Сахарный диабет: диагностика гипо- и гипергликемии, неотложная помощь. Лекция 15

1.

Министерство здравоохранения Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное учреждение дополнительного
профессионального образования Российская медицинская академия
непрерывного профессионального образования
Сахарный диабет: диагностика гипо- и
гипергликемии, неотложная помощь.
Клиническая фармакология средств
неотложной помощи
Лекция 15
Утвержден на УМС 27.11.2017 (протокол № 9)

2.

Содержание
1. Неотложные состояния при сахарном диабете:
диабетические комы.
2. Гипогликемическая кома: клиника, принципы
диагностики и интенсивной терапии.
3. Гипергликемическая кома: клиника, принципы
диагностики, интенсивная терапия.
4. Диабетический кетоацидоз, кетоацидотическая
кома: клиника, принципы диагностики,
интенсивная терапия.
5. Выбор лекарственных средств, их дозирование,
контроль терапии.
6. Экстренная помощь при сахарном диабете.

3.

4.

Сравнение сахарного диабета
1 и 2 типов

5.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ
ДИАБЕТЕ
Диабетический кетоацидоз,
кетоацидотическая кома
Гиперосмолярные
гипергликемические
состояния
(гипергликемическая кома)
Сахарный
диабет
Гипогликемическая кома
Лактацидотическая кома

6.

7.

Диабетический кетоацидоз
Развивается в течение нескольких дней, реже — в
течение суток с усилением симптомов дегидратации
Анорексия, снижение массы тела.
Тошнота, рвота, боли в животе, головные боли,
раздражительность
Нарушения сознания различной степени

8.

Пусковые факторы кетоацидоза
Инфекционный процесс
Неадекватная инсулинотерапия
Погрешности в диете, злоупотребление
алкоголем
Гиповолемия и гипоксия, обусловленные
сопутствующими заболеваниями
Первое проявление сахарного диабета
Отказ от инсулинотерапии

9.

Факторы риска развития
диабетического кетоацидоза
Пожилой возраст
Беременность
Молодые активные пациенты (18-25
лет)
Заболевания сердечно-сосудистой
системы и почек
Любое критическое состояние

10.

Ятрогенные причины
диабетического кетоацидоза
Неадекватная инфузионная терапия, в том числе при
компенсации кровопотери
Ошибки при назначении искусственного питания
Действие лекарственных средств (глюкокортикоиды,
сальуретики, салицилаты)
Несвоевременное и/или неадекватное проведение
респираторной поддержки, инотропной поддержки
Неадекватное обезболивание

11.

Диагностические критерии кетоацидоза
Кетонемия более 3 ммоль/л и/ или
кетонурия (2+)
Гликемия выше 14 ммоль/л или
сахарный диабет в анамнезе
рН венозной крови <7,3, бикарбонат
<15 ммоль/л

12.

Угроза жизни при кетоацидозе возникает
при показателях:
Содержание
кетонов в крови >
6 ммоль/л
Содержание
бикарбоната в
венозной крови <
5 ммоль/л
рН крови < 7.0
Гипокалиемия
SpO2 при
дыхании
атмосферным
воздухом < 92%
Систолическое АД
< 90 мм рт.ст.
Тахи- или
брадикардия
Анионная
разница > 16
ммоль/л
Нарушения
сознания (ШКГ <
12 баллов)

13.

Осложнения диабетического
кетоацидоза
Отек
мозга
Отек
легких
Шок
Тромбозы
Вторичная
инфекция
Летальность до 16-20%!

14.

Факторы риска отека мозга при ДКА
Лица младше 25 лет
Дебют сахарного диабета
Длительное существование симптомов
Выраженная гипокапния
Повышенный уровень мочевины при поступлении
Тяжелый ацидоз при поступлении
Коррекция ацидоза бикарбонатом натрия
Незначительное повышение натриемии на фоне лечения
Большие объемы инфузионной терапии в течение первых 4 часов
Назначение больших доз инсулина (особенно в течение первого часа)

15.

16.

17.

• Чаще встречаются
при сахарном
диабете II типа
• 1% от
Гиперосмолярные
поступающих с
гипергликемические
впервые
состояния
выявленным
диабетом
• Летальность 520%

18.

Пусковые факторы гипергликемической комы
Состояния, ведущие к обезвоживанию и инсулиновой недостаточности
• инфекционный процесс, лихорадка, острые заболевания
Эндокринопатии
• акромегалия , тиреотоксикоз, гиперкортицизм
Перитонеальный диализ, операции, травмы, тепловой и солнечный удар
Прием больших доз лекарственных средств, вызывающих вазодилатацию
• β-адреноблокаторов, антагонистов кальция, диуретиков, диазоксида,
иммунодепрессантов, фенитоина, аналогов соматостатина,
симпатомиметиков и стероидов;
Неправомерное ограничение потребления жидкости при жажде

19.

Гипергликемическая кома
Развивается медленно, в течение нескольких дней или недель
Усиление полиурии, жажды, слабости, вялости, снижение массы тела,
головная боль
У пациентов пожилого и старческого возраста жажда может
отсутствовать, а обезвоживание наступает быстрее.
В 25–60% присутствуют тошнота и рвота
Период массивной полиурии сменяется олиго- и анурией.
Характерна полиморфная неврологическая симптоматика

20.

Сравнительная характеристика ДКА
и гипергликемического состояния
Показатель
Кетоацидоз
Гипергликемия
Продромальный
период
Дни
Недели
Кома
++
+++
Гликемия
++
+++
Кетоны
+++
0/+
Ацидоз
+++
0/+
Анионная разница
++
0/+
Осмолярность крови
++
+++

21.

Дефицит воды и электролитов при ДКА и
гипергликемических состояниях
Дефицит
Кетоацидоз
Гипергликемия
Общее содержание
жидкости, л
6
9
Содержание воды, мл/кг
Натрий, мэкв/кг на кг веса
Хлориды, мэкв/кг на кг веса
100
7-10
3-5
100-200
5-13
5-15
Калий, мэкв/кг на кг веса
Фосфаты, мэкв/кг на кг веса
Магний, мэкв/кг на кг веса
3-5
5-7
1-2
4-6
3-7
1-2
Ионизированный кальций,
мэкв/кг на кг веса
1-2
1-2

22.

Глюкометрия (норма 3,5-5,5
ммоль/л или 80-120 мг/дл)

23.

Исследование кетонурии

24.

Основные направления интенсивной терапии при
кетоацидотической и гипергликемической комах
Оказание неотложной помощи по
принципу ABCDE
Коррекция волемического статуса,
электролитных нарушений
Назначение инсулина
Оценка тяжести состояния в динамике
Определение причины декомпенсации

25.

Кетоацидотическая кома: возмещение
водных потерь
Кристаллоиды!
Сбалансированные
растворы
Раствор Хартмана
Физиологический
раствор с добавлением
хлорида калия
Коллоиды?

26.

Темп введения кристаллоидов (мл/ч) (мужчина
весом 70 кг, отсутствие сопутствующих
заболеваний, 20 часов инфузии)
1 литр
1000 мл/ч
1 час
2 литр (0,9% NaCl +
KCl)
3 литр (0,9% NaCl +
KCl)
4 литр (0,9% NaCl +
KCl)
5 литр (0,9% NaCl +
KCl)
6 литр (0,9% NaCl +
KCl)
500 мл/ч
2 часа
500 мл/ч
2 часа
250 мл/ч
4 часа
250 мл/ч
4 часа
150 мл/ч
7 часов

27.

Коррекция калиемии при кетоацидотической коме
Содержание калия в крови, Рекомендации
ммоль/л
>5,5
3,5 – 5,5
<3,5
Добавление 40 ммоль калия
хлорида к каждому литру
жидкости
Темп введения калия хлорида не должен превышать 20
ммоль/л в час!
Темп введения калия хлорида более 40 ммоль/л в час
ОПАСЕН ДЛЯ ЖИЗНИ!
Струйное введение калия хлорида для компенсации
электролитных расстройств ЗАПРЕЩЕНО!

28.

Кетоацидотическая кома:
инсулин
Введение инсулина рекомендовано после начала
инфузионной терапии (компенсация гемодинамики)
Контроль гликемии
Контроль кислотно-основного состояния крови и
калиемии

29.

Возможные варианты инсулинотерапии при
кетоацидотической и гипергликемической
комах
1
2
3
• 0,2-0,3 ЕД/кг в/в болюсно
• 0,1 ЕД/кг в час в/в (цель – снижение гликемии на 30% через 34 часа, на 50% через 4-5 часов)
• Инсулин п/к 0,1 ЕД/кг каждые 3 часа при гликемии ≤14
ммоль/кг
• 0,1 ЕД/кг в час в/в под контролем гликемии
• Осложнения: высокий риск гипогликемии
• Изменение темпа введения инсулина под контролем
гликемии по усмотрению врача
• Осложнения: прекращение инфузии инсулина без учета
кетонемии

30.

Цели инсулинотерапии при тяжелом
кетоацидозе и гипергликемии
Снижение содержания кетонов на 0,5
ммоль/л в час и более
Повышение содержания бикарбоната
в венозной крови на 3 ммоль/л в час
Снижение гликемии на 3 ммоль/л в
час

31.

32.

Гипогликемическая кома:
причины
Передозировка
инсулина
Болезнь Аддисона,
гипопитуитаризм,
гипотиреоз
Алкоголь
Печеночная
недостаточность
Резкое
прекращение
приема
глюкокортикоидов

33.

Клиника гипогликемии
Нейрогенные симптомы
• Адренергические - сердцебиение, тремор ,
бледность, нервозность и тревожность, ночные
кошмары;
• холинергические — потливость, чувство голода,
парестезии.
Нейрогликопенические симптомы
• слабость, повышенная утомляемость, снижение
концентрации внимания, головокружение,
зрительные и речевые нарушения, изменение
поведения, судороги, нарушение сознания

34.

35.

Интенсивная терапия
гипогликемической комы
1
2
• 40% глюкоза 60 мл в/в
• Инфузия 10% глюкозы 400 мл
• Глюкагон 1 мг в/м при передозировке инсулина
• в/в 20% глюкоза 75-100 мл или 10% глюкоза 150200 мл за 15-20 минут
• Инфузия 10% глюкозы 100 мл/ч до достижения
нормогликемии

36.

37.

Внимание!
При неэффективном кровообращении
необходимо немедленно приступить к
сердечно-легочной реанимации!

38.

При подготовке лекции
были использованы материалы:
1. Интенсивная терапия. Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017
2. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при
острых осложнениях сахарного диабета 1 типа у детей (диабетическом кетоацидозе
и гипогликемии) (Национальные клинические рекомендации), 2016
3. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом
(Национальные клинические рекомендации), 2015
4. Оптимизация и интенсификация инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа
(Национальные клинические рекомендации), 2015
5. Рекомендации Европейского совета по реанимации и Национального совета по
реанимации, 2015
6. Национальные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей и
подростков при развитии диабетического кетоацидоза и диабетической комы при
сахарном диабете (Национальные клинические рекомендации), 2014
7. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при
гипергликемических состояниях (Национальные клинические рекомендации), 2014
8. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова,
Г. А. Мельниченко. — М. :ГЭОТАР-Медиа, 2013.
9. Скорая медицинская помощь. Национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015

39.

Тест
Щелкните кнопку Тест для редактирования этого теста