Хроническая почечная недостаточность

1.

Хроническая почечная
недостаточность

2.

Определение.
Необратимое и значительное снижение функции почек
(СКФ<60 мл/мин) продолжительностью > 3 месяцев

3.

Эпидемиология (США)
Распространенность: в 1999г. было 340,000 больных с
хрон. заболеваниями почек, нуждавшихся в гемодиализе
или трансплантации, в 2010 их будет 651,000
Заболеваемость: М - 409, Ж - 276 на 1 млн населения
Выживаемость: 5-летняя выживаемоть больных на
гемодиализе – 35% (при СД – 25%)
Возраст – основной предиктор заболеваемости, помимо
АГ и СД.
Пик заболеваемости приходится на возраст > 65 лет
В возрастной популяции > 65 лет (без АГ и СД) –
частота хрон. заболеваний почек с ХПН 3-5 стадии - 11%.

4.

Причины назначения гемодиализа при ХПН в США
Гипертоническая нефропатия в 27% случаев - причина ХПН
13,0%
10,0%
50,1%
27,0%
Сах. диабет
Артериальная гипертензия
Гломерулонефрит
Другие
United States Renal Data System. Annual data report 2000

5.

Основные причины ХПН
2. Ренальные:
диабетический
гломерулосклероз
гипертоническая болезнь
хронические гломеруло- и
интерстициальные нефриты
хронический пиелонефрит
амилоидоз
системная красная волчанка
миеломная болезнь
поликистоз
рак почки
1. Преренальные длительная и
выраженная окклюзия
почечной артерии:
реноваскулярная
атеросклеротическая
болезнь
2-сторонняя эмболия
почечных артерий.
3. Постренальные длительная обструкция
мочевыводящих путей:
двусторонний нефролитиаз

6.

Терминальная почка – конечная стадия хронических
гломерулонефритов (микропрепарат)
Тотальный
гиалиносклероз
клубочка
Частичный
гиалиноз
клубочка
Расширенные
канальцы
с гиалином внутри
Тотальный
гиалиносклероз
клубочка
Воспалительный
лимфоцитарный
инфильтрат
Воспалительный
лимфоцитарный
инфильтрат
Значительное снижение количества функционирующих нефронов
Гиалиноз нефронов различной степени выраженности
Атрофия канальцев склерозированных нефронов, расширение
канальцев функционирующих нефронов
Интерстициальный склероз
Гиалиноз и утолщение стенок артерий

7.

Терминальная стадия хронического гломерулонефрита
(макропрепарат)

8.

Гиперфильтрация, т.е. увеличенная до предела СКФ основной повреждающий фактор сохранившихся нефронов.
Суммарная функция почек определяется количеством
функционирующих нефронов.
ХПН является следствием потери 2/3 нефронов, на оставшиеся
нефроны ложится чрезмерная нагрузка по поддержанию функции
почек. СКФ в сохранившихся нефронах достигает предельно
возможного значения
Несмотря на максимально возможное увеличение СКФ в
сохранившихся нефронах, суммарное значение СКФ почек будет
снижено.
Теряется почечный функциональный резерв - разница между
базальной СКФ и максимальной, стимулированной различными
внешними нагрузочными стимулами.

9.

СКФ определяет стадию ХПН
Стадия
СКФ
1
> 90 мл/мин (норма)
2
60 - 89 мл/мин (легкое снижение)
3
30 - 59 мл/мин (умеренное снижение)
4
15 - 29 мл/мин (выраженное снижение)
5
< 15 мл/мин или гемодиализ (уремия)

10.

Гиперфильтрация и внутриклубочковая гипертензия –
основные причины повреждения нефрона
Ренин, АII,
простагландины
Печень
Инсулин,
глюкагон
Поджелудочная
железа
Почки
Гломерулопрессин
Гипофиз
Расширение
афферентной
артериолы
Внутриклубочковое
давление
Расширенная
афферентная
артериола
СКФ
Эфферентная
артериола

11.

Потеря отрицательного заряда
Отложение белка в мезангиуме
Пролиферация клеток мезангиума
Фокальный склероз и гиалиноз
Низкомолекулярные
белки и альбумин
Просвет капилляра
клубочка
Фильтрационный
барьер
Боуменово
пространство
Высокое гидростатическое давление,
Низкое коллоидно-осмотическое давление
Повышенная проницаемость

12.

Потеря
Патогенез
> 60% нефронов
ХПН
Гиперфильтрация и гипертензия
в сохранившихся нефронах
Активация
тромбоцитов
Повреждение
эндотелия
капилляров
клубочка
Тромбоз
капилляров
Склероз клубочков
Атрофия канальцев –
интерстициальный фиброз
Нарушение
избирательной
проницаемости
ГМК
Отложение
белка
в мезангиуме

13.

Другие причины прогрессирующего повреждения
нефронов:
• Системная артериальная гипертензия
• Протеинурия
• Гиперлипидемия
• Гиперкоагуляция
• Гиперфосфатемия с отложением фосфатов кальция
• Повышенное образование в почке аммония и
повреждение им интерстиция
• Снижение уровня окиси азота
• Активация медиаторов воспаления в почке

14.

Нарушения гомеостаза
Почки - один из главных структурных и функциональных элементов
поддержания постоянства внутренней среды организма, поэтому
потеря массы функционирующих нефронов отражается на функции
многих систем и органов.
Основные функции почек по поддержанию гомеостаза, которые
нарушаются при ХПН:
1. Волюмо- и осморегуляция
2. Ионорегуляция
3. Регуляция КЩР
4. Метаболическая функция
5. Экскреторная функция
6. Инкреторная функция

15.

Нарушение регуляции водного обмена.
Повышенная нагрузка на сохранившиеся функционирующие
нефроны по выделению осмотически активных веществв (Na, Cl,
мочевина, плазменные белки и т.д.) приводит к осмотическому
диурезу (полиурия, гипернатриурия) с одновременной потерей
способности изменять концентрацию мочи. Последствиями могут
быть как дегидратация (при неадекватном восполнении
потерянной жидкости), так и задержка жидкости (при избыточном
введении жидкости).
При СКФ 10-15 мл/мин (уремия) способность почек к выделению
воды и натрия снижается, что приведет к перегрузке объёмом
(периферические отёки, гипертензия, отёк лёгких)

16.

Нарушение кислотно-щелочного равновесия на
начальных стадиях ХПН
Нарушение функционирования аммониевого буфера.
NH4
NH3-
+
Н+
Н+
ацидоз

17.

Нарушение кислотно-щелочного равновесия при уремии
Нарушение функционирования бикарбонатного буфера.
H2CO3
HCO3-
+
Н
+
+
Н
ацидоз
фосфаты,
сульфаты.
остатки орг. к-т

18.

Патогенез гиперфосфатемии и гипокальциемии при ХПН
Гиперсекреция
паратгормона
Повышение
экскреции
фосфатов
Снижение
всасывания Са
в кишечнике
СКФ
Гипокальциемия
Уровень фосфатов
Гиперфосфатемия
в крови
Снижение
экскреции
фосфатов
СКФ
Снижение уровня
кальцитриола
25-дигроксивитамин D

19.

Патогенез вторичного гиперпаратиреоза и
остеодистрофия при ХПН
Гиперфосфатемия
Снижение уровня
кальцитриола
Гипокальциемия
Почечная
остеодистрофия:
Синтеза
и секреции
остеомаляция,
остеосклероз, задержка роста
паратгормона
у детей, спонтанные переломы, внекостные
кальцификации (миокард, около- и суставные
ткани, клетчатка, легкие).
Гиперпаратиреоз
Гиперпаратиреоз

20.

Почечная остеодистрофия. Рентгенография.
1
2
1. Субпериостальная ресорбция боковых поверхностей средних фаланг кисти.
2. Остеосклероз замыкательных пластинок тел позвонков

21.

Почечная остеодистрофия. Рентгенография.
1
3
2
1. Ресорбция костей свода черепа, остеосклероз турецкого седла.
2. Асептический некроз головки бедренной кости. 3. Ресорбция дистальных
отделов ключицы. 4. Кальцификация ахиллова сухожилия

22.

Почечная остеодистрофия. Остеосцинтиграфия.
Диффузное увеличение
захвата радиопрепарата
костями скелета, особенно
черепа, в сочетании со
сниженным захватом почками
Ресорбция дистальных
отделов ключицы

23.

Кальцифилаксия

24.

Другие нарушения эндокринной функции
Гиперинсулинемия вследствие снижения клиренса и
повышения секреции инсулина - эпизоды гипогликемии
При СКФ<10-20 мл/мин развивается
инсулинорезистентность – легкая гипергликемия
Дисфункция половых гормонов:
у мужчин - импотенция вследствие снижения
тестостерона, угнетения сперматогенеза, повышения
уровня эстрогенов;
у женщин - бесплодие, ановуляция, аменоррея
вследствие нарушения цикличности выделения
лютеинизирующего гормона (лечение бесплодия трансплантация почек)
Функция щитовидной железы, гипофиза,
надпочечников – чаще не нарушена

25.

Патогенез нормохромной нормоцитарной анемии при ХПН
Уменьшение паренхимы
СКФ
Снижение синтеза эритропоэтина –
гликопротеина, синтезируемого в юкстагломерулярных клетках
трансферритин
Снижение
стимуляции
образования
эритроцитов
в костном мозге
Анемия
Кровоточивость
Тромбоцитопатия
Fe

26.

Причины гиперкалиемии при ХПН
(К+ > 6,5 ммоль/л)
Снижение СКФ> 20 мл/мин,
Повышенное (или обычное)потребление калия
с пищей
Гипорениемический гипоальдостеронизм при СД,
обструкции мочевых путей, интерстициальном нефрите
Ацидоз
Применение иАПФ, верошпирона, бета-блокаторов,
НПВС

27.

ЭКГ признаки гиперкалиемии

28.

Нарушение метаболизма.
Повышение уровня продуктов азотистого обмена в крови
Снижение клиренса и увеличение концентрации в
крови продуктов азотистого обмена: остаточного азота,
мочевины, креатинина и уратов.
Уровень мочевины (N= до 8 ммоль/л) в крови связан с
обменом экзогенного белка и увеличивается при
повышенном его потреблении, тогда как уровень
креатинина (N= до 0,14 ммоль/л) связан только с
мышечной массой, не зависит от потребления белка и
его повышение прямо указывает на снижение СКФ.
Азотемия – основная причина интоксикации и развития
энцефалопатии

29.

Уремия
Термин “уремия” употребляется в настоящее время для
обозначения клинического синдрома, наблюдаемого у больных
со значительным снижением функции почек и характеризуемого
выраженными нарушениями водно-электролитного, кислотнощелочного и гормонального обмена равновесия и регуляции
метаболизма.
Первоначально он был принят на основании предположения о
том, что его причиной является задержка в крови мочевины и
других продуктов белкового обмена, в норме выделяющихся с
мочой.
До сих пор неизвестно, что именно является причиной
уремического токсикоза: мочевина, креатинин, ураты, ПТГ, 2микроглобулин, производные ароматических аминокислот,
продукты гликозилирования, средние молекулы (пептиды)

30.

Бессимптомное
течение
Симптомы
Уремия
диализ
50% функционирующих клубочков
30%
10%
слабость
ноктурия
зуд
анемия
анорексия
тошнота
рвота
отёки
СКФ, мл/мин
Креатинин,
моль/л
перикардит
гиперкалиемия
заторможенность
судороги
кома
1стадия
2 стадия
3 стадия
4 стадия
5 стадия
90-120
0,07-0,1
60-89
0,15
30-59
0,3
15-29
0,6
<15
>0,6

31.

Клинические проявления терминальной ХПН
Слабость, сонливость
Кожные симптомы
Периферические отёки
Мышечная дистрофия
Желудочно-кишечные симптомы
Эректильная дисфункция, снижение либидо,
аменорея
Нарушение функции тромбоцитов со склонностью
к кровотечению
Перикардит
Плеврит
Периферическая нейропатия
Энцефалопатия

32.

Facies uremica
Кожные симптомы – бледно-желтоватая окраска кожи
(урохром), пигментация, сухость, зуд, экхимозы, «уремическая
пудра».
Сухость слизистых, «красные глаза»

33.

Мышечная дистрофия
Потеря мышечной массы, судороги.
Проксимальная миопатия - атрофия и слабость
мышц прежде всего плечевого и тазового пояса проявления, что затрудняет вставание с постели,
движение по лестнице.
По мере нарастания общей дистрофии возникают
симптомы дистальной миопатии - парез и атрофия
отдельных групп мышц конечностей.

34.

Фибринозный перикардит
у 50% больных, которые лечатся консервативно и у 10% больных,
находящихся на регулярном диализе

35.

Уремический экссудативный перикардит.
Рентгенография грудной клетки.

36.

Легочные симптомы
бронхит
пневмония
уремический пневмонит
гидроторакс при общих отёках
фибринозный плеврит ( у 20% больных с уремией),
который может сочетаться с перикардитом.

37.

Желудочно-кишечные симптомы
Обложенность языка, уремический запах изо рта
афты на слизистой оболочке ротовой полости
уремический гастрит - тошнота, рвота
панкреатит - стеаторея
пептические гастродуоденальные язвы
колит - диарея
язвы толстой кишки.
Малнутриция
Анорексия
Снижение веса и мышечной массы
Снижение уровня холестерина крови
Снижение уровня альбумина
Снижение уровня трансферрина
Низкий уровень альбумина – предиктор смерти
при ХПН

38.

Энцефалопатия
Астенический синдром с преобладанием адинамии
Извращение ритма сна (сонливость днем и бессонница
ночью).
психозы,
Эпизоды оглушения сознания, делирия или аменции,
предшествующие коме
Эпилептиформные припадки
Кома со смертельным исходом
Уремическая полиневропатия
Проявляется симметричными, дистальными сенсорномоторными расстройствами.
Синдром «беспокойных ног» – гипер- и парестезии в виде
жжения, ощущения ползания мурашек, покалывания, зуда,
набухания или онемения. Парестезии больше выражены в
покое, в вечернее время, ослабевают при движении.

39.

Сердечно-сосудистые нарушения при ХПН
Гипертрофия ЛЖ
Снижение сократимости ЛЖ
Аритмии
Артериальная гипертензия
Перикардит
Кальциноз (эктопическая кальцификация) клапанов
сердца

40.

Критерии ранней диагностики ХПН
• Повышение уровня креатинина и мочевины в крови
• Снижение СКФ
• Артериальная гипертензия
• Анемия
• Наличие эритроцитов и/или белка в мочевом осадке
• Наличие доказанного инструментальными методами
заболевания почек

41.

Расчет СКФ (N = 125 мл/мин) по уровню сывороточного
креатинина
Формула Кокрофта-Голта
СКФ (мл/мин) =
88 х (140 - возраст) х вес (кг)
720 х креатинин сыв-ки (мкмоль/л)
Уравнение в исследовании MDRD
СКФ (мл/мин/1,73 м2) =
186 х (креатинин сыв-ки,мг/дл)–1,154 х (возраст, годы)- 0,203
Калькулятор для расчёта СКФ в Интернете по адресу
http://www.kidney/org/professionals/KDOQI/gfr calculator.cfm

42.

Нормальные значения СКФ у взрослых, мл/мин/1,73м2
• Возраст, годы
• Мужчины
• Женщины

43.

Изменение лабораторных показателей при ХПН
• Повышение уровня креатинина и мочевины
• Гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия, низкий
уровень бикарбоната, гипо/гипернатриемия
• Гипоальбуминемия (малнутриция, нефротический синдром)
• Нормохромная нормоцитарная анемия (исключить др. причины,
кроме ХПН
• ОАМ – протеинурия, гематурия, пиурия
• Снижение СКФ
• Моноклоновая гаммапатия при миеломе (иммунноэлектрофорез
сыворотки и мочи
• Повышение титра антител к ДНК, антинуклеарных антител – СКВ
• Повышение титра антител к цитоплазме нейтрофилов (с-ANCA и
р-ANCA) - гранулематоз Вегенера, узелковый полиартериит
• Повышение титра антител к базальной мембране клубочков
(анти-БМК) – синдром Гудпасчера
• Маркеры гепатитов В и С, ВИЧ

44.

Методы лучевой диагностики при ХПН
• УЗИ почек – размеры почек, поликистоз, гидронефроз,
опухоли
• Реносцинтиграфия – вазоренальная гипертензия
(каптоприловый тест), оценка раздельного вклада почек
в суммарную СКФ
• КТ (без контраста) – более точна, чем УЗИ, особенно
при нефролитазе
• МРТ – особенно полезна тем, кому противопоказан
контраст; стеноз артерий, тромбоз вен
• Биопсия почки под контролем УЗИ – при нефротическом
синдроме; противопоказана при уменьшенных размерах
почки

45.

Рентгенография
Выделительная урография.
Обструктивная нефропатия.
Блок на уровне простаты.
Обзорная рентгенография органов
брюшной полости.
Оссификация 2-х трансплантатов почек.
Остемаляция костей таза и бедренных
костей.

46.

УЗИ почек
Множественные кисты почек –
кистозная дисплазия почки
Гидронефроз

47.

Компьютерная томография.
Поликистозная болезнь.

48.

Интраартериальная
ренография
Стеноз почечной артерии

49.

Трёхмерная спиральная CT ангиография
Стеноз почечной артерии

50.

Цели лечения ХПН
1. Диагностика и лечение причинного заболевания
2. Замедление прогрессирования ХПН
нормализация АД (иАПФ или АРА1)
применение иАПФ или АРА1 даже при нормальном АД
лечение гиперлипидемии (статины)
нормализация уровня глюкозы при СД
не использование нефротоксических лекарств и диагностических
средств (НПВС, аминогликозиды, рентген-контрасты)
3. Симптоматическая терапия (анемия, гиперфосфатемия,
гипокальциемия, гиперпаратиреоз, гиперволемия, ацидоз,
сердечно-сосудистые осложнения)
4. Заместительная терапия при уремии
гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация
почки

51.

Симптоматическая терапия ХПН
Основные рекомендации по диете.
1. Ограничение воды объём жидкости –1,5-2 л/день) или
расчет вводимой жидкости по формуле:
суточный диурез + 500 мл; при олигоурии:
суточный диурез + 300 мл.
2. Ограничение Na до 2 г/сут - недосаливание пищи и
использование соли с низким содержанием Na.
3. Суточная норма белка: 0,75 г/кг при 1,2,3 стадии ХПН,
0,6 г/кг при 4,5 стадии ХПН.
4. Ограничение К до 70 мэкв.
5. Ограничение фосфора до 350-700 мг/день или назначение
карбоната кальция 1-2 г в день.

52.

Симптоматическая терапия ХПН
Ацидоз.
Бикарбонат натрия - 300-600 мг в день, содовые клизмы.
Гиперкалиемия.
100-200 мл 40% р-ра глюкозы в/в с 15-20 ед. инсулина, в/в кальция
хлорид или глюконат кальция. При критическом уровне
гиперкалиемии - кратковременный гемодиализ.
Анемия.
Рекомбинантный человеческий эритропоэтин (эпоген) - 50 МЕ/кг 1 р
в неделю в/в, больным на гемодиализе - 50-100 ед/кг 3 р в неделю,
запасы Fe при этом должны быть достаточными. Дефицит железа
устраняется с помощью препаратов сульфата железа перорально
(сорбифер) или в/в (феррум-лек).
Остеодистрофия.
Кальцитриол 0,25-1,0 мкг в день перорально 2 раза в неделю.
Паратиреоэктомия.

53.

Показание к заместительной терапии –
тяжелая уремия
Критерии:
СКФ < 10 мл/мин,
креатинин сыв-ки 1 мг/л,
некоррегируемые гиперкалиемия и гиперволемия,
перикардит,
энцефалопатия,
периферическая нейропатия,
анорексия,
остеодистрофия.
Варианты заместительной терапии:
гемодиализ,
перитонеальный диализ,
трансплантация донорской или трупной почки.

54.

фистула
Артерио-венозные
и
графт

55.

Гемодиализ
метод заместительной терапии, при котором осуществляется экстракорпоральная
циркуляция крови в аппарате, содержащем полупроницаемые мембраны и
диализат.
Артерия
Монитор
давления
Вена
Ловушка
для
воздуха
Насос
Диализатор
Монитор
давления
Монитор
давления
Антикоагулянт

56.

Диализатор
Полупроницаемая
мембрана
Кровь и диализат в аппарате разделены полупроницаемой мембраной, которая
пропускает воду и растворенные вещества из крови в диализат под влиянием
градиентов концентрации и осмотического давления.
Кровь
Диализат
градиенты концентрации и осмотического давления
- эритроциты
- вода
токсины,
- низкомолекулярные
белки

57.

Кровь к
диализатору
фильтры
Диализная
машина
Кровь от
диализатора

58.

Осложнения:
1. Гипокоагуляция
2. Синдром нарушенной осмолярности (отёк мозга).
Первые процедуры проводят недолго и при
небольшой скорости;
3. Гипотония;
4. Диализная деменция - накопление алюминия
(прерывистая несвязная речь);
5. Инфицирование или тромбоз шунта.

59.

Перитонеальный диализ.
Введение 1-3 литров диализата в
брюшную полость через катетер,
имплантированный хирургическим
путём, и удаление диализата через
определенный период.
Мембраной служит брюшина, через
неё растворенные вещества из
крови диффундируют в диализат.
Скорость выведения жидкости
регулируют, добавляя в диализат
глюкозу (1,5 - 4,25%).

60.

Перитонеальный диализ.
Недостаток:
Менее эффективен, чем гемодиализ
Премущества:
не требует антикоагулянтов,
не вызывает гипотонию,
эффективен при энцефалопатии,
более удобен для больного.
Виды перитонеального диализа:
- прерывистый стационарный - 48 замен диализата ежечасно
1 раз в неделю;
- постоянный амбулаторный - 4 замены через 6 часов
ежедневно (ночной перерыв - 8 часов);
- постоянный циклический – каждую ночь во время сна
с использованием автоматического насоса.
Осложнения:
Перитонит
Гипергликемия ( в диализате - инсулин - 2-6 МЕ).

61.

Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ
Диализат
Катетер
Брюшина
Брюшная
полость

62.

Трансплантация почки.
Трансплантация проводится от донора к реципиенту,
если они гистосовместимы (HLA-типирование, титра
антител к донорской почке, группа крови).
Донорская почка может быть взята от родственника
(выживаемость - 98%) или от трупа (выживаемость 87%).
Для предупреждения отторжения после трансплантации
проводится иммуносупрессивная терапия: преднизолон,
циклоспорин, азатиоиприн.

63.

Трансплантация почки.
Больные
почки
НПВ
Аорта
Пересаженная почка
Пересаженный
мечеточник
Мочевой
пузырь
Почка пересаживается экстраперитонеально
в левую или правую подвздошные ямки.
Легко пальпируется, легко проводить биопсию.

64.

Осложнения трансплантации
1. Осложнения иммуносупрессивной терапии нефротоксичность,цитопении, инфекция МВП, пневмонии,
сепсис;
2. Отторжение трансплантата - олигурия, лихорадка,
гипертензия, увеличение почки, снижение клиренса
креатинина.
Острое - вследствие лимфоидной инфильтрации.
Оно излечимо – преднизолон, антилимфоцитарный глобулин
и моноклональные антитела к Т-лимфоцитам.
Хроническое - вследствие фиброза интерстициальной ткани,
развивается медленно и неизлечимо.
3. Злокачественные опухоли - у 2-7% реципиентов; в 100
раз чаще, чем в популяции; в среднем, через 40 месяцев
после пересадки; лимфомы ЦНС, рак кожи и губы, легких,
шейки матки, толстой кишки.

65.

66.

The uremic pericarditis was the probable cause of referred abdominal pain. The patient had received two renal transplants, 18 and 20 years earlier, and had undergone
partial parathyroidectomy 4 years earlier for hyperparathyroidism. The abdominal image shows two ossified renal transplants and adjacent surgical clips. There are
marked changes indicative of osteomalacia. No cause of the abdominal pain is evident on the abdominal image.

67.

68.

Normal iliac crest biopsy
Goldner's stain
Wide osteoid seams and active osteoclastic resorption
Undecalcified
Goldner's trichrome stain
Hypercellularity of hyperparathyroidism (HPT)/renal osteodystrophy (ROD
Goldner's stain osteomalacia

69.

70.

71.

Съемный катетер для
перитонеального
диализа