратного развития
других более тяжелых
вторичных форм
Очаги свежие, активные.
«Мягкоочаговый
туберкулез»
Очаги старые, плотные.
«Фиброзно-очаговый
туберкулез»

7.

Различают очаги:
Свежие экссудативные
Продуктивные
Старые неактивные

8.

Активные экссудативные очаги
имеют
преимущественно
средние и крупные
размеры (5 – 10 мм),
малую интенсивность и
нечеткие контуры,
имеют тенденцию к
слиянию.
Располагаются на фоне
лимфангита.

9.

Клиническая картина очагового
туберкулеза (свежие экссудативные очаги)
Начало малосимптомное или
бессимптомное.
Слабовыраженные симптомы интоксикации
Локальные жалобы – умеренные боли в
области верхушки пораженного легкого.
Физикальные данные – скудные
(плевромышечный симптом)
Лабораторные данные – слабо выраженные
признаки воспаления в ан. крови. МБТ в
мокроте лишь в 5%.

10.

11.

12.

Активные продуктивные очаги
имеют мелкие и
средние размеры
(3 – 6 мм), среднюю
интенсивность и
более четкие
контуры.

13.

14.

Неактивные старые очаги
Неактивные,
«фиброзные»
очаги – имеют
разные размеры,
высокую
плотность, вплоть
до кальцинации,
чёткие контуры.
Располагаются на
фоне фиброза.

15.

16.

Критерии активности имеющихся очагов
1. Наличие симптомов интоксикации
2. Данные анамнеза (тубконтакт или
перенесенный в прошлом туберкулез)
3. Данные флюорографии прошлых лет
4. Изменения в анализах крови
(признаки воспаления, острофазовые тесты)
и мокроты
5. Диаскинтест
6.Тест-терапия противотуберкулезными
препаратами

17.

Инфильтративный туберкулез
Вторичная форма
туберкулеза,
представляющая
собой фокус казеоза
с зоной
перифокального
воспаления,
размером более 1см.
Самая частая форма
у впервые
выявленных больных
(более 50%);

18.

Типы реакции воспаления
1. Экссудативный
Склонность к распаду
Хорошо рассасывается
2. Продуктивный
Редко бывает распад
Плохо рассасывается
(инкапсулируется)
3. Альтеративный
Преобладает казеоз и
распад

19.

В зависимости от типа реакции воспаления
и площади поражения различают пять
рентгенологических типов туберкулезных
инфильтратов:
1. Бронхолобулярный
2. Округлый
3. Облаковидный
4. Лобит
5. Перисциссурит
Типичная локализация – S1, S2, S6.

20.

Бронхолобулярный инфильтрат
поражение в пределах 1
дольки легкого:
гомогенная или
негомогенная тень
средне-низкой
интенсивности,
размером не более 2 см,
состоящая из нескольких
слившихся очагов. Тип
тканевой реакции
сначала экссудативный, в
дальнейшем может
перейти в продуктивный.

21.

Бронхолобулярный инфильтрат
Рентгенологическая картина

22.

Округлый инфильтрат
округлая или овальная
тень размерами от 2 до
4 см, средней
интенсивности, с
довольно четкими
контурами, гомогенной
структуры. Распад
отмечается редко. Тип
тканевой реакции
преимущественно
продуктивный.

23.

Округлый инфильтрат
Рентгенологическая картина

24.

Облаковидный инфильтрат
негомогенной
структуры, низкой
интенсивности, с
нечеткими контурами
и часто с полостями
распада. Тип тканевой
реакции
преимущественно
экссудативный.

25.

Облаковидный инфильтрат
Рентгенологическая картина

26.

Лобит
Поражение всей доли
легкого, чаще верхней
доли справа. Инфильтрат
имеет негомогенную
структуру с наличием полостей распада, нижняя
граница чёткая за счёт
плевры. Преобладает
экссудативный тип
реакции воспаления.

27.

Лобит
Рентгенологическая картина

28.

Лобит

29.

Перисциссурит
инфильтрат в основании
верхней доли легкого,
треугольной формы, с
чёткой нижней границей
по междолевой плевре и
нечёткой верхней
границей. Структура
негомогенная, часто с
полостями распада. Тип
реакции экссудативный.

30.

Перисциссурит
Рентгенологическая картина

31.

Клиническая картина при инфильтратах с
экссудативным типом воспаления
Клиническая картина чаще пневмониеподобная:
повышение температуры, слабость , потливость,
кашель с мокротой, иногда кровохарканье, боли в
грудной клетке, при большом объеме поражения –
одышка. Больные чаще выявляются при обращении к
врачу с жалобами.
Может быть туберкулезный контакт в анамнезе;
МБТ+ в мокроте часто (при наличии распада);
Рентгенологически: в верхних отделах легкого
выявляется инфильтративная тень негомогенной
структуры, малой интенсивности, с нечеткими
контурами. Типичная локализация –S1,S2, S6.
Отсутствие эффекта на лечение антибиотиками
неспецифического ряда.

32.

Клиническая картина при инфильтратах с
продуктивным типом воспаления и
малым объемом поражения
Клиническая картина малосимптомная или бессимтомная.
Начало заболевания постепенное: субфебрилитет,
утомляемость, потливость, снижение аппетита. Из
локальных жалоб могут появиться боли в верхних отделах
грудной клетки при вовлечении в процесс плевры, реже
кашель со скудной мокротой. Кровохарканье редко, одышка
не характерна .
Может быть туберкулезный контакт в анамнезе;
МБТ+ в мокроте при наличии распада (скудное и редкое);
Рентгенологически: округлая или овальная тень размерами
от 2 до 4 см, средней интенсивности, с довольно четкими
контурами, гомогенной структуры. Распад отмечается
редко.

33.

Клиническая картина
Облаковидный
Лобит
Тип реакции
воспаления
преимущественно
экссудативный
Клиническая
Перисциссурит картина
пневмониеподобная
Выявляются, как
правило, по
обращаемости
Необходима
дифференциальная
диагностика с
пневмонией

34.

Клиническая картина
Бронхолобулярный
Округлый
Тип реакции воспаления
преимущественно
продуктивный ( округлый
инфильтрат)
Клиническая картина
малосимптомная
Выявляются
преимущественно при
флюорографическом
обследовании
Необходима
дифференциальная
диагностика с раком
легкого

35.

Благопрятные исходы
инфильтративного туберкулеза
Очаги на
фоне фиброза
Цирроз
Туберкулома

36.

Неблагоприятный исход
инфильтративного туберкулеза
Кавернозный туберкулез

37.

Казеозная пневмония
Вторичная остро
прогрессирующая
форма туберкулеза,
которая
характеризуется
наличием массивной
сливной
инфильтрации
(объемом более
доли легкого) и
множественных
полостей распада

38.

Патогенез казеозной пневмонии
Интенсивное размножение МБТ на фоне
выраженного иммунодефицита.
Возникает ферментная дезорганизация
биологических мембран ИКК, депрессия
активности их ферментов, нарушение синтеза
ДНК, РНК, аминокислот, белков, разрушение
лизосом, выход их ферментов в цитоплазму и
повреждение самой клетки. Это апоптоз –
физиологическая гибель клетки, генетически
запрограммированная самоликвидация.
Термин «апоптоз» означает «опадающий»(гр).

39.

Клиническая картина
казеозной пневмонии
Выраженная интоксикация: изнуряющая лихорадка
гектического типа, профузные поты, слабость, истощение;
Выраженные локальные жалобы: кашель с мокротой,
кровохарканье, боли в грудной клетке, нарастающая
одышка;
Физикальные данные: укорочение перкуторного звука,
бронхиальное дыхание с обильными влажными хрипами;
Лабораторные данные: в анализах крови – анемия,
лейкоцитоз до 15-18тыс., сдвиг влево до 1520%палочкоядерных нейтрофилов, СОЭ до 40-60мм/час,
лимфопения до 6-9%. моноцитоз; в анализах мокроты –
МБТ+++, но со второй недели заболевания;
Проба Манту с 2тЕ – «отрицательная анергия».

40.

Казеозная пневмония
Рентгенологическая картина
Массивная,
интенсивная, часто
двусторонняя
инфильтрация с
множественными
крупными полостями
распада и
бронхогенными
очагами

41.

42.

43.

Туберкулема
- вторичная форма
туберкулеза (редко
первичная), которая
представляет собой
фокус казеоза,
окруженный
фиброзной
капсулой, размером
более 1 см

44.

Классификация туберкулем
Патоморфологическая:
1.Истинные туберкулемы:
а)гомогенные, солитарные
б) слоистые
в) конгломератные
2. Псевдотуберкулемы
3. Инфильтративно-пневмонические

45.

Классификация туберкулем
По размерам:
мелкие (до 2 см)
средние (2 – 4см)
крупные (более 4 см)
По количеству:
единичные
множественные

46.

Клиническая картина зависит от наличия
или отсутствия активности туберкулемы.
Признаки активности (прогрессирования)
туберкуломы
Увеличение в
размерах за счет зоны
перифокального
воспаления
Появление фазы
распада

47.

Клиническая картина
при туберкулемах
Умеренные симптомы интоксикации, может
быть кашель с мокротой, умеренные боли в
грудной клетке, иногда кровохарканье.
Физикальные данные скудные.
В анализах крови – умеренные признаки
воспаления, бактериовыделение скудное и
редкое – только при наличии распада в
туберкуломе.
Проба Манту – высокоположительная или
гиперергическая.

48.

Рентгенологическая картина туберкулем
(локализация S1,S2,S6)
Округлая или неправильной
формы тень с четкими
контурами, средней или
высокой интенсивности.
Структура может быть
гомогенной или
негомогенной (за счёт
распада, разной плотности
казеозных масс или
включений извести).
В окружающей ткани, как
правило, определяются
единичные очаги, реакция
плевры, фиброз.

49.

50.

51.

52.

53.

Множественные туберкулемы

54.

Множественные туберкулемы
в динамике

55.

Варианты течения туберкулом
1. Без динамики
(стационарное)
2. Неблагоприятное
(прогрессирующее)
3. Благоприятное
(регрессирующее)