Клиническая демонстрация женщина, 78 лет

1.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования "Северо-Западный государственный
медицинский университет
им. И. И. Мечникова" Минздрава России
Клиническая демонстрация
женщина, 78 лет
Докладчик студент 3 курса ЛФ 340А группы
Атаман Любовь Денисовна
Лечащий врач: Зайцев Артём Серегеевич

2.

Жалобы
Периодические боли тянущего характера в правой
поясничной области, боли в ногах, пастозность голеней,
усиление недержания мочи, повышение температуры
тела в последнюю неделю до 39 С°.
Периодическая сухость во рту, неустойчивость при
ходьбе, нарушение функции правой кисти и
значительное снижение памяти – последствие
инсультов.
Повышение гликемии до 16ммоль/л, эпизоды
гипогликемии в ночные часы и синкопальное состояние

3.

Анамнез заболевания:
Май
2022г
Чрескожная
пункционная
нефростомия
правой почки
Экстренная госпитализация в
больницу с фебрильной
лихорадкой и односторонней
почечной коликой справа
б/х крови: ↑ АСТ, креатинин, мочевина, общий
билирубин, СРБ
ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз
Бакт. посев мочи: Klebsiella pneumonia
УЗИ почек: расширены чашечки и лоханка правой
почки и незначительное количество жидкости в
подпеченочном пространстве
СКФ 34мл/мин/м2
На следующий день состояние
ухудшилось: АД 90/48 мм.рт.ст.,
Sр О2 85%, повышение Д-димера,
мочеиспускание 500мл
концентрированной мочи краснокоричневого цвета,
нейтрофильный лейкоцитоз со
сдвигом формулы влево
Назначена терапия, на фоне которой
наблюдалась положительная динамика
и регресс признаков полиорганной
недостаточности, очаг инфекции
дренирован. Пациентка переводится в
отделение урологии
На отделении
произведена
смена
антибактериаль
ного препарата
на Амоксиклав
Диагноз : гидронефроз 2
степени, хронический
пиелонефрит, обострение
Бактериальный посев крови:
Staphylococcus hominis
РГ ГК: очаговая тень лёгкого,
расширение тени средостения - признаки
застойных явлений МКК
КТ с контрастированием для
подтверждения ТЭЛА провести
невозможно ввиду острого повреждения
почек
Аллергическая реакция по типу
ангионевротического отёка: гиперемия
кожеых покровов, отёк лица, губ, кожи
над крупными суставами. Пульс 120 в
минуту, АД 89/56 мм.рт.ст., лихорадка,
не купируемая пиролитиками, жёсткое
дыхание над лёгкими и ослаблено в
нижних отделах с обеих сторон, Sр O2
89%, в мочеприемнике 50мл
концентрированной мочи.
Диагностирован
тяжёлый сепсис с
подозрением на
ТЭЛА. Контроль
тяжести по шкале
SOFA
Перевод на отделение
реанимации с
ведением пациентки,
согласно карте ОАиР

4.

Особенности анамнеза жизни:
• Профессиональный анамнез: учитель младших классов
• Перенесенные заболевания: ОРЗ 1 раз в год, ОНМК в 1986, 1992, 2013 годах, саркома матки и
пангистерэктомия в 1990 году, протезирование правого коленного сустава в 2018 году, герниолапаротомия
и аппендэктомия в 2020 году. Постоянно принимает Периндоприл, Сторис, Индапамид, Кардиомагнил,
Метформин, Инсулин Хумалог Микс.
ИБС. Гипертоническая болезнь 3 ст. Артериальная гипертензия 2 ст. ХСН 2а, 2 ф.к. СД 2 типа. Диабетическая нефропатия.
Диабетическая полинейропатия нижних конечностей. ХБП 3b ст.
• Привычные интоксикации: употребляет крепкий кофе по 2 чашки в день
• Наследственный анамнез: близкие родственники здоровы.
• Гинекологический анамнез: беременности – 4, роды – 1, выкидыш – 3. Хирургическая менопауза от
1990 года
• Аллергологический анамнез: аллергическая реакция в виде ангионевротического отёка на антибиотики
группы пенициллина
• Эпидемиологический анамнез: ежедневные инъекции раствора инсулина. Новой короновирусной
инфекцией не болела, не прививалась

5.

Объективно:
• Состояние удовлетворительное. Рост 165 см, вес – 116 кг. ИМТ – 42.61
• Кожный покров не изменен. Передний шейные узлы пальпируются, несколько
увеличены
остальные л\у не увеличены. ВРВ н/к нет. Пастозность голеней
• Сердечно-сосудистая система – АД 130/90 мм рт.ст. PS 83 уд. /мин, ритм.,
удовлетворительных качеств.
• Дыхательная система – дыхание жесткое. Побочных дыхательных шумов нет.
Бронхофония не изменена.
• Пищеварительная система – Рубцы в правой подвздошной, надлобковой и
пупочной областях. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. В правом
подреберье пальпируется край печени – мягкий, острый, болезненный. Размеры
печени по Курлову: 13 × 11 × 9 см. Селезенка в левом подреберье пальпируется.
Перкуторно верхний полюс селезенки определяется на уровне 8 ребра по левой
средней подмышечной линии
• Мочевыделительная система — почки не пальпируются, симптом поколачивания по
поясничной области умеренно болезненное справа

6.

Диагноз:
Осн: гидронефроз 2 ст, хронический пиелонефрит, обострение. Тяжелый сепсис
Соп.: ИБС. Гипертоническая болезнь 3 ст. Артериальная гипертензия 2 ст. ХСН 2а, 2
ф.к. СД 2 типа. Диабетическая нефропатия. Диабетическая полинейропатия нижних
конечностей. ХБП С3b ст.
Рекомендована терапия:
Тигециклин 50мг в/в 2 раза в сутки
Меропенем 2,0 в/в 3 раза в сутки
Полимиксин 50мг в/в 2 раза в сутки
Норадреналин 16 мг в/в 0,03 мкг/кг/мин
Эниксум 4000 анти-Ха МЕ 0,4 мл 2 раза в сутки
Омепразол 40мг внутрь й раз в день
Дюфалак 30,0 внутрь 2 раза в день
Гепарин на место расположения катетера
Метопролол 25мг в/в 2 раза в день

7.

Рекомендованно дообследование:
• ЭКГ и эхо-КГ, контроль тропонинов
• МСКТ почек и мочевыводящих путей
• Бактериологическое исследование мочи, посев на определение
резистентности
• КТ с контрастированием сосудов легких
• УЗИ органов брюшной полости, почек
• Оценка СКФ по MDRD или проба Реберга-Тареева
• Консультация эндокринолога, УЗИ щитовидной железы, анализ крови на
тиреоидные гормонны и ТТГ
• Консультация офтальмолога и офтальмоскопия

8.

Результаты обследования
УЗИ ОБП: гепато- и спленомегалия, повышенное содержание газа в
кишечнике и желудке
ЭКГ: синусовая тахикардия
Эхо-КГ: гипертрофия ЛЖ, дилатация ЛП
Тропонины в норме
Офтальмоскопия: спазм артериал глазного дна
УЗИ ЩЖ: патологии не выявлено, концентрация гормонов в крови в
пределах нормы
Бактериальный посев мочи: Klebsiella pneumonia
СКФ 34мл/мин/м2
МСКТ почек и мочевыводящих путей: патологических изменений в
паренхиме почек нет, лоханка правой почки незначительно расширена

9.

Спасибо за внимание