Остеопороз. Диагностика, профилактика, лечение

1.

2.

Остеопороз в России, как и во всём мире,
представляет
одну
из
важнейших
проблем
здравоохранения, поскольку частота его в последние
десятилетия
постоянно
увеличивается.
При
денситометрическом обследовании лиц в возрасте 50
лет и старше в соответствии с критериями ВОЗ
остеопороз в России выявляется у каждой третьей
женщины и каждого пятого мужчины.
Это означает, что остеопорозом в России больны
более 10 млн. человек. Аналогичные показатели
распространённости остеопороза у женщин отмечены
среди белого населения Северной Америки и ряда
стран Западной Европы

3.

Остеопороз – это системное
заболевание
скелета,
которое
характеризуется
низкой
костной
массой
и
нарушением
микроархитектоники костной ткани с
последующим увеличением хрупкости
кости и предрасположенности к
переломам.
Наиболее часто при ОП возникают
переломы позвонков, дистального
отдела предплечья, проксимального
отдела
бедренной
кости
и
проксимального
отдела
плечевой
кости.

4.

Первичный ОП
Постменопаузальный ОП (I тип)
Сенильный ОП (II тип)
Ювенильный ОП
Идеопатический ОП
Вторичный ОП
Заболевания эндокринной системы
Ревматические заболевания
Заболевания органов пищеварения
Заболевания почек
Заболевания крови
Другие заболевания и состояния
Генетические нарушения
Медикаменты

5.

Цитокины
ПТГ
Кальцитонин
Вит Д
ПГ
ГКС
Факторы
роста
Т3, Т4
Инсулин
СТГ
Андрогены
Эстрогены

6.

Немодифицируемые факторы риска:
Возраст старше 65 лет
Женский пол
Европеоидная раса
Предшествующие переломы
Низкая минеральная плотность кости
Склонность к падениям
Наследственность (семейный анамнез остеопороза)
Гипогонадизм у мужчин и женщин
Снижение
клиренса
креатинина
и/или
клубочковой
фильтрации
Индекс массы тела (ИМТ) < 20 кг/м2 и/или масса тела менее
57 кг

7.

Модифицируемые факторы риска:
Системный прием глюкокортикоидов более трех
месяцев
Курение
Недостаточное потребление кальция
Дефицит витамина D
Злоупотребление алкоголем
Низкая физическая активность
Длительная иммобилизация

8.

Падения – это независимы фактор риска
переломов.
Основными факторами риска падений являются
немощность, низкая физическая активность,
нарушения зрения, нарушения сна, снижение
клиренса креатинина, прием препаратов,
вызывающих головокружение или нарушение
баланса тела и другие. Модификация данных
факторов
уменьшает
риск
падений,
а
следовательно и переломов

9.

Сама по себе низкая минеральная плотность костной
ткани не ассоциируется с конкретными клиническими
симптомами.
Основным клиническим проявлением остеопороза служат
переломы костей, развившиеся при минимальной травме.
Наиболее типичны переломы грудных и поясничных
позвонков, дистального отдела лучевой кости и
проксимального отдела бедренной кости.
Переломы позвонков могут проявляться снижением
роста, увеличением грудного кифоза, уменьшением
расстояния между рёберными дугами и гребнями
подвздошных костей, появлением расстояния между стеной и
затылком при измерении роста. Боль в спине при переломах
позвонков не имеет специфичных характеристик.

10.

Однофотонная абсорбциометрия
Двухфотонная абсорбциометрия
Моноэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия
Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия
(DXA)
Количественная компьютерная томография
Костная ультрасонометрия
Магнитно-резонансная визуализация
Микрокомпьютерная томография

11.

костный минеральный компонент – показывает
количество минерализованной ткани (г) при
сканировании костей, определяется длиной
сканирующего пути (г/см);
минеральная плотность костной ткани (МПКТ) –
оценивается количество минерализованной костной
ткани в сканируемой площади (г/см2) – наиболее
приемлемые показатели для клинической практики;
трехпространственное измерение МПКТ –
определяет количество минерализованной костной
ткани на объем кости (г/см3).

12.

Женщины в возрасте 65 лет и старше.
Женщины в постменопаузе в возрасте до 65 лет с факторами риска
переломов.
Мужчины в возрасте 70 лет и старше.
Мужчины моложе 70 лет c факторами риска переломов.
Взрослые, перенёсшие остеопоротические переломы (переломы
при низком уровне травмы).
Взрослые с заболеваниями или состояниями, ассоциирующимися с
низкой костной массой или костными потерями.
Взрослые, принимающие медикаментозные препараты, которые
ассоциируются со снижением костной массы или костными
потерями.
Любой пациент, которому планируется лечение остеопороза.
Любой пациент, которому проводится терапия остеопороза, для
оценки эффекта лечения.

13.

В современной клинической практике индивидуальная
МПК сравнивается с референсной базой данных. Из-за
различных методов измерения в зависимости от различной
аппаратуры, наиболее приемлемый способ оценки
минеральной плотности костной ткани — оценка с
использованием Т- и Z-критериев.
Т-критерий – количество стандартных отклонений выше
или ниже среднего показателя для пика костной массы
молодых субъектов.
Z-критерий – количество стандартных отклонений выше
или ниже среднего показателя МПКТ для лиц аналогичного
возраста
.

14.

Нормальными показателями МПК считаются
показатели Т-критерия от +2,5 до −1 стандартных
отклонений от пиковой костной массы.
Остеопения — показатели Т-критерия от −1 до
−2,5 стандартных отклонений.
Остеопороз — показатели Т-критерия −2,5
стандартных отклонений и ниже.
Тяжёлый остеопороз — показатели Т-критерия
−2,5 стандартных отклонений и ниже с наличием в
анамнезе одного и более переломов.

15.

У женщин в пременопаузе
используется Z-критерий
снижение костной массы ниже возрастной
нормы диагностируется при Z-критерии ≤–
2,0 СО
у женщин в пременопаузе при диагностике
остеопороза нельзя основываться только на
данных МПК, необходимо учитывать и
клиническую картину заболевания

16.

Рентгенография костей позволяет оценивать анатомические
особенности, истинную форму и размеры костей, а также
структуру костной ткани и различные повреждения, в том
числе переломы

17.

Продольная исчерченность костной структуры тел грудных позвонков при ОП. Симптом
«рубашки регбиста»

18.

Передняя клиновидная деформация
тел грудных позвонков
Двояковогнутые деформации тел
поясничных позвонков

19.

маркёры костного формирования
остеокальцин (OC)
карбокси- и аминотерминальные пропептиды
проколлагена типа I (P1CP, P1NP),
общая щелочная фосфатаза (ALP) и её костный изофермент (bALP)
маркёры костной резорбции
окси- и дезоксипиридинолины (PYR, DPYR)
оксипролин (OHPr) и кальций в моче
N- и С-телопептиды молекул коллагена I типа, связанные
поперечными сшивками (NTX, CTX) в сыворотке крови или моче
тартратрезистентная кислая фосфатаза (TRACP) в плазме крови,
характеризующаяактивность остеокластов.

20.

FRAX – метод прогнозирования вероятности
остеопоротических переломов на основе оценки
клинических факторов риска с учетом и без учета
минеральной плотности костной ткани в области шейки
бедра по данным двуэнергетической рентгеновской
абсорбциометрии. FRAX вычисляет у конкретного
человека 10-летний абсолютный риск (вероятность)
основных остеопорозных переломов (клинически
значимого
перелома
позвоночника,
перелома
дистального
отдела
предплечья,
перелома
проксимального отдела бедра или перелома плеча и
отдельно перелома проксимального отдела бедренной
кости. Применяется только у мужчин 50 лет и старше и
у женщин в постменопаузе, начиная с 40 лет.

21.

Тактика врача определяется на основании графика порога
вмешательства в зависимости от возраста пациента и 10летнего абсолютного риска основных остеопорозных
переломов. Если пересечение этих двух параметров попало
в красную зону графика, пациенту показано лечение, если в
зеленую зону – лечение можно не проводить и оценку риска
перелома повторить через 5 лет.
При отсутствии клинических проявлений остеопороза
(низкоэнергетических или спонтанных переломов) и
отсутствии критериев остеопороза (T-критерий ниже –2,5
СО) при денситометрии либо невозможности проведения
денситометрии, но при этом определяемом во FRAXe
высоком риске перелома рекомендуется выставлять диагноз
вероятного остеопороза и назначать фармакологическое
лечение.

22.

23.

образовательные программы (Школа здоровья для пациентов с остеопорозом)
ходьба и физические упражнения (упражнения с нагрузкой весом тела, силовые
упражнения и тренировка равновесия). Прыжки и бег противопоказаны
коррекция питания (продукты, богатые кальцием)
отказ от курения и злоупотребления алкоголем
при высоком риске падений – мероприятия, направленные на снижение риска
падений
ношение жестких и полужестких корсетов для снижения выраженности болевого
синдрома после перелома позвонка. Длительное ношение корсета может привести к
слабости мышц спины и как следствие — к плохим отдаленным результатам .
постоянное ношение протекторов бедра пациентами, имеющими высокий риск
развития перелома проксимального отдела бедра и факторы риска падений
у пациентов с остеопорозным переломом позвонка и хронической болью в спине
возможно применение кифопластики и вертебропластики для уменьшения болевого
синдрома, коррекции осанки и уменьшения риска последующих переломов .

24.

Снижение риска падений
лечение сопутствующих заболеваний
коррекция зрения
коррекция принимаемых медикаментов
оценка и изменение домашней обстановки (сделать её более
безопасной)
обучение правильному стереотипу движений
пользование тростью
устойчивая обувь на низком каблуке
физические упражнения на координацию и тренировку равновесия.

25.

Бисфосфонаты
Бисфосфонаты (БФ) рассматриваются сегодня в качестве
препаратов первой линии в лечении остеопороза.
Механизм действия БФ можно представить следующим образом:
физико-химическое
связывание
с
гидроксиапатитом
на
резорбтивной поверхности;
прямое действие на остеокласты, приводящее к нарушению их
образования, метаболизма и функциональной активности,
индукции их апоптоза и, как следствие, к подавлению костной
резорбции.
Способность
бисфосфонатов
подавлять
патологическую
резорбцию костной ткани и стимулировать образование кости
определяет их лечебное действие при остеопорозе

26.

Стронция ранелат
Стронций — двухвалентный катион с молекулярным весом
87,62 дальтон, занимает 15-е место по частоте встречаемости
в земной коре.
Cтронция ранелат, применяемый в медицинских целях,
содержит 2 атома стабильного стронция, связанных с
органической (ранеловой) кислотой.
На основании исследований на животных и человеке было
доказано,
что
стронция
ранелат
обладает
двунаправленным
действием
на
костную
ткань:
стимулирует костеобразование и подавляет костную
резорбцию, однако точный механизм действия стронция
ранелата неизвестен.

27.

Паратиреоидный гормон
Исследования по применению паратиреоидного гормона
(ПТГ) для лечения остеопороза ведутся с 1980 г.
В
опытах
на
животных
было
показано,
что
интермиттирующие
дозы
ПТГ
стимулируют
преимущественно костеобразование за счёт увеличения
количества и активности остеобластов. Постоянное,
избыточное введение паратиреоидного гормона, напротив,
приводит к преобладанию костной резорбции над
костеобразованием.

28.

Моноклональные антитела
Деносумаб представляет собой полностью человеческое
моноклональное антитело (IgG2), обладающее высокой
аффинностью и специфичностью к лиганду рецептора
остеокластов
и
их
предшественников,
ингибирует
образование,
активацию
и
продолжительность
существования остеокластов. В результате деносумаб
уменьшает костную резорбцию и увеличивает массу и
прочность кортикального и трабекулярного слоев кости

29.

Кальций и витамин D
Препараты кальция и витамина D – обязательные
компоненты любой схемы лечения остеопороза.
Суточное поступление кальция(с учетом продуктов питания)
должно быть 1000-1500 мг.
Суточное потребление витамина D – 800-2000 МЕ у людей
старше 65 лет при снижении клиренса креатинина ниже
60 мл/мин вместо нативного витамина D рекомендуется
использовать активные метаболиты или аналоги витамина D

30.

Препарат
Режим дозирования
Алендроновая кислота
(Алендронат, Фосамакс, Осталон, Теванат, Фороза)
Таб. 70 мг внутрь 1 раз в неделю (утром натощак, за 40 – 60 мин.
до еды, запить стаканом воды, не принимать горизонтальное
положение в течение 40-60 мин.) (таб. 10 мг 1 раз в сутки)
Ризендроновая кислота (Ризендрос, Ризартева)
Таб. 35 мг внутрь 1 раз в неделю (утром натощак, за 40 – 60 мин.
до еды, запить стаканом воды, не принимать горизонтальное
положение в течение 40-60 мин.)
Золедроновая кислота (Акласта)
Раствор 100 мл -5 мг, в/в 1 раз в год
Ибандронат (Бонвива)
Таб. 150 мг внутрь 1 раз в мес., раствор 3мл-3 мг, в/в 1 раз в 3 мес
Стронция ранелат (Бивалос)
Саше (порошок для приготовления суспензии для приема внутрь,
2.0 г. 1 раз в день перед сном через 2 часа после еды
Деносумаб (Пролиа)
Раствор для п/к введения 60 мг в 1 мл (шприц) 1 раз в 6 мес
Терипаратид (Форстео)
Раствор для п/к введения 250 мкг в 1 мл (шприц-ручки по 2.4 млна 28 дней) по 20 мкг 1 раз в день
Кальцитонин (Миокальцик)
Назальный спрей 200МЕ/доза (1-2 р в день), раствор 100 МЕ в 1
мл в/, п/к через день

31.

Показания к назначению антиостеопорозного
лечения женщинам в постменопаузе и мужчинам
50 лет и старше:
диагностика остеопороза по критериям ВОЗ при
ДРА-денситометрии;
наличие перелома при минимальной травме или
спонтанного (кроме переломов костей пальцев или
черепа, не характерных для остеопороза) при
исключении других возможных причин
перелома ;
на основании подсчета 10-летнего абсолютного
риска (вероятности) основных остеопорозных
переломов с помощью FRAX®

32.

Проводится в группах риска
с целью профилактики остеопороза рекомендуются адекватный прием кальция с пищей,
достаточное поступление витамина D, активный образ жизни, физические упражнения и
отказ от вредных привычек
людям с риском или доказанным дефицитом витамина D должны назначаться добавки
витамина D 800 МЕ в сутки. При недостаточном потреблении кальция с пищей необходимы
также добавки кальция. Продолжительность приема кальция и витамина D зависит от того,
сохраняется ли риск либо дефицит
женщинам моложе 60 лет в постменопаузе с целью профилактики остеопороза
дополнительно к вышеперечисленному может назначаться заместительная гормональная
терапия женскими половыми гормонами (ЗГТ) независимо от наличия климактерических
симптомов при условии низкого риска сердечно-сосудистых осложнений. Вопрос о
назначении и длительности ЗГТ решается гинекологом индивидуально для каждой
пациентки с учётом противопоказаний и возможного риска осложнений
с целью профилактики постменопаузального остеопороза у пациенток с остеопенией может
применяться золедроновая кислота
с целью профилактики стероидного остеопороза всем пациентам, принимающим ГК,
рекомендуется сбалансированная диета с достаточным потреблением кальция, адекватная
физическая нагрузка, исключение курения и алкоголя и назначение препаратов кальция и
витамина D