Профилактика раневой инфекции у пациентов с травматическими повреждениями мягких тканей при многоэтапном лечении

1.

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова
Кафедра и клиника Общей хирургии имени И.Ф. Буша
ПРОФИЛАКТИКА РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С
ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
ПРИ МНОГОЭТАПНОМ ЛЕЧЕНИИ
Докладчик: студентка 6 курса VII факультета
Петрова Екатерина Ивановна
Руководитель: д.м.н., заместитель начальника
кафедры и клиники общей хирургии
Лазуткин Максим Витальевич
Санкт-Петербург,
2023 год

2.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
В условиях современных военных конфликтов у 25% раненых встречаются инфекционные
осложнения, а в 70% случаев инфекционные осложнения являются причиной летального исхода
В 20-30% случаев раневая инфекция встречается при минно-взрывных и осколочных ранениях
Бактериальное загрязнение огнестрельных ран, разрушение тканей по ходу раневого канала
приводят к большому числу инфекционных осложнений, что обуславливает необходимость
постоянного совершенствования методов местного и общего лечения раневой инфекции
Развитие гнойной инфекции увеличивает длительность лечения в 2 раза
Несмотря на большое число работ, посвященных профилактике развития раневой инфекции при
огнестрельных ранениях, проблема инфекционных осложнений сохраняет свою значимость по сей
день и требует дальнейшего изучения
Аблякимова Л.Х., 2014; Ефименко Н.А. с соавт., 1999; Зубарев П.Н., 2009; Свистунов С.А., 2019; Holliman J.,
2009; Mattox K.L. et al., 2013.

3.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обосновать
направления
профилактики
развития
раневой инфекции при многоэтапном лечении пострадавших
с травматическими повреждениями мягких тканей.

4.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Оценить частоту развития раневой инфекции у пострадавших с
травматическими повреждениями мягких тканей;
2. Изучить микробный пейзаж инфицированных ран на различных
этапах лечения;
3. Изучить факторы, влияющие на частоту развития инфекционных
осложнений на различных этапах лечения;
4. Изучить пути профилактики развития и лечения раневой инфекции
у пострадавших с травматическими повреждениями мягких тканей.

5.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
110 пациентов
Догоспитальный
этап
Сроки
получения
ранения
Количество
этапов
оказания
медицинской
помощи
Хирургическое
лечение
Госпитальный этап
Антибактериальная
профилактика
Микробный
пейзаж ран
Чувствительность
микроорганизмов к
антибактериальным
препаратам

6.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Группа «А» – 77 пациентов
(1-2 сутки после ранения)
45%
Группа «Б» – 33 пациента
(3 и более сутки после ранения)
55%
100%
Рост микрофлоры есть
Рост микрофлоры отсутствует
Рост микрофлоры есть
Рост микрофлоры отсутствует

7.

ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ
Сроки поступления с момента получения ранения
Сроки поступления в ВМедА
им. С.М. Кирова с момента получения
ранения
Относительное число (%)
От часов до 1-х суток
22,7%
От 2-х до 4-х суток
64,6%
От 5-х до 10-х суток
9%
От 11-х и более суток
3,7%

8.

ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ
Отсутствие или наличие инфекционных осложнений
30%
70%
ИО есть
ИО есть
ИО отсутствуют
ИО отсутствуют

9.

ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ
Формы раневой инфекции
10%
3%
31%
56%
Околораневая флегмона
Гнойный затек
Абсцесс раневого канала
Анаэробная флегмона
Анаэробная флегмона

10.

4
0
Bacillus cereus
2
Acinetobacter
baumannii
6
5,5
3,6
Pseudomonas
aeruginoca
Klebsiella
pneumoniae
Staphylococcus
haemolyticus
Staphylococcus
epidermidis
12
Staphylococcus
epidermidis
Esherichia
coli
%
ХАРАКТЕРИСТИКА РАНЕВОЙ МИКРОФЛОРЫ
(относительные числа,%)
11,8
10,9
10
10
8
5,5
4,5
3,6

11.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Сравнительная характеристика микроорганизмов в исследуемых
группах ( относительные числа,%)
25
20
%
15
10
5
0
Гр(+)
спорообразующ
ие бактерии
Группа "А"
10,3
Группа "Б"
11,5
КНС
НГОБ
Энтеробактерии
Энтерококки
Staphylococcus
aureus
Гр(-) бактерии
Гр(+) анаэробы
19,5
21,1
21,7
24,1
15,9
18,3
9,9
10,7
8,5
9,8
0
3
0
1,5

12.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Микробная обсемененность ран в зависимости от количества этапов
медицинской эвакуации (относительные числа, %)
54
52
%
50
48
46
44
42
Роста микрофлоры нет
Рост микрофлоры есть
1 этап
51,8
48,2
2 этапа
46,3
53,7

13.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Зависимость роста микрофлоры в ране от выполнения хирургических
обработок (относительные числа, %)
Рост микрофлоры в ране у пострадавших (n=83),
которым проводилась хирургическая обработка
(относительные числа, %)
42%
Рост микрофлоры есть
58%
Роста микрофлоры нет
Рост микрофлоры в ране у пострадавших (n=27),
которым не проводилась хирургическая обработка
(относительные числа, %)
55%
45%
Рост микрофлоры есть
Роста микрофлоры нет

14.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Зависимость роста микрофлоры в ране от использованной антибактериальной
терапии на этапах медицинской эвакуации (относительные числа, %)
Цефазолин – 69%
70
60
Цефтриаксон – 51%
50
Цефазолин – 31%
%
40
30
20
10
0
Цефазолин
Цефтриаксон
Роста микрофлоры нет
Рост микрофлоры есть
Цефтриаксон – 49%

15.

ОКАЗАНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Консервативное
лечение
Перевязки с использованием
растворов антисептиков и
водорастворимых мазей, гелей
(Левомеколь, Бетадин, Пронтосан)
Инфузионная, противовоспалительная,
антибактериальная, противоязвенная,
спазмолитическая,
дезинтоксикационная,
антикоагулянтная, антиагрегантная
терапия

16.

УЗ-кавитация
VAC-система
Хирургическое лечение
ОКАЗАНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Проведение ревизии раны,
некрэктомии нежизнеспособных
тканей, дренирование раны
Проведение повторной некрэктомии +
применение УЗ-кавитации, наложение
VAC-системы
Закрытие раневого дефекта
посредством наложения вторичных
швов, в ряде случаев – проведение
аутодермопластики

17.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам
Acinetobacter baumannii – чувствительность к гентамицину (27,8%), резистентность к полимиксину В (88,9%)
Klebsiella pneomoniae – чувствительность к полимиксину В (83,3%), резистентность к ципрофлоксацину (91,7%)
Pseudomonas aeriginosa – чувствительность к полимиксину В (91,7%), резистентность к амикацину (83,3%) и
ципрофлоксацину (83,3%)
Staphylococcus aureus – чувствительность к тетрациклину (87,5%), резистентность к бензилпенициллину (62,5%)

18.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изменение микробного пейзажа в динамике (относительные числа, %)
29,5
30
25
23,5
22,9
20,3
20
%
17,1
15
10,9
10,3
9,2
10
5
0
При поступлении
В динамике
4,3
Гр(+)
спорообразую
щие бактерии
10,9
4,3
3,6
3
1,5
0,9
0,9
КНС
Энтерококки
Staphylococcus
aureus
Гр(+) анаэробы
НГОБ
Энтеробактери
и
Гр(-) бактерии
20,3
3,6
10,3
0,9
9,2
0,9
1,5
0
22,9
29,5
17,1
23,5
3
0,8
0,8
0

19.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Пациент Т., 32 года, поступил на этап оказания специализированной помощи на 2 сутки
после получения ранения.
Диагноз: Минно-взрывное ранение. Травматическая ампутация левой нижней конечности
на уровне верхней трети бедра. Флегмона культи левого бедра.
На догоспитальном этапе проводились: первичная
антибактериальная профилактика Цефтриаксоном 1,0 г
хирургическая
1-е сутки в клинике
общей хирургии
обработка,

20.

2-е сутки стационара

21.

ДИНАМИКА РАНЕВОЙ МИКРОФЛОРЫ ПАЦИЕНТА Т. В
ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ
Цефтриаксон
Полимиксин В

22.

5-е сутки стационара

23.

8-е сутки стационара

24.

12-е сутки стационара

25.

18-е сутки стационара

26.

ВЫВОДЫ
1. Инфекционные осложнения развиваются у 82% пострадавших с травматическими повреждениями
мягких тканей;
2. У пострадавших, доставленных на этап оказания специализированной медицинской помощи в
течение 1-2 суток, раневая инфекция развивается в 57% случаев и раневая микрофлора
представлена преимущественно культурами следующих групп микроорганизмов: НГОБ (22%), КНС
(20%), энтеробактерии (16%), грамположительные спорообразующие бактерии (10%), энтерококки
(10%), Staphylococcus aureus (8%). При увеличении догоспитального периода – раневая инфекция
развивается в 100% случаев;
3. На фоне проводимого хирургического лечения и рациональной антибактериальной терапии
наблюдается снижение микробного обсеменения ран. При сроках нахождения в стационере свыше
7-10 суток наблюдается присоединение внутригоспитальной флоры;
4. Факторами, повышающими риск развития раневой инфекции при травматическом повреждении
мягких тканей являются: доставка на этап специализированной медицинской помощи в сроки
более 2 суток после ранения, прохождение более 2 этапов медицинской эвакуации на
догоспитальном этапе, нерациональная антибактериальная терапия, обширность раневого
дефекта;

27.

Профилактика раневой инфекции
Догоспитальный этап
Сокращение этапов
оказания
медицинской
помощи
Сокращение
сроков доставки
раненого на этап
оказания СМП
Госпитальный этап
Назначение с
профилактической
целью
Цефалоспоринов III
поколения
Использование
современных
хирургических
технологий (УЗкавитация, VAСтерапия) в лечении
Рациональная АБ
терапия, основанная на
динамическом анализе
бактериального пейзажа
раны и чувствительности
к АБ препаратам

28.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!