Похожие презентации:
Туберкулёз
1.
Кафедральный учебник по фтизиатрии[А.В.Павлунин, А.С.Шпрыков, Р.Ф.Мишанов]
Национальное руководство по фтизиатрии
[под ред. М.И.Перельмана]
Клинические рекомендации «Туберкулёз у детей»
Клинические рекомендации «Туберкулёз у взрослых»
Приказ МЗ РФ № 951
«Об утверждении методических рекомендаций по
совершенствованию диагностики и лечения
туберкулеза органов дыхания»
2.
Приказ МЗ РФ №109«О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в
Российской Федерации»
Приказ МЗ РФ № 124н
«Об утверждении порядка проведения профилактического
медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп
взрослого населения»
Приказ МЗ РФ № 127н
«Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за
больными туберкулезом, лицами, находящимися или
находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также
лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от
туберкулеза…»
3.
Для допуска к экзамену необходимо:1. Не иметь долгов за лекционные дни и семинарские занятия
(присутствовать на всех занятиях, иметь положительные
оценки)
2. Посмотреть на портале СДО необходимые лекции
(более подробно в информационном письме)
3. Успешно сдать учебную историю болезни
4. Успешно пройти итоговое тестирование на портале СДО
4.
Экзаменационный билет № …1. Инфильтративный туберкулёз: определение,
классификация, клиническая картина, диагностика и
дифференциальная диагностика, исходы, лечение.
2. Принципы лечения туберкулёза. Патогенетическая
терапия.
3. Ситуационная задача (чтение рентгенограммы)
5.
Лекционные дни25.04.2023
27.04.2023
03.05.2023
6.
Туберкулёз – эпидемиологически опасное инфекционное заболеваниечеловека и животных, вызываемое микобактериями из группы
Mycobacterium Tuberculosis Complex, поражающее преимущественно
лимфатическую (первичный ТБ) и дыхательную (вторичный ТБ) систему с
возможностью генерализации процесса (ТБ кишечника, ТБ почек, ТБ
мозговых оболочек, ТБ костей и суставов и т.д.), передающееся, в основном,
воздушно-капельным путём и характеризующееся такой симптоматикой,
как ↑ t°С тела, кашель с выделением мокроты или без неё, общей слабостью,
утомляемостью, ↓ массы тела, а также есть риск развития таких
осложнений, как кровохарканье, лёгочное кровотечение, спонтанный
пневмоторакс…
7.
Туберкулёз – давно известная человеку болезнь;Долгое время считалось, что туберкулёз имел
преимущественно наследственный характер
передачи;
До XX века не было этиотропного лечения
заболевания: врачи рекомендовали покой,
свежий воздух и усиленное питание
В 2008 году группа ученых с помощью
молекулярно-генетических исследований
смогла доказать наличие туберкулёзного
процесса у человека, жившего на территории
нынешнего Израиля ≈ 9000 лет назад: на
останках скелета определялись характерные для
МБТ ТБ поражения позвонков и с помощью
современных технологий удалось найти
фрагменты ДНК МБТ ТБ
8.
Рене Лаэннек – французский врач;Разработал новый метод аускультации (изобрёл стетоскоп),
выпустил большой трактат о выслушивании и
распознавании болезней лёгких и сердца;
Работая в секционном зале с трупами больных, он изучал
различную патологию, в т.ч. туберкулёзное поражение
органов;
Лаэннек доказал, что бугорок и казеозный некроз –
универсальные признаки ТБ-процесса;
Описал клиническую и анатомическую картину ТБ, а также
привёл примеры излечения от ТБ и рубцевания каверн;
Считается, что Рене Лаэннек сам погиб от милиарного
туберкулёза 13 августа 1826 года
9.
Жан Антуалн Вильмен – французский врач;В 1865 году, будучи военно-морским врачом, описал высокое
распространение ТБ-симптоматики у матросов, которые
ранее были в контакте с больным туберкулёзом
Доказал инфекционную этиологию ТБ путём эксперимента:
Биологическими материалами (в частности, мокротой)
больных ТБ он успешно заражал лабораторных животных,
которые вскоре погибали он генерализованного ТБ
Он представил свой доклад в Академию Наук, однако его
исследование не было воспринято всерьёз, и общественность
по-прежнему считало ТБ наследственным заболеванием
10.
Роберт Кох – немецкий врач;24 мая 1882 года Роберт Кох на заседании
Берлинского Физиологического Общества
представил свой доклад «Этиология
Туберкулёза», в котором рассказал о
возбудителе туберкулёза, о его свойствах и
методах обнаружения
После окончания лекции наступила гробовая
тишина, так как все присутствующие знали,
что они только что стали свидетелями
исторического события
В 1890 году смог выделить туберкулин,
который планировал использовать в
лечебных целях, однако применение ему
нашлось только в диагностических
Удостоин Нобелевской премии в 1905 году
11.
Французский микробиолог АльберКальмет и ветеринар Камиль Герен,
работая в Институте Пастера, заметили,
что культура МБТ ТБ, выращенная на
питательной среде из глицерина, желчи
и картофеля, обладает наименьшей
вирулентностью
С этого момента они начали пытаться
культивировать такой штамм МБТ ТБ,
который можно было бы использовать
для производства вакцины
Работа продлилась более 10 лет, и в 1921
году в парижском госпитале
разработанная ими вакцина была
успешно применена на грудном ребенке,
чья больная туберкулёзом мать умерла
спустя несколько часов после родов
Ребенок остался жив
Кальмет и Герен доказали
общественности защитную способность
их вакцины, основываясь на результатах
вакцинации более 600 детей
Vaccine BCG – Bacillus Calmette-Guérin
12.
«День белой ромашки»День помощи больным туберкулёзом; солидарности с
больными и с фтизиатрами
Впервые был массово отмечен в Швеции 1 мая 1908
года
В знак солидарности со всеми больными
туберкулёзом, мужчины вдевали цветок белой
ромашки в петлицы или прикалывали к шляпам
(символ «природного антибиотика»; ромашка
входила в состав средств народной медицины,
которые использовали для лечения ТБ, и
одновременно любви, уязвимости и ранимости), а
дамы прикалывали к шляпам или к платью
Доходы от продажи цветков шли на помощь больным
13.
«День белой ромашки»Хотя общероссийский «День Белой ромашки»
приходился на Первомай, в некоторых городах
устраивались дополнительные «Дни Белой
ромашки»: в Нижнем Новгороде ещё и в августе
проводилось это благотворительное
мероприятие
Учителя, врачи, священнослужители и учёные
читали лекции о чахотке в школах,
амбулаториях;
На полученные средства, в частности, по
инициативе княгини Елизаветы Фёдоровны был
создан туберкулёзный санаторий «Ромашка»
14.
15.
16.
17.
18.
Звенья эпидемиологического процессаРезервуар и источник ТБ – инфекции
Механизмы и пути передачи
Восприимчивый организм
19.
Источники заражения и пути передачиИсточником ТБ-инфекции, в основном, являются больные ТБ люди и
животные, выделяющие МБТ ТБ во внешнюю среду
Механизм
Аэрогенный
Фекально –
оральный
Контактный
Путь
Воздушно – капельный
Воздушно – пылевой
Водный
Пищевой (алиментарный)
Раневой (через повреждённую кожу)
Вертикальный (внутриутробный)
PS: нормально функционирующая плацента не проницаема для МБТ ТБ – нужно её повреждение
или повышенная проницаемость (например, в результате воспаления)
20.
ЭпидемиологияТБ - одна из наиболее широко распространенных в мире инфекций
По данным ВОЗ 1/3 населения земного шара инфицировано МБТ ТБ; ежегодно
заболевают ТБ примерно 10 млн. человек; умирают от ТБ примерно 1,2 млн.
человек и еще 208 тыс. от ко-инфекции ТБ+ВИЧ
ВОЗ в 2014 году приняла масштабный план ликвидации ТБ как массового
инфекционного заболевания к 2035 году; для осуществления поставленных задач
необходимо ежегодное снижение заболеваемости на 10% и смертности – на 6%,
однако, серьезным препятствием на пути ликвидации ТБ являются две проблемы:
ТБ с ЛУ к ПТП и ТБ, сочетанный с ВИЧ-инфекцией
21.
ЭпидемиологияВ Российской Федерации с 2009 года отмечается благоприятная динамика
основных показателей по туберкулезу: заболеваемость снизилась на 60,8% и в 2020
году составила 32,4 на 100 тысяч населения (2009 – 82,6), смертность уменьшилась
на 72,5%, составив в 2020 году 4,6 на 100 тысяч населения (в 2009 году - 16,7).
Снижение показателей в различных федеральных округах России происходит
неравномерно, но вектор развития эпидемического процесса однонаправленный;
Несмотря на несомненные успехи в борьбе с туберкулезом в России, как и во всем
мире, в структуре туберкулезного процесса произошли определенные сдвиги,
существенно влияющие на эпидемическую ситуацию. В первую очередь это
связано с ежегодным ростом доли пациентов с МЛУ, в том числе пре-ШЛУ и
ШЛУ возбудителя: с 13,0% среди впервые выявленных пациентов в 2009 году до
31,5% в 2020 году;
22.
ЭпидемиологияРост числа пациентов с туберкулезом с МЛУ/ШЛУ МБТ сопровождается
появлением новых серьезных проблем, таких как удлинение сроков лечения, и,
как следствие, сложностями формирования приверженности к лечению. Помимо
этого, нельзя не отметить существенное удорожание лечебного процесса,
связанного как с необходимостью формирования новых алгоритмов диагностики,
так и с использованием для лечения дорогостоящих медикаментов второго ряда
Кроме того, растет доля пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом: если в
2009 году этот показатель среди впервые выявленных пациентов составлял 5,5%,
то в 2020 году он вырос почти в пять раз и составил 25,6%
23.
ЭпидемиологияВесьма важным критерием эпидемиологической обстановки по ТБ является
показатель заболеваемости детей и подростков;
Как правило, если у ребенка выявили ТБ, это означает, что искать источник
инфекции следует в его окружении
Заболеваемость у подростков 15-17 лет регистрируется более достоверно, чем у
детей 0-14 лет, т.к. по рентгенологическим данным у них регистрируется более
характерные для ТБ изменения; кроме того, такие пациенты могут быть МБТ+
24.
ЭпидемиологияВ структуре впервые заболевших детей в РФ преобладают дети с поражением
внутригрудных лимфоузлов без вовлечения в ТБ-процесс лёгочной ткани
С поражением лёгочной ткани ТБ протекает у детей моложе 7 лет лишь в 9.2% всех
случаев, у детей 8-14 лет - 29% всех случаев, а у подростков - 86.5%
Доля МБТ+ среди лиц 0-14 лет составила 4.3%
Весомый вклад в улучшении эпидемиологической ситуации по ТБ принадлежит
специфической профилактике - вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М)
Как и многие другие вакцины, БЦЖ (БЦЖ-М) не защищает организм ребенка от
заболевания ТБ на 100%, а лишь способствует формированию повышенной
сопротивляемости инфекции и резкому снижению вероятности развития тяжелых и
осложненных форм ТБ
25.
Основные эпид.показатели по туберкулёзу1. Инфицированность – процент лиц, положительно реагирующих на пробу
Манту, от общего числа лиц, которым была проведена проба Манту
2. Заболеваемость – кол-во впервые выявленных больных туберкулёзом
за 1 год / 100 тыс населения
3. Распространенность – общее кол-во больных туберкулёзом
за 1 год / 100 тыс населения
4. Смертность – кол-во лиц, умерших от осложнений туберкулёза
за 1 год / 100 тыс населения
26.
Все микобактерии можно разделить на три большихгруппы:
1. Mycobacterium tuberculosis complex – группа
микобактерий, способных вызывать туберкулёз
– Mycobacterium Tuberculosis
– Mycobacterium Bovis
– Mycobacterium Africanum
– Mycobacterium Bovis BCG
– Mycobacterium Canettii, Microti, Pinnipedii, Caprae, Mungi
2. Mycobacterium Leprae – вызывает заболевание Проказа –
оно же Лепра – разновидность гранулематоза, протекающая
с преимущественным поражением кожи и периферической
нервной системы
3. Нетуберкулёзные микобактерии (Mycobacterium Avium),
которые вызывают микобактериозы
27.
МБТ ТБ– GR+ слегка изогнутая или прямая палочка;
– Длинной 1-10 мкм, диаметром 0.2-0.6 мкм;
– Прокариот (не имеет аппарата Гольджи, лизосом и
плазмид);
– Мезосома МБТ ТБ представлена цитоплазматической
мембраной, включающей в себя липопротеиновые
комплексы и ферментные системы
– Преимущественно аэроб и мезофил (любит кислород
и диапазон 37-42 t°С);
– Неподвижна;
28.
МБТ ТБ– Не образует спор и капсул;
– Возможна трансформация в L-форму, когда МБТ ТБ
частично или полностью утрачивает клеточную стенку,
но сохраняет способность к развитию (становится
персистентом);
– Размножаются путём простого деления; цикл деления
составляет от 14 до 24 часов;
– Имеют выраженную кислото-щелочеспиртоустойчивость;
– Уязвимы для УФ-излучения, хлорсодержащих
дезинфекционных средств и критически высокой t°С
(кипячение);
29.
МБТ ТБ– Богатая липидами мощная клеточная стенка МБТ ТБ
гидрофобна; содержит большое кол-во миколовых
кислот и полисахаридов, в состав которых входит
липоарабиноманнан, маннозные радикалы которого
неспецифически подавляют активацию Т-лимфоцитов
и лейкоцитов периферической крови, нарушая
процесс иммунного ответа;
– МБТ ТБ не имеет каких-либо экзотоксинов, что
сказывается на удовлетворительной неспецифической
симптоматике заболевания
– Ядерная субстанция представлена в виде одной
кольцевой ДНК;
30.
МБТ ТБ– ДНК микобактерий, входящих в состав
Mycobacterium Tuberculosis Complex, весьма
консервативны и имеют схожесть более, чем на 85%;
эта ДНК имеет в своей структуре большое кол-во
генов, ответственных за метаболизм липидов и синтез
белков; за возникновение ЛУ отвечают ISпоследовательности, временно внедряющиеся в
определенный участок генома, что приводит к
наличию в популяции особей с феноменом
псевдомутации;
– Туберкулопротеиды являются главными носителями
АГ-свойств МБТ ТБ и проявляют свою специфичность
в реакциях гиперчувствительности замедленного
типа;
31.
Патогенез ТБ-инфекцииДля развития заболевания необходимо сочетание двух факторов:
1. Экзогенный фактор – поступление вирулентных МБТ ТБ в макроорганизм (в
частности, важны длительность поступления МБТ ТБ и их массивность)
2. Эндогенный фактор – снижение иммунитета макроорганизма
МБТ ТБ аэрогенным путём попадают в макроорганизм и оседают в верхних
дыхательных путях → при небольшом кол-ве МБТ ТБ и при здоровом
мукоцилиарном клиренсе возможна элиминация МБТ ТБ; при их значительном
кол-ве МБТ ТБ механически достигают альвеолярных пространств, где способны
размножаться внеклеточно (фаза латентного микробизма) → к МБТ ТБ начинают
стягиваться многоядерные нейтрофильные лейкоциты, однако они погибают под
действием защитных механизмов МБТ ТБ → к проникшим МБТ ТБ начинают
стягиваться макрофаги и в дальнейшем возможно развитие двух сценариев:
32.
Патогенез ТБ-инфекции1. Благоприятный
Макрофаги фагоцитируют МБТ ТБ; затем эта фагосома сливается с лизосомой,
образуя фаголизосому, где происходит успешное ферментативное разрушение
МБТ ТБ
2. Неблагоприятный
Макрофаги фагоцитируют МБТ ТБ; поглощенная МБТ ТБ начинает активно
защищаться, например, вырабатывая аммиак, который блокирует образование
фаголизосомы; если фаголизосома всё же образовалась, МБТ ТБ защелачивает своё
окружение, значительно снижая эффективность лизосомальных ферментов; в
результате реализации своих защитных механизмов, МБТ ТБ не только выживает
внутри макрофага, но и приобретает возможность размножаться внутри него (что, в
конечно итоге, заканчивается гибелью макрофага)
33.
Патогенез ТБ-инфекцииМакроорганизм старается справиться с МБТ ТБ → формируется защитная реакция
иммунной системы по типу гиперчувствительности замедленного типа, которая
направлена на локализацию МБТ ТБ и формирование эффективного клеточного
нестерильного иммунитета (чтобы макрофаги были способны эффективно
уничтожать МБТ ТБ); гуморальный иммунитет не играет решающей роли в борьбе с
популяцией МБТ ТБ → макрофаги, которым удалось «переварить» МБТ ТБ,
экспрессируют на своей поверхности их антигены, а при разрушении выделяют
интерлейкин-1, который вызывает активацию CD4+ лимфоцитов →
сенсебилизированные T-лимфоциты вырабатывают интерферон-гамма,
интерлейкин-2 и хемотаксины, которые повышают эффективность лизосомальных
ферментов макрофагов и синтез активных форм кислорода (феномен «кислородного
взрыва»); повышается продукция пероксида водорода и оксида азота для более
эффективной борьбы с МБТ ТБ
34.
Патогенез ТБ-инфекцииТаким образом эффективность макрофагов резко возрастает, однако они способны
ещё сильнее воздействовать на популяцию МБТ ТБ: они постоянно пролиферируют,
наращивают популяции и в итоге трансформируются в эпителиоидные и гигантские
многоядерные клетки Пирогова-Лангханса (эти клетки имеют сниженную по
сравнению с обычными макрофагами фагоцитарную активность, но заметно более
агрессивные лизосомальные ферменты для «переваривания» МБТ ТБ)
Становление иммунитета происходит параллельно с размножающейся популяцией
МБТ ТБ: стойкий клеточный нестерильный иммунитет формируется через 6-8 недель
после инфицирования – к этому времени (если макроорганизм успешно
адаптировался к МБТ ТБ) происходит доминирование клеток иммунной системы над
МБТ ТБ, размножение МБТ ТБ происходит крайне затруднительно;
35.
Патогенез ТБ-инфекцииОднако, если макроорганизм оказался слаб
на фоне массивного инфицирования
вирулентными МБТ ТБ, иммунная система
не справляется с активно размножающейся
популяцией МБТ ТБ → происходит
массовая гибель клеток иммунной системы,
выделяется большое кол-во медиаторов
воспаления и ферментов, которые
дополнительно повреждают окружающие
ткани, а продукты клеточного распада
являются великолепной питательной
средой для МБТ ТБ → процесс продолжает
распространятся, туберкулёзные
гранулёмы сливаются между собой,
увеличивая зону поражения → развивается
клинически выраженный туберкулёз
36.
Морфология ТБ-процессаМорфологической основой ТБ является туберкулёзная гранулёма, формирование
которой происходит за 4 стадии
1.
2.
3.
4.
Накопление в очаге повреждения юных моноцитарных фагоцитов
Созревание этих клеток в макрофаги и образование макрофагальной
гранулёмы
Созревание и трансформация моноцитарных фагоцитов и макрофагов в
эпителиоидные клетки и образование эпителиоидноклеточной гранулёмы
Образование гигантских клеток Пирогова – Лангханса (многоядерные
гигантские клетки с периферическим расположением ядер) и формирование
гигантоклеточной гранулёмы
В центре этой гранулёмы находится участок казеозного некроза, который состоит
из погибших макрофагов, МБТ ТБ, элементов повреждённой ткани
37.
38.
39.
ПатоморфозПатоморфоз – изменения особенностей болезни (с оглядкой на историю заболевания)
на фоне воздействия определенных факторов
Истинный патоморфоз – изменения, которые выражаются в улучшении жилищнокоммунальных условий, снижения безработицы, бедности, повышении
приверженности граждан к здоровому образу жизни и т.д.
Индуцированный патоморфоз – изменения, которые выражаются в виде воздействия
на тенденцию заболевания специальными лечебными и профилактическими
мероприятиями
40.
Патоморфоз– Рост числа пациентов с МЛУ|ШЛУ ТБ
– Рост числа пациентов с сочетанием ВИЧ + ТБ
– Рост числа сопутствующей патологии у пациентов с ТБ (сахарный диабет, язвенная
болезнь желудка и 12П-кишки, ХОБЛ, ИБС…)
– Благоприятная динамика основных эпид.показателей по туберкулёзу (заболеваемость,
распространенность, смертность)
– Снижение числа тяжелых и генерализованных форм ТБ у привитых БЦЖ|БЦЖ-М
детей
– Значительное снижение заболеваемости ТБ среди детей и подростков
– Невысокая приверженность пациентов к лечению ТБ
41.
Особенности инфекционного процессаСпецифичность
Контагиозность
Цикличность
Реакция макроорганизма на инфекционный агент
Формирование иммунитета
42.
Организация оказания медицинской помощиМедицинская помощь оказывается больному ТБ органов дыхания согласно
приказу Минздрава России №932н от 15.11.2012 г.
«Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным
туберкулезом»
При выявлении у пациента ТБ, он ставится на учет в ПТД, и решением ВК
определяется место лечения пациента
Лечение пациента с диагнозом «туберкулез» может осуществляться:
⎯ в круглосуточном противотуберкулезном стационаре
⎯ в дневном стационаре
⎯ в туберкулезном санатории
⎯ амбулаторно