Коррекция нарушений функций верхних конечностей у детей с ДЦП

1.

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИЙ ВЕРХНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ С ДЦП ОТ РАЗРАБОТКИ
РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПЛАНА ДО ОЦЕНКИ
ДОСТИГНУТЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Морошек Екатерина Александровна – заведующая отделением реабилитации детей с
патологией движения
Бальберт Александр Анатольевич – к.м.н., доцент кафедры гериатрии УГМУ, доцент
кафедры адаптивной физической культуры УрГУФК, врач невролог, реабилитолог,
главный врач
Пепеляева Татьяна Геннадьевна – эрготерапевт, старший физический терапевт
«Клиника доктора Бальберта», г. Екатеринбург, 2021 г.

2.

Актуальность
• Спастические формы составляют около 70-80%
всех случаев ДЦП
• Гемипаретические формы
• Путь к исследованию мира и взаимодействию
с ним напрямую зависит от развития функций
рук
• «Развитие навыков мелкой моторики - лучший
проводник к более высокому интеллекту, чем
развитие крупной моторики»1
1-Illingworth(2007)

3.

Базовые функции верхних
конечностей
• Опорная
• Дотягивание
• Захват
• Высвобождение
• Навыки манипуляции

4.

Этапы развития функций верхних
конечностей с рождения до 24
месяцев
Hand Function in the Child//Henderson and Pehoski

5.

6.

7.

8.

Диагностика руки
Наличие боли и повреждений суставов, связок, мышц, кожи
Мышечный тонус, наличие спастичности
Объем движений
координация
Мышечная сила
Определение доминантной руки и ее возможностей
Чувствительность
Наличие когнитивных нарушений
Необходимость использования ортез
Наличие навыка
Наличие и качество привычки
Соответствие среды

9.

Шкалы для оценки спастичности и
деформации кисти
• Модифицированная шкала Эшворта
• Шкала Тардье
• The Zancolli Scale (Zancolli and Zancolli, 1981)
• House Thumb Classification (Hous, Gwathmey
and Fidler 1981)
• NHDC(Neurological Hand Deformity
Classification)

10.

House Thumb Classi cation
(House, Gwathmey & Fidler 1981)

11.

The Zancolli Scale (Zancolli & Zancolli 1981)

12.

13.

Шкалы оценки функций рук
детей с ДЦП
Тетрапарез
• Шкала измерения
функциональной
независимости для детей
WeeFIM ( с 7 лет)
• Шкала моторного развития
Пибоди II ( с рождения до 6
лет)
• Шкала мануальных навыков
у детей Abil-hand-kids
• Тест функции руки
Джебсена-Тейлора
• MACS, mini-MACS
Гемипарез
• Мельбурнский тест
• Шкала оценки
вспомогательной функции
руки AHA
• Классификация
нарушения функций при
гемипарезе по Адриано
Феррари

14.

15.

16.

17.

Классификация нарушения
функций при гемипарезе по
Адриано Феррари
1. Интегрированная рука
2. Полуинтегрированная рука
3. Синергическая рука
4. Связанная рука
5. Исключенная рука

18.

Интегрированная рука
ВОЗМОЖНОСТИ
-
-
-
-
Используется в любой части пространства
вокруг себя
Возможна супинация в предплечье
Присутствуют разнообразные варианты хвата,
в том числе «пинцентный», рука быстро
подстраивается под форму объекта
Успешно использует движение отпускание
Большой палец свободен, противопоставлен,
используется в активном хвате
Во всех пальцах используются изолированные
движения
Может выполнять сложные действия без
визуального контроля и адаптации руки к
предмету
Все захваты и действия не влияют на действия
здоровой руки – здоровая рука не повторяет
действия гемипаретичной руки
Кисть хорошо изучает и ощупывает предметы
ОГРАНИЧЕНИЯ
-
-
При выполнении точного и
сложного движения ребенок
жестко фиксирует плечо и локоть
для стабилизации
В момент покоя запястье и
предплечье гибкое, находится в
легкой пронации

19.

Интегрированная рука
Терапевтический подход
- Тренировать функции гемипаретичной руки
- Сохранять расслабленное положение гемипаретичной руки в локте и
плече, когда здоровая рука что-то делает – так будет сохраняться
функция
- Тренировать способность узнавать предметы на ощупь без
визуального контроля гемипаретичной рукой (стереогнозис)
- Искать предметы гемипаретичной рукой по просьбе среди большого
количества других под контролем зрения
- Сила мышц не меняется при направленной тренировке , бесполезно
этим заниматься
- Использовать для тренировки предметы любой формы
- Ортезирование не требуется

20.

Полуинтегрированная рука
ВОЗМОЖНОСТИ
-
-
-
-
-
Пальцы полуоткрыты с небольшой
тенденцией к сгибанию
Возможны изолированные движения
пальцев, особенно указательного , но с
некоторым ограничением в
вариабельности
Возможна адаптация хвата к
оформленному объекту и предмету
достаточного большого размера
Рука хорошо интегрирована в действия
Запястье слегка согнуто, но достаточно
мобильно и выпрямляется при
движениях
Доступна бимануальная деятельность,
может перемещать предметы из одной
руки в другую
Захват возможен даже если здоровая
рука выполняет другую задачу
Возможно пересечение средней линии
ОГРАНИЧЕНИЯ
-
-
-
-
Пинцетный хват не точный, приходится
с задержкой подстраивать руку
Плечи и локоть жестко фиксированы
при выполнении действия
Большой палец может не до конца
отводиться
Для захвата иногда требуется
визуальный контроль
Локоть часто находится в согнутом
положении, плечо направлено немного
вниз и вперед в покое, но свободные
движения в локте и плече доступны
Иногда силовой захват может вызывать
синергию
Предплечье находится в
предпочитаемом пронационном
положении, возможности супинации
ограничены
Рука по всей длине немного ротирована
внутрь

21.

Полуинтегрированная рука
Терапевтический подход
- Тренировать функции гемипаретичной руки
- Используется CIMT, как вариант активизации использования
гемипаретичной руки
- Сила мышц не меняется при направленной тренировке, бесполезно
этим заниматься
- Регулярно растягивать руку в запястье
- Использовать для тренировки предметы удобные для адаптации
руки под предмет
- Ботулинотерапия
- Ортезирование направленное на позиционирование лучезапястного
сустава и большого пальца

22.

Синергичная рука
ВОЗМОЖНОСТИ
-
-
-
-
В захвате задействованы все пять
пальцев, предплечье в
полупронации, локоть наполовину
согнут, приближен к телу, но все еще
подвижен
Плечевой сустав фиксирован, но все
еще остается гибким
Ребенок пользуется рукой мало,
часто без собственной инициативы
Используется как вспомогательна
при биманульных действиях
Движение от плеча, рука может
открываться, но плохо адаптируется
под размер предмета
Схват возможен только если
здоровая рука участвует в том же
действии под визуальным контролем
После пятого года жизни возможно
улучшение спонтанного
использования руки, повышается
способность обучаться использовать
ОГРАНИЧЕНИЯ
-
-
-
Рука полуоткрыта
Большой палец приведен внутрь,
ограничена оппозиция, особенно
проявляется при попытке взять
маленький предмет
Запястье согнуто, кисть имеет
ульнарное отведение
Супинация возможна совместно с
корпусом
Замедлен переход от одного предмета к
другому
Ограничено пространственное
перемещение
Во время перемещения требуется
большой визуальный контроль,
особенно в раннем возрасте
Характерны синергии
Рука плохо включена в карту тела
Не может обследовать предмет,
здоровая рука всегда включается

23.

Синергичная рука
Терапевтический подход
- Развивать бимануальные навыки, удержание предмета
гемипаретичной рукой
- Стимулировать отведение руки от тела в активных действиях – так
лучше открываются пальцы
- Обращать внимание на расслабление гемипаретичной руки во время
использования здоровой руки
- Развивать компенсаторные стратегии использования руки
- При регулярных занятиях после 5 года жизни функции руки
улучшаются
- CIMT не используется, он будет как наказание, но!
- Снижать количество проприоцептивной информации от здоровой
руки, тк проблема в ее распознавании в гемипаретичной руке –
надевать варежку, не иммобилизировать!
- Регулярно растягивать руку в запястье и локте
- Ботулинотерапия и ортезирование на отведение большого пальца и

24.

Связанная рука
ВОЗМОЖНОСТИ
-
-
-
Движение от плеча, не от запястья
Кулак в пронированном положении
может быть помещен на стол, может
действовать им как вспомогательный:
зафиксировать, нажать , коснуться по типу
культи, если нет неглекта
Возможно обучение стратегиям
использования руки, например,
ульнарное отведение, позволяющее
лучше использовать пальцы
Кисть может фиксировать предмет между
запястьем и грудной клеткой с очень
сильным сгибанием запястья
ОГРАНИЧЕНИЯ
-
-
б.палец внутри ладони или между
указательным и средним пальцем
Запястье согнуто и находится в ульнарном
положении
Предплечье пронировано, супинация резко
ограничена
Плечо напряжено, повернуто внутрь и вперед
Ярко выражено сгибание корпуса
не может брать активно предметы, может
только вставить или вытащить предметы под
визуальным контролем
не может сам отпустить предмет
когда здоровая рука играет, паретичная в
пассивном положении
ребенок злится, что не может использовать
руку как хочет

25.

4. Связанная рука терапевтический
подход
Использовать положения, в которых использовать руку было бы проще (позиционирование)
Развивать опорную функцию руки с раннего возраста
Развиваем стратегии компенсации ограничения движений гемипаретичной руки
дополнительными возможностями здоровой руки
Развитие супинации в гемипаретичной руке, если она будет минимальна, то возможности
будут крайне ограничены
Планировать стратегию вмешательства с раннего возраста по позиционированию большого
пальца, так как от его положения будет во многом зависеть к какому типу (3-му или 4-му)
будет относиться рука. Это будет ортезирование, ботулинотоксин.
Непосредственно терапию руки начинать позже, когда ребенок научился как-то использовать
руку
Обучать использованию руки от плеча, «удлиняя ее»
CIMT не использовать из-за минимума доступных функций в руке
Снижать количество проприоцептивной информации от здоровой руки, так как проблема в ее
распознавании в гемипаретичной руке – надевать варежку, не иммобилизовать!
Регулярно растягивать руку в пальцах, запястье, локте
Использовать для тренировки предметы маленькие, не круглые, чтобы удобно было вставить
Хирургическое вмешательство, ботулинотерапия и ортезирование на отведение большого
пальца и позиционирование лучезапястного сустава и предплечья в положении супинации

26.

5. Исключенная рука
Возможности
По желанию может положить кисть на
поверхность стола, но удерживаться на нем
будет только под визуальным контролем
Если что-то положить между пальцами, то
этот предмет будет держаться только под
визуальным контролем
Низкая сила при удержании предмета,
удержание пассивное
Появляются супервозможности здоровой
руки
Рука часто гипотонусная
Ограничения
Вся сторона тела сильно нарушена прежде
всего на уровне перцепции
Рука с полусогнутыми пальцами
Большой палец приведен внутрь
Локоть согнут или слегка согнут
Плечо вниз и вперед
Полное игнорирование руки, ребенок не
обращает внимания на руку
Рука неэффективна, не используется как
опорная
Полностью отсутствует картина тела с
пораженной стороны
Легко роняет предметы и не замечает, как
потерял
Отсутствует возможность обработки
сенсорной информации

27.

28.

Патологические паттерны при
спастичности руки
• Приведение и внутренняя ротация плеча
• Сгибание в локтевом суставе
• Пронированное предплечье
• Согнутая кисть
• Согнутые пальцы
• Деформация кисти «большой палец в ладони»
• Клещевидная кисть
• Внутренняя червеобразная кисть

29.

Физическая терапия верхних
конечностей
Основные цели
- стимуляция чувствительности в руке
- развитие опорной функции руки и увеличение
стабильности плечевого и локтевого суставов одновременно
с движениями в туловище от сопровождения «рука в руке» к
самостоятельным движениям
- развитие равновесия сидя

30.

Методы физической терапии
Кинезиотерапия
Функциональный
массаж, мануальная
терапия
АФК в сенсорнодинамическом
зале
Электростимуляция +
БОС тренинг (Колибри)

31.

Эрготерапия верхних конечностей
Основная цель
вовлечение руки в повседневную деятельность:
- одевание
- умывание
- мытье тела
- игра
- прием пищи

32.

Зеркальная
терапия
Адаптация среды
Адаптация предметов
быта

33.

Ортезирование в рамках
эрготерапевтического
вмешательства.

34.

Маршрут ведения пациента
Осмотр, сбор
анамнеза, оценка
Рекомендации
Диагностика
(МДБ)
Постановка целей
и задач
Оценка результата
Определение
стратегии
вмешательства
Вмешательство
Промежуточный
мониторинг
Вмешательство

35.

Благодарим за внимание!
balbetr.ru
[email protected]