Тромбоэмболия легочной артерии: клиника, диагностика, неотложная помощь. Лекция 6

1.

Министерство здравоохранения Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное учреждение дополнительного
профессионального образования Российская медицинская академия непрерывного
профессионального образования
Тромбоэмболия легочной артерии: клиника,
диагностика, неотложная помощь.
Клиническая фармакология средств,
применяемых при тромбоэмболии легочной
артерии
Лекция 6
Утвержден на УМС 27.11.2017 (протокол № 9)

2.

Содержание
1. Этиология тромбоэмболии легочной артерии.
2. Клиника тромбоэмболии легочной артерии.
3. Диагностические критерии тромбоэмболии
легочной артерии.
4. Выбор и дозирование лекарственных средств
при тромбоэмболии легочной артерии.
5. Неотложная помощь при тромбоэмболии
легочной артерии на догоспитальном этапе.
6. Профилактика тромбоэмболии легочной
артерии в амбулаторных условиях.

3.

Определение

4.

Эпидемиология ТЭЛА
Частота тромбоза глубоких вен в популяции
• 160 случаев на 100 тысяч населения
Частота фатальной ТЭЛА при диагностированном
тромбозе глубоких вен
• 60 случаев на 100 тысяч населения
Общая летальность от ТЭЛА
• 100 случаев на 100 тысяч населения
• До 350 тысяч случаев в год (США, 2012 г.)

5.

Частые причины тромбообразования
Замедление тока крови
• Гемодинамические нарушения
• Особенности основного процесса
• Длительная неподвижность, поздняя реабилитация
Изменение состава крови
• Активация систем гемостаза в ответ на травму
• Системный воспалительный ответ
Повреждение сосудистой стенки
• Механическое повреждение
• Воспаление
• Атеросклероз
• Особенности венозной системы

6.

Факторы риска тромбоза глубоких вен и ТЭЛА
Возраст
Варикозное
расширение
вен
Заболевания
печени
Длительная
иммобилизация
Ожирение
Тромбоз
глубоких вен
или ТЭЛА в
анамнезе
Опухоли
Воспалительные
заболевания
кишечника
Нефротический
синдром
Беременность
или терапия
эстрогенами
Длительное
стояние
катетеров
центральных
вен
Вмешательства
на органах
брюшной
полости, таза и
нижних
конечностей
Травма (особенно
повреждения таза и нижних
конечностей)

7.

Оценка вероятности ТЭЛА низкого риска
в течение 30 дней (шкала PESI)
Показатель
Возраст
Баллы
Класс риска
Число лет
I класс ≤65 баллов –
очень низкий
Мужской пол
10
Злокачественная опухоль
30
Хроническая сердечная недостаточность
10
Хронические заболевания легких
10
ЧСС ≥110 в минуту
20
Систолическое АД <100 мм рт.ст.
30
Частота дыхания >30 в минуту
20
Температура тела <36о С
20
Нарушения сознания
60
SpO2 <90%
20
II класс 66-85 баллов низкий
III класс 86-105 баллов средний
IV класс 106-125 баллов высокий
V класс >125 баллов –
очень высокий

8.

Индекс Geneva для оценки вероятности ТЭЛА
Показатель
Баллы
Тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе
3
Операция/перелом в течение месяца
2
Злокачественная опухоль
2
Возраст старше 65 лет
1
Кровохарканье
2
Боль в нижней конечности с одной стороны
3
ЧСС 75-94 в мин.
3
ЧСС ≥95 в минуту
5
Болезненность при пальпации по ходу
глубокой вены нижней конечности и
односторонний отек
4
Клиническая
вероятность
ТЭЛА
Низкая
0-3 балла
Средняя
4-10 баллов
Высокая
≥ 11 баллов

9.

Классификация ТЭЛА (по локализации)
Тромбоэмболия ствола и главных ветвей легочной
артерии
• летальность 60—75 %
Тромбоэмболия долевых и сегментарных ветвей
• летальность 6 %
Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии
• Летальность <3%

10.

Классификация ТЭЛА (по объему поражения)
Массивная
• эмболия ствола и главных ветвей легочной артерии;
Субмассивная
• эмболия долевых ветвей легочной артерии
Эмболия ветвей легочной артерии
• суммарное уменьшение перфузии легких не
превышает 40-45 %

11.

Классификация ТЭЛА
(по степени нарушения перфузии)
Степень
нарушения
перфузии
I степень (легкая)
II степень
(средняя)
III степень
(тяжелая)
Дефицит
перфузии, %
Приблизительный
объем поражения
≤29
30-44
Сегментарные
артерии
IV (крайне
тяжелая)
≥60
45-59
Долевые ветви
Ствол и главные
ветви

12.

Классификация ТЭЛА (по клиническому течению)
Молниеносная форма
Смерть наступает внезапно в течение
Острая асфиксия или остановка
первых 10 мин.
кровообращения
Внезапное начало
Острая форма
Сильные загрудинные
боли, одышка, коллапс
Смерть в течение
первых суток
Подострая форма
Постепенное развитие
Клиника инфаркта легкого
Хрониическая форма
Симптомы сердечно-легочной недостаточности

13.

Выявление причин ТЭЛА
Появление клинических признаков периферического
венозного тромбоза предшествует ТЭЛА
• 41% больных
Симптомы периферического флеботромбоза
появляются после клинического проявления ТЭЛА;
• 43% больных
Латентное течение флеботромбоза, явившегося
причиной ТЭЛА
• 16 % больных

14.

Клинические синдромы при ТЭЛА
Легочноплевральный
Кардиальный
Церебральный
Абдоминальный
Почечный

15.

Клинические проявления ТЭЛА
Кардиальный
синдром
• боли за грудиной; тахикардия; гипотония вплоть до коллапса;
набухание шейных вен, положительный венный пульс; акцент
II тона, систолический и диастолический шум над легочной
артерией; шум трения перикарда.
Легочноплевральный
синдром
• Одышка, удушье; как правило, положение ортопноэ
отсутствует; цианоз (часто – цианоз лица и верхней части
туловища – шейно-воротниковой зоны;) боль при дыхании и
шум трения плевры; кровохарканье
Абдоминальный синдром
• Острая боль в правом подреберье; парез кишечника;
симптомы перитонизма.
Церебральный
синдром
• Потеря сознания; гемиплегия; судороги
Почечный
синдром
• Анурия

16.

Маски ТЭЛА
Повторные "пневмонии"
Сухие "плевриты", исчезающие через 2—3 дня
Повторные "немотивированные" обмороки, коллапс, нередко сочетающиеся в
ощущением нехватки воздуха, гипотонией, тахикардией;
Атипичные приступы стенокардии, протекающие с затруднением дыхания,
чувством страха и последующим повышением температуры тела;
Беспричинная лихорадка, не поддающаяся действию антибиотиков и
противовоспалительных средств;
Неожиданное появление и прогрессирование клиники легочного сердца без
предшествующих заболеваний и анамнеза

17.

Диагностика ТЭЛА
Клиника
Гипоксия и снижение etCO2
ЭКГ признаки перегрузки
правого желудочка
Синдром SI-QIII
Рентгенография органов
грудной клетки
Обеднение сосудистого рисунка, дисковидные
ателектазы, расширение правых отделов сердца
и легочных корней
Нарушения коагуляции
Повышение D-димера (>500 мкг/мл)
Эхокардиография
Размеры полостей сердца, сократительная
способность миокарда, давление в малом круге
кровообращения
Специальные методы
исследования
Спиральная КТ с контрастированием;
Перфузионное сканирование легких;
Ангиопульмонография

18.

Принципы лечения ТЭЛА
Антикоагулянтная терапия
Тромболитическая терапия
Хирургическое лечение

19.

Медикаментозная терапия ТЭЛА на догоспитальном
этапе (в зависимости от симптоматики)
Антикоагулянты
(нефракционированный
гепарин)
Обезболивание
• Болюс 80 МЕ/кг массы (5000 МЕ)
• В/в инфузия после болюса (в среднем,
1500-2000 МЕ/час)
• Наркотические анальгетики
Бронходилататоры
• Эуфиллин в/в
Симпатомиметики
• Коррекция артериальной гипотензии

20.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе
1.
2.
• Обеспечить удобное положение, если больной в сознании
• Обеспечить безопасное положение, если больной без сознания
• Обеспечить проходимость дыхательных путей доступными средствами
3.
• Обеспечить кислородотерапию. При бронхоспазме возможно применение
ингаляционных симпатомиметиков
4.
• При загрудинных болях и подозрении на развитие острого инфаркта
миокарда обезболить нитроглицерином/изокетом (если нет артериальной
гипотензии)
5.
• При артериальной гипотензии , если позволяет ситуация, уложить больного
горизонтально и приподнять ноги на 30%
6.
• При признаках неэффективного кровообращения немедленно приступить к
реанимационным мероприятиям

21.

22.

Первичная профилактика ТЭЛА в
амбулаторных условиях
Ранняя активизация больного
Эластическая компрессия нижних конечностей (медицинский
трикотаж!)
Антикоагулянтная терапия (гепарины, непрямые
антикоагулянты, прямые ингибиторы фактора Xa (ксарелто
(ривароксабан), эликвис (апиксабан), арикстра (фондапаринукс
натрия), эдоксабан), Пероральные ингибиторы тромбина
(дабигатран)

23.

При подготовке лекции
были использованы материалы:
Рекомендации Европейского совета по реанимации
и Национального совета по реанимации
Кардиология. Национальное руководство. М.,
ГЭОТАР-Медиа, 2015
Клинические рекомендации (протокол) по
оказанию скорой медицинской помощи при
тромбоэмболии легочной артерии, 2014
Клиническая хирургия. Национальное руководство.
В 3 томах. М., ГЭОТАР-Медиа, 2013.
Скорая медицинская помощь. Национальное
руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015

24.

Тест
Щелкните кнопку Тест для редактирования этого теста