Артериальная гипертензия

1. Артериальная гипертензия. доктор медицинских наук, профессор Горбунов В.В. Читинская государственная медицинская академия.

«ЦАГАЗ» ДКБ на ст. Чита 2.

2. РОССИЯ Сверхсмертность. Каждую минуту рождаются 3, а умирают-5 человек. По продолжительности жизни женщин Россия-103 место, 147

место - мужчин.
Смертность в среднем на 80 % выше, чем в странах
Европы.
В структуре смертности-1 место ССЗ.

3. ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА ЯНВАРЬ–СЕНТЯБРЬ 2010 Г.

ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ В РФ
СМЕРТНОСТЬ ЗА ПЕРИОД
Смертность
21
КОЭФФИЦИЕНТ РОЖДАЕМОСТИ
19
РОСТ НА 2,4%
17
ЯНВАРЬ-СЕНТЯБРЬ 2010 ГОДА
19,9
18
17,4
Младенческая
смертность
Рождаемость
16,3
15,7
12,3
12,6
11,3
10,7
9
НАСЕЛЕНИЯ
12,1
7,5
8,3
7
ЗА ПЕРИОД ЯНВАРЬ-СЕНТЯБРЬ
2009 ГОДА 7,6 НА 1000
12,5
12,2
11
МЛАДЕНЧЕСКАЯ СМЕРТНОСТЬ
14,3
15
13
14,6 НА 1000 НАСЕЛЕНИЯ
РОЖДАЕМОСТЬ ЗА ПЕРИОД
ЯНВАРЬ-СЕНТЯБРЬ 2010 ГОДА
12,6 НА 1000 НАСЕЛЕНИЯ
5
1990
0
ЯНВАРЬ –
ЯНВАРЬ –
АВГУСТ
АВГУСТ
2009
2010
КОЭФФИЦИЕНТ СМЕРТНОСТИ
1995
2000
2010
ДИНАМИКА СМЕРТНОСТИ ПО ПРИЧИНАМ СМЕРТИ (НА 100 ТЫС. НАСЕЛЕНИЯ)
КОЭФФИЦИЕНТ МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ
РОСТ НА 2,8%
2005
НА 3,2%
СНИЖЕНИЕ НА 5,0%
Январь – август 2009
14,7
831,5
8
НА 2,1%
НА 8,3%
7,6
Январь – август 2010
805,7
Число лиц
14,3
НА 12,8%
271,9
266,4
НА 1,6%
16,8
15,4
11,7
10,2
НА
207,8
204,5
5,3%
13,1
12,4
0
0
ЯНВАРЬ –
ЯНВАРЬ –
ЯНВАРЬ –
ЯНВАРЬ –
АВГУСТ
АВГУСТ
АВГУСТ
АВГУСТ
2009
2010
2009
2010
Отравления Туберкулезинфаркты инсульты
алкоголем
ДТП
Новообразования

4. Основные факторы риска фатальных ССО в РФ

АГ-35,5%
Гиперхолестеринемия -23%
Курение – 17,1%
Нерациональное питание – 12,9%
Избыточная масса тела -12,5%
Избыточное потребление алкоголя –
11,9%
Гиподинамия – 9%
*данные Всероссийского Научного
Общества Кардиологов (ВНОК).

5.

6. Артериальная гипертезия

- самый значимый фактор риска
сверхсмертности от ССЗ.
(модифицируемый ФР).

7. Распространенность АГ в России составляет 40%

Более 40 млн -
страдает АГ
Только половина из них –
получает гипотензивную
терапию (20 млн)
Только каждый пятый
лечится эффективно
(только 4 млн)

8. Заболеваемость АГ.

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Заболеваемость АГ.
Чита
Шилка
Борзя
Сетевые показатели
Завитая
Заболев. АГ

9. Впервые АГ

9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Чита
Шилка
Борзя
Сетевые показатели
Завитая
Впервые АГ

10.

Под ГБ принято понимать хронически
протекающее заболевание, основным
проявлением которого является синдром
артериальной гипертензии, не связанной
с наличием патологических процессов,
при которых повышение артериального
давления обусловлено известными
причинами (симптоматические
артериальные гипертензии).

11.

Эпидемиология АГ.
Гипертоническая болезнь -90-95%
Симптоматическая АГ – 5-10%.

12. исключение симптоматической АГ или идентификация ее формы;

60
50
40
30
20
10
0
ЛПУ г. Читы
ГБ
САГ (до65 лет).
Гистограмма 6
САГ
САГ (после 65)

13. Симптоматическая АГ.

Почечные.
Реноваскулярные
Эндокринные (Феохромацитома,
гиперкортицизм и т. д.).
Гемодинамические (Коарктация аорты).
Лекарственная

14. Симптоматическая АГ.

Почечные.
Реноваскулярные
Эндокринные (Феохромацитома,
гиперкортицизм и т. д.).
Гемодинамические (Коарктация аорты).
Атеросклероз аорты, мозговых
сосудов. Симптоматическая АГ.

15. Проблемы?

Атеросклероз аорты, мозговых сосудов.
Симптоматическая АГ.
Больные с ГБ (имея диагноз
атеросклеротической АГ) не подвергаются
диспансерному наблюдению.
Диагноз атеросклеротической АГ усыпляет
бдительность врача в плане поиска истинной
причины симптоматической АГ.

16.

17.

Форма АГ
Основные методы диагностики
Почечные
Гломерулонефрит
Хронический
пиелонефрит
Реноваскулярная
АГ
Клубочковая фильтрация по MDRD, клиренс
креатинина по К-Г, Проба Реберга, суточная
потеря белка. Биопсия почки
Инфузионная урография
Посевы мочи
Доплеровское исследование кровотока в
почечных сосудах. Асимметрия размеров,
формы и функции почек. Аортография.
Раздельное определение ренина при
катетеризации почечных вен. Инфузионная
ренография. Сцинциграфия почек

18.

Пробы с гипотиазидом и верошпироном
Определение уровня альдостерона и
Первичный гиперальдостеронизм активности ренина плазмы
(синдром Конна)
Компьютерная томография надпочечников,
МРТ
Синдром или болезнь Кушинга
Феохромоцитома и другие
Определение уровня кортизола в крови
Определение уровня экскреции
оксикортикостероидов с мочой
Проба с дексаметазоном
Визуализация надпочечников и гипофиза
(УЗИ, компьютерная томография, МРТ)
Определение уровня катехоламинов и их
метаболитов в крови и в моче
Визуализация опухоли (КТ, УЗИ,

19.

Гемодинамические АГ
Коарктация аорты
Допплеровское ультразвуковое
исследование магистральных сосудов,
аортография
Недостаточность
аортальных клапанов
ЭХОКГ
Лекарственная АГ
Анамнестические указания.

20.

Определение и классификация уровней АД
АДс
АДс
(мм рт. ст.)
(мм рт. ст.)
<120
<120
<130
<130
130-139
Категория
Категория
Оптимальное
Оптимальное
Нормальное
Нормальное
Высокое нормальное
Высокое
нормальное
130-139
АГ 1 степени
140-159
АГ
140-159
АГ 12 степени
степени
160-179
АГ
степени
160-179
АГ 32 степени
180
АГ 3 степени
180
Изолированная систолическая гипертензия 140
Изолированная систолическая гипертензия 140
АДд
АДд
(мм. рт. ст.)
(мм. рт. ст.)
<80
<80
<85
<85
85-89
85-89
90-99
90-99
100-109
100-109
110
110
<90
<90

21.

Пороговые уровни АД (мм рт ст) для
диагностики АГ по данным
различных методов исследования
Клиническое или
офисное АД
СМАД:
среднесуточное АД
СМАД: дневное АД
СМАД: ночное АД
Домашнее АД
САД
140
и/или
ДАД
90
125-130
и/или
80
130-135
120
130-135
и/или
и/или
и/или
85
70
85

22. Изолированная клиническая АГ НЦД по гипертоническому типу

АГ "белого халата", или что более предпочтительно
"изолированная клиническая АГ".
Диагностика ИКАГ проводится на основании данных
СКАД и СМАД. При этом наблюдается повышенное
клиническое АД при повторных измерениях (как
минимум трижды), тогда как показатели СКАД
(среднее значение АД за 7 дней измерения) и СМАД
находятся в пределах нормы.
При наличии высокого и очень высокого риска ССО
рекомендуется начать антигипертензивную
терапию!!!!!

23. Изолированная амбулаторная АГ НЦД по гипертоническому типу

Обратным феноменом для ИКАГ
является "изолированная амбулаторная
АГ" или "маскированная" АГ, когда при
измерении АД в медицинском
учреждении выявляются нормальные
величины АД, но результаты СКАД
и/или СМАД указывают на наличие АГ.

24. Инновации в дифференциальной диагностики синдрома АГ (ЦАГАЗ).

Аппланационная тонометрия
с контурным анализом
пульсовой волны!!!!!

25.

26. Аппланационная тонометрия

Центральная аортальное давление – диф
диагностика АГ, эффективность лечения.
Индекс Вагберга (SERV) коэффициент
субэндокардиальной жизнеспособности отражает
кровоснабжение миокарда
Длительность периода изгнания (ED) – отражает
сократимость миокарда левого желудочка
Клиническое значение: для разграничения
систолической и диастолической дисфункции
идля управления эффективностью лечения
сердечной недостаточности

27. Измерение скорости распространения пульсовой волны

В последнее время возрос интерес к изучению
СРПВ, особенно в каротидно-феморальном
сегменте, которая в большей степени связана с
состоянием аорты (сосуды эластического типа)
Скорость распространения пульсовой волны
отражает жесткость сосудистой стенки и является
независимым предиктором общей и сердечнососудистой смертности

28.

29.

30.

31.

32.

33.

С помощью метода аппланационной
тонометрии с контурным анализом
пульсовой волны можно измерить СРПВ
на каротидно-феморальном сегменте
Данный метод является «золотым
стандартом» для определения СРПВ

34.

Повышение скорости распространения
пульсовой волны на 1м/с приводит к
увеличению общей смертности на 39%
Нормативные показатели для сосудов
эластического типа до 60 лет <8,3 м/с,
старше 60 лет <9,3

35.

Факторы риска
Поражение органов мишеней
величина пульсового АД (у пожилых)
возраст (мужчины> 55 лет; женщины>
65 лет)
курение
дислипидемия:
ОХС > 5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или
ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или
ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для
мужчин и < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для
женщин или
ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9
ммоль/л (102-125 мг/дл)
НТГ
семейный анамнез ранних ССЗ (у
мужчин < 55 лет; у женщин < 65 лет)
АО (ОТ > 102 см для мужчин и > 88
см для женщин) при отсутствии МС *
ГЛЖ ЭКГ: признак Соколова-Лайона
> 38мм; Корнельское произведение
> 2440 мм х мс
ЭхоКГ: ИММЛЖ ≥ 125 г/м2 для мужчин
и ≥ 110 г/м2 для женщин
Сосуды УЗ признаки утолщения стенки
артерии (ТИМ > 0,9 мм) или
атеросклеротические бляшки
магистральных сосудов
скорость пульсовой волны от сонной к
бедренной артерии > 12 м/с
лодыжечно/плечевой индекс < 0,9
Глазное дно-?
Почки небольшое повышение сывороточного
креатинина: 115-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл)
для мужчин или 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4
мг/дл) для женщин
низкая СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 (MDRD
формула) или низкий клиренс креатинина
< 60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)
МАУ 30-300 мг/сут;
отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 22
мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ≥ 31 мг/г
(3,5 мг/ммоль) для женщин
*

36.

Ассоциированные клинические состояния
ЦВБ:
ишемический МИ
геморрагический МИ
ТИА
Заболевания сердца
ИМ , стенокардия
коронарная реваскуляризация
ХСН
Заболевания почек
диабетическая нефропатия
почечная недостаточность: сывороточный креатинин > 133
мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и > 124 мкмоль/л (1,4
мг/дл) для женщин
Заболевания периферических артерий
расслаивающая аневризма аорты
симптомное поражение периферических артерий
Гипертоническая ретинопатия
кровоизлияния или экссудаты
отек соска зрительного нерва

37. Таблица 4. Стратификация риска у больных АГ

Артериальное давление (мм рт.ст.)
Высокое
нормальное
130-139/8589
АГ 1-й степени
140-159/9099
АГ 2-й степени
160-179/100109
АГ 3-й степени
≥ 180/110
Нет ФР
Незначимый
Низкий доп.
риск
Средний доп.
риск
Высокий доп.
риск
1-2 ФР
Низкий доп.
риск
Средний доп.
риск
Средний доп.
риск
Очень высокий
доп. риск
≥ 3 ФР, ПОМ,
МС или СД
Высокий доп.
риск
Высокий доп.
риск
Высокий доп.
риск
Очень высокий
доп. риск
АКС
Очень высокий
доп. риск
Очень высокий
доп. риск
Очень высокий
доп. риск
Очень высокий
доп. риск
ФР, ПОМ и СЗ

38.

Точность определения общего
сердечно-сосудистого риска напрямую зависит
от того, насколько полно проведено клиникоинструментальное обследование больного. Без
данных УЗИ сердца и сосудов для диагностики
ГЛЖ и утолщения стенки (или наличия
бляшки) сонных артерий и определение МАУ
до 50% больных АГ могут быть ошибочно
отнесены к категории низкого или среднего
риска вместо высокого или очень высокого

39.

Формулировка диагноза.
Степень - отражает количественные изменения.
Стадия – качественные.
Риск – количественные и качественные.
Степень-указывается у лиц с впервые
выявленной и не леченной АГ (при леченной АГв том случае если степень АГ определяет риск).
При леченной выставляется достигнутая
степень.

40. Примеры формулировки диагноза

•ГБ I стадии. Степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 2
(средний).
•ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Риск 4
(очень высокий).
•ГБ III стадии. Степень АГ 2. Риск 4 (очень высокий).
ИБС. Стенокардия напряжения II ФК.
•ГБ II стадии. Степень АГ 2. Атеросклероз аорты,
сонных артерий. Риск 3 (высокий).
•ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ 1.
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних
конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4
(очень высокий).
•ГБ I стадии. Степень АГ 1. СД тип 2. Риск 3 (высокий).
•ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный
(крупноочаговый) и атеросклеротический
кардиосклероз. ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ 1.
Риск 4 (очень высокий).

41.

Даже если нет чёткой
причинно-следственной связи
между АГ и АКС, при наличии
последних всегда
выставляется III стадия ГБ.
Приказ 4 МЗ РФ.

42. Примеры формулировки диагноза

•Феохромоцитома правого надпочечника. АГ 3 степени.
ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).
•Атеросклероз аорты. Изолированная систолическая
артериальная гипертензия 2 степени. Риск 4. ИБС.ХСН
II А, ФК 3.
•Атеросклероз мозговых сосудов. Артериальная
гипертензия 1 степень. ГЛЖ. Риск 3.
•Атеросклероз почечных сосудов. Артериальная
гипертензия 3 степень. Риск 4.ИБС. Стабильная
стенокардия 1 ф.к.
•Ожирение II ст. Нарушение толерантности к глюкозе.
Дислипидемия. Артериальная гипертензия 3 степени.
ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).

43.

Целевым уровнем АД является уровень АД
менее 140 и 90 мм рт ст .
У больных сахарным диабетом необходимо
снижать АД ниже 130/80 мм рт. ст.
Достижение целевого АД должно быть
постепенным и хорошо переносимым
пациентом.
При хорошем контроле АД не менять терапию
(на более современные препараты, меньшие
дозы).
Нет понятия курсовое лечение.
Чем выше абсолютный риск, тем большее
значение имеет достижение целевого уровня АД.
Нижний уровень 110 и 70 мм.рт.ст.

44.

СДЦ
РААС
ОПСС
АД
ОЦК
САС
МОК (УО*ЧСС)

45. Лечение.

Мочегонные (тиазидовые,
тиазидоподобные)
Антагонисты кальция.
ВАБ
Ингибиторы АПФ
Антагонисты РАТІІ

46. Лечение.

Мочегонные
(тиазидовые-гипотиазид)
Блокируют реабсорбцию натрия и хлора в
дистальных канальцах.
(тиазидоподобные-индапамид)
Периферический вазодилататор
Блокада кальциевых каналов
Стимуляция синтеза ПЦ и ПГ(Е2)
Агонист К каналов

47. Лечение.

Мочегонные
(тиазидовые, тиазидоподобные).
Побочные эффекты связаны, преимущественно,
с нарушением водного и электролитного
баланса.
Гипо-К, Na, Cl, Mg – емия.
Парастезии, головные боли, головокружение,
слабость, анорексия, тошнота, диарея,
запоры, НРС и т. д.

48. Мочегонные

(индапамид 1,5 мг).
Биоэквивалентен оригинальному
препарату.
Ретардированный

49. Частота побочных эффектов выше у индапамида 2.5 мг

Концентрации в крови 2.5 мг (немедленного высвобождения)
и индапамида 1.5 мг (пролонгированного высвобождения)
■ немедленное
высвобождение
■ пролонгированное
высвобождение
Raggi U et al. Hypertens 1985; suppl.2: 157-160

50. Индапамид СР: реже побочные эффекты

Изучение биоэквивалентности у 405 пациентов
% patients
25
20
15
10
5
0
K < 3.4mmol/l
1.5 mg SR
K < 3.0 mmol/l
2.5 mg IR
Случаи гипокалиемии достоверно реже по сравнению с формой 2.5 мг
немедленного высвобождения
Raggi U et al. Hypertens 1985; suppl.2: 157-160

51. ИНДАПАМИД СР

NESTOR
Нефропротекция (энап).
Метаболически нейтрален (сахар,
холестерин, мочевая кислота)
COMPARATIVE
Сопоставимая эффективность с ант.Са
Минимум побочных эффектов.

52. ИНДАПАМИД СР

Высоко эффективный.
Один раз в сутки.
Комбинируется со всеми группами.

53.

Диуретики тиазидные
Преимущественные показания
ИСАГ (пожилые)
ХСН
Относительные
противопоказания: МС, НТГ,
ДЛП, беременность
Абсолютное
противопоказание: подагра
Диуретики
(антагонисты альдостерона)
Преимущественные показания
ХСН
Перенесенный ИМ
Диуретики петлевые
Конечная стадия ХПН
ХСН
Абсолютные
противопоказания:
гиперкалиемия, ХПН

54.

55. Антагонисты кальция

Лидирующее положение (амлодипин) среди др.
ант.Са и др. антигипертензивных препаратов.
Доказательная база (Prevent, Camelot, Ascot др).
амлодипин 5-10 мг.
Один раз в сутки.

56. Антагонисты кальция НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ

ЭсКордиКор 2,5-5мг!!!
S-амлодипин
Большая антигипертензивная
активность, при меньшей частоте
побочных свойств?

57. Антагонисты кальция

Фелодипин (Плендил 2,5-10мг)
Лерканидипин (Леркамен 20мг)
высокая липофильность и низкая
частота побочных эффектов.

58. Антагонисты кальция

Бронхиальная астма.
Заболевания периферических сосудов.
СД
ХПН
Пожилые
Изолированная систолическая АГ
ЦВЗ (МИ)
Комбинация при резистентной АГ.
Приём НПВС

59.

АК (дигидропиридиновые)
Преимущественные показания:
• ИСАГ (пожилые)
• ИБС
• ГЛЖ
• атеросклероз сонных и коронарных
артерий
• Беременность
относительные
противопоказания
тахиаритмии, ХСН
АК
(верапамил / дилтиазем)
Преимущественные показания:
ИБС
Атеросклероз сонных артерий
Суправентрикулярные тахиаритмии
абсолютные
противопоказания
атриовентрикулярная
блокада 2-3 степени, ХСН

60.

Сердечно-сосудистый континуум: как
разорвать его непрерывность?
ОКС/ИМ
Инсульт
ИБС
Разрыв бляшки
Дисфункция
ЛЖ
Ремоделирование ЛЖ
Атеросклероз
Дисфункция
эндотелия
Факторы риска
Ангиотензин II
Сердечная
недостаточность
Смерть

61. Физиологическая и патофизиологическая роль РААС

Физиология
РААС
–
ключевая
нейро-гуморальная
система
регуляции АД и водно-солевого гомеостаз
Патофизиология
РААС – ключевое патогенетическое звено в развитии целого ряда
патологических процессов:
Артериальная гипертония
Хроническая сердечная недостаточность
Ремоделирование сердца у больных инфарктом
миокарда
Хронические нефропатии
в

62.

Фармакологическая блокада РАС
Ангиотензиноген
Ренин
Брадикинин
Ангиотензин-I
Химаза и
АПФ
Неактивные
метаболиты
др.
Ангиотензин-II
АТ1рецепторы
АТ2рецепторы

63. Ингибиторы АПФ (мочегонный, антиадренергический, вазодилатирующий, органопротективный, 2-х фазность действия).

Терапевтическая доза
Каптоприл
25 х 3 раза
Квинаприл (аккупро)
10-20 х 1(2) раз
Лизиноприл (диротон)
10 х 1 раз
Рамиприл (амприлан).
Периндоприл (престариум
А, перинева)
Фозиноприл (моноприл,
фозикард)
5 х 2 раза
4 х 1 раз
10-20 х 1(2) раз
Эналаприл (энап)
10 х 2 раза
Спираприл (квадроприл)
3 х 1 раз

64.

65.

66.

5 - 10 сутки

67.

ИАПФ
Преимущественные показания:
ХСН
Дисфункция ЛЖ
ИБС
Диабетическая нефропатия
Недиабетическая нефропатия
ГЛЖ, СД, МС
Атеросклероз сонных артерий
Протеинурия/МАУ
Мерцательная аритмия
Абсолютные противопоказания:
беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз
почечных артерий, ангионевротический отек

68.

Эффекты стимуляции АТ1 и АТ2
рецепторов ангиотензином II
Ангиотензин II
AT 1
AT 2
Блокируются АРА II
Вазоконстрикция
Вазодилатация
Высвобождение альдостерона
Антипролиферативный эффект
Окислительный стресс
Апоптоз
Высвобождение вазопрессина
Продукция брадикинина
Активация СНС
Высвобождение NO
Реабсорбция Na и воды в почках
(задержка жидкости)
Рост и полиферация
гладкомышечных
клеток
Siragy H. Am J Cardiol. 1999, 84:3S-8S

69.

Ангиотензиноген
Ренин
АПФ
Ангиотензин I
Химазы
Эндопептидаза
ТАП
Ангиотензин II
Рецепторы
АТ1 и АТ2
Физиологические и патофизиологические
эффекты

70.

Фармакологическая блокада РАС
Ангиотензиноген
Ренин
Брадикинин
Ангиотензин-I
Химаза и
АПФ
Неактивные
метаболиты
др.
Ангиотензин-II
АТ1рецепторы
АТ2рецепторы

71.

Сравнение активности
АПФ и ХИМАЗЫ в тканях
фермент СЕРДЦЕ
СТЕНКА
СОСУДА
ПОЧКИ
АПФ
20%
30%
60%
ХИМАЗА
80%
70%
40%
H.Urata, 1990
H. Okunishi, 1993
M. Murakami, 1997

72. Зависимость синтеза Ангиотензина II в почках от солевого режима

При НИЗКОсолевой
диете
При ВЫСОКОсолевой
диете
Ангиотензин I
60% - АПФ
10% - АПФ
40% - Химаза
90% - Химаза
Ангиотензин II
Hollenberg N.K., Am.J.Kid.Dis., 2000

73.

Функции ангиотензиновых рецепторов
АТ1
АТ2
Вазоконстрикция
Вазодилатация
Торможение образования ренина
Натрийуретическое действие
Стимуляция синтеза и секреции
Высвобождение NO и
альдостерона
Усиление высвобождения
норадреналина и вазопрессина
простациклина
Антипролиферативное
действие
Канальцевая реабсорбция Na+
Стимуляция апоптоза
Пролиферация ГМК сосудов
Дифференцировка и развитие
Гипертрофия миокарда
Стимуляция жажды
эмбриональных тканей

74. Функции ангиотензиновых рецепторов

75.

Все ли АРА одинаковы?

76. Все ли АРА одинаковы?

Блокаторы рецепторов АТ II
Телмисартан (микардис 80мг)-АГ (аффинет, ткани,
выведение с желчью и т. д.).
Эпросартан (теветент до 600мг)-АГ
Валсартан (Диован 40-320мг)-АГ, ХСН, ОИМ (ФВN и ↓)
Кандесартан (атаканд 8 –16 мг) АГ, ХСН.
Лозартан (Лориста 50-100мг). АГ, с нефропатией (СД)
Ирбесартан (апровель 150 –300 мг) АГ, с нефропатией
(СД)
Атаканд+, Микардис+ и др.

77. Блокаторы рецепторов АТ II

Лориста (лозартан) 50-100мг.
LIFE (Losartan Intervention For Endpoint Reduction),
VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use
Evaluation)
SCOPE (Study of Cognition and Prognosis in Elderly).
В двух рандомизированных исследованиях - IDNT
(Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial) и
RENAAL (Losartan Renal Protection Study) -
изучалось влияние длительной терапии на течение и
исходы диабетической нефропатии у больных
сахарным диабетом типа 2 и АГ [Palmeri V. et al., 2001].

78. Лориста (лозартан) 50-100мг.

Β-адреноблокаторы
Бисопролол (Конкор) 10 мг (1раз).
Бетаксолол (Локрен)10-20 мг. (1раз).
Метопролол (Беталок-ЗОК) 50-200 (тартрат 2раза,
сукцинат – 1 раз).
С дополнительным вазодилатирующим эффектом.
Небиволол (Небилет) 2,5-5мг. (1раз).
Карведилол (Кориол, Акредилол) 25-50 мг.(2раза) СД,
декомпХСН.

79. Β-адреноблокаторы

Артериальная гипертензия
Ступенчатая терапия (месяц-целевой, при плохой
переносимости - месяц 10-15%).
1-2 стадия целевой уровень любым препаратом:
Континиум:
сартаны (либо АПФ) → мочегонные→антагонисты
кальция
3 стадия согласно доказательной базы АКС.

80. Артериальная гипертензия

Доказательная база (ВНОК
2010)
Ингибиторы АПФ:
При ИБС
Рамиприл (Хартил, Амприлан 5-10мг)
Периндоприл (Престариум А, Перинева 4 – 8 мг.)
ХСН - любой ингибитор АПФ.

81. Доказательная база (ВНОК 2010)

Доказательная база АГ и ХСН
(ВНОК 2010)
АРА (сартаны)
Кандесартан (АТАКАНД) – (равнозначно с
ингибиторами АПФ, исследование – CHARM), в
комбинации с инг. АПФ, при плохой
переносимости ингибиторов АПФ.
Валсартан (Вальсакор 80-160 мг.) – при плохой
непереносимости инг. АПФ
Лозартан (Лориста) при плохой
непереносимости инг. АПФ

82. Доказательная база АГ и ХСН (ВНОК 2010)

Доказательная база при ИБС,
ПИКС, ХСН (ВНОК 2010)
В-адреноблокаторы:
Метопролол сукцинат – Беталок ЗОК (до
200мг в сутки)
!!!!!!! Нельзя метапролол тартрат Эгилок
Корвитол
Метопролол и др.
НЕ ВЛИЯЮТ НА ПРОГНОЗ !!!!!!! (в том
числе атенолол). Исследование MDC.

83. Доказательная база при ИБС, ПИКС, ХСН (ВНОК 2010)

В-адреноблокаторы:
Бисопролол НИПЕРТЕН (5-10 мг) –
терапевтически биоэквивалентен конкору.
Карведилол (Акредилол и др.) 25-50-100мг.
Единственный эффективный (на прогноз) ВАБ при ХСН коморбидной с сахарным
диабетом (исследование COPERNICUS).
Небиволол – у пожилых.

84. Доказательная база при ИБС, ПИКС, ХСН (ВНОК 2010)

Артериальная гипертензия
Дополнительные классы (скамейка запасных):
Альфа-адреноблокаторы
Агонисты имидазолиновых рецепторов
Прямые ингибиторы ренина

85. Артериальная гипертензия

НОВОСТИ
РАСИЛЕЗ (алискирен) – прямой
ингибитор ренина.
Блокирует АКТИВНОСТЬ ренинаснижение систолического и
диастолического АД.
Действует 40 часов!
В течении 8 недель нет рикошета!

86. НОВОСТИ

Расилез
Эффективен при комбинации с АРА,
ингбитор АПФ, ГХТ, ант. СА –
увеличивая переносимость и
эффективность на 50%.
Более 90% выводится через стенку
кишечника (при ХПН).

87. Расилез

ВОЗМОЖНЫЕ КОМБИНАЦИИ РАЗЛИЧНЫХ КЛАССОВ
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ
(Рекомендации ESH/ESC 2007)
ДИУРЕТИКИ
-блокаторы
АТ II-блокаторы
-блокаторы,
АК ндг
антагонисты Са
Ингибиторы
АПФ

88.

ДИУРЕТИК + -БЛОКАТОР
ЛОДОЗ (бисопролол 2,5; 5; 10 мг + гидрохлортиазид 6,25
мг)
ТЕНОРЕТИК (атенолол 50 или 100 мг + хлорталидон 25
мг)
ЛОПРЕССОР HGT (метопролол 50 или 100 мг +
гидрохлортиазид 25 или 50 мг)
ЗИАК (бисопролол 2,5, 5 или 10 мг + гидрохлортиазид
6,25 мг)
КОРЗИД (надолол 40 или 80 мг + бендрофлюметазид 5
мг)

89.

ДИУРЕТИК + ИНГИБИТОР АПФ
КАПОЗИД (каптоприл 25 или 50 мг + гидрохлортиазид
25 мг)
КО-РЕНИТЕК (эналаприл 20 мг + гидрохлортиазид 12,5
мг)
ЭНАП Н (эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 25 мг)
ЭНАП НL (эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг)
ЭНАП НL 20 (эналаприл 20 мг + гидрохлортиазид 12,5
мг)
НОЛИПРЕЛ (периндоприл 2 мг + индапамид 0,625 мг)
НОЛИПРЕЛ ФОРТЕ (периндоприл 4 мг + индапамид
1,25 мг)
ИРУЗИД (лизиноприл 20 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг)
ФОЗИД 10 (20) ( фозиноприл 10/20 мг + гидрохлортиазид
12,5 мг)

90.

ДИУРЕТИК + АНТАГОНИСТ
РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II
ГИЗААР (лозартан 50 или 100 мг + гидрохлортиазид 12,5 или
25 мг)
АВАЛИД (ирбесартан 150 или 300 мг + гидрохлортиазид 12,5
мг)
КО-ДИОВАН (валсартан 80 или 160 мг + гидрохлортиазид
12,5 мг)
КО-АПРОВЕЛЬ (ирбесартан 150/300 мг + гидрохлортиазид
12,5 мг)
МИКАРДИС ПЛЮС (телмисартан 40/80 мг +
гидрохлортиазид 12,5 мг)
АТАКАНД ПЛЮС (кандесартан 16 мг + гидрохлортиазид 12,5
мг)

91.

АНТАГОНИСТ КАЛЬЦИЯ +
ИНГИБИТОР АПФ
ЭКВАТОР (лизиноприл 10 мг + амлодипин 5 мг)
ЛОТРЕЛ (беназеприл 10 или 20 мг + амлодипин 2,5 или 5
мг)
ТЕКЗЕМ (эналаприл 5 мг + дилтиазем 180 мг)
ЛЕКССЕЛЬ (эналаприл 5 мг + фелодипин 5 мг)
ТАРКА (трандолаприл 1, 2 или 4 мг + верапамил SR 180
или 240 мг)

92.

АНТАГОНИСТ КАЛЬЦИЯ +
-АДРЕНОБЛОКАТОР
ЛОГИМАКС (метопролол 50 или 100 мг +
фелодипин 5 или 10 мг)

93.

TIPS (The Indian Polycap Study)
Usuff 20 марта 2009
Policap (polipill)
100 мг аспирина
50 мг атенолола
20 мг симвастатина
12,5 мг ГХТ
5 мг мг рамиприла
Снижение смертности от ИБС на 62%
От инсульта на 48%

94. TIPS (The Indian Polycap Study) Usuff 20 марта 2009

Артериальная гипертензия
Основная цель терапии –снизить
сердечно-сосудистые риски!!!

95. Артериальная гипертензия

Опорные элементы систем стратификации риска
Framingham Risk Score (FRS) и SCORE
США, Фрамингем, 1956-1966
(«coronary risk factors»):
возраст, АГ, курение, СД,
гиперлипидемия.
Германия, Мюнстер, 1986, PROCAM
(риск развития ИМ):
Курение, ожирение, АГ, ОХС, ХсЛВП,
ХсЛПНП, ТГ, гипергликемия,
гиперурикемия.
США, FRS, 1998:
Европа, SCORE, 2003, 2007:
курение, пол, возраст, АД, ОХ,
Курение, возраст, пол, АД, ОХ.
ХС ЛПВП.
(используется ATP III, 2001, 2004)

96. Опорные элементы систем стратификации риска Framingham Risk Score (FRS) и SCORE

97.

98.

99.

100.

101.

С помощью Фрамингемской
шкалы, основанной на результатах
Фрамингемского исследования,
можно прогнозировать 10-летний риск
развития основных коронарных событий, как
фатальных (смерть от инфаркта миокарда,
ВСС), так и нефатальных (стенокардия
напряжения, сердечная недостаточность).
Менее 15% - низкий риск
15-20 – средний риск
20—30% высокий риск
Более 30%- очень высокий

102.

Формулировка диагноза
М., 50 лет. Гипертоническая болезнь I
стадия, 2 степень. Курение.
Дислипидемия. Дополнительнй риск 2.
Риск по score 5-9%.
М., 35 лет. Гипертоническая болезнь I
стадия, 2 степень. Курение.
Дислипидемия. Дополнительнй риск 2.
Риск по Framingham средний.

103. Формулировка диагноза

1.
2.
Сердечно-сосудистый риск при стратификации по FRS
недооценивается у 30-45% пациентов (Brindle P.M. et all,
2005), и у 25-40% по SCORE (I. Van Dis et all, 2008) ,
главным образом, у лиц с низким и промежуточным
риском.
В 20% случаев ИМ у женщин развивается при
отсутствии традиционных ФР (Khot U.N. et all, 2003).
Существующие системы стратификации
имеют достаточную предсказательную
способность для лиц с высоким риском и
недостаточно эффективны для лиц с
умеренным и низким риском (особенно в
молодом возрасте).

104.

Факторы, активно изучаемые в качестве кандидатов
для включения в систему стратификации риска:
Наследственность
Биохимические маркеры воспаления, как признаки
нестабильности АТБ и повышенной вероятности
атеротромбоза:
вчСРБ;
ЛП ФЛП А2;
Признаки органического поражения сосудов:
Доклинический атеросклероз (утолщение ТИМ, наличие АСБ в
сонных артериях);
Повышенная жесткость эластических сосудов (СРПВ);
Лодыжечно-плечевой индекс (АСБ в сосудах нижних
конечностей);
Коронарный кальций (коронарный атеросклероз);

105. Факторы, активно изучаемые в качестве кандидатов для включения в систему стратификации риска:

106.

107.

108.

109.

110.

111.

112.

113.

114.

Значения КИ коронарных артерий у пациентов с
различной величиной риска по шкале SCORE (n=1200)
70
60
50
40
30
20
10
0
65,1
11,3
25,2
Ед.
Низкий и умеренный
Высокий
ИБС

115. Значения КИ коронарных артерий у пациентов с различной величиной риска по шкале SCORE (n=1200)

100
Когда начинается
атеросклероз?
Частота коронарного
атеросклероза (%)
85%
80
71%
60%
60
37%
40
20
17%
0
30–39
40–49
≥50
Возраст (годы)
Результаты исследования 262 донорских сердец.
Критерием наличия атеросклероза служило утолщение интимы ≥0.05 мм.
13–19
20–29
Tuzcu EM, et al. Circulation. 2001;103:2705-2710.

116. Когда начинается атеросклероз?

Ежегодно в мире умирает 10.7
миллионов человек
50% из-за повышенного АД
= 5.35 миллионов смертей
Если, врачи снизят АД пациентов
на 5 мм Hg
то спасут
1.6 миллионов жизней
S Julius 1998

117.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!