Неотложная помощь в пульмонологии детского возраста

1. Неотложная помощь в пульмонологии детского возраста

2.

Острая дыхательная недостаточность - состояние,
развивающееся в течение нескольких дней, часов
или минут, при котором внешнее дыхание не
обеспечивает нормальный газовый состав крови
или поддерживает его ценой избыточных усилий.

3. Причины:

угнетение ЦНС (кома, черепно-мозговая травма,
менингит или энцефалит, отравления);
нарушением нервно-мышечной регуляции
дыхания (судорожный статус любой этиологии,
столбняк, полиомиелит, полирадикулоневрит),

4.

рестриктивные процессы (сухой плеврит,
ограничение подвижности диафрагмы из-за боли,
множественные переломы ребер, отек легких,
экссудативный плеврит, пневмоторакс, пио- или
гидроторакс, ателектаз легкого, переполнения
желудка, пареза кишечника);

5.

высокая обструкция дыхательных путей
(западение языка, острый эпиглоттит,
ларингоспазм, острый ларинготрахеит, инородное
тело гортани и трахеи),
низкая обструкция (острый бронхиолит,
инородное тело бронхов),
острый токсикоз,
отравление фосфорорганическими соединениями

6. Клиника:

эйфория - психическое возбуждение,
словоохотливость, снижение способности
сосредоточиться,
торможение мышления, повышенная обидчивость,
некритическая оценка своего состояния;
адинамия - заторможенность, быстрая
истощаемость, угнетение кожных, сухожильных и
периостальных рефлексов;

7.

декортикация - угнетение коры и расторможение
подкорковых образований: сознание утрачено,
двигательное возбуждение, зрачки умеренно
расширены, реакция на свет вялая,
роговица блестящая,
кожные рефлексы отсутствуют, сухожильные и
периостальные — повышены;

8.

гипоксическая кома - зрачки расширены, на свет
не реагируют, роговица теряет блеск, сухая,
глазные яблоки двигаются в различных
направлениях.

9. Догоспитальный этап

1. Ликвидация обструкции дыхательный путей:
разгибание головы - подложить одну руку под
заднюю поверхность шеи, а другой удерживать
лоб,
выдвижение нижней челюсти для большего
освобождения входа в гортань, вдувание
воздуха в рот или нос, расширение грудной
клетки свидетельствует о проходимости
дыхательных путей.

10. Догоспитальный этап

2. Удаление инородных материалов.
3. Туалет дыхательный путей, ИВЛ.

11. Госпитальный этап:

1. Введение ротовых и носовых воздуховодов – для
поддержание проходимости на уровне глотки, что
препятствует западению языка.
2. Крикоконикотомия – метод срочного
восстановления проходимости дыхательный путей
на уровне гортани и выше, когда выполнить
интубацию трахеи невозможно.

12.

3. Трахеостомия – крайняя мера для
обеспечения проходимости дыхательных
путей.
4. Удаление инородных тел.
5. Интубация трахеи, ИВЛ, туалет дыхательный
путей.
6. Противовоспалительная, противоотечная,
спазмолитическая терапия.
7. Оксигенотерапия.

13.

Бронхообструктивный синдром –
симптомокомплекс различных по этиологии
нарушений бронхиальной проходимости
распространенного и обратимого характера с
нарушением легочной вентиляции и затруднением
оттока бронхиального секрета, имеющей в своей
основе сужение или окклюзию дыхательных путей.

14. Причины:

обструктивный бронхит,
острый бронхиолит,
инородное тело в бронхах,
бронхиальная астма.

15.

Приступ бронхиальной астмы – остро развившиеся
и/или прогрессивно ухудшающиеся экспираторное
удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание,
спастический кашель или сочетание этих
симптомов при резком снижении показателя
пиковой скорости выдоха.

16. Клиника:

возбуждение,
вынужденная поза,
спастический кашель,
шумное дыхание со свистящим выдохом,
дистанционные хрипы,
экспираторная одышка,
акроцианоз,

17.

эмфизематозная форма грудной клетки,
участие вспомогательной мускулатуры,
коробочный звук над всей поверхностью грудной
клетки,
грубые жужжащие, сухие свистящие хрипы на фоне
удлиненного выдоха.
Параклиника: снижение показателей
пикфлоуметрии, снижение SaO2.

18. Догоспитальный этап:

1. Придать ребенку полусидячее
положение.
2. Снять стесняющую одежду, обеспечить приток
свежего воздуха, дать увлажненный кислород.
3. Успокоить ребенка, объяснить необходимость
медленного глубокого дыхания, дать горячее
щелочное питье. 4. Отвлекающие процедуры:
горячая ножная ванна.

19.

5. Оценить тяжесть приступа, продолжительность,
уточнить, чем обычно купируются приступы.
6. экстренно начать ингаляционную терапию с 2—
4 доз короткодействующего β2-агониста
(сальбутамол ) с помощью дозирующего
аэрозольного ингалятора со спейсером или
небулайзера
7. оценку эффективности бронхолитической
терапии через 20 мин

20. приступ БА купирован

ребенок дома,
сообщение о нем в детскую поликлинику по
месту жительства,
рекомендовать применение ингаляционных
бронхолитиков, а также удвоение дозы
базисной терапии и элиминацию триггеров.
По показаниям назначают активное
посещение пациента врачом скорой
медицинской помощи через 3–6 ч

21. Показания к госпитализации

Показания
госпитализации
неэффективностьк
лечения
в течение 1—3 ч на
догоспитальном этапе;
тяжелое обострение БА,
астматический статус;
тяжелое течение астмы, в том числе обострение на
фоне базисной терапии глюкокортикостероидами
для приема внутрь;
невозможность продолжения плановой терапии
дома;

22.

неконтролируемое течение БА;
более двух обращений за медицинской помощью в
последние сутки или более трех в течение 48 ч;
плохие социально-бытовые условия;
наличие сопутствующих тяжелых соматических и
неврологических заболеваний (сахарного диабета,
эпилепсии и др.);
подростковая беременность;
тяжелые обострения в анамнезе;
более 8 ингаляций КДБА за последние 24 часа.
Пациента транспортируют в положении сидя в условиях
кислородотерапии.
Оценка ответа на проводимую терапию проводится
каждые 1-2 часа

23. Перевод в отделение реанимации

Отсутствие ответа на сальбутамол в течение 1-2
часов.
Любые признаки тяжелого обострения.
Учащение частоты дыхательных движений .
Снижение сатурации О2.

24. Госпитальный этап:

1. Оценить тяжесть состояния.
2. Дача увлажненного кислорода через маску или
носовой катетер до уровня SаO2 > 92%.
3. Повторять с интервалом не менее чем 20 минут, (не
более 4 раз в сутки), ингаляции быстродействующих
β2-адреномиметиков через дозированный ингалятор,
спейсер, небулайзер (дозу растворить в 1-2 мл 0,9%
раствора натрия хлорида): сальбутамол через
небулайзер: 1-2 мг при легком приступе, 5 мг при
среднетяжелом и тяжелом приступе (дозированный
ингалятор: 1 доза – 100 мкг, 1-2 ингаляции до 4 раз в
сутки),

25.

фенотерол (беротек) через небулайзер: 0,5-1,0 мл (500-
1000 мкг) в зависимости от возраста (дозированный
ингалятор
или ипратропия бромид (атровент) через небулайзер:
0,5-1,0 мл (125-250 мкг) в зависимости от возраста
(дозированный ингалятор: 1 доза – 20 мкг по 2-3
ингаляции до 4 раз в сутки) или
комбинированная терапия фенотерол/ипратропия
бромид (беродуал) через небулайзер: 0,5-2,0 мл в
зависимости от возраста (дозированный ингалятор: по
2 ингаляции до 4 раз в сутки).
4. При недостаточном эффекте используют системные
глюкокортикоиды (преднизолон 1-2 мг/кг/сут).
5. Коррекция базисной терапии

26.

Астматический статус – тяжелый, затянувшийся
более 6 часов приступ БА, характеризующийся
прогрессирующей дыхательной недостаточностью
и резистентностью к бронхолитикам, вследствие
функциональной блокады β2- адренорецепторов.

27.

В случае перехода тяжелого затяжного
приступа БА в стадию декомпенсации
(астматический статус, «немое» легкое,
гипоксическая кома; при ДН 3-4)
рекомендована интубация трахеи и ИВЛ со
100% кислородом в условиях работы
специализированной выездной бригады
скорой медицинской помощи;
экстренная медицинская эвакуация пациента в
стационар
госпитализация в отделение реанимации и
интенсивной терапии

28.

Должно начинаться уже в амбулаторных условиях -
скорая помощь, а продолжаться в условиях
приемного отделения стационара, отделений
интенсивной терапии или реанимации.
Ввести от 1-2 до 5 мг/кг (преднизолон) в/в капельно
в 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе
глюкозы каждые 4-6 часов

29.

Острый стеноз гортани (синдром крупа,
стенозирующий ларинготрахеит) – быстро
возникающее затруднение дыхания через гортань в
результате сужения ее просвета,
характеризующееся появлением грубого
«лающего» кашля, шумного стенотического
дыхания, осиплостью голоса.

30. причины

грипп,
парагрипп,
аденовирусная инфекция,
респираторно-синцитиальная инфекция,
HIB-инфекция,
дифтерия,
корь,
ветряная оспа.

31. Клиника:

Стеноз I степени (компенсированный):
повышение температуры,
шумное дыхание с затрудненным вдохом на фоне
беспокойства,
КОС и РО2 - норма или дыхательный алкалоз

32. Стеноз II степени (субкомпенсированный):

гипертермия,
беспокойство,
инспираторная одышка,
участие вспомогательной мускулатуры в акте
дыхания,
бледность с локальным цианозом, акроцианозом,
КОС – комп. метаболический ацидоз и РО2 - норма
или снижено

33. Стеноз III степени (декомпенсированный):

состояние очень тяжелое,
резкая бледность,
цианоз носогубного треугольника,
втяжение всех податливых мест грудной клетки и
эпигастрия,
одышка в покое, выдох укорочен,
нарушение сознания,
судорожная готовность,
понижение АД, границы сердца расширены,
тахикардия, глухость тонов, олигурия,
КЩС – смешанный ацидоз и РО2- -снижено.

34. Стеноз IVстепени (асфиксия):

потеря сознания,
адинамия,
бледность, тотальный цианоз,
нитевидный пульс,
низкое АД,
патологическое дыхание, остановка сердца и
дыхания,
КЩС – выраженный метаболический ацидоз и РО2
- низкое.

35.

лейкопения, лимфоцитоз, тромбоцитопения, СОЭ-
норма или незначительное увеличение,
метаболический ацидоз, гипоксия, гиперкапния.

36. Лечение. Догоспитальный этап:

1. Успокоить ребенка.
2. Обеспечить доступ свежего воздуха.
3. Закапать в нос сосудосуживающие капли:
ксилометазолин
4. Отвлекающие процедуры (горячие ванны для
ног, рук при фебрильной температуре и
гипертермическом синдроме – противопоказаны)

37.

5. Увлажнение воздуха в помещении.
6. Обильное щелочное питьѐ: минеральная
вода, теплое молоко (при переносимости)
7. Динамическое наблюдение (контроль
температуры, АД, пульса, ЧД, ЧСС, сознания,
диуреза).

38. Стеноз I степени

ребенку часто дают теплое щелочное питье;
проводят ингаляцию суспензии будесонида из
расчета 0,5 мг через компрессорный небулайзер;
при лихорадке — парацетамол в дозе 10—15 мг/кг
внутрь или ректально или ибупрофен в разовой
дозе 5—10 мг/кг детям старше 1 года.

39. Стеноз II степени

Стеноз
степени
ингаляцияII
суспензии
будесонида через
компрессорный небулайзер в дозе 1 мг (через 30
мин — повторить)
при отказе от госпитализации в случае неполного
купирования стеноза следует ввести дексаметазон
в дозе 0,3 мг/кг (преднизолон — 2 мг/кг)
внутримышечно или 9 внутривенно
Необходимо активное врачебное наблюдение
больного через 3 ч.

40. Стеноз III степени

внутривенное (или внутрикостное) введение
дексаметазона из расчета 0,7 мг/кг или
преднизолона в дозе 5—7 мг/кг
ингаляция суспензии будесонида через
компрессорный небулайзер в дозе 1,5-2 мг
экстренная госпитализация в положении сидя,
при необходимости — интубация трахеи;
готовность к проведению СЛР;
при необходимости — вызов (в помощь)
реанимационной бригады СМП.

41. Стеноз IV степени

интубация трахеи;
Стеноз
IV степени
при невозможности интубации трахеи проводят
коникотомию после введения 0,1% раствора атропина в дозе
0,05 мл на год жизни внутривенно (при сохранении
глоточного рефлекса возможно использование 20% раствора
натрия оксибутирата внутривенно из расчета 0,4 мл/кг)
во время медицинской эвакуации следует поддерживать
гемодинамику инфузионной терапией, атропинизацией при
брадикардии;
госпитализировать ребенка в стационар в сопровождении
родственников, которые могут его успокоить (страх, крик
способствуют прогрессированию стеноза)

42. Пневмонии лечение на догоспитальном этапе

Обеспечение проходимости дыхательных путей.
Оксигенотерапия с FiO2 более 60% для достижения сатурации
(SaO2) не менее 92% (под контролем пульсоксиметрии).
При дегидратации — обеспечить венозный доступ и начать
инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами в дозе не
более 15—20 мл/(кг х ч).
При фебрильной лихорадке —парацетамол 10—15 мг/кг или
ибупрофен в дозе 5—10 мг/кг массы тела. В случае невозможности
применения внутримышечное введение 50% раствора метамизола
натрия из расчета 0,1 мл на год жизни, 2% раствора папаверина
детям до 1 года — 0,1-0,2 мл, старше года — 0,1-0,2 мл на год или
раствора дротаверина в дозе 0,1 мл на год жизни в сочетании с 2%
раствором хлоропирамина из расчета 0,1 мл на год жизни, но не
более 1 мл.

43.

Адекватное обезболивание при коллапсе легкого и
плеврите.
При клапанном пневмотораксе — срочное
проведение плевральной (разгрузочной) пункции.
При отсутствии улучшения оксигенации на фоне
оксигенотерапии с FiO2 более 60% осуществляют
интубацию трахеи и ИВЛ.

44. Показания к медицинской эвакуации в стационар

Снижение сатурации (SaO2) менее 92%.
Признаки дыхательной недостаточности: ЧДД — более 70 в
минуту для детей первого года жизни, более 50 — для более
старших детей втяжение уступчивых мест грудной клетки,
раздувание крыльев носа, одышка, апноэ, кряхтящее дыхание.
Выраженная дыхательная недостаточность или респираторный
дистресс — показание к госпитализации в отделение реанимации
и интенсивной терапии стационара.
Выраженная интоксикация, осложненная форма пневмонии
(плеврит, пневмоторакс, отек легких, септический шок).
Признаки выраженной дегидратации, отказ от еды.
Дети первых 6 мес. жизни

45.

Дети с неблагоприятным преморбидным
фоном, с патологией: сердечно-сосудистыми
заболеваниями, патологией легких,
генетическими синдромами, когнитивной
патологией; иммунокомпрометированные
пациенты.
Дети из социально неблагополучных семей и
при отсутствии условий лечения в домашних
условиях
Отсутствие эффекта через 48 ч стартовой
антибактериальной терапии.

46.

Инородное тело трахеи и бронхов - аспирация
жидкой или твердой пищи, желудочного
содержимого при рвоте или регургитации,
аспирация предметов.

47.

Клиника: беспокойство, затрудненное дыхание,
одышка с втяжением уступчивых мест грудной
клетки, цианоз, периодически приступообразный
кашель, голос не изменен, укорочение легочного
звука в области локализации инородного тела, с

48.

смещение органов средостения в пораженную
сторону, ослабленное дыхание, прослушиваются
сухие и влажные хрипы; может иметь период
мнимого благополучия, зависит от места
нахождения инородного тела, от его величины и
формы; в раннем возрасте протекает под видом
ОРЗ, бронхита.

49. Догоспитальный этап:

1. При наличии сознания успокоить ребенка и
убедить не сдерживать кашель.
2. Если ребенок не дышит и без сознания, следует
попытаться освободить дыхательные пути.

50.

Для ребенка до 1 года: ребенка положить на предплечье
руки лицом вниз и нанести ребром руки 5 ударов
между лопатками. Либо перевернуть ребенка в
положение на спине, голова находится ниже туловища,
положив его на свои руки или колени лицом вниз,
произвести 5 толчков в грудную клетку на уровне
нижней трети грудины на один палец ниже сосков, не
нажимая на живот. Проверить наличие инородных
предметов и удалить их.

51.

4. Для ребенка старше 1 года: прием Геймлиха -
находясь сзади сидящего или стоящего ребенка,
обхватить его руками вокруг талии, надавить на
живот по средней линии живота между пупком и
мечевидным отростком и произвести резкий
толчок вверх до 5 раз с интервалом по 3 сек.
5. Вызвать реанимационную бригаду.