Рак предстательной железы

1.

Казанский государственный медицинский
университет
Кафедра урологии им. ак. Ситдыкова Э.Н.
Зав. кафедрой д.м.н., профессор Ситдыкова М.Э.
Рак предстательной железы
Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика.

2.

Определение
Рак предста́тельной железы́ (рак
проста́ты, карцино́ма проста́ты, карцино́ма
предста́тельной железы́ ; англ. prostatic
cancer, лат. adenocarcinoma prostatica)
злокачественное новообразование,
возникающее из эпителия альвеолярноклеточных элементов предстательной железы
В 90% случаев опухоль локализуется
периферической зоне ПЖ
В центральной зоне опухоль появляется лишь
в 5—10 % случаев, а остальные случаи
приходятся на переходную зону
В РФ у мужчин >60 лет - это наиболее часто
встречающееся злокачественное
новообразование
В период с 1999 по 2009 годы показатель
заболеваемости РПЖ в России вырос в 2,8
раза (первое место среди злокачественных
новообразований у мужчин)
Код по МКБ – 10
С61 – Злокачественное новообразование
предстательной железы

3.

Факторы риска
Окружающая среда
У японцев, проживающих на
Гавайях, заболеваемость РПЖ
возрастает, а у населяющих
Калифорнию – приближена к
таковой у американцев
Метаболический синдром
Отдельные компоненты МС
такие как АГ и окружность
талии > 102 см коррелируют со
статически значимым
увеличением риска РПЖ

4.

Факторы риска
Курение
По данным исследования
Giovanucci E. и соавт. (1999),
риск развития онкологического
заболевания у мужчин,
выкуривающих более одной
пачки сигарет ежедневно на
протяжении 10 лет, на 85%
выше, а риск смерти от РПЖ –
на 200% больше по сравнению
с некурящими. Связь курения и
РПЖ можно объяснить
повреждающим действием
кадмия, содержащегося в
табаке

5.

Патогенез
Гормональная регуляция развития предстательной железы
Центральной мишенью для тестостерона является
предстательная железа. Под действием 5-альфа-редуктазы
тестостерон превращается в дигидротестостерон ( ДГТ). ДГТ
связываясь с андроген-рецептором образует комплекс ДГТ-АР.
Проникая в клеточное ядро воздействует на специфические
участки ДНК, стимулирует синтез факторов роста
усиление
синтеза РНК в эпителиальных клетках железы

6.

Патогенез
Факторы роста участвующие в развитии предстательной
железы
Факторы роста участвуют в:
– Регуляции клеточного
цикла
– Контроле
пролиферативной
активности
– Хемотаксис клеток
– Степени
дифференцировки клеток

7.

Патоморфология
При
патологоанатомическом
исследовании поражённая
раком предстательная
железа имеет:
1) Серо-белый цвет
2) Плотную консистенцию
3) Неровную
(асимметричную)
узловатую или
бугристую поверхность

8.

Гистологическая классификация опухолей
предстательной железы
Эпителиальные
А. Доброкачественные
Б. Злокачественные
1.
Аденокарцинома
а) мелкоацинарная
б) крупноацинарная
в) криброзная
г) солидно-трабекулярная
д) другие
2. Переходно-клеточный
3.Плоскоклеточный
4. Недифференцированный рак
Неэпителиальные
А. Доброкачественные
Б. Злокачественные
1.
2.
3.
Рабдомиосаркома
Лейомиосаркома
Другие

9.

Индекс Глисона
Индекс Глисона применяется для прогнозирования течения рака
простаты
Основывается на гистологической оценке двух наиболее характерных
для РПЖ участков биоптата по 5 бальной шкале
Чем ниже индекс, тем выше дифференцирована опухоль => менее
злокачественна
Очень хорошо – 1 балл
Хорошо – 2 балла
Что значит индекс ( 3 + 4 = 7 ) ?
(3+4=7)
Умеренно – 3 балла
Низко – 4 балла
Очень низко – 5 баллов
Первый по
распространенности
паттерн
Второй по
распространенности
паттерн

10.

Клиническая классификация РПЖ по критериям ТNМ
Т — первичная опухоль
Т1 — случайно выявленная (непальпируемая и не выявляемая при УЗИ)
опухоль предстательной железы
Т1а — случайно выявленная опухоль (при ТУР предстательной железы),
занимающая < 5% резецированной ткани
Т1b — случайно выявленная опухоль (при ТУР предстательной железы),
занимающая более 5% резецированной ткани
Т1с - не пальпируемая опухоль предстательной железы, выявленная при
биопсии под контролем трансректального УЗИ, выполненной по поводу
повышения ПСА
Т2 — опухоль ограничена предстательной железой
Т2а — опухоль занимает не более половины одной доли
Т2b — опухоль занимает более половины одной доли
Т2с — опухоль локализуется в обеих долях
Т3 — опухоль прорастает за пределы капсулы предстательной железы
Т3а — экстракапсулярное распространение опухоли с микроскопической
инвазией в шейку мочевого пузыря
Т3b — экстракапсулярное распространение с инвазией семенных пузырьков
Т4 — опухоль фиксирована или прорастает в соседние органы (стенку
мочевого пузыря, наружный сфинктер уретры, прямую кишку, мышцы,
поднимающие задний проход ,мышцы тазового дна)

11.

Клиническая классификация РПЖ по критериям ТNМ

12.

N – Регионарные лимфатические узлы
К регионарным лимфатическим
узлам относятся:
- Подчревные
- Запирательные
- Подвздошные (внутренние и
наружные)
- Перипростатические
- Сакральные
• Nх - недостаточно данных
для оценки регионарных
лимфатических узлов
• N0 - метастазы в
регионарных
лимфатических узлах
отсутствуют
• N1 - метастазы в
регионарных
лимфатических узлах

13.

М – отдаленные метастазы
Мх Недостаточно данных для оценки
отдаленных метастазов
М0 Отдаленные метастазы отсутствуют
М1 Отдаленные метастазы
– М1а Метастазы в 1 или более
нерегионарных лимфоузлах
– М1b Метастазы в кости (-ях)
– М1с Метастазы в других тканях и
органах (печень, легкие, костную
ткань, лимфоузлы,
расположенные вне границ таза)
Распространение метастазов при
РПЖ происходит гематогенным и
лимфогенным путями

14.

Диагностика РПЖ
Клинические признаки и симптомы
Группа симптомов
Клинические проявления
Симптомы
инфравезикальной
обструкции
Ослабление и прерывистость струи мочи,
ощущение неполного опорожнения мочевого
пузыря, поллакиурия, императивные позывы на
мочеиспускание, уретерогидронефроз,
пиелонефрит, ХПН
Симптомы,
связанные с местным
прогрессированием
опухоли
Гемоспермия, уменьшение объема эякулята,
гематурия, недержание мочи, ЭД, боли в
надлобковой области и промежности, тенезмы,
запоры, толстокишечная непроходимость,
лимфостаз
Симптомы,
связанные с
отдаленными
метастазами
Боли в костях, боли в пояснице, отек нижних
конечностей, параплегия, потеря массы тела,
анемия, уремия, кахексия

15.

Диагностика РПЖ
Скрининг
Пальцевое ректальное исследование
Определение уровня ПСА в сыворотке крови
ТРУЗИ предстательной железы, с возможным выполнением биопсии
Определение стадии опухолевого процесса
Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ)
Рентгенологическое исследование легких, тазовых костей, позвоночника
Остеосцинтиграфия
УЗИ/КТ/МРТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства,
малого таза

16.

Диагностика РПЖ
Пальцевое ректальное исследование (ПРИ)
Опухоль при РПЖ в 90% случаев
локализуется в периферической зоне и
при объеме > 0.2 см3 доступна для
пальпации (кроме Т1)
При РПЖ пальпаторно можно
обнаружить:
1) Пальпируемое объемное
образование, каменистой плотности
2) Неровные контуры ПЖ, ее ассиметрия
3) Отсутствие подвижности слизистой
прямой кишки на ПЖ
Малейшее подозрение является
веским основанием для
дальнейшего обследования
Результаты ПРИ необходимо
оценивать в комплексе с
определением уровня ПСА и
данными ТРУЗИ

17.

Диагностика РПЖ
Простатоспецифический антиген (ПСА) – гликопротеин, органоспецифичный
маркер
Основные формы:
– Свободный (свПСА) 5-55%
– Связанный (сПСА):
• ПСА-альфа1-антихимотрипсин, 60-95%
• ПСА-альфа2-макроглобулин, 1-2%
- Общий ПСА (оПСА) = Свободный (свПСА) + ПСА- альфа1-антихимотрипсин
Общий ПСА (оПСА) – в норме 0-4 нг/мл
Уровень значений оПСА в диапазоне 2,0–10,0 нг/мл – “Серая зона” ПСА

18.

Рентгенодиагностика РПЖ
Обзорная урограмма
- На обзорной урограмме могут
обнаруживаться тени различной
плотности и размеров,
обусловленные камнями или
кальцификатами в ткани
предстательной железы, а также
флеболитами и обызыствленными
сосудами в проекции таза
-
Можно выявить наличие костных
метастазов (в кости таза, поясничные
позвонки, ребра, верхнюю часть
бедренных костей и др.)

19.

Рентгенодиагностика РПЖ
Экскреторная урограмма
- На экскреторных урограммах
больных РПЖ можно обнаружить
расширение верхних мочевых
путей за счет сдавления устьев
мочеточников (при прорастании
рака в капсулу ПЖ и
распространению по
парапростатической клетчатке, с
приподнятием дна МП на
пораженной стороне)

20.

Ультразвуковая диагностика РПЖ
Трансректальное УЗИ ПЖ (ТРУЗИ)
Около половины опухолей простаты диаметром более 1 см выявляется с помощью
ультразвука
Трансректальное УЗИ по сравнению с трансабдоминальным УЗИ позволяет точнее
оценивать состояние ПЖ, определять её объём, а также позволяет провести
прицельную биопсию подозрительных участков ПЖ
В связи с низкой чувствительностью (71–92 % для РПЖ и 60–85 % для
субклинических стадий болезни) и специфичностью (в пределах 49–79 %) ТРУЗИ
отводят роль вспомогательного диагностического метода, используемого при
наличии изменений в скрининговых тестах
Классическая ультразвуковая
картина РПЖ — гипоэхогенное
образование в периферической
области простаты.
Однако не все раки являются гипоэ
хогенными и, наоборот, не все
гипоэхогенные образования
являются злокачественными.

21.

Ультразвуковая диагностика РПЖ
При Трансректальном УЗИ рак простаты может быть представлен:
(1) Гипоэхогенным узловым образованием в периферической зоне
(2) Узловым образованием в периферической зоне с измененной
васкуляризацией и гипоэхогенным участком, прилегающим к опухолевому
узлу
(3) Областью повышенной васкуляризации
(4) Диффузной гипоэхогенной областью
(5) Локальным выбуханием капсулы
(6) Неровностью или плохой дифференцировкой капсулы
(7) Узлом в центральной области железы

22.

Ультразвуковая диагностика РПЖ
Карта ПЖ получаемая при
гистосканирвании
Подозрительные участки ткани
ПЖ на предмет онкологического
поражения (красным цветом)
3D модель патологических
участков ПЖ
Биопсийной иглой осущестляется
забор тканей из подозрительных
участков

23.

Трансректальная мультифокальная биопсия ПЖ
В настоящее время трансректальная
мультифокальная БПЖ под
ультразвуковым контролем является
«золотым стандартом» ранней диагностики
РПЖ
Показания
1) Повышение уровня оПСА или низкие
значения %свПСА;
2) Подозрительные на рак данные ПРИ;
3) Обнаружение гипоэхогенных зон в
ткани ПЖ по данным ТРУЗИ;
4) Сочетание указанных факторов
В настоящее время мультифокальная
БПЖ из 12 точек с латеральным
направлением вколов в
периферическую зону является
рекомендуемой

24.

КТ рака простаты
- Метод малопригоден для оценки местной распространенности опухоли
- Более информативен при экстрапростатическом прорастании опухоли
- Активно применяется для разметки области воздействия перед лучевой терапией
- Эффективен для оценки регионарных лимфатических узлов у пациентов группы
высокого риска (Глисон ≥ 8 баллов)
КТ. В паренхиме селезенки
выявляется
метастатический
опухолевый узел РПЖ
КТ. РПЖ с прорастанием стенки
мочевого пузыря и поражением
парааортальных и
паракавальных лимфоузлов.
КТ. Контроль локализации
радиоактивных «зерен» в
предстательной железе после
брахитерапии.

25.

МРТ рака простаты
Показания
Характерные признаки РПЖ
на ПРИ
Оценка динамики состояния
ПЖ,ЛУ и окружающих
тканей у больных с
продолженным ростом на
фоне проводимого лечения
Выявление локальных
рецидивов РПЖ или
метастазов в регионарные
ЛУ при биохимическом
рецидиве рака после РПЭ
Уровень ПСА более 10 нг/мл
Характерные признаки
1) Низкая интенсивность
сигнала на фоне сигнала
высокой интенсивности от
неизмененной ткани ПЖ
2) Неправильная форма,
нечеткие и неровные
контуры гипоинтенсивного
образования
3) Локализация в
периферической зоне ПЖ
(В 70-90% случаев)
4) Обильное кровоснабжение
(при проведении МРТ с
контрастированием)

26.

МРТ рака простаты
de Rooij M, Hamoen EH, Witjes JA, Barentsz JO,
Rovers MM. 2015 г.
22-82% чувствительность
60-100% специфичность
Cornud F, Flam T, Chauveinc L, et al. 2002 г.
Чувствительность
Специфичность
Достоверность
Т3
микроскопическая
инвазия
40%
95%
76%
Т3
макроскопическая
инвазия
62%
95%
88%

27.

МРТ рака простаты
Т2 –изображение, аксиальная проекция,
состояние после ТУР РПЖ левой доли.
Предстательная железа с ТУР дефектом,
зональная дифференциация отсутствует.
Структура железы неоднородна, в левой доле
участок линейной формы, гипоинтенсивной
структуры – опухолевый узел. Капсула железы
сохранена, утолщена.
Т2-изображение, аксиальная проекция. РПЖ,
тотальное поражение предстательной
железы, разрушение капсулы,
распространение опухоли в правый семенной
пузырек и в околопростатическую клетчатку.
Железа неоднородной, преимущественно
гипоинтенсивной структуры, с отсутствием
зональной дифференциации. Образование
выходит за пределы железы дорзально
гипоинтенсивными тяжами и замещает
дистальный отдел правого семенного
пузырька.

28.

Радионуклидная диагностика метастазов рака
простаты
Остеосцинтиграфия
- Наиболее чувствительный метод для обнаружения костных метастазов
- В качестве радионуклидных препаратов используют дифосфонаты
технеция – избирательно накапливаются в костной ткани
Показания
1) Наличие жалоб на боли в костях при диагностированном РПЖ
2) ПСА ≥ 20 нг/мл
3) Низкодифференцированная опухоль (Шкала Глисона ≥ 8 баллов)
Метод
Остеосцинтиграфия
Чувствительность (%) Специфичность (%)
78
85

29.

Радионуклидная диагностика метастазов рака
простаты
• Рис 1. Остеосцинтиграфия. Равномерное накопление РФП в
костной системе. Патологии нет.
• Рис 2. Радиоиммуносцинтиграфия. Накопление
радиоиммуноконъюгата Prostascint в лимфоузлах брюшной
полости и области левой ключицы.
• Рис 3. Очаги гиперфиксации РФП. 10 ребро справа, 7-8 ребро
справа спереди, 5 ребро слева, в крыле подвздошной кости .

30.

Диспансеризация
В рамках программ диспансеризации населения на I этапе необходимо:
1) Ежегодно определять уровень оПСА крови всем мужчинам в возрасте 45–70 лет
«нормальным» значением должен считаться уровень оПСА крови <2,5 нг/мл
2) Мужчины старше 70 лет, а также пациенты с ожидаемой продолжительностью
жизни <10 лет не подлежат обязательному профилактическому обследованию
в рамках диспансеризации врачами общей практики и участковыми врачами
на предмет выявления РПЖ (их обследование предполагается по обращении к
урологу по поводу расстройств мочеиспускания в соответствии с
установленным порядком оказания специализированной медицинской
помощи)
3) При наличии у пациента семейного анамнеза РПЖ необходимо ежегодное
определение уровня оПСА крови начиная с 40 лет с последующим
направлением пациента к урологу по достижении 45-летнего возраста
независимо от уровня ПСА
4) Показания к БПЖ или вопрос о её проведении определяются урологом
индивидуально
5) Первичная БПЖ должна выполняться урологами трансректальным доступом
под ультразвуковым контролем с получением материала для гистологического
(нецитологического) исследования не менее чем из 12 точек

31.

Список литературы
Д.Ю. Пушкарь,
А.В.Говоров,
1. “РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ” А.В. Сидоренков, Е.А.
Прилепская,
М.В. Ковылина, Москва
2015 г.
2. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов, 2018.
3. Аляев Ю.Г. – “Болезни предстательной железы” 2009 год
4. Лопаткин Н.А. «Урология. Национальное руководство» , 2013.
5. Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии - Капустин С. В. - Руководство
для врачей. Год выпуска: 2007.