Методы временной и постоянной иммобилизации отломков челюстей

1.

МЕТОДЫ ВРЕМЕННОЙ И ПОСТОЯННОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ
ОТЛОМКОВ ЧЕЛЮСТЕЙ. СКУЛО-ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫЕ
ПЕРЕЛОМЫ, ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ ДУГИ, КОСТЕЙ НОСА.
Подготовил студент-лечебник, так что не судите строго

2.

Переломы скуловой дуги
■ Перелом скуловой кости – достаточно распространенная травма. Составляет от 5
до 20% от общего количества челюстно-лицевых травм с повреждением костных
структур. В большинстве случаев сочетается с переломами соседних костей
лицевого скелета. Чаще возникает у людей молодого и среднего возраста, среди
больных преобладают лица мужского пола.

3.

Причины
При переломах скуловой кости наблюдается прямой механизм травмы. С учетом
распространенности выделяют следующие причины повреждения:
■ удар по лицу во время драки;
■ удар или падение во время тренировок либо спортивных соревнований;
■ автодорожная травма;
■ падение дома или на улице (чаще в состоянии алкогольного опьянения, реже при
наличии патологий, ухудшающих координацию движений);
■ производственная травма;
■ падение с высоты;

4.

■ С учетом наличия или отсутствия ран на коже различают открытые и закрытые переломы, с учетом
конфигурации линии излома и количества фрагментов – линейные и оскольчатые. В зависимости от
расположения линии перелома выделяют три группы повреждений:
■ травмы собственно кости;
■ переломы скуловой дуги;
■ одновременные повреждения скуловой дуги и кости.
■ При всех трех типах травм отломки могут смещаться или оставаться на месте. При первом и третьем
варианте повреждений возможно нарушение целостности верхнечелюстного синуса.

5.

■ Диагноз устанавливается челюстно-лицевым хирургом на основании данных анамнеза,
жалоб, клинической картины и результатов дополнительных исследований. Применяются
следующие методы:
■ Физикальный осмотр.
■ Рентгенография скуловой кости.
■ КТ скуловой кости.

6.

Лечение
Консервативное лечение показано при свежих переломах скуловой кости или дуги,
если нет существенного смещения отломков, и заключается в назначении в первые
2-ое суток с момента травмы локальной гипотермии (для профилактики гематомы и
отека), в течение 10-12 суток соблюдения местного покоя (ограничение открывания
рта, стол – челюстной), назначения медикаментозной терапии и физиотерапии для
регенерации костной ткани в зоне перелома.

7.

Хирургическое лечение
■ 1) Метод Keen - Через внутриротовой разрез в области заднего отдела верхнего свода
преддверия полости рта под смещенную скуловую кость вводится репонирующий
элеватор
■ 2) Модификации метода Keen (по Wielage, Мамонову, Несмеянову, Глукиной) - Через
внутриротовой разрез в области заднего отдела верхнего свода преддверия полости
рта под смещенную скуловую кость или дугу вводится репонирующий элеватор или
ретрактор, который продвигается более глубоко (в область верхнечелюстного бугра
или чешуйчатой части височной кости
■ 3) Метод Дубова - Внутриротовой разрез в области верхнего свода преддверия
полости рта с отслаиванием слизистонадкостничного лоскута, с скелетированием
передней стенки верхнечелюстной пазухи для ее ревизии, радикальной операции на
ней и инструментальной репозиции отломков скуловой кости
■ 4) Метод Лимберга - Через внеротовой разрез кожи в области нижнего края тела
скуловой кости или скуловой дуги под смещенный фрагмент кости вводится
специальный репонирующий однозубый крючок

8.

■ 5) Метод Брагина - через внеротовые разрезы кожи в области нижнего края
скуловой скуловой дуги под смещенные фрагменты кости вводится специальный
двузубый крючок (через отверстия на концах зубцов проводятся лигатуры под
отломки дуги, которые после репозиции фиксируют костные фрагменты к
наружной шине)
■ 6) Метод Ходоровича-Бариновой - внеротовое наложение усовершенствованных
авторами метода щипцов, захватывающих скуловую кость или дугу для
последующей репозиции в нужном направлении

9.

10.

Для подтверждения диагноза и определения лечебной тактики проводятся следующие
диагностические мероприятия:
■
Консультация отоларинголога. Включает выяснение жалоб, уточнение механизма и давности
травмы, внешний осмотр и пальпацию. В ходе осмотра отмечается значительный отек области
носа с распространением на нижние веки, могут выявляться кровоизлияния в кожу и
конъюнктиву, при открытых переломах видны повреждения кожи. При ощупывании может
определяться боль, деформация, костный хруст, иногда пальпируются края отломков.
■
Передняя риноскопия. Исследование позволяет уточнить локализацию источника
кровотечения, выявить разрывы слизистой, нарушение формы носовой перегородки,
повреждение раковин.
■
Рентгенография костей носа. Производится в прямой и боковой проекциях. Назначается для
подтверждения перелома, определения его вида и локализации, оценки направления и
выраженности смещения фрагментов.

11.

Иммобилизация
Это закрепление отломков в правильном положении на срок, необходимый для
их сращения, т.е. до образования костной мозоли.

12.

Иммобилизация
Временная
Постоянная
■ Внеротовой метод (бинтовая
повязка, подбородочная праща,
импровизированные повязки с
использованием подручных
средств);
■ Шины внелабораторного
изготовления (индивидуальные
назубные шины из металла или
другого материала, стандартные
назубные шины);
■ Внутриротовой метод (методы
межчелюстного лигатурного
скрепления, различные по
конструкции шины-ложки с
«усами»).
■ Шины лабораторного изготовления
(зубонаддесневая шина Вебера
простая или с наклонной
плоскостью, шины Ванкевич и
Ванкевич-Степанова).

13.

Временная (транспортная)
иммобилизация
Показания:
1. отсутствие условий для осуществления постоянной (лечебной) иммобилизации и
необходимость транспортировки пострадавшего в специализированное медицинское
учреждение;
2. отсутствие специализированных кадров, умеющих провести постоянную иммобилизацию;
3. недостаток времени, необходимого для проведения постоянной (лечебной)
иммобилизации. Обычно это бывает в период ведения боевых действий или при других
чрезвычайных ситуациях (землетрясение, аварии с большим числом жертв и т.п.), когда
одномоментно отмечается большой поток пострадавших и раненых с травмой;
4. тяжёлое общесоматическое состояние (травматический шок, кома, внутричерепная
гематома и др.), являющееся временным относительным противопоказанием для
проведения лечебной иммобилизации.

14.

Временная (транспортная)
иммобилизация
Временная иммобилизация накладывается на срок не
более 3-4 сут. (максимальное время, необходимое для
транспортировки пострадавших в специализированное
учреждение или вызова специалиста к больному), так как с
её помощью нельзя добиться требуемой длительной
неподвижности отломков. В исключительных случаях этот
срок удлиняется из-за тяжёлого общего состояния пациента,
при котором лечебная иммобилизация временно
противопоказана.

15.

Внеротовые методы
временной
(транспортной)
иммобилизации.
Простая бинтовая теменноподбородочная повязка.
Её накладывают при переломах верхней и
нижней челюсти. Используют широкий
марлевый бинт, круговые туры которого
проводят через подбородок и теменные кости.
Можно использовать подручный материал:
косынку, шарф и т.д., что менее удобно.

16.

Стандартная мягкая
подбородочная
праща
ПомеранцевойУрбанской
Применяют при переломах верхней
челюсти и нижней челюсти. Она состоит из
подбородочной пращи, к которой с двух
сторон пришиты широкие резинки,
переходящие в матерчатые ленты с
отверстиями для шнурка. Праща удобна и
универсальна, но не используется при
переломах беззубых челюстей и
отсутствии зубных протезов.

17.

Стандартная повязка
для транспортной
иммобилизации
(жёсткая подбородочная
праща)
Применяется при переломах
нижней и верхней челюсти.
Повязка состоит из стандартной
безразмерной шапочки и
подбородочной жёсткой пращи с
прорезями и выступами,
используемыми для фиксации
резиновых колец и языка
пострадавшего, а также для оттока
раневого содержимого.

18.

Внутриротовые методы временной
(транспортной) иммобилизации.
Стандартная транспортная шина-ложка для
иммобилизации верхней челюсти
Состоит из стандартной шапочки и стандартной
металлической шины-ложки с внеротовыми
стержнями («усами»), прочно фиксированными к
шине-ложке
Межчелюстное лигатурное скрепление.
Для иммобилизации используют проволочные
лигатуры, которые должны легко сгибаться, не
окисляться. Данному требованию отвечает
бронзо-алюминиевая проволока диаметром
0,5-0,6 мм.
Для наложения межчелюстного лигатурного
скрепления берут отрезки бронзо-алюминиевой
проволоки длиной 7-10 см и инструменты
(крампонные щипцы, кровоостанавливающие
зажимы, ножницы для разрезания
металлической проволоки, анатомический
пинцет).

19.

Стандартная транспортная
шина-ложка

20.

Межчелюстное лигатурное скрепление

21.

22.

Общие правила, соблюдаемые при наложении
межчелюстного лигатурного скрепления:
1. осуществить местное обезболивание,
2. удалить зубной камень перед наложением проволочных лигатур;
3. не использовать для межчелюстного лигатурного скрепления подвижные
зубы и зубы, находящиеся в щели перелома;
4. по мере возможности использовать для межчелюстного лигатурного
скрепления пары устойчивых зубов-антагонистов;
5. после проведения проволочных лигатур через межзубные промежутки их
концы скручивают только по часовой стрелке (так условились все врачи).

23.

Межчелюстное лигатурное скрепление
отломков по методу Айви
Используют 2 пары зубов антагонистов с обеих сторон от щели перелома. Берут отрезок бронзоалюминиевой проволоки длиной 10 см, складывают её в виде дамской «шпильки» таким
образом, чтобы один конец был на 1-1,5 см длиннее другого.
Концы проволоки скручивают таким образом, чтобы на конце «шпильки» образовалась петля
диаметром около 2 мм. Оба конца проволоки вводят из преддверия в полость рта через
межзубной промежуток и подтягивают их так, чтобы петля находилась в межзубном
промежутке. Длинный конец проволоки выводят обратно из полости рта в преддверие через
дистальный межзубной промежуток, а короткий - через медиальный, огибая шейки рядом
стоящих зубов. Дистальный (длинный) конец проволоки проводят через петлю и скручивают с
коротким концом.
Далее отрезают конец проволоки, оставляя кончик размером 0,5 см, который подгибают к
зубам. Подобную повязку накладывают на зубы-антагонисты. Изготавливают такую же
конструкцию и на зубы второго отломка. Далее репонируют отломки и производят
иммобилизацию, пропуская проволоку через верхние и нижние петли, концы которой затем
скручивают.

24.

Межчелюстное
лигатурное скрепление
по Казаньяну
Вокруг двух соседних зубов одного отломка
проводят лигатуру в виде «восьмерки» и два её
конца скручивают в преддверии рта. Ту же
манипуляцию проводят на зубах-антагонистах и на
зубах другого отломка. Свободные концы
скручивают и обрезают. Таким образом, общий
конец проволоки (жгутик) состоит из 4 концов.
Недостатками метода являются:
• наличие толстого проволочного жгута в
преддверии рта, который может травмировать
слизистую оболочку щек и губ,
• необходимость повторного наложения лигатур в
случае их поломки при раскручивании для
осмотра и обработки полости рта или после
экстренного срезания лигатур при рвоте или
кашле с обильной мокротой.

25.

Межчелюстное
лигатурное скрепление
по методу Гоцко
В качестве лигатуры используют
полиамидную нить. Её проводят вокруг
шейки зуба и завязывают узлом на его
вестибулярной поверхности. Далее оба конца
нити проводят через межзубной промежуток
зубовантагонистов из преддверия - в полость
рта, затем каждый конец выводят из полости
в преддверие рта (дистальнее и медиальнее),
подтягивают и связывают между собой
узлом, осуществляя иммобилизацию.

26.

Постоянная иммобилизации отломков челюстей:
Назубные индивидуальные проволочные шины Тигерштедта
Для наложения назубных индивидуальных проволочных шин необходимы:
Материалы:
■ алюминиевая проволока диаметром 1,8-2,0 мм и длиной 12-15 см;
■ бронзо-алюминиевая проволока диаметром 0,5-0,6 мм
■ проволока из нержавеющей стали сечением 0,4-0,5 мм;
Инструменты:
■ крампонные щипцы;
■ анатомический пинцет;
■ кровоостанавливающий зажим Бильрота, Пеана или Кохера;
■
зуботехнические ножницы для резания металла;
■ напильник.

27.

Общие правила, которые необходимо
соблюдать при наложении назубных шин:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
подкожно ввести 0,5 мл 0,1% раствора атропина для уменьшения саливации (удобно для
врача и больного во время изготовления шины);
провести местное обезболивание, лучше проводниковое;
удалить зубной камень для свободного прохождения проволочной лигатуры в межзубных
промежутках;
изгибание шины начинать с левой стороны челюсти больного, некоторые авторы
рекомендуют начинать изгибание шины со стороны перелома;
шину изгибают пальцами левой руки, удерживая проволоку в правой руке крампонными
щипцами,
примерять шину к зубам во рту, а изгибать её только вне полости рта;
изготовленная шина обязательно должна прилегать к шейке каждого зуба, включённого в
неё, хотя бы в одной точке;
шину следует фиксировать к каждому включённому в неё зубу лигатурной проволокой;
закручивать лигатурную проволоку необходимо по часовой стрелке.

28.

Методика изготовления
■ Изготовление шины начинают с изгибания большого зацепного крючка, который
обхватывает первый зуб, или зацепного шипа, вводимого в межзубной промежуток.
■ Алюминиевую проволоку всегда фиксируют крампонными щипцами, а изгибают, прижимая
пальцами руки к щечкам щипцов с целью предупреждения деформации подогнанного к
зубам участка шины.
■ Для примерки изогнутого участка шины его прикладывают к зубам и фиксируют пальцами
левой руки в области зацепного крючка или шипа, т.е. в участке изготовленной шины.
■ Не рекомендуется примерять шину, удерживая её за выступающий изо рта участок
проволоки, так как это может привести к неправильному размещению шины на зубах.
■ Изготовив шину на одну половину челюсти, переходят к её изгибанию к зубам другой
половины.

29.

Назубные индивидуальные проволочные шины
Тигерштедта
Гладкая шина-скоба
Шина-скоба с распорочным
изгибом
Шина с зацепными петлями

30.

31.

Гладкая шина-скоба
Показания:
1. линейные переломы нижней челюсти, расположенные в пределах зубного
ряда, без смещения или с легко вправимыми отломками;
2. переломы альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка
верхней челюсти;
3. переломы и вывихи зубов, когда с двух сторон на неповрежденных участках
челюсти имеются устойчивые зубы;
4. острый одонтогенный остеомиелит челюсти и пародонтит;
5. переломы верхней челюсти;
6. как метод предупреждения патологического перелома нижней челюсти до
проведения некоторых операций (секвестрэктомия, цистэктомия,
цистотомия, резекция части челюсти и др.).

32.

Шина-скоба с распорочным изгибом
Показания:
1. перелом нижней челюсти в пределах зубного ряда и наличие дефекта
костной ткани не более 2-4 см,
2. перелом нижней челюсти без смещения или с легковправимыми
отломками, если щель перелома проходит через альвеолярную часть,
лишенную зубов.
Методика изгибания шины с распорочным изгибом отличается от
изготовления гладкой шины-скобы лишь на этапе формирования распорки.
Длина распорочного изгиба должна соответствовать длине дефекта кости или
зубного ряда. В противном случае произойдет увеличение или уменьшение
длины нижней челюсти. Плечи распорочного изгиба, упирающиеся в зубы,
должны быть равны опорной поверхности.

33.

Шина с зацепными петлями
Показания:
1. переломы нижней челюсти за пределами зубного ряда;
2. переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда при отсутствии на
большем отломке 4 устойчивых зубов, а меньшем - двух (в противном
случае пародонт, используемых для шинирования зубов, может не
выдержать нагрузки, и зубы станут подвижными);
3. переломы нижней челюсти с трудновправимыми отломками, требующими
вытяжения;
4. двусторонние, двойные и множественные переломы нижней челюсти,
перелом верхней челюсти (с обязательным использованием подбородочной
пращи);
5. одновременные переломы верхней и нижней челюстей (дополняется
подбородочной пращей).

34.

Шинирование по методу А.П.
Вихрова и М.А. Слепченко
Авторы предложили использовать полиамидную нить для усиления крепления шины на зубах.
Для этого берут бронзоалюминиевую проволочную лигатуру, складывают её в виде шпильки и
вводят оба её конца в один межзубной промежуток изо рта в сторону преддверия рта.
Подтягивают лигатуру таким образом, чтобы на язычной поверхности межзубных
промежутков образовалась маленькая петля. Проделывают аналогичную процедуру в области
всех межзубных промежутков. Берут полиамидную нить диаметром 1 мм и пропускают её
через все петли с язычной стороны, концы нити выводят в преддверие рта позади последних
зубов с той и другой стороны. Далее на зубы укладывают ранее изготовленную шину так,
чтобы она располагалась между двумя концами одних и тех же ранее проведенных бронзоалюминиевых лигатур, которые затем скручивают. По мнению авторов, преимущества их
метода следующие: более прочное скрепление отломков, сокращение времени закрепления
шины, отсутствие травмы слизистой оболочки десны

35.

36.

Назубные стандартные шины
Стандартные назубные ленточные шины из нержавеющей стали с готовыми зацепными петлями
были предложены B.C. Васильевым.
Шина сделана из тонкой плоской металлической ленты шириной 2,3 мм и длиной 134 мм, на
которой имеется 14 зацепных петель. Шина легко изгибается в горизонтальной плоскости, но не
гнётся в вертикальной (это является недостатком, так как это приводит к травмированию
слизистой оболочки в боковых отделах челюстей из-за несоответствия шины кривой Шпее).

37.

Назубные шины лабораторного
изготовления
Шины лабораторного изготовления относят к ортопедическим методам иммобилизации.
Они выполняют как самостоятельую функцию иммобилизации, так и могут быть дополнительным
приспособлением при различных хирургических способах скрепления отломков.
Показания к применению шин лабораторного изготовления:
1. тяжёлые повреждения челюстей со значительными дефектами костной ткани, при которых не
производится костная пластика челюсти;
2. наличие сопутствующих заболеваний у пострадавшего (сахарный диабет, инсульт и др.), при
которых применение хирургических методов иммобилизации противопоказано;
3. необходимость дополнительной фиксации отломков одновременно с использованием
проволочных шин.

38.

Назубные шины лабораторного
изготовления
Несъемные шины
Съемные шины
■ Зубонаддесневые шины
(простая или с
наклонной плоскостью
зубонаддесневая шина
Вебера, шина Ванкевич,
шина ВанкевичСтепанова)
■ Капповые шины с
фиксирующими
элементами различных
модификаций.
■ Наддесневая шина
Порта.

39.

Шина Вебера
Показания:
1.
для лечения переломов без смещения
фрагментов
2.
при переломах нижней челюсти за пределами
зубного ряда в области угла челюсти со
смещением отломков в язычную сторону.
3.
при значительных дефектах нижней челюсти в
результате травматического остеомиелита,
огнестрельного ранения или после операций
резекции нижней челюсти по поводу опухоли.

40.

Шина ванкевич,
ванкевичПоказания:
степанова
• для фиксации и предупреждения бокового и
вращательного смещения отломков нижней
челюсти, особенно при значительных её
дефектах, за счёт упора наклонных плоскостей
в передние края ветвей челюсти.
Шина Ванкевич в модификации Степанова
отличается тем, что вместо верхнечелюстного
базиса имеется металлическая дуга, как у
бюгельного протеза.

41.

Шина Ванкевич.
а — вид на модели верхней челюсти; б — репозиция и фиксация отломков при повреждении
беззубой нижней челюсти.

42.

Шина порта
Применяют шину Порта в случае перелома беззубой
нижней челюсти без смещения отломкев и
отсутствия у больного съемных зубных протезов и
зубов на верхней челюсти.
Шина представляет собой две базисные пластинки
на каждую челюсть, жестко соединенные между
собой в положении центральной окклюзии. В
переднем отделе шины создают отверстие для
приема пищи. Шину Порта используют в качестве
иммобилизующего аппарата только в сочетании с
ношением подбородочной пращевидной повязкой.

43.

44.

Капповые назубные шины с
фиксирующими элементами
Применяют для иммобилизации отломков нижней челюсти
при наличии дефекта костной ткани в пределах зубного
ряда, когда на отломках имеется достаточное количество
устойчивых опорных зубов. Эти шины состоят из
металлических колпачков, припасованных к зубам нижней
челюсти. Колпачки спаивают между собой и фиксируют на
зубах каждого отломка. С помощью различных замков
(штифты, рычаги и т.д.) отломки после их репозиции
закрепляют на срок, необходимый для консолидации. Зубы,
используемые для шинирования, не препарируют.

45.

46.

47.

48.

Шина из быстротвердеющей пластмассы