Заболевания эндокринной системы

1.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ
1

2. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

2

3.

Эндокринная система — это совокупность органов,
клеточных популяций и отдельных клеток,
вырабатывающих гормоны.
Гормоны - любые биологически активные вещества
неферментированного происхождения, выделяемые во
внеклеточную среду.

4.

Структура эндокринной системы включает три основных
компонента:
центральные регуляторные образования (гипоталамус,
эпифиз, гипофиз)
периферические эндокринные железы (щитовидная,
околощитовидные, островки Лангерганса, надпочечники,
гонады, плацента)
одиночные гормонпродуцирующие клетки (диффузная
эндокринная система, среди клеток которой широко
представлены апудоциты).
Все компоненты эндокринной системы находятся в прямой
или обратной, положительной или отрицательной
взаимосвязи, которая нарушается при патологии.
Заболевания эндокринной системы клинически
проявляются снижением или, наоборот, повышением
продукции соответствующих гормонов.

5. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

В основе каждого эндокринного
заболевания лежит гипер-, гипоили дисфункция той или иной
железы (или группы энд. желёз)
вследствие гиперплазии, гипоплазии, атрофии, склероза,
опухоли и других изменений
структуры. Каждое эндокринное
заболевание затрагивает все
железы внутренней секреции, т.к.
они тесно связаны между собой,
прежде всего, через систему
гипоталамус-гипофиз. Таким
образом, любую эндокринопатию
можно считать
плюригландулярной.
Энд.заболевания возникают при
нарушении механизмов
центрального, железистого или
периферического уровня
регуляции.
5

6.

Гормоны
Пептидные гормоны:
-Пролактин
-- паратгормон
- инсулин
Биогенные амины
(или производные
аминокислот):
- адреналин
- гистамин
- серотонин
через мембранные рецепторы
проникают к ядру с помощью
цитоплазматических мессенджеров
Стероидные гормоны:
- кортикостероиды
- эстрогены
- андрогены
Проникают сразу к ядру, так
как рецепторы к ним
находятся на поверхности
ядра
Клинические проявления болезней эндокринных желез
обусловлены ↑ или ↓ их функции, или объемным образованием
в железе без изменения функции

7. Уровни нарушений эндокринной регуляции

Центральные нарушения Периферические железистые нарушения
Трансгипофизарные расстройства
- вызваны первичным поражением
гипоталамуса или связанных с ним
отделов головного мозга,
- нарушением выработки рилизингфакторов (нейрогормонов) с
последующим изменением секреции
соответствующих гормонов
передней доли гипофиза.
Парагипофизарные
расстройства
нарушения нервных центров
и их проводящих путей
- вызваны изменением биосинтеза и
секреции гормонов непосредственно
в той или иной эндокринной железе.
Гипофункция железы:
- гипоплазия
- атрофия
- некроз железы
- недостаточность ферментативных
систем и кофакторов синтеза
гормонов
- блокада механизмов депонирования и секреции.
Гиперфункция железы:
- гиперплазия
- опухоли железы
- активация ферментов биосинтеза
гормонова
Периферические (внежелезистые)
нарушения
7

8.

Центральные нарушения регуляции часто приводят к
эндокринопатиям.
Так, тиреотоксикоз, сахарный диабет нередко
развиваются после психической травмы или
продолжительного нервного напряжения.
Существуют трансгипофизарный
(нейроэндокринный, или нейрогуморальный) и
парагипофизарный (нервно-проводниковый) виды
центральной регуляции.

9. КЛИНИЧЕСКАЯ МОРФОЛОГИЯ ГИПОФИЗА

Гипофиз располагается в основании головного
мозга (нижней поверхности) в гипофизарной ямке
турецкого седла клиновидной кости черепа Состоит
из двух крупных различных по происхождению и
структуре долей: передней — аденогипофиза
(составляет 70—80 % массы органа) и задней —
нейрогипофиза
Гормоны передней доли гипофиза:
Тропные, так как их органами-мишенями являются
эндокринные железы.
•Тиреотропный гормон
•Адренокортикотропный гормон
•Гонадотропные гормоны:
•фолликулостимулирующий гормон
•лютеинизирующий гормон.
•Соматотропный гормон.
•Лютеотропный гормон (пролактин)
Гормоны задней доли гипофиза:
•аспаротоцин
•вазопрессин (антидиуретический гормон, АДГ)
•вазотоцин
•валитоцин
•глумитоцин
•изотоцин
•мезотоцин
•окситоцин (депонируется и секретируется)
9

10.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГИПОФИЗА
Патология аденогипофиза
(передняя доля)
Патология нейрогипофиза
(синдром задней доли
гипофиза)
- Несахарный диабет
- Гипергидропексический синдром
(синдром Пархона)
- DIDMOAD-синдром, или синдром
Вольфрама
Задняя доля содержит окситоцин
и антидиуретический гормон
(вазопрессин), поступающие
сюда по сосудам ножки из
гипоталамуса, то есть ножка
гипофиза, связывающая заднюю
долю с гипоталамусом, содержит
только отростки
гипоталамических нейронов и
сосуды, а разрыв ножки ведет к
гипопитуитаризму + несахарный
диабет.
гипопитуитаризм
• опухоли гипофиза – несекретирующие
аденомы
• некроз гипофиза — синдромы Шихана и
Симмондса;
• синдром пустого турецкого седла;
• инфекции — туберкулёз, сифилис,
токсоплазмоз, малярия и др. гранулематозы — саркоидоз, гистиоцитоз Х;
• аутоиммунный лимфоцитарный
гипофизит;
•аневризмы внутренней сонной артерии;
• глиома гипоталамуса
• врачебные действия — лучевая терапия,
гипофизэктомия
гиперпитуитаризм
- аденомы гипофиза
10

11.

Заболевания гипофиза
Гиперпитуитаризм (↑ образования
гормонов аденогипофиза) чаще связан с
аденомами железы, составляющими 10%
всех внутричерепных опухолей и выделяющими тот или иной гормон (гормоны). Выделяют микро- и макроаденомы
диаметром соответственно до 10 мм и
более 10 мм, одиночные, в отдельных
случаях множественные, заполняющие
турецкое седло.
11

12.

Заболевания гипофиза
Опухоли передней доли гипофиза (в задней нет клеток и опухоли
не образуются) моноклональны, из одного типа клеток. В 95%
случаев это аденомы, то есть доброкачественные опухоли и чаще
пролактиномы.
Опухоль может иметь псевдожелезистое или папиллярное
строение, состоит из одинаковых полисегментарных клеток, иногда
с очагами некроза, псаммомными тельцами, кровоизлияниями.
Точная морфофункциональная диагностика этих новообразований
возможна лишь после электронномикроскопического и
иммуногистохимического исследований, выявляющих в
цитоплазме клеток многочисленные секреторные гранулы,
содержащие гормон.
Пролактиномная аденома — наиболее частая опухоль гипофиза (до
25–30% всех его новообразований). Синтезируемый опухолью
пролактин вызывает у больных гипогонадизм, потерю либидо,
бесплодие, у женщин — лакторею, аменорею.
У мужчин опухоль бывает в 6 раз реже, чем у женщин. Аденома
диаметром до 2–3 мм представлена хромофобными или
слабоэозинофильными клетками.

13.

Заболевания гипофиза
Соматотропная аденома. Заболеваемость - 2–
4 случая на 100 тыс. населения.
В ткани аденомы обнаружен мутантный белок
GSA, стимулирующий пролиферацию
соматотропных клеток.
Опухоль вызывает развитие гигантизма у детей и
подростков или акромегалии у взрослых, что
проявляется увеличением дистальных частей
тела — надбровных дуг, скуловых костей, кистей,
стоп, нижней челюсти, языка (макроглоссия),
деформирующим остеоартрозом крупных
суставов.
Развивается артериальная гипертензия,
связанная с задержкой ионов натрия, нарушение
толерантности к глюкозе вплоть до сахарного
диабета, гиперкальциемия, гиперкальциурия.

14.

Заболевания гипофиза
Соматотропная аденома
(продолжение).
Опухоль состоит из крупных
эозинофильных, образующих солидные
поля, клеток. Клинические признаки:
мышечная гипертрофия в начале
заболевания, сменяется мышечной
слабостью из-за дистрофических и
склеротических изменений мышц,
миокарда, нейропатии;
деминерализация костей (выход ионов
кальция и фосфора) с кальцификацией
твёрдой мозговой оболочки;
нарушения половой сферы;
гиперпигментация складок кожи, её
утолщение, гиперфункция потовых и
сальных желёз, пиодермии, грибковые
поражения;
активация липолиза — увеличение
содержания в сыворотке крови
липопротеинов низкой и очень низкой
плотности, кетоновых тел, уменьшение
уровня липопротеинов высокой
плотности, что ведёт к раннему
атеросклерозу.

15. ЗАБОЛЕВАНИЯ ГИПОФИЗА

гигантизм
акромегалия
15

16.

Заболевания гипофиза (продолжение)
Кортикотропная аденома построена из крупных
базофильных и реже хромофобных клеток.
Усиленная продукция АКТГ активизирует корковое вещество
надпочечников → его гиперплазия → развитие болезни Иценко–
Кушинга.
Впервые симптоматику описал в 1924 г. Н.М. Иценко, а в 1932 г.
Х.В. Кушинг выявил её связь с аденомой гипофиза.
Заболевание чаще развивается у женщин в возрасте 25–45 лет.
Характерны:
прогрессирующее ожирение по верхнему типу (лицо и
туловище) с непропорционально худыми конечностями
(вследствие атрофии мышц)
↑ АД
вторичный стероидный сахарный диабет
дисфункция яичников с нарушениями менструального цикла,
вирилизм, остеопороз, гипертрихоз, гирсутизм, стрии на коже
живота и бедер
возможно возникновение гипокалиемического алкалоза,
изменений психики, гиперпигментации кожи, пиодермии,
почечных камней, пиелонефрита.

17.

Заболевания гипофиза (продолжение)
Гонадотропная аденома — редкая опухоль, состоящая из
крупных хромофобных клеток. В крови больных мужчин
увеличено содержание фолликулостимулирующего и реже
лютеинизирующего гормонов, приводящих к гипогонадизму, у
женщин – нарушения менструального цикла, бесплодие.
Тиреотропная аденома (тиреотропинома) развивается редко и
построена из крупных хромофобных или базофильных клеток.
Может быть причиной гипертиреоза, что приводит к
диффузному увеличению щитовидной железы с затруднением
дыхания и глотания из-за сдавления окружающих тканей.
Злокачественные опухоли составляют около 1% всех
новообразований гипофиза и, как правило, гормонально
неактивны. Опухоли построены из мелких хромофобных клеток
с гиперхромными полиморфными ядрами, большим
количеством митозов. Иногда злокачественность
новообразования можно распознать только после обнаружения
внутричерепных метастазов. Внечерепное метастазирование (в
лимфатические узлы, кости, печень) бывает очень редко.

18.

Заболевания гипофиза
Гипопитуитаризм обычно возникает на фоне
несекретирующих аденом (→ сдавление и
атрофия функционирующих клеток), некроза
гипофиза, синдрома пустого турецкого седла,
опухолей гипоталамуса.
Несекретирующая хромофобная аденома
(онкоцитома) проявляется местными
изменениями, связанными со сдавлением
окружающих тканей. Онкоциты – стареющие, или покоящиеся
клетки аденогипофиза, не экспрессирующие антител (не метятся при ИГХисследовании; не метятся также нулевые клетки –стволовые клетки
аденогипофиза.
Гистологически отмечают мелкие,
слабоэозинофильные клетки, образующие
периваскулярные розетки или
железистоподобные структуры.

19.

Заболевания гипофиза
Гипопитуитаризм (продолжение)
Послеродовый некроз гипофиза, точнее, части его
передней доли (синдром Шихана) — результат
нарушения кровоснабжения гипофиза во время или
после родов, сопровождавшихся обильным
кровотечением.
Развитие синдрома обычно постепенное, в течение
нескольких лет. Имеет значение появление в крови
аномальных белков, вызывающих аутоиммунное
поражение гипофиза, этому способствует отсутствие в
гипофизе гематоэнцефалического барьера.
В редких случаях синдром Шихана может быть вызван
тяжёлым кровотечением, шоком, ДВС-синдромом,
серповидно-клеточной анемией, тромбозом
кавернозных синусов, височным артериитом, особенно
у больных сахарным диабетом.

20.

Заболевания гипофиза
Гипопитуитаризм (продолжение)
● Гипофизарная кахексия (синдром Симмондса)
возникает при некрозе не менее 90% клеток
аденогипофиза при сепсисе, опухоли гипофиза,
его хирургическом удалении, черепно-мозговой
травме.
В результате отсутствия всех тропных гормонов
аденогипофиза (пангипопитуитаризма) у больных
остро возникает прогрессирующее снижение
функций всех эндокринных желез и кахексия с
снижением массы тела на 20–25 кг уже в течение
первого месяца заболевания.

21.

Заболевания гипофиза
Гипопитуитаризм (продолжение)
Синдром пустого турецкого седла — редкая
патология, связанная с дефектом мембраны
турецкого седла или отверстием, слишком
большим для стебля гипофиза. Постоянное
давление цереброспинальной жидкости
приводит к атрофии и склерозу органа, не
занимающего, как в норме, всё турецкое седло,
что находят при рентгенологическом
обследовании. Кроме того, возможно развитие
данного состояния на фоне синдромов Шихана,
Симмондса, инфаркта аденомы гипофиза с
последующим замещением соединительной
тканью, рентгенологического облучения
гипофиза.

22.

Заболевания гипофиза
Гипопитуитаризм (продолжение)
Супраселлярные опухоли гипоталамуса могут вызвать
гипофункцию аденогипофиза. Среди них наиболее
часты глиомы и краниофарингиомы.
Краниофарингиома — доброкачественная, как правило,
опухоль, возникает из остатков кармана Ратке у детей и
подростков, достигает 3–4 см в диаметре, часто
содержит кисты, кальцификаты и напоминает по
своему строению зубную эмаль.
У пациентов препубертатного возраста отмечают
задержку роста (гипофизарный нанизм, карликовость) и
полового созревания.
У взрослых развивается гипогонадизм: аменорея у
женщин, исчезновение волос на лобке, в подмышечных
областях, атрофия половых желёз и наружных половых
органов, бесплодие.
Кроме того, происходит вторичное снижение
активности надпочечников без гиперпигментации кожи
(«белый аддисонизм») и щитовидной железы.

23.

Последствия опухоли аденогипофиза
Распространение за пределы турецкого
седла и сдавление перекреста зрительного
нерва
↑ секреции одного из тропных гормонов
Дефекты функции аденогипофиза в связи с
замещением опухолью, приводящим к
гипопитуитаризму
Обструкция оттока цереброспинальной
жидкости, ведущая к гидроцефации
Головные боли
Нарушение функции нейрогипофиза

24.

Патологию нейрогипофиза
(синдром задней доли
гипофиза) диагностируют
редко.
Несахарный диабет возникает
из-за дефицита
антидиуретического гормона.
Характерны
полиурия свыше 3 л
гипоосмотической мочи в сутки,
повышение осмолярности
плазмы крови
жажда, диспепсия
астенизация, сухость кожи и
слизистых оболочек
уменьшение слюно- и
потоотделения
запоры, половые нарушения.
дети нередко отстают в росте,
физическом и половом
созревании.

25.

Патология нейрогипофиза (синдром задней доли гипофиза)
Несахарный диабет (продолжение)
Причины несахарного диабета:
опухоли и воспалительные изменения (супраселлярные
опухоли, метастазы рака, абсцессы, энцефалит, менингит,
туберкулёз, саркоидоз), радиационные и травматические
повреждения гипоталамо-гипофизарной области (родовая
травма, поражение электротоком).
Описаны семьи с аутосомно-доминантным типом
наследования заболевания, но часто этиология заболевания
неизвестна. Инактивация антидиуретического гормона
происходит в печени, почках, плаценте. Заболевания этих
органов могут вызвать относительную недостаточность
данного гормона с развитием вторичного несахарного диабета.
DIDMOAD-синдром, или синдром Вольфрама. Несахарный
диабет может быть одним из компонентов этого синдрома,
включающего также сахарный диабет, атрофию зрительного
нерва и глухоту.
Название синдрома произошло от первых букв английских
терминов (diabetes insipidus, diabetes mellitus, optic atrophy,
sensorineural deafiness). Характерен аутосомно-рецессивный
тип наследования.

26.

Патология нейрогипофиза (синдром задней доли
гипофиза)
Гипергидропексический синдром (синдром Пархона) —
гиперсекреция нейрогипофиза с развитием
симптоматики, противоположной несахарному диабету.
Синдром может возникнуть после перенесённой
психической травмы, гриппа, осложнённой
беременности, применения лекарственных препаратов.
Увеличение синтеза антидиуретического гормона
приводит к задержке жидкости в организме,
гиперволемии, снижению осмолярности плазмы крови,
гипернатрийурии, гипонатриемии, генерализованным
отёкам, адинамии, олигурии с высокой относительной
плотностью мочи, периодическим подъёмам
артериального давления.
Возникает водная интоксикация, проявляющаяся
головными болями, головокружением, анорексией,
тошнотой, рвотой, нарушением сна.
Возможно развитие дискинезии жёлчных путей,
нарушения толерантности к глюкозе, признаков
гипотиреоза.

27. КЛИНИЧЕСКАЯ МОРФОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

27

28.

Щитови́дная железа́ - вырабатывает
йодсодержащие гормоны (йодтиронины),
участвующие в регуляции обмена веществ,
росте отдельных клеток и организма в
целом. Это тироксин (тетрайодтиронин, T4) и
трийодтиронин (T3).
Щитовидная железа состоит из фолликулов,
интерфолликулярных островков и
парафолликулярных клеток.

29.

Фолликулы построены в основном из А-
клеток, иногда содержат В-клетки
(эозинофильные тиреоциты, онкоциты,
клетки Ашкенази—Гюртле).
А-клетки участвуют в образовании
тиреоглобулина (коллоид), синтезе и
секреции тиреоидных гормонов —
йодтиронинов (прежде всего
трийодтиронина и тироксина).
В-клетки в норме встречаются редко, могут
продуцировать серотонин.
Парафолликулярные клетки (С-клетки, Кклетки) нейрогенного происхождения,
вырабатывают кальцитонин и соматостатин.

30.

Щитови́дная железа́
Тиреоидные гормоны стимулируют рост и
развитие организма, рост и
дифференцировку тканей.
Повышают потребность тканей в кислороде.
Повышают системное артериальное
давление, частоту и силу сердечных
сокращений.
Повышают уровень бодрствования,
психическую энергию и активность,
ускоряют течение мыслительных
ассоциаций, повышает двигательную
активность.
Повышают температуру тела и уровень
основного обмена.

31.

Тиреоидные гормоны повышают также
уровень глюкозы в крови
усиливают глюконеогенез в печени
тормозят синтез гликогена в печени и
скелетных мышцах
повышают захват и утилизацию глюкозы
клетками
↑ активность ключевых ферментов
гликолиза
усиливают липолиз (распад жира) и тормозят
образование и отложение жира.

32.

Действие тиреоидных гормонов на обмен белков
зависит от концентрации гормонов.
В малых концентрациях они оказывают анаболическое
действие на обмен белков, повышают синтез белков и
тормозят их распад, вызывая положительный
азотистый баланс.
В больших концентрациях тиреоидные гормоны
оказывают сильное катаболическое действие на
белковый обмен, вызывая усиленный распад белков и
торможение их синтеза, и как следствие —
отрицательный азотистый баланс.

33.

Тиреоидные гормоны повышают чувствительность
тканей к катехоламинам. Действие тиреоидных
гормонов на рост и развитие организма синергично с
действием соматотропного гормона, причём наличие
определённой концентрации тиреоидных гормонов
является необходимым условием для проявления ряда
эффектов соматотропного гормона.
Тиреоидные гормоны усиливают процессы эритропоэза
в костном мозге, оказывают влияние на водный обмен,
понижают гидрофильность тканей и канальцевую
реабсорбцию воды.

34.

Классификация патологии щитовидной железы по
характеру нарушения функции
Гипотиреоз
Первичный- патология самой железы
-гипо- и аплазия ткани железы
- тиреоидиты
- врожденные нарушения синтеза
тиреодных гормонов
-Экзогенные влияния (тиоционаты,
кальцый, литий → блокируют захват
иода)
-Вторичный гипотиреоз
-(гипофизарный)
-Третичный гипотиреоз
-(гипоталамический)
Гипертиреоз первичный
- диффузный токсический зоб
- тиреоидиты (подострый
гранулематозный тиреоидит де
Кервена, лимфоцитарный
(аутоиммунный
Хашимото)- пассивный выход
гормонов при воспалительной
инфильтрации железы, затем
гипотиреоз
- аденома, рак
Вторичный
↑ ТТГ (аденома гипофиза)
Зоб (струма) - ↑ размеров щитовидной
Железы за счет гипертрофии и гиперплазии:
- узловой
-- диффузный
-- диффузно-узловой

35. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Гипотиреоз- недостаточность функции
щитовидной железы
1.Первичный гипотиреоз:
•гипо- или аплазия щитовидной железы;
•врождённое нарушение синтеза
тиреоидных гормонов;
•тиреоидиты;
•особенности питания (дефицит йода,
избыток тиоционатов присутствующих в
капусте, брюкве, репе, турнепсе, маниоке
•избыток ионов кальция, лития,
блокирующих захват йода)
•врачебные действия (удаление железы,
лучевая терапия, прием лекарственных
препаратов).
2.Вторичный (гипофизарный) гипотиреоз
3.Третичный (гипоталамический)
гипотиреоз при энцефалитах, опухоли,
35
саркоидозе.

36. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Гипертиреоз - гиперфункция
щитовидной железы
Причины:
•диффузный токсический зоб;
•тиреотоксическая аденома и рак
щитовидной железы;
•тиреотропная аденома гипофиза
(секретирующая тиреотропный
гормон);
•лимфоцитарный тиреоидит (острый,
подострый);
•гранулематозный тиреоидит;
•передозировка тиреоидных
гормонов;
•нетиреоидная продукция
тиреоидных гормонов
(трофобластические опухоли,
секретирующие хорионический
гонадотропин, эктопированный зоб,
например, тератома яичников).
36

37.

Гипертиреоз
усиление основного обмена веществ (похудание,
увеличение поглощения кислорода и распада АТФ,
повышение температуры);
активация липолиза, вызывающая жировую
дистрофию печени, мышц;
активация гликогенолиза в печени, мышцах,
ускорение всасывания углеводов в кишечнике,
нарушение толерантности к глюкозе, гипергликемия;
усиление распада и замедление синтеза белков,
приводящее к дистрофическим изменениям;
водно-электролитные нарушения (увеличение
выведения с мочой ионов калия, кальция, фосфора)
с последующим развитием остеопороза;
межуточное воспаление в паренхиматозных органах
(тиреотоксические миокардит, гепатит, миозит).

38. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Зоб
Тиреоидиты
эндемический зоб
спорадический зоб
диффузный
токсический зоб
(болезнь Грейвса,
Базедова болезнь).
Острый тиреоидит.
◊ Острый гнойный тиреоидит (инфекционный)
◊ Острый радиационный негнойный тиреоидит
● Подострый тиреоидит.
◊ Подострый гранулематозный тиреоидит
(де Кервена, гигантоклеточный)
◊ Подострый лимфоцитарный тиреоидит
(послеродовый, безболезненный)
● Хронический тиреоидит.
◊ Хронический лимфоцитарный тиреоидит (зоб
Хашимото, аутоиммунный, лимфоцитарный)
◊ Хронический фиброзный тиреоидит (тиреоидит
Риделя, каменный, фиброзноинвазивный)
◊ Хронический специфический тиреоидит при
туберкулёзе, сифилисе и др.
Опухоли
1.Доброкачественные
(аденома)
2. Злокачественные
фолликулярная
карцинома
папиллярная
карцинома
медулярная
карцинома
38

39. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Эндемический зоб обнаруживают в
местностях с недостатком йода в воде
и пище.
Дефицит йода, вызывает снижение
синтеза гормонов щитовидной железы.
Компенсаторное увеличение
продукции ТТГ гипофизом приводит к
увеличению щитовидной железы за
счёт гиперплазии и гипертрофии
клеток фолликулов.
У 60% больных в сыворотке крови
обнаруживают ростостимулирующие
антитела, влияющие на увеличение
массы железы, но не её функции.
Первоначальное эутиреоидное
состояние переходит в гипотиреоз с
развитием у взрослых микседемы, а у
маленьких детей — эндемического
кретинизма.
39

40. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Спорадический
зоб — редкое
заболевание,
проявляющееся
повсеместно в виде
диффузной или
узловой струмы.
Страдают, как
правило, девушки и
молодые женщины.
Врождённый зоб
(врождённый
гипотиреоз с
диффузным зобом)
выявляют у
новорождённого или
в первые месяцы
(годы) жизни.
40

41.

При диффузном зобе щитовидная железа
равномерно увеличена, функция понижена
или не изменена.
При узловом (чаще многоузловом) зобе в
щитовидной железе обнаруживают
инкапсулированные очаги фолликулов
разных размеров.
Железа становится плотной,
желатиноподобной на разрезе (коллоидный
зоб), масса её может превышать 500 г, что
приводит к сдавлению соседних тканей
вплоть до развития асфиксии. При осмотре
щитовидная железа значительно увеличена,
неоднородна, достигает иногда массы 2000 г,
что требует исключить опухоли.

42. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Микроскопически выявляют мелкие
фолликулы, выстланные
призматическим эпителием и
содержащие небольшое количество
коллоида. После достижения
эутиреодного состояния
пролиферация фолликулярных
клеток прекращается и переходит в
стадию коллоидной инволюции.
Фолликулы при этом значительно
увеличены за счёт накопления
коллоидного содержимого.
Фолликулярный эпителий уплощён,
атрофирован.
42

43.

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса,
Базедова) — второе по частоте эндокринное
заболевание (23 пациента на 100 тыс. населения),
вызывающее до 80% всех случаев тиреотоксикоза.
Чаще болеют жители городов в возрасте 20–50 лет.
Женщины (особенно с HLA-B8, B13, B35, A1, DR3, DR4)
страдают в 5–6 раз чаще, чем мужчины.
Это органоспецифическое аутоиммунное заболевание
связано с первичным дефицитом и дефектом CD8+ Tлимфоцитов. При наличии провоцирующих факторов
(стресс, травмы) эти лимфоциты способствуют
образованию тиреостимулирующих иммуноглобулинов
класса IgG. Связывание последних с рецепторами
тиреоцитов приводит к увеличению (вне зависимости от
уровня тиреотропного гормона гипофиза) выработки Т3
и Т4, диффузной пролиферации клеток фолликулов
железы с развитием гипертиреоза.

44.

Диффузный токсический зоб (болезнь
Грейвса, Базедова)
Клинически диффузный токсический зоб проявляется
тиреотоксикозом (похудание, тахикардия, гипертермия и
т.д.) и экзофтальмом (эндокринная офтальмопатия).
В других органах и тканях тиреотоксикоз также
вызывает изменения.
Смерть больных наступает от сердечно-сосудистой или
острой надпочечниковой недостаточности (особенно
после оперативного удаления части железы),
присоединения вторичной инфекции, кахексии.

45. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Диффузный токсический зоб (болезнь
Грейвса, Базедова) —
органоспецифическое аутоиммунное
заболевание связано с первичным
дефицитом и дефектом CD8+ Tлимфоцитов, которые способствуют
образованию тиреостимулирующих
иммуноглобулинов класса IgG.
Связывание последних с рецепторами
тиреоцитов приводит к увеличению
выработки Т3 и Т4, диффузной
пролиферации клеток фолликулов железы
с развитием гипертиреоза.
Микроскопические изменения:
•преобразование призматического
эпителия в цилиндрический;
•пролиферация эпителия фолликулов с
образованием псевдососочков;
•наличие жидкого, вакуолизированного
коллоида в фолликулах неправильной,
звёздчатой формы;
45
•лимфоидноклеточный инфильтрат

46. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, Базедова) Щитовидная железа
диффузно увеличена, однородная, мягкой консистенции, мясистого вида.
Морфологически диффузный токсический зоб проявляется двумя основными
вариантами.
Первый вариант характеризуется диффузной гипертрофией и гиперплазией
фолликулов (макро-, микрофолликулярный зоб) с преимущественно
интрафолликулярной пролиферацией тиреоцитов с образованием сосочковых
структур и "подушечек" Сандерсона с выраженной резорбцией коллоида.
46

47. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Диффузный токсический зоб (болезнь
Грейвса, Базедова)
Второй вариант характеризуется
преимущественно экстрафолликулярной
пролиферацией тиреоцитов с
формированием мелких фулликулоподобных
структур с резорбцией коллоида
(паренхиматозный зоб).
При обоих вариантах диффузного
токсического зоба в строме железы часто
обнаруживаются лимфо-гистиоцитарные
инфильтраты вплоть до образования
лимфоидных фолликулов со светлыми
центрами.
47

48. ТИРЕОИДИТЫ

Тиреоидит — воспаление щитовидной железы.
Подострый гранулематозный тиреоидит
(де Кервена, гигантоклеточный) составляет 1–
2% всех заболеваний железы. Возникает под
действием вирусов Коксаки, гриппа,
эпидемического паротита, как правило, у
женщин 25–40 лет с генетической
предрасположенностью (HLA DRw3, DRw5,
Bw35). У больных отмечают асимметричное
увеличение, уплотнение и болезненность доли
железы, субфебрильную температуру, у 50%
пациентов — симптомы тиреотоксикоза
вследствие пассивного выделения гормонов Т3
и Т4 из разрушенных фолликулов.
Микроскопически наблюдают очаговые
нейтрофильные инфильтраты с образованием
микроабсцессов. Позже их сменяют
макрофагальные гранулёмы с примесью
гигантских многоядерных клеток, разрастание
фиброзной ткани. Исход благоприятный,
однако примерно в 10% случаев развивается
стойкий гипотиреоз.
48

49.

ТИРЕОИДИТЫ
Подострый лимфоцитарный тиреоидит
(послеродовый, безболезненный) чаще протекает
бессимптомно, его обнаруживают случайно при
морфологическом исследовании операционного или
аутопсийного материала.
В крови больных отмечают небольшое повышение
уровня свободного Т3 и Т4 и снижение уровня
тиреотропного гормона. При этом в железе видны
лимфоплазмоцитарные мелкоочаговые инфильтраты,
расположенные преимущественно субкапсулярно.
Этиология заболевания неизвестна, хотя возможна
связь с антимитохондриальными антителами,
обнаруженными у отдельных больных.
Обычно тиреоидит развивается у женщин, имеющих
антигены HLA DRw3, DRw5 в первые три месяца
послеродового периода. Частота послеродового
тиреоидита в различных странах составляет 0,4–16,7%.

50. ТИРЕОИДИТЫ

Хронический лимфоцитарный тиреоидит (зоб
Хашимото, аутоиммунный, лимфоматозный) —
органоспецифичное аутоиммунное
заболевание, возникающее при дефекте CD8+ Tлимфоцитов (супрессоров)
Патогенез
•тиреоспецифичные T-клетки и антитиреоидные
антитела против эпителия фолликулов,
тиреоглобулина и тиреоидной пероксидазы
(микросомальной фракции фолликулярного
эпителия)
Клинические проявления
•в начале заболевания могут быть симптомы
тиреотоксикоза
•при длительном течени развивается гипотиреоз
Микроскопически
•диффузно-очаговая лимфо-плазмоцитар- ная
инфильтрация стромы с образованием
лимфоидных фолликулов со светлыми
центрами.
•атрофия или гиперплазия фолликулов ЩЖ 50

51. ТИРЕОИДИТЫ

51

52. ТИРЕОИДИТЫ

Хронический фиброзный тиреоидит (тиреоидит Риделя,
каменный, фиброзноинвазивный)
Макро
•железа очень плотной консистенцию и сращена с
окружающими тканями, иногда приводя к сдавлению
пищевода или трахеи.
Микроскопически
•атрофия фолликулов железы,
•выраженный фиброз стромы и окружающих тканей..
52

53.

Аденомы щитовидной железы. Встречаются редко и
часто трудно отличимы от многоузлового
коллоидного зоба с аденоматозом. Различают
варианты аденом в зависимости от гистологического
строения и клеточного состава.
По клеточному составу аденомы подразделяют на А-,
В-, С и смешанноклеточные.
Наиболее часто встречаются аденомы из А-клеток
различного гистологического строения.
В-клеточные аденомы встречаются реже,
гистологически чаще микрофолликулярные или
фетальные из крупных клеток с эксцентричным
ядром и обильной эозинофильной цитоплазмой.
Аденомы из С-клеток лишь условно можно отнести к
эпителиальным опухолям. Во-первых, С-клетки
имеют нейрогенное происхождение. Во-вторых,
доброкачественные С-клеточные опухоли могут
иметь строение как аденом, так и карциноидов

54. Опухоли щитовидной железы

Фолликулярные аденомы
По клеточному составу
•из А-клеток (наиболее частые)
•из В-клеток
•из С-клеток
•смешанноклеточные.
Макроскопически:
одиночная опухоль диаметром до 10 см,
однородного строения, рыжеватокоричневатого или сероватого цвета,
округлой формы, окружена капсулой.
Микроскопически
•построена из мелких абортивных
фолликулов, выстланных уплощённым
эпителием, содержащие небольшое
количество коллоида и разделены
54
обильной рыхлой стромой.

55.

Фолликулярная аденома – доброкачественная
железистая опухоль фолликулярного эпителия
щитовидной железы.
Может быть различных размеров, имеет четкую капсулу,
за пределы которой не выходит.
Это одна из причин определяемых в ЩЖ одиночных
узелков, в 90% это «холодный» узел при
радионуклидном сканировании, в 10% - «горячий», то
есть гормонально активная аденома.

56.

Злокачественные опухоли ЩЖ.
Заболеваемость раком ЩЖ примерно 1—1,5%
всех злокачественных опухолей.
В последние годы отмечается рост заболеваний
раком щитовидной железы, у пожилых лиц выше,
особенно в индустриально развитых странах.
Женщины страдают в 2–3 раза чаще мужчин.
Известно, что количество мутированного
ядерного белка c-fos повышено у больных
папиллярным раком.
Также отмечают мутации протоонкогенов ret и
ntrk1, участвующих в кодировании рецептора
тирозинкиназы.
Мутации гена c-myc сочетаются с развитием
фолликулярной и медуллярной карцином
щитовидной железы.

57.

Этиологические факторы рака ЩЖ
Эндогенные:
генетическую предрасположенность
(наследование по аутосомно-рецессивному типу с
развитием, например, семейного медуллярного
рака) и гормональный дисбаланс (избыточная
стимуляция ТТГ или ТСГ-подобными факторами).
Экзогенные:
ионизирующая радиация (повышенная
заболеваемость в радиационно-загрязненных
зонах)
недостаток йода в пище и воде (в эндемичных по
зобу районах), воздействие химических факторов
(терапия тиреостатическими препаратами
(мерказолил) и др.
.

58.

К предраковым состояниям (фоновым для
рака щитовидной железы заболеваниям и
патологическим процессам) ЩЖ относят:
пролиферирующий коллоидный зоб
подострый и хронический тиреоидиты
очаговый склероз (в исходе некроза,
кровоизлияния, воспаления)
зобные изменения (очаговая гипертрофия
и/или гиперплазия фолликулов)
аденома (особенно эмбрионального
строения).

59.

Злокачественные опухоли ЩЖ.
Фолликулярная карцинома (5 - 20%
всех случаев рака ЩЖ) –
злокачественная опухоль из
фолликулярного эпителия. Это
минимально инвазивная опухоль
(выходит за пределы своей
капсулы), редко дающая
отдаленные метастазы.
Фолликулярная карцинома – это
коричневый или сероватый
плотный инкапсулированный узел
диаметром до 3–4 см состоит из
веретёновидных или
полигональных атипичных клеток с
редкими митозами, образующих
фолликулярные структуры,
прорастающих местами капсулу
железы и кровеносные сосуды.
Характерны гематогенные
метастазы в кости, лёгкие, печень,
лимфогенные метастазы редки.
Пятилетняя выживаемость больных
не превышает 30%.

60.

Злокачественные опухоли ЩЖ.
Папиллярная карцинома ЩЖ – 60- 80% всех случаев рака ЩЖ.
Опухоль часто мультиочаговая, что требует полного удаления
железы. Развивается обычно у женщин 30–50 лет с симптоматикой
тиреотоксикоза. Карцинома имеет вид плотного бледно-серого
узла диаметром до 10 см, иногда с кистами и петрификатами.
Папиллярная карцинома ЩЖ распространяется за пределы
железы, дает метастазы в шейные лимфоузлы, отдаленные
метастазы менее характерны, часто в легкие.

61. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОРФОЛОГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

61

62.

Поджелу́дочная железа́ - крупная железа, обладающая
внешнесекреторной и внутреннесекреторной
функциями.
Внешнесекреторная функция - выделение
панкреатического сока, содержащего пищеварительные
ферменты. Производя гормоны, поджелудочная железа
принимает важное участие в регуляции углеводного,
жирового и белкового обмена.
Эндокринная часть поджелудочной железы образована
лежащими между ацинусов панкреатическими
островками, или островками Лангерганса.
Островки состоят из клеток — инсулоцитов, среди
которых на основании наличия в них различных по
физико-химическим и морфологическим свойствам
гранул выделяют 5 основных видов:
бета-клетки, синтезирующие инсулин;
альфа-клетки, продуцирующие глюкагон;
дельта-клетки, образующие соматостатин;
D1-клетки, выделяющие ВИП - вазоакти́вный
интестина́льный пепти́д;
PP-клетки, вырабатывающие панкреатический
полипептид.

63.

Инсулин (от лат. insula — островок) является
белково-пептидным гормоном, вырабатываемым
β-клетками островков Лангерганса
поджелудочной железы.
Выделен в 1921 г. Фредериком Г. Бантингом и
Чарльзом Г. Бесом
В реализации эффектов инсулина ведущую роль
играет его взаимодействие со специфическими
рецепторами, локализующимися на
плазматической мембране клетки, и образование
инсулин-рецепторного комплекса.
В комплексе с инсулиновым рецептором инсулин
проникает в клетку, где оказывает влияние на
процессы фосфорилирования клеточных белков
и запускает многочисленные внутриклеточные
реакции.

64.

Рецептор инсулина представляет собой крупный
трансмембранный гликопротеин. Активированный
рецептор инсулина запускает каскад биохимических
реакций, в т.ч. фосфорилирование других белков
внутри клетки.
Первой из таких реакций является фосфорилирование
четырех белков, называемых субстратами рецептора
инсулина (insulin receptor substrate), — IRS-1, IRS-2, IRS3 и IRS-4.
Инсулин оказывает влияние практически на все органы
и ткани. Однако его главными мишенями являются
печень, мышечная и жировая ткань.

65.

Влияние инсулина на углеводный обмен
связано с тем, что он усиливает транспорт
глюкозы через клеточную мембрану и ее
утилизацию тканями, способствует
превращению глюкозы в гликоген в печени.
Инсулин, кроме того, угнетает эндогенную
продукцию глюкозы за счет подавления
гликогенолиза (расщепление гликогена до
глюкозы) и глюконеогенеза (синтез глюкозы
из неуглеводных источников — например из
аминокислот, жирных кислот ).

66.

Помимо гипогликемического, инсулин
оказывает ряд других эффектов.
Влияние инсулина на жировой обмен проявляется в
угнетении липолиза, что приводит к снижению
поступления свободных жирных кислот в кровоток.
Инсулин препятствует образованию кетоновых тел в
организме.
Инсулин усиливает синтез жирных кислот и их
последующую эстерификацию.
Инсулин участвует в метаболизме белков: увеличивает
транспорт аминокислот через клеточную мембрану,
стимулирует синтез пептидов, уменьшает расход
тканями белка, тормозит превращение аминокислот в
кетокислоты.

67. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОРФОЛОГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

67

68.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Сахарный диабет — хроническое заболевание,
вызванное абсолютной или относительной
инсулиновой недостаточностью. Характерно нарушение
всех видов обмена веществ (прежде всего, углеводного
обмена, что проявляется гипергликемией), поражение
сосудов (ангиопатии), нервной системы (нейропатии),
патологические изменения в различных органах и
тканях.
Это самое распространённое эндокринное заболевание,
составляющее до 50% поражений желез внутренней
секреции.
Сахарный диабет, наряду с сердечно-сосудистыми и
онкологическими заболеваниями, — наиболее частая
причина инвалидности и смерти.
Количество больных сахарным диабетом среди всего
населения достигает 2–4%, а среди лиц старше 70 лет
превышает 10%.

69.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Этиологическая классификация сахарного диабета
(ВОЗ, 1999 г.)
Сахарный диабет 1 типа, проявляющийся деструкцией βклеток панкреатических островков и абсолютной
инсулиновой недостаточностью. Выделяют два его вида:
аутоиммунный;
идиопатический.
Сахарный диабет 2 типа с изменениями β-клеток,
приводящими к относительной инсулиновой
недостаточности, и резистентностью к инсулину.
● Другие специфические типы диабета:
генетические дефекты β-клеточной функции;
генетические дефекты в действии инсулина;
необычные формы иммуно-опосредованного диабета.
Гестационный сахарный диабет (диабет беременных).

70.

Инсулиновая недостаточность может быть
осложнением какого-либо заболевания,
поражающего поджелудочную железу и её
островковый аппарат (вторичный сахарный
диабет).
Он возникает при хроническом панкреатите,
различных эндокринопатиях, первичном
гемохроматозе, генетических болезнях и др.
Наиболее часто диагностируют сахарный
диабет 1 и 2 типов

71.

Сахарный диабет 1 типа
Характерна генетическая
предрасположенность с рецессивным типом
наследования.
Инициирующие факторы: вирусные
инфекции (цитомегаловирусы, вирусы
Коксаки, кори, краснухи, паротита), пищевые
компоненты (коровий альбумин, белок
ячменя глиадин, копчёности, содержащие Nнитрозосоединения), химические вещества
(стрептозотоцин, аллоксан, диазоксид и др.).

72.

Сахарный диабет 1 типа
Повреждающие факторы меняют антигенные
свойства цитоплазматической мембраны βклеток.
У лиц с генетической предрасположенностью
образуются аутоантитела — маркёры
заболевания, вызывающие воспаление
островков поджелудочной железы (инсулит) и
активизирующие механизмы апоптоза β-клеток.
В редких случаях (обычно у неевропейцев)
поражение β-клеток вызывают неустановленные
причины, тогда антител к островковым клеткам
не находят (идиопатический сахарный диабет
1 типа).

73.

Сахарный диабет 1 типа
В начале заболевания возникает иммунный
инсулит с наличием в воспалительном
инфильтрате T-лимфоцитов (прежде всего, CD8+
и CD4+), B-лимфоцитов, макрофагов и
естественных киллеров (NK-клеток).
T-лимфоциты взаимодействуют с молекулами
антигенов системы HLA, расположенных на
поверхности β-клеток, формируя
антигенпредставляющие клетки. Комплекс
последних с T-лимфоцитами вызывает
нерегулируемое активирование клеток иммунной
системы, вырабатывающих аутоантитела.
Последние повреждают β-клетки путём
непосредственного контакта с ними или
опосредованно — через свободные радикалы и
цитокины (ИЛ-1β, ФНО-α, γ-интерферон).

74.

Сахарный диабет 1 типа
Через 1–2 года после начала заболевания
отмечают снижение содержания
цитоплазматических антител к антигенам
островков поджелудочной железы и явлений
инсулита до их полного исчезновения.
В деструкции β-клеток участвует и оксид азота,
образуемый макрофагами или синтезируемый
непосредственно в клетках островков, и ещё
больше угнетающий секрецию инсулина.
Этот процесс стимулирует интерлейкин-1β,
фиксированный соответствующими рецепторами
на поверхности β-клеток и активирующий
индуцированную NO-синтазу.
Этот фермент способствует образованию оксида
азота, обладающего цитотоксическим и
цитостатическим действием, влияющего на
структуру ДНК.

75.

Сахарный диабет 1 типа
Перечисленные цитокины усиливают синтез
простагландинов, обладающих
провоспалительным действием и
увеличивающих явления инсулита, что
вызывает ещё большую деструкцию βклеток с последующей аутоиммунной
реакцией.
Последней способствует активация
клеточно-поверхностных Fas-рецепторов и
Fas-лигандов, расположенных на мембранах
лимфоцитов, эндотелиальных,
эпителиальных клеток и вызывающих
апоптоз.

76.

Сахарный диабет 1 типа
Экспрессия Fas-рецепторов у больных сахарным
диабетом 1 типа и лиц с высокой
предрасположенностью к нему существенно снижена.
Это замедляет удаление активированных Tлимфоцитов и, следовательно, активирует
аутоиммунные процессы, тем более что при этом
нарушено соотношение T-хелперов и супрессоров.
Инсулит приводит к значительному понижению
общего количества β-клеток, что вызывает
абсолютную недостаточность инсулина.
В поджелудочной железе происходят атрофия
островков и разрастание соединительной ткани, хотя
в первые годы заболевания можно встретить
отдельные островки с компенсаторной гиперплазией
β-клеток.

77.

Сравнительная характеристика СД двух типов
Признаки
СД 1
СД 2
Распространенность среди
населения
Возраст к началу болезни
До 0,5%
2-4%
Старше 40 лет
пол
Обычно до 30
лет
Понижена или
нормальная
Чаще мужчины
Течение заболевания
лабильное
стабильное
чувствительность к
инсулину
Антитела к клеткам
островков поджелудочной
железы
диебетогенные НLAантигены
выраженная
резистентность
У 80-90%
больных
Обычно отсутствуют
В8, В15, D,
D/DR3. D/DR4
не выявлены
Семейные формы
заболевания
редко
часто
Масса тела
Обычно повышена
Чаще женщины

78.

Инсулит проявляется лимфо-макрофагальной инфильтрацией
островков с дистрофией в-клеток.

79. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ИНСУЛИННЕЗАВИСИМЫЙ

Этиология и патогенез сахарного диабета II
типа изучены недостаточно. По-видимому,
этот тип СД представляет собой гетерогенную группу нарушений обмена веществ.
Среди этиологических (или предрасполагающих) факторов наибольшее значение
имеют:
1)
генетическая предрасположенность
(показана семейная и этническая
предрасположенность к СД II типа, а также
высокая конкордантность у однояйцевых
близнецов; чаще СД II типа имеет полигенную
природу, реже — моногенную);
2)
ожирение (особенно абдоминальное,
при котором высока скорость липолиза);
3)
переедание и гиподинамия (особое
значение имеет большое количество
углеводов и жиров в пище);
4)
голодание (особенно в раннем детстве)
приводит к включению лептинового
механизма развития сахарного диабета;
5)
стресс (сопровождается выбросом
контринсулярных гормонов).
79

80.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ИНСУЛИННЕЗАВИСИМЫЙ
Относительная инсулиновая недостаточность и
инсулинорезистентность возникают вследствие нарушений на
пререцепторном, рецепторном и пострецепторном уровнях. Их
развитию способствуют ожирение, увеличивающее потребность
в инсулине, высокая активность контринсулярных гормонов
(глюкокортикоидов, глюкагона, трийодтиронина, тироксина,
катехоламинов, соматотропина и др.), отложение старческого
панкреатического амилоида (амилина), возрастная инволюция
клеток островков Лангерханса.
Ожирение, как генетически предопределённое, так и
приобретённое — важный фактор риска развития сахарного
диабета 2 типа
Инсулинорезистентность бывает трех типов: пререцепторная,
рецепторная, пострецепторная.
Пререцепторная инсулинорезистентность связана с
изначальным (возможно, генетическим) дефектом в-клеток, при
котором они секретируют не инсулин, а его предшественники
(проинсулин) либо инсулин с аномальной молекулярной
структурой.
Рецепторная инсулинорезистентность связана с дефектом
рецепторов инсулина на в-клетках и на других клетках-мишенях.

81.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ИНСУЛИННЕЗАВИСИМЫЙ
Пострецепторная инсулинорезистентность связана с
патологией ассоциированных с инсулиновыми
рецепторами тирозинкиназы и глюкозных
транспортеров.
Наибольшее значение, вероятно, имеет рецепторная и
пострецепторная инсулинорезистентность, которая по
механизмом развития может быть первичной и
вторичной.
Первичная инсулинорезистентность определяется
генетически обусловленными дефектами инсулиновых
рецепторов и пострецепторных эффектов инсулина.
Вторичная инсулинорезистентность связана с
глюкозотоксичностью (гликозилирование инсулиновых
рецепторов), ожирением (гиперлипидемия, повышенные
уровни лептина и фактора некроза опухолей) и др.

82.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ИНСУЛИННЕЗАВИСИМЫЙ
Вторичная дисфункция определяется повреждением в-
клеток при глюкозилировании и повышенным
образованием в организме амилина,
кальцитониноподобного пептида и лептина,
подавляющих синтез и секрецию инсулина.
Таким образом, патогенез сахарного диабета II типа
может быть представлен следующей
последовательностью событий: см слайд
Развитие атрофии островков и, прежде всего, β-клеток,
ведёт в последующем к абсолютной инсулиновой
недостаточности, характерной для тяжёлого течения
сахарного диабета.
Для сахарного диабета II типа характерна атрофия
островков и всей паренхимы железы, склероз и
липоматоз стромы.

83. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СД

Основной симптом любого типа сахарного диабета — гипергликемия. Гипергликемия более 8–10 ммоль/л
сопровождается глюкозурией (полной реабсорбции глюкозы почечными канальцами не происходит, и она попадает во
вторичную мочу). Это, в свою очередь, вызывает развитие полиурии, так как глюкоза как высокоосмотическое
вещество притягивает к себе воду, увеличивая суточный диурез. Потеря воды и гиперосмия крови вызывают жажду —
полидипсию.
83

84. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СД

84

85. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ПРОЯВЛЕНИЯ

клинические провления:
•гипергликемия
•глюкозурия
•полиурия
•полидепсия
•полифагия.
Патогенез
•Печень-жировая дистрофия;
•Сосуды - диабетические ангиопатии;
- микроангиопатия
- макроангиопатия
•Почки - диабетическая нефропатия;
•гиперинсулинемия;
•Глаза - диабетическая ретинопатия ;
•Нервная система - диабетическая
нейропатия;
•Кожа - витилиго, ксантоматоз,
липоидный некроз, пиодермии.
85

86. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ПРОЯВЛЕНИЯ

86

87.

Поражение почек при СД.
У больных СД диагностируют диабетический
интракапиллярный гломерулосклероз (синдром
Киммельстиля–Уилсона по имени описавших его
авторов), приводящий к тяжёлому нефротическому
синдрому.
Почки симметрично уменьшены в размерах, поверхность
мелкозернистая, плотной консистенции за счёт
разрастания соединительной ткани (диабетически
сморщенные почки).

88.

Поражение почек при СД (продолжение).
Выделяют следующие изменения клубочков.
Узелковый гломерулосклероз.
Диффузный гломерулосклероз. Наиболее частые
изменения клубочков.
Смешанный диабетический гломерулосклероз.
Наблюдают гиалиноз приносящих и выносящих артериол
клубочков, гликогенную инфильтрацию, белковую и
жировую дистрофию эпителия канальцев.
Диабетическая тубулопатия характеризуется двумя
основными группами изменений - гиалиново-капельная и
гидропическая дистрофия эпителия извитых канальцев
за счет поражения клубочков; накопление полисахаридов
в эпителии (особенно прямых канальцев).

89. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ПРОЯВЛЕНИЯ

89

90. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ПРОЯВЛЕНИЯ

Помимо морфологических изменений, характерных для диабетической микроангиопатии, в капиллярах и венулах
сетчатки развиваются микроаневризмы, а периваскулярно — отёк, кровоизлияния, дистрофические и атрофические
изменения зрительного нерва.
Выделяют следующие формы ретинопатии.
● Непролиферативная (простая) — отдельные микроаневризмы, точечные кровоизлияния, как правило, лишь в
области соска зрительного нерва. Зрение не нарушено.
● Препролиферативная — множество мелких кровоизлияний и микротромбов, артериоло-венулярные анастомозы,
плазморрагия в участках ишемии, захватывающих и область соска зрительного нерва. Снижение остроты зрения.
● Пролиферативная — новообразование капилляров, обширные кровоизлияния и склероз всей сетчатки и соска
зрительного нерва. Возможно развитие глаукомы и отслойки
90 сетчатки, потеря зрения.

91. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ . ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КОМА

Гипергликемическая кома
Гипоглигемическая кома
1. Гиперкетонемическая
(кетоацидотическая) кома
2. Гиперосмолярная кома
3. Лактацидотическая кома
● Гиперкетонемическая (кетоацидотическая) кома - чаще при СД 1 типа. Наряду с
высоким уровнем гипергликемии, отмечают резкое повышение концентрации в крови
кетоновых тел, обычно декомпенсированный ацидоз.
● Гиперосмолярная кома вызвана высоким уровнем гипергликемии без значительной
гиперкетонемии (отсутствует запах ацетона изо рта больного) из-за тяжёлых
метаболических расстройств.
● Лактацидотическая кома. Преобладают нарушения кислотно-основного состояния,
наиболее опасные для жизни больного.
Гипогликемическая кома возникает при передозировке препаратов инсулина.
Отягощающий фактор — предшествующее голодание пациента.
При СД вследствие вторичного иммунодефицита часто развиваются гнойные
осложнения (пиодермии, фурункулёз, бронхопневмонии), сепсис, пиелонефрит и
туберкулёз. Смерть наступает от ИМ, нарушений мозгового кровообращения, гангрены
нижних конечностей, почечной недостаточности, вторичных инфекций, реже от
91
диабетической комы.

92. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОРФОЛОГИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

92

93. ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ КЛАССИФИКАЦИЯ

заболевания
коры
надпочечников
гиперфункция
гипофункция
гиперкортицизм
гипокортицизм
опухоли
надпочечников
- аденомы
- карциномы
кортикостерома
андростерома
кортикоэстрома
альдостерома
смешанные
2. гиперплазия
надпочечников
1.
1.
2.
3.
первичный
гиперальдестеронизм
болезнь или синдром
Иценко-Кушинга
адреногенитальный синдром
1. врожденная гипоплазия
надпочечников;
2. острая надпочечниковая
недостаточность
- стресс
- синдром УотерхаусаФридериксена;
3. болезнь Адиссона.
- аутоимунный адреналит
- туберкулез надпочечников
- первичные и вторичные
(метастазы) опухоли
- амилоидоз надпочечников
93
заболевания
мозгового слоя
феохромо
-цитома

94. ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ ГИПЕРАЛЬДЕСТЕРОНИЗМ

Проявления:
•гиперкалиурия,
•гипокалиемия,
•гипернатриемия,
•артериальная гипертензия,
• мышечная слабость,
•полиурия,
•симптоматика сердечной
недостаточности
(гипокалиемическая миопатия),
•парестезии,
•судороги,
•нарушение толерантности к
глюкозе,
94

95. ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ БОЛЕЗНЬ И СИНДРОМ ИЦЕНКО-КУШИНГА

Болезнь Иценко-Кушинга:
•гаденома гипофиза.
Синдром Иценко-Кушинга
•опухоли надпочечника
•узелковая гиперплазия надпочечников
•длительная терапия глюкокортикоидами
95

96. ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ АДЕРНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Врождённые адреногенитальные синдромы
(врождённая гиперплазия надпочечников) — аутосомнорецессивные заболевания, вызываемыми
врождёнными ферментопатиями.
Возникающий из-за дефицита фермента недостаток
глюкокортикоидов приводит к увеличению синтеза АКТГ
с последующей значительной двусторонней
гиперплазией коркового слоя надпочечников.
Средний вес надпочечников увеличен в 5–10 раз и
превышает 60 г. Железы буроватого цвета, клетки их
содержат мало липидов, видны включения
липофусцина.
Синтез основных стероидных гормонов нарушен, что
создаёт избыток андрогенных гормонов, приводящий к
вирилизму. В 90% случаев причина патологии —
дефицит 21-гидроксилазы, отмечаемый у 0,01%
населения.

97. ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ АДЕРНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Выделяют вирилизирующую и сольтеряющую формы
заболевания.
● Вирилизирующая форма. За счёт гиперплазии коры выявляют
нормальный или несколько пониженный уровень кортизола в
сочетании со значительным ростом уровня тестостерона. В
результате у девочек происходит увеличение клитора,
увеличение и сращение больших половых губ (ложный
гермафродитизм), вирилизация, отсутствие менструаций, а у
мальчиков — макрогенитосомия. У детей отмечают ускоренный
рост, избыточное развитие скелетных мышц, раннее оволосение
по мужскому типу. Ускоренное созревание костей приводит к
преждевременной остановке роста ребёнка к 10–12 годам, в
результате дети остаются низкорослыми.
● Сольтеряющая форма бывает в 10% случаев, как правило, у
носителей HLA-Bw47 и протекает очень тяжело, что связано с
полным отсутствием названного фермента. У больных
возникает не только вирилизм, но и значительные
электролитные нарушения (дефицит натрия и хлоридов из-за их
усиленного выведения с мочой), обусловленные дефицитом
альдостерона. Без заместительной гормональной терапии
заболевание быстро заканчивается летальным исходом.

98. ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ АДЕРНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Патогенез:
•врожденная ферментопатия
•дефицит глюкокортикоидов
•гиперпродукция АКТГ
•гиперплазия коры надпочечников
(клубочковая и сетчатая зона).
Патологическая анатомия
•увеличение надпочечников в 5-10 раз
•делипидизация коры
Проявления
•ускоренный рост с остановкой роста в
10-12 лет
•иизбыточное развитие мышц
•у девоченк маскулинизация
•у мальчиков макрогенитосомия
98

99.

Первичная острая недостаточность коркового
слоя бывает редко, например, при стрессе у
больных с хроническим гипоадренализмом,
после быстрой отмены глюкокортикоидов у
больных, длительно их получавших, в
результате кровоизлияния с массивным
разрушением надпочечников (ДВС-синдром с
геморрагическим инфарктом надпочечников),
при выраженной гипоксии новорождённого,
бактериальных инфекциях (синдром
Уотерхауса–Фридериксена), обширных ожогах и
др.

100.

Синдром Уотерхауса–Фридериксена возникает
вследствие обширного двустороннего
кровоизлияния в надпочечники. Это бывает, как
правило, у маленьких детей при
менингококковой инфекции, дифтерии, сепсисе,
в исключительных случаях при других
бактериальных инфекциях.
Почти полное отсутствие катехоламинов
вызывает паретическое расширение сосудов,
поэтому на подлежащих частях тела
формируются «прижизненные трупные
пятна» — цианотические участки, пропитанные
кровью. Быстро наступающая кома
заканчивается обычно смертью.

101. ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ СИНДРОМ УОТЕРХАУСА-ФРИДЕРИКСЕНА

Острая надпочечниковая недосточность
результате кровоизлияния с массивным
разрушением надпочечников как
следствие ДВС-синдрома
•тяжелая гипоксия новорожденных
•тяжелые бактериальные инфекции
- сепсис
- менингококцемия
•гобширные ожиги.
Патологическая анатомия
•двухстороннее кровоизлияние в
надпочечники
Проявления
•острая сердечно-сосудистая
недостаточность
•гипотензия
101
•геморрагические высыпания на коже

102.

Болезнь Аддисона. Заболевание в 50–65% случаев
обусловлено поражением надпочечников
циркулирующими цитоплазматическими антителами.
Это наблюдают обычно у женщин в возрасте 20–50 лет
с антигенами HLA-DR3, DR4, а также как один из
признаков синдрома множественной эндокринной
неоплазии.
Надпочечники уменьшены в размерах,
склерозированы, атрофичная кора состоит из мелких
клеток, содержащих липофусцин и небольшое
количество липидов.
Туберкулёзное или метастатическое поражение
надпочечников также может вызвать болезнь
Аддисона.
Амилоидоз или гемохроматоз с поражением
надпочечников в отдельных случаях могут быть
причиной хронического гипоадренализма.

103. ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ БОЛЕЗНЬ АДИССОНА

поражение надпочечников циркулирующими
антителами
Патологическая анатомия
•надпочечники уменьшены в размерах,
склерозированы, атрофичная кора состоит из
мелких клеток, содержащих липофусцин и
небольшое количество липидов,
имфоплазмоцитарная инфильтрация с примесью
макрофагов.
•Мозговое вещество не пораженои
Проявления
•общая слабость,
•быстрая утомляемость,
•анорексия,
•тошнота,
•рвота,
•похудание,
•артериальная гипотония,
•гипогликемия
•системный меланоз
103

104.

104

105.

105

106. ОПУХОЛИ

Папиллярная карцинома
Макроскопически:
одиночная или множественная
опухоль, диаметром до 10 см,
плотная, бледно-серая узла иногда с
кистами и петрификатами.
Микроскопически
сосочковые разрастания атипичного
кубического эпителия.
•гипохромные, «пустые» ядра,
лишённые ядрышек;
•ядра с вдавлениями;
•эозинофильные внутриядерные
включения инвагинированной
цитоплазмы;
•псаммомные тельца в середине
сосочков.
106