Ультразвуковая диагностика в детской гинекологии

1. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ диагностика в детской гинекологии

Румянцева И.В.

2. Этапы развития женских половых органов

Внутриутробный (пренатальный)
Новорожденности (по ВОЗ – 28 суток)
Нейтральный (от 1 года до 7-8 лет)
Препубертатный (от 7-8 лет до менархе)
Пубертатный (от менархе до 14-15 лет)
Юношеский (от 14-15 до 17-18 лет)

3. Показания к УЗИ органов малого таза

Наличие объемных образований малого таза или брюшной
полости
Боли в животе
Нарушения полового развития
Наличие аномалий мочевой системы
Наличие или подозрение на наличие аномалий развития
наружных половых органов
Кровотечения из половых путей различной интенсивности
Нарушения менструального цикла
Первичная аменорея у девочек старше 14-15 лет
Острый абдоминальный синдром
Асцит
Подозрение на наличие экстрагенитальных объемных
образований

4. Противопоказания к УЗИ органов малого таза

Противопоказаний к исследованию НЕТ

5. Методика УЗИ органов малого таза у девочек

Трансабдоминальная методика УЗИ – ОСНОВНАЯ
- заполненный мочевой пузырь
- у детей 1-7 лет – исследование выполняется при
позыве к мочеиспусканию
У детей до 1 года – линейный датчик 5-7 МГц
до 7-8 лет – линейный/конвексный 5-7,5 МГц
- у старших детей – конвексный датчик 3,5-5,0 МГц
Трансректальное /т рансвагинальное УЗИ микроконвексный датчик 5-9 МГц (присутствие
матери или второго врача – обязательно!)

6. Трансабдоминальное УЗИ

Методика наполнения мочевого пузыря:
- Прием жидкости 100-200 мл за час до
исследования
- Назначение мочегонного препарата
- Физиологический метод наполнения –
воздержание от мочеиспускания
- Наполнение путем катетеризации

7.

критерием наполнения мочевого пузыря является не
позыв на мочеиспускание, а наполнение, при котором
он перекрывает дно тела матки при продольном
сканировании
используемые датчики : конвексного и линейного
сканирования частотой 7,5; 5; 3,5 МГц

8. Критерий наполнения мочевого пузыря для визуализации органов малого таза

9. Визуализация при недостаточном заполнении мочевого пузыря

10. Визуализация при опорожненном мочевом пузыре

11.

12. Трансректальное исследование

Условие – опорожненный мочевой пузырь,
очистительная клизма
Использование презерватива
Датчик микроконвексный 5-6 МГц (ректальный или
вагинальный)
Датчик вводится на глубину от 2-3 до 7-8 см на вдохе или
при натуживании
Положение – на левом боку с приведенными к животу и
согнутыми ногами, на спине, или коленно-локтевое – для
расслабления мышц тазового дна
!!!! – обязательно!!!! – присутствие в кабинете мамы,
мед.сестры или другого врача

13. Трансперинеальное исследование

Выполняется при любом наполнении мочевого пузыря
Положение – на левом боку с согнутыми в коленных и
тазобедренных суставах ногами
Датчик линейный 7,5 МГц и выше
Датчик устанавливается в анальную ямку, затем смещается
до преддверия влагалища
Визуализируются: влагалище, шейка матки, позадишеечное
пространство, прямая кишка, анальный канал, мочевого
пузыря и шейка мочевого пузыря с уретрой
!!!! – обязательно!!!! – присутствие в кабинете мамы,
мед.сестры или другого врача

14. Плюсы и минусы трансабдоминального УЗИ

при отсутствии ректального
датчика единственный доступный
метод сканирования
• мочевой пузырь - эталон
анэхогенной структуры для
структур малого таза
• эталон средней эхогенности –
неизмененный миометрий
изменение нормального
анатомического расположения
внутренних органов
• существенное влияние на условия
сканирования оказывает наличие
ожирения, газа в петлях кишки
• недостоверен для исключения
инородных тел влагалища
(кольпоскопия!)

15. Методика УЗИ матки. Продольное сканирование

Оцениваются:
- Положение
- Форма
- Длина и передне-задний размер
- Наличие и выраженность шеечноматочного угла
- Длина шейки матки
- Структура и величина эндометрия

16. Положение матки Ante- или retro-flexio

17. Форма матки

цилиндрическая
овоидная
грушевидная

18. Схема биометрии матки

Условие – одновременное выведение тела и шейки
матки от дна до внутреннего маточного зева

19. Методика УЗИ матки. Поперечное сканирование

Оцениваются:
- Расположение матки относительно
средней линии
- Ширина матки
- При необходимости – ширина шейки матки

20. Измерение ширины тела матки на уровне трубных углов

21. Положение матки относительно средней линии

22. Анатомия матки

Продольное сканирование
передняя стенка матки (1)
задняя стенка (2)
дно матки (3)
шейка матки (4)
эндометрий (5)
внутренний зев (6)
Поперечное сканирование
передняя стенка матки (1)
задняя стенка матки (2)
правое ребро матки (3)
левое ребро матки (4)
правый маточный угол (5)
левый маточный угол (6)
эндометрий (7)

23. Размеры матки у пациенток репродуктивного возраста

Длина матки
(мм)
Переднезадний размер
(мм)
Ширина
(мм)
Не беременевшие
45 ± 3
34 ± 1
46 ± 4
Беременевшие, но не
рожавшие
51 ± 3
37 ± 1
50 ± 5
Рожавшие
58 ± 3
40 ± 2
54 ± 6
Группа пациенток

24. Нормальная анатомия яичников у девочек

О.Кипренский. Бедная Лиза. 1827г.

25. Типы строения неизмененных яичников в зависимости от гормонального статуса девочки

Тип строения
Количество
фолликулов
Диаметр
доминантного
фолликула
монофолликулярный
от 2 до 4
фолликулов
20-22 мм
медиофолликулярный
от 4 до 8
фолликулов
20-22 мм
полифолликулярный
от 8 до 12
фолликулов
20-25 мм
по данным Захаровой Л.В.

26. Монофолликулярный тип строения яичников

27. Медиофолликулярный тип строения яичников

28. Полифолликулярный тип строения яичников

29. Размеры яичников

Нет стандартизированного подхода к
изменению размеров яичников
Наибольший линейный размер - длина
Перпендикулярно – передне-задний
размер
Сканирование на 90 градусов от
первоначального – ширина
V=0.523хАхВхС

30. Размеры яичников

Нормативный объем для
овулировавшего яичника – 10 см 3,
неовулировавшего – 8,0 см 3
Оптимальное определение объема –
ранняя фолликулярная фаза 5-7 день МЦ
Допустимая разница между яичниками 1:2

31. Размеры яичников у девушек старшей возрастной группы

Показатель
Размер, мм
Овулирующий
яичник, мм
длина
29 (21-37)
25-40
переднезадний
размер
19 (16-22)
10-25
ширина
27 (18-29)
15-30
объём (см³)
7,8±2,6
3,0-10,0
материал Озерской И.А.

32. Нормальная возрастная УЗ-анатомия

Нормальная возрастная УЗанатомия
В.Л.Боровиковский. Дети с ягненком 1790г.

33. Период новорожденности

Матка располагается высоко, на границе брюшной
полости и малого таза
Цилиндрическая или каплевидная форма
Длина 20-50 мм. Толщина 8-15 мм. Ширина 10-20 мм
Воздействие материнских эстрогенов продолжается
на протяжении 10-20 дней после родов и проявляется
видимым эндометрием
У 30% новорожденных в полости матки отмечается
небольшое количество анэхогенного содержимого,
что клинически проявляется кровянистыми
выделениями из половых путей

34. Период новорожденности

Яичники располагаются высоко, в брюшной полости
или на границе входа в малый таз у его стенок
Объем не превышает 1 см 3, но за счет материнских
гормонов размеры могут быть увеличены до 25х35 мм
В строме могут определяться несколько фолликулов
до 5-8 мм
Визуализация зависит от степени наполнения
мочевого пузыря и состояния кишечника
Подвижны
Измерения проводятся в скане с максимальными
размерами

35. Матка и яичник новорожденной

36. Нейтральный период (1год - 7-8 лет)

Период гормонального покоя (снижение уровня
материнских гормонов)
Рост матки незначительный
Строма яичников гипоэхогенная, однородной
эхоструктуры, фолликулы не определяются (до 2-8
мелких фолликулов при использовании датчиков
высокой частоты или при трансректальном УЗИ)

37. Нейтральный период (1год - 7-8 лет)

38. 8 лет

39. Препубертатный период

Матка растет в длину
После начала проявлений вторичных половых
признаков – рост ширины и толщины
В 10-11 л. начинает формироваться шеечноматочный угол
Эндометрий начинает идентифицироваться с
7-8 летнего возраста (линейная структура
повышенной эхогенности)

40. Препубертатный период

Рост яичников
Длина 20-26 мм
Максимальный диаметр фолликула до 5-10 мм
Количество видимых фолликулов
увеличивается от единичных в 7-8 лет до
множественных
Фолликулогенез хаотичный

41. Препубертатный период. 9 лет

42. Препубертатный период. 9 лет

43. Препубертатный период

44. Пубертатный и юношеский период

Начинается с менархе – показатель
достаточной морфологической зрелости
матки
Рост тела матки. Тело становится в два раза
длиннее шейки
Повышается эхогенность матки за счет
увеличения объема соединительной ткани
Хорошо идентифицируется эндометрий

45. Пубертатный и юношеский период

Яичники увеличиваются в размерах за счет
влияния центральных половых гормонов
(аденогипофиза) – становление
гормональной функции
Фолликулогенез , формирование
доминантного фолликула
Овуляция
Размеры яичников варьируют в зависимости
от фазы МЦ

46. Пубертатный период

47. Пубертатный период

48. Пубертатный период

49. Гинекологическая патология в возрастном аспекте

Людвиг Кнаус мл. Девочка с кошкой1867г.

50.

Репродуктивное здоровье – состояние полного
физического, умственного, социального
благополучия (ВОЗ)
Факторы, влияющая на состояние здоровья девочки:
- эндокринозависимые заболевания матери
- патология беременности и родов (60-70%)
- условия жизни и времяпровождения
- санитарно-гигиенические навыки
Плановые профилактические осмотры детского
гинеколога – с 10-летнего возраста.
УЗИ при плановых осмотрах – по назначению
гинеколога.

51. Гинекологическая заболеваемость девочек и девушек в зависимости от возраста, выявляемая при эхографии

Внутриутробный
Фолликулярные кисты, опухоли яичников
Период
Фолликулярные кисты, опухоли яичников
новорожденности
Нейтральный
Сальпингит, тубоовариальное образование,
преждевременное половое созревание, опухоли
яичников
Пубертатный
НМЦ, гиперпластические процессы эндометрия,
Юношеский
+ воспаления внутренних половых органов,
сальпингит, оофорит, ретенционные кисты, ЗПР,
аномалии развития матки и влагалища, опухоли
яичников, расширение вен малого таза
эктопическая беременность, генитальный
эндометриоз, опухоли матки

52. На какие вопросы врач УЗД может дать ответ

Период
новорожденности:
Нейтральный период:
- пол ребенка?
преждевременное
развитие?
- оценка состояния
органов малого таза при
синдроме острого живота
- ± наличие инородных тел
- характер кистозного
образования в малом
тазу?
- при клинической картине
паховой грыжи – что в
паховом канале?
- истинное или ложное

53. На какие вопросы врач УЗД может дать ответ

Пубертатный период:
- почему нет menses?
- причина болевого синдрома? –
дифференциальный диагноз
перекрута яичника, возможной
апоплексии
- оценка матки и яичников при наличии
ЮМК

54. Гинекологическая заболеваемость детского возраста по обращаемости

Нозологические формы
(%)
Нарушения менструального цикла, из них
-меноррагия
-аменорея I
- аменорея II
-олигоопсоменорея
16,4
7,4
2,4
2,5
4,2
Дисменорея
11,0
Преждевременное половое развитие
1,8
Задержка полового развития
3,9
Воспаление внутренних половых органов,
спаечный процесс
10,9
Вульвовагиниты
49,3
Синехии малых половых губ
5,2
Опухоли половых органов
1.6
Пороки развития гениталий
0,3
Травмы половых органов
0,3

55. Аномалии развития матки и придатков

В.А.Тропинин. Девочка с куклой. 1841г.

56. Частота аномалий 0,001 – 10% в популяции. Повреждающее влияние эндогенных, экзогенных, наследственных факторов – 4-22 неделя

беременности
Врожденные аномалии анатомического строения
матки, связанные с нарушением развития и слияния
парамезонефральных протоков
2. Нарушение процесса формирования репродуктивного
канала (часто в сочетании с пороками 1-ой группы)
3. Аномалии развития яичников
4. Аномалии развития маточных труб – при УЗИ достоверно
1.
не устанавливаются
5.
Другие аномалии (параовариальные кисты, гидатида
маточной трубы, киста влагалища)

57. Врожденные аномалии анатомического строения матки

Удвоенная матка
Двурогая матка
Матка с рудиментарным рогом (соединяющаяся
/несоединяющаяся с основной полостью матки)
Однорогая матка
Седловидная матка
Внутриматочная перегородка (полная, неполная)
Аплазия матки (синдром Майера-РокитанскогоКюстера)

58. Пороки удвоения

При поперечном сканировании
определяются два образования
одинаковой эхогенности
Два М-эха
Как правило, данные пороки протекают
бессимптомно, диагностируются при
наступлении беременности в одном из
рогов, либо при сочетании с пороком
нарушения формирования
репродуктивного канала

59.

матки
Удвоение удвоение
матки
двурогая матка.
однорогая матка
.
матка
с перегородкой
седловидная матка

60. Двурогая матка

Двурогая матка с
равноценно развитыми
рогами:
1-правый рог
2-левый рог
ТВ УЗИ

61. Удвоение матки

62. Удвоение матки

Удвоение матки:
1-тело правой матки
2-тело левой матки
ТА УЗИ,
Поперечная
плоскость

63.

64. Аплазия матки

- Синдром Майера-Рокитанского-Кюрстера
- часто сочетается с гипоплазией или
аплазией влагалища и всегда – с аплазией
маточных труб

65. Полная форма аплазии матки и влагалища – синдром Майера-Рокитанского-Кюстера

Майер, Рокитанский, Кюстер и Хаузер
последовательно открыли составляющие синдрома
врожденного нарушения формирования внутренних
женских половых органов
встречается с частотой у одной из 4000-5000
новорожденных девочек
этиология:
- низкая продукция в клетках эмбриона субстанции MIS
- биологически активного вещества, регулирующего
развитие мюллеровых протоков, из которых
формируются женские половые органы

66. Клиническая картина

-отсутствие менструации (первичная аменорея)
-боли в животе циклического характера
- пороки развития органов мочевыделительной
системы

67. Эхографическая картина синдрома Майера-Рокитанского-Кюстера

отсутствие матки
яичники, соответствующие по структуре
и размерам возрастной норме
пороки развития мочевыделительной
системы (аплазии, дистопии)

68.

Клинический случай (предоставлен
Галкиной Я.А.)
Девочка 12 лет
Единственная левая почка, отсутствие
визуализации матки, достоверная
визуализация левого яичника

69.

70.

71. Левый яичник

72. Лечение

направлено на восстановление нормальной половой
жизни), используемые методики:
- использование градуированного расширителя
- протезирование кожным лоскутом
- внутрибрюшное вытяжение
- протезирование отрезком кишки
большинство исследователей склоняются к мнению, что
наиболее оптимальным сроком для проведения
операции является возраст от периода
новорожденности до 3 лет

73. Аплазия матки

1. Аплазия матки. Купол
оперативно
сформированного
влагалища (стрелка).
ТА УЗИ
1. Аплазия матки.
Высокое расположение
яичников

74. Агенезия матки и яичников

75. Пороки, связанные с нарушением формирования репродуктивного канала

неперфорированная девственная плева
атрезия влагалища
атрезия шеечного канала
атрезия полости матки

76. Нарушения формирования репродуктивного канала

Атрезия девственной плевы
Атрезия влагалища
Атрезия цервикального канала
Атрезия полости матки
Эхографическая картина едина:
гематокольпос, гематометра

77. Атрезия девственной плевы

Атрезия девственной плевы. Гематокольпос
2. Атрезия ДП. Гематокольпос. Гематометра
1.

78. Двурогая матка. Атрезия девственной плевы. Гематокольпос.

79.

80.

В проекции полости малого таза при продольном
сканировании определяется овальной, при
поперечном сканировании - округлой формы
жидкостное образование с дисперсной взвесью

81.

82. Гематокольпос

матка
влагалище
Наблюдение О.М.Карташовой, Екатеринбург

83. Гематометрокольпос

84. Гематокольпос, гематометра, гематосальпингс у 14 девочки

85. Аномалии развития яичников

1. Агенезия яичников –достоверно при УЗИ не
устанавливается!, изменение количества
яичников. Единственный яичник встречается при
однорогой матке
2. Дисгенезия гонад – признак генетических
аномалий (синдром Шерешевского-Терненра)
3. Синдром тестикулярной феминизации

86. Синдром Шерешевского-Тернера

1. Синдром
Шерешевского-Тернера.
Яичник с гипоплазией
стромы, мелкими
фолликулами.
Аплазия матки
2. Синдром тестикулярной
феминизации.
Агенезия матки и
яичников

87. Синдром Шерешевского-Тернера

Неактивный яичник

88. Динамика полового развития в норме и патологии

О.Ренуар. Девочка с обручем. 1887г.

89. Стадии полового созревания по Таннеру

Стадии
Пубархе (оволосение)
Телархе ( молочная железа)
1препуберта
Отсутствие оволосения лобка
и больших половых губ
Выступающий небольшой сосок и
небольшая плоская ареола
2
По медиальному краю
больших половых губединичные слабо
пигментированные волоски
Рост ареолы, сосок и ареола
немного приподнимаются,
пальпируется тело железы
3
Распространение волос на
лобок
Дальнейшее увеличение размеров
железы, ареола не отграничена от
железы
4
Оволосение лобка полное
Ареола и сосок возвышаются над
кожей и отграничены от железы
5 стадия
Распространение роста волос
на внутреннюю поверхность
бедер
Взрослый тип: возвышающийся
сосок, плоская ареола, контуры
которой переходят в контуры
молочной железы
тный период
половой
зрелости

90. Нарушения полового развития у девочек

Характер
нарушений
Локализация
патологического
процесса
Характер патологического процесса
Преждевремен
ное половое
созревание
ЦНС
Органические и функциональные
нарушения
Гормонально-активная опухоль
Врожденный адреногенитальный
синдром
Нарушения ПР
в пубертатном
периоде по
типу «стертой»
вирилизации
ЦНС
Задержка
полового
развития
ЦНС
Яичники
Надпочечники
Яичники
Надпочечники
Яичники
Функциональные диэнцефальные
нарушения
Дисфункция яичников
(гиперандрогения)
Дисфункция надпочечников
(пубертатный АГС)
Органическая и функциональная
недостаточность
Анатомическая и функциональная
недостаточность

91. Преждевременное половое созревание

Появление вторичных половых признаков с
тенденцией к прогрессированию у девочки до 8 лет
При УЗИ размеры и форма матки и яичников
коррелируют со степенью выраженности вторичных
половых признаков, т.е. соответствуют внутренним
органам пубертатного и юношеского возраста
Выражен шеечно-маточный угол
Яичники расположены низко, объем превышает
возрастную норму в 2-2,5 раза
Яичниковая форма: при наличии фолликулярной
кисты или эстрогенпродуцирующей опухоли яичника

92. Девочка 8 лет. Преждевременное половое созревание.

93. Нарушения полового развития в пубертатном возрасте по типу «стертой» вирилизации

Гипоталамический
синдром
Поздняя форма адрено
- генитального
синдрома
Яичниковая
форма
Поликистозные
яичники
Центрального
генеза
Надпочечникового
генеза
Вторичные ПКЯ
Синдром ШтейнаЛевенталя
(первичные ПКЯ)

94. Поликистозные яичники

- часть симптомокомплекса, при
котором на фоне нейроэндокринных
нарушений в яичниках
происходит
повышение образования андрогенов ,
что приводит к массовой атрезии
фолликулов и хронической ановуляции

95. Эхографическая характеристика поликистозных яичников

Двустороннее увеличение яичников
Более 10-12 фолликулов в одном срезе,
расположенных по всей строме
Диаметр фолликулов 3-10 мм, без циклических
изменений
Гиперплазия стромы яичников с повышением
эхогенности
Утолщение белочной оболочки
Сочетание с гиперплазией эндометрия

96. Обеднение или полное исчезновение ффолликулярного аппарата яичников

Синдром истощения яичников
Синдром резистивных яичников
Синдром торможения гонадотропной
функции гипофиза

97. Поликистозные яичники

ПКЯ. Размеры: правый 54х24 мм,
левый 50х17 мм. ТА УЗИ
2. ПКЯ при ТВ УЗИ
1.

98. Поликистозные яичники

Первичный
поликистоз
яичников.
ТА УЗИ
2. Вторичный
поликистоз
яичников
гипоталамического
генеза.
ТА УЗИ
1.

99. Поликистоз яичников. Периферическое расположение фолликулов. Диффузное расположение фолликулов. Гиперплазия стромы при ПКЯ

100. Мультифолликулярные яичники

Обратимое изменение структуры яичников
в виде множественных фолликулярных
структур, выявляемых у пациенток, не
имеющих клинических или других
проявлений поликистоза яичников

101. Причины

Вариант возрастной нормы (у 15% здоровых
девушек и молодых женщин)
При применении низкодозированных
гормональных оральных контрацептивов
При гиперпролактинемии
При гипертиреозе
При дисфункциональных маточных
кровотечениях
При адреногенитальном синдроме

102. Эхографическая семиотика мультифолликулярных яичников

В одном срезе более 10-12 фолликулов
Фолликулы различного диаметра расположены по
периферии в виде четок и в толще стромы
Капсула не изменена
Эхогенность стромы яичника соответствует эхогенности
неизмененного миометрия
Объем яичника не изменен или несколько превышает
возрастную норму
При динамическом ультразвуковом контроле происходит
созревание доминантного фолликула, овуляция и
образование желтого тела
При динамическом наблюдении в процессе лечения и по
мере становления менструальной функции – изменения
фолликулярного аппарата исчезают

103.

104. Задержка полового развития

Недоразвитие или отсутствие вторичных
половых признаков (пубархе, телархе) в 13-14
лет и отсутствие менструации в 15-16 лет

105. Генез задержки полового развития

Центральный (при поражении гипоталамо-
гипофизарной системы) – слабая гонадотропная
стимуляция, вторичная овариальная недостаточность
Яичниковый (первичное поражение гонад, развитие
гипергонадотропного гипогонадизма):
- Генетически детерминированные аномалии развития
- Анатомическая недостаточность яичника после
хирургического вмешательства
- Функциональная недостаточность яичников при
вегетативных нарушениях, обусловленных
нарушениями развития тазовых сосудов и нервов
- Поражение рецепторного аппарата яичников и
нечувствительность к гонадотропным гормонам

106. Овариальная недостаточность – задержка развития матки

Критерии задержки развития матки:
1. Уменьшение ее размеров в соответствии с
возрастными нормами
2. Изменение соотношения длины тела к
шейке матки
3. Сглаженный шеечно-маточный угол
4. Гипоплазия эндометрия в секреторную
фазу цикла

107. Принципиальные моменты диагностики

в
основе нарушение секреции центральных и
периферических половых гормонов и чувствительность к
ним рецепторов органов-мишеней
значение имеют: соматические заболевания, состояние
ЦНС, психический статус, массо-ростовые показатели
основная жалоба больных – отсутствие менструации в 15 16-летнем возрасте, реже – нерегулярные, скудные
менструации
в зависимости от степени выраженности нарушения
развития выделяют:
- рудиментарную матку
- гипоплазированную матку
- инфантильную матку

108. Основные критерии оценки

размеры матки (преимущественно оценивается
передне-задний размер матки)
наличие и выраженность шеечно-маточного
угла
отношение длины тела матки к длине шейки
матки
функциональное состояние эндометрия

109.

1.
Гипоплазия (гипопластичная матка) – минимальная
степень задержки развития (ЗР). Размеры меньше
нормы на 25%, соотношение длина тела:шейка=2:1,
шеечно-маточный угол сглажен
2.
Инфантильная матка – более выраженная ЗР., до 50%
от нормативных значений. Значительное уменьшение
размеров в сравнении с нормой. Длина тела равна
длине шейки, 1:1. Аменорея, опсо-олигоменорея
3.
Рудиментарная матка – максимальная степень
выраженности ЗР. Длина матки 10-30 мм, большая
часть приходится на шейку. Матка представляет из
себя мышечный тяж без дифференцировки на шейку и
тело. Первичная аменорея.

110. Гипоплазия матки

передне-задний размер уменьшен по сравнению
с возрастной нормой
соотношение длины тела матки к длине шейки
2:1
шеечно-маточный угол выражен умеренно или
чрезмерно выражен
снижение сократительной способности
миометрия
относительная или абсолютная гиперэстрогения
гиперплазия эндометрия, дисфункциональные
маточные кровотечения
ановуляция по типу атрезии фолликула

111. Гипоплазия матки

Девочка 15 лет. Длина тела 35 мм, толщина 25 мм, длина
шейки матки 34 мм. Сглаженный шеечно-маточный угол.
Гипоплазия эндометрия в секреторную фазу цикла. ТА
УЗИ

112. Инфантильная матка

передне-задний размер матки более 15 мм, но
менее средне-возрастной нормы
шеечно-маточный угол отсутствует или выражен
умеренно
соотношение длины тела матки к длине шейки в
пределах 1:1
выраженное снижение толщины эндометрия
нарушение менструальной функции – аменорея,
опсо-олигоменорея
бесплодие

113. Инфантильная матка

Девушка 17 лет. Первичная аменорея. ТА УЗИ
Уменьшение всех размеров тела матки
Гипоплазия шейки матки
Атрофия эндометрия

114.

115. Рудиментарная матка

длина, измеренная
вместе с шейкой не
превышает 30мм
переднезадний размер матки не
превышает 15 мм
шеечно-маточный угол отсутствует или
избыточно выражен
эндометрий не визуализируется
в
отдельных
случаях
матка
не
визуализируется
яичники соответствуют возрастной норме,
расположены высоко в полости малого таза
первичная аменорея

116.

117. Нарушения менструального цикла

К.П.Брюллов. Девушка с собачкой 1840г.

118. Гипоменструальный синдром

Первичная аменорея - при отсутствии признаков
полового созревания у подростков после 14 лет
(Коколина В.Ф., 2005г.)
Патологическая аменорея - при поражении
щитовидной железы
надпочечников
инфекционных и соматических заболеваниях
Центральная и гипоталамо-гипофизарная аменорея –
роль эхографии ОГРАНИЧЕНА.
Гипоменструальный синдром яичникового, маточного
генеза – эхография ИНФОРМАТИВНА.

119. Гипоменструальный синдром

Яичникового генеза (до 50% пациенток с
аменореей) при:
- заболеваниях, сопровождающихся поликистозными
яичниками
- двустороннем тубоовариальном абсцессе
- различных формах дисгенезии гонад
- адренопродуцирующих опухолях яичников
- синдроме резистивных яичников
- оварэктомии, цитостатической терапии

120. Гипоменструальный синдром

Маточного генеза при:
- аплазии матки
- рудиментарной и инфантильной матке
- гистероэктомии

121. Эхосемиотика при обследовании девушек с гипоменструальным синдромом

Размеры матки–по возрасту
Яичников нет
Яичники есть
Размеры–
по возрасту
Синдром
резистивных
яичников
Размеры–
меньше N
Размеры–
больше N
Синдром Ш-Т
Адренопродуциру
ющая
опухоль
яичника
Первичные
ПКЯ
Гипоталамический
синдром, ПКЯ
Двусторонний
пиовар

122. Эхосемиотика при обследовании девушек с гипоменструальным синдромом

Размеры матки–меньше нормы
Яичников нет
Яичники есть
Размеры–
по возрасту
Гипоплазия
матки
Размеры–
больше N
Размеры–
меньше N
Синдром Ш-Т
Врожденный
АГС
Поздняя форма
АГС, ПКЯ
Адренопродуцирующая
опухоль яичника
Инфантильная
матка
Конституциональн
ая форма ЗПР
Рудиментарная
матка

123. Аменорея при заболеваниях надпочечников и щитовидной железы является следствием:

Адреногенитального синдрома
Синдрома Иценко-Кушинга
Первичного гипотиреоза
Тяжелой формы гипертиреоза
ОБЯЗАТЕЛЬНО эхография молочных желез,
почек и надпочечников, щитовидной
железы

124. Гиперменструальный синдром

Ювенильное (дисфункциональное) маточное
кровотечение – 10-37,3% всех
гинекологических заболеваний у девочек
НЕТ РАЗНИЦЫ в размерах матки, объеме
яичников – у девушек с ЮМК и без таковых
НО! при ЮМК: в 42% -гиперпластический
процесс эндометрия, в 30,3% - гипоплазия
эндометрия

125. Первичная дисменорея. 1,3-85%

При высоком уровне простогландинов, тромбоксана А2 и
увеличении их в менструальном эндометрии
Следствие синдрома дисплазии соединительной ткани,
проявляющегося врожденной недостаточностью
клапанного аппарата сосудов малого таза
В семейном анамнезе – высока частота сосудистой
патологии, нейроциркуляторной дистонии
Астеническая конституция

126. Первичная дисменорея. УЗИ

у 10,5 % матка в retroflexio, линейные размеры тела
меньше нормы
толщина эндометрия в I и II фазу цикла существенно от
нормы не отличается
у 22% в секреторную фазу эндометрия пониженной
эхогенности (как проявление замедления
физиологической трансформации)
высокое, у боковых стенок малого таза расположение
яичников – в 10%
асимметрия яичников выражена более чем в 50%,
правый >левого в фолликулярную фазу цикла
мультифолликулярные яичники в 25% случаев

127. Ретенционные кисты яичников

128. Киста яичника

Кисты яичника - наиболее частый тип внутрибрюшных
образований у новорожденных8
наблюдаются истинные кисты и тератома яичника
у 30% новорожденных кисты яичника выявляются
случайно9
бывают как единичные, так и множественные, одно- и
двусторонние
кисты менее 3 см диаметром подвержены спонтанному
регрессу, более 5 см – подлежат пренатальной аспирации
или оперативному лечению постнатально10
8 – Т. М. Crombleholme et al., J Pediatr Surg (1997)
9 – I. Meizner et al., Am J Obstet Gynecol (1991)
10 – F.H. Ebrahim et al., Iran J Pediatr (2007)

129. Кисты яичников

- опухолевидные образования со скоплением
жидкостного содержимого в полостях и
отсутствием гистологической капсулы,
способной к пролиферативному росту
В зависимости от характера жидкостного
содержимого выделяют:
1. Функциональные кисты
-фолликулярная киста, киста желтого тела
2. Эндометриоидная киста

130. Фолликулярная киста

Правильная округлая форма
Однокамерная
Средний диаметр 30-100 мм,
чаще 60-70 мм
Стенка тонкая, с гладкой внутренней поверхностью
Анэхогенная, с эффектом дистального усиления
По периферии определяется яичниковая ткань
При ЦДК – единичные сосуды в стенке кисты
Исчезает в течение 4-24 недель (через 1-2, в
отдельных случаях 2-4 менструальных цикла)

131. Фолликулярная киста

132. Фолликулярная киста врожденная

за счет материнских гормонов, в том числе
хорионического гонадотропина, при гестозе у плодов
женского пола - гиперстимуляция фолликулов, что
приводит к антенатальному формированию кист
Кисты располагаются высоко, в брюшной полости –
соответственно яичнику новорожденной
Могут быть подвижными и смещаться за среднюю линию
живота
Внутреннее содержимое (61,5%):
- пристеночные округлые включения – фолликулы на фоне
кисты и плохо идентифицированной стромы
- мелкодисперсная взвесь, псевдоперегородки

133. Фолликулярная киста врожденная

Спонтанно исчезает
антенатально, чаще
– после рождения
Регресс – до 14
месяцев
1. ФК без регресса:
утолщение стенки,
псевдоперегородки
2. ФК у плода 32
недели

134. Фолликулярная киста врожденная (наблюдения Е.Б.Ольховой)

а, б, в – девочка 5 суток. Взвесь в просвете кисты
г – в просвете кисты мелкие пристеночные кистозные включения (фолликулы)
д – полость кисты «сетчатого» строения, е – крупные фолликулы на фоне кисты
ж, з - ЦДК регрессирующей кисты, мультифолликулярный яичник

135. Фолликулярная киста врожденная. Контрольное УЗИ через 1 мес.

136. Киста яичника

OS
OS
Наблюдение О.М.Карташовой, Екатеринбург

137. Кисты желтого тела полиморфное строение

138. Киста желтого тела

139. Эндометриоидные кисты яичников. Вариант эхогенности – средняя и высокая

140. Перекрут кисты яичника (перекрут яичника)

Формируется по причине несовершенства
связочного аппарата и постепенной
миграции яичника из брюшной полости в
малый таз

141. Перекрут кисты яичника (перекрут яичника). УЗ-картина

Размеры яичника увеличены
Солидная структура с пониженной эхогенностью
Нечеткий наружный контур
При перекруте кисты - стенка утолщена, второй контур за
счет отека
Жидкость в малом тазу (параовариально или в
позадиматочном пространстве)
При ЦДК – аваскулярное (40%) образование, либо только
венозные или артериальные сосуды

142. Перекрут яичника. ТВ УЗИ

Неоднородная
эхоструктура
2. Высокая
эхопроводимость (за
счет отека)
3. Жидкость в малом
тазу
1.

143. Варианты перекрута яичника (наблюдения Е.Б.Ольховой)

144. Антенатальный перекрут яичника (наблюдения Е.Б.Ольховой)

Тонкостенная киста неправильной формы, с
мелкодисперсной взвесью
Фрагмент кисты. ТА УЗИ, 8 МГц
Аваскуляризация стенки и внутреннего содержимого

145. Антенатальный перекрут яичника (наблюдения Е.Б.Ольховой)

Образование солидной структуры в правой половине живота 56х48
мм при ТА УЗИ
ЦДК: фрагментарная васкуляризация стенки и аваскулярное
содержимое
Удаленная киста яичника

146. Перекрут яичника

В стадию инфильтрации (начальная) –
дифференцировать с опухолевым
процессом (изменение эхогенности,
ослабление сосудистого рисунка)
В деструктивную фазу – диференцировать
с воспалительным процессом, исключать
абсцесс

147. Апоплексия яичника

Разрыв кисты – определяется на основании отсутствия
ранее видимой кисты с небольшим интервалом времени
между УЗИ, неоднородной структуры яичника и
наличия свободной жидкости в малом тазу
(необходимо помнить о спонтанном регрессе функциональных
кист, поэтому имеет значение фактор времени между ее
обнаружением и исчезновением)
Кровоизлияние в просвет кисты
Разрыв может быть минимальным и как следствие -
параовариальное кистозное образование
Если жидкостное содержимое определяется в малом
тазу и подпеченочно – то объем его 500 мл!

148. Тактика ведения пациенток с функциональными кистами

динамическое УЗИ через 1-2 МЦ в течение 6 месяцев
или года при отсутствии изменений в состоянии и
клинической картине
размеры кисты превышают 50-60 мм, есть болевой
синдром, НМЦ, нарушение функций рядом
расположенных органов, - хирургическое лечение
размеры кисты 70-80 мм и более и в течение 3-4
месяцев она не регрессирует, - оперативное лечение
(даже при отсутствии клинических симптомов)

149. При выявлении кистозного образования

визуализировать
второй яичник
Дифференцировать
определить
топографию
- низко расположенная
киста брыжейки
яичников – норма или
нет
оценить структуру
яичников
- лимфангиома
- энтерокиста

150. Лимфангиома

Наблюдение О.М.Карташовой, Екатеринбург

151. Дифференциальный УЗ-диагноз кист яичников

Признак
Фолликулярная
Желтого тела
Эндометриоидная
Сторона
поражения
односторонняя
односторонняя
односторонняя
Размеры
50-70 мм
Около 50 мм
Менее 70 мм
Контуры
Ровные, четкие
Ровные, четкие
Ровные, четкие
Толщина стенки
Тонкая
неоднородная
утолщена
Число камер
однокамерная
однокамерная
однокамерная
Эхогенность
анэхогенная
гетерогенная
Гипо-, изо-, гипер-
Структура
однородная
полиморфная
однородная
Васкуляризация
стенки
слабая
усилена
слабая
Васкуляризация
внутренняя
нет
нет
нет
Регресс
4-24 недели
8-24 недели
Отсутствует

152. Опухоли внутренних половых органов у детей

О.Кипренский Портрет девочки в маковом венке.

153. Опухоли внутренних половых органов у детей

Распространенность неизвестна
Преимущественно – опухоли яичников.
Частота – до 1,7% в популяции
Опухоли матки – единичные наблюдения
Новообразования маточных труб – не
описаны

154. Опухоли яичников

Во всех возрастных группах
Пик встречаемости – 12-15 лет (50%), 16-19 лет
(38%)
Наиболее часто – герминогенно-клеточные
опухоли (из элементов недифференцированной
гонады в связи с генетическими нарушениями
или пороками развития): дисгерминома и
тератома

155. Дисгерминома- самая частая среди злокачественных опухолей детского возраста

Опухоль, как правило, полностью замещает ткань
яичника
Прорастает капсулу
Срастается с окружающими тканями в единый
конгломерат
Чаще односторонняя
Быстрорастущая

156. Дисгерминома

Солидное образование
Гетерогенная структура (чередование участков повышенной
и пониженной эхогенности)
Чаще – гиперваскуляризация с мозаичным типом кровотока

157. Тератома- наиболее распространенная среди герминогенных опухолей

Зрелая тератома
Незрелая тератома
(дермоидная киста, дермоид,
зрелая кистозная тератома):
(тератобластома, эмбриональная
тератома, тератокарцинома)
Кистозное образование, с
внутренним пристеночным
утолщением (дермоидный
бугор)
- Кистозная форма
- Форма с преобладанием
плотного компонента
По периферии может определяться
неизмененная ткань яичника
Образование
нейроэпителиальной или
почечной природы,
быстрый рост,
гематогенное
метастазирование,
сохранение менструальной
ф-ции, сочетание с
асцитом

158. Зрелая тератома

1.
Кистозная форма.
Дермоидный бугор. ТА УЗИ
2.
Анэхогенная структура
однородная, дермоидный
бугор гиперэхогенный
3.
Зрелая тератома с
преобладанием плотного
компонента с включением,
дающим акустическую тень
(костно-хрящевая ткань?)

159. Тератома. Кистозная форма

160. Тератома. Кистозная форма

161. Объемное образование OS -карцинома.17 лет. Интактный OD

162.

Тератома
Наблюдение О.М.Карташовой, Екатеринбург

163. ДД эхографических признаков опухолевидных образований яичников

Признак
Ретенцион.
киста
Воспалительное
тубоовариальное
образование
Нарушенная
внематочная
беременность
Истинная
опухоль
Размер
До 70 мм
До 70 мм
До 50 мм
Свыше 50 мм
Контур
Четкий,
ровный
Нечеткий, неровный
Нечеткий,
неровный
Различный!
Толщина
стенки
тонкая
неравномерная
Не определяется
Различная!
Число камер
однокамерное
многокамерное
многокамерное
многокамерно
е
эхогенность
низкая
гетерогенное
гетерогенное
гетерогенное
Структура
однородная
неоднородная
неоднородная
неоднородная
Свободная
жидкость
нет
есть
есть
есть
Тип васкул.
периферия
смешанная
смешанная
смешанная
Боль при
УЗИ
нет
есть
есть
нет

164. ДД эхографические признаки доброкачественных и злокачественных опухолей яичников

Признак
Доброкачественная
опухоль
Злокачественная опухоль
Возраст
пубертатный
препубертатный
Локализация
односторонняя
Часто двусторонняя
Размер
До 15 см
Свыше 15 см
Контур
Четкий, ровный
Нечеткий, неровный
Толщина капсулы
До 5 мм
Свыше 5 мм
Толщина перегородок Равномерная, < 3 мм
Неравномерная, > 3 мм
Папиллярные
разрастания, число,
их размеры
Редко, менее 5
Часто, более 5 мм
Менее 6 мм
Более 6 мм
Подвижность
подвижная
Не смещается
Асцит
нет
есть

165. Множественные кистозные включения в яичнике у новорожденной

Синдром Донахью (лепречаунизм):
-множественные аномалии
развития (включая задержку роста)
как следствие дисфункции
эндокринной системы,
- складчатость кожи,
- специфические черты лица
(«негроидные»),
- повышенная склонность к
инфекциям и др. симптомы;
Признается генетическая
гетерогенность, наследуется по
рецессивному сцепленному с
полом или аутосомному типу

166. Расширение вен малого таза

В.Серов. Девочка с персиками. 1887г.

167. Расширение вен малого таза

Самостоятельное заболевание
В качестве сопутствующего другой
гинекологической патологии
Компонент поражения сосудистой системы
в целом
Частота встречаемости расширения вен
малого таза у девочек с синдромом
хронической тазовой боли – 19,4 %
(Киселева Г.Г., 2004г.)

168. Развитие варикозной болезни

Дистрофические и склеротические изменения в
стенках вен
Нарастающая эктазия вен
Чрезмерная извитость вен
Относительная или абсолютная недостаточность
клапанного аппарата магистральных вен
Регургитация
Формирование артерио-венозных анастомозов
Нарушение процесса фолликулогенеза

169. Расширение вен малого таза. УЗИ

В –режим: по боковым поверхностям шейки и тела
матки определяются множественные анэхогенные
структуры округло-овальной формы – диаметром
более 5 мм
Расширенные параовариальные вены
Изолированное расширение лозовидного сплетения
определяется близко к яичнику
Дилатация чаще левостороння, может быть
двусторонней

170. Расширение вен малого таза

171. Расширение вен малого таза

172. Расширение вен малого таза

173. Дифференциальный диагноз расширения вен малого таза

При расширении вен
Опухоли яичников
интактный яичник
Серозоцеле
Стенка вены более
Лимфоаденопатия
малого таза
Просвет вены
высокой эхогенности
анэхогенный,
прокрашивается при ЦДК

174.

Жизнь коротка, путь искусства долог,
удобный случай скоропреходящ, опыт
обманчив, суждение трудно…
Поэтому не только сам врач должен
употреблять в дело все, что необходимо,
но и больной, и окружающие, и все внешние
обстоятельства должны способствовать
врачу в его деятельности
Гиппократ

175. Благодарю за внимание