Несахарный диабет

1. НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ

• Заболевание, обусловленное
выпадением секреции вазопрессина
(АДГ) либо нечувствительностью
эпителия почечных канальцев к АДГ
• Частота 1:15 000 – 1:17 000 больных,
госпитализированных в соматические
стационары
=

2. ВАЗОПРЕССИН

• Натуральный гормон человека,
синтезируется в гипоталамусе и
накапливается в задней доли
гипофиза;
• Воздействует на V1 и V2
рецепторы:
- V1 рецепторы гладкой
мускулатуры кровеносных
сосудов, кишечника, матки;
- V2 рецепторы почки, которые
регулируют реабсорбцию воды в
дистальном канальце
При меньшей выработке
вазопрессина увеличивается
интенсивность образования мочи
в ночное время

3.

МЕХАНИЗМЫ ПОДДЕРЖАНИЯ ВОДНОГО
БАЛАНСА ОРГАНИЗМА
ПОТЕРЯ ВОДЫ
УВЕЛИЧЕНИЕ ОСМОЛЯРНОСТИ МЕЖКЛЕТОЧНОГО
ПРОСТРАНСТВА
СТИМУЛЯЦИЯ ОСВОБОЖДЕНИЯ
ВАЗОПРЕССИНА
СТИМУЛЯЦИЯ ЦЕНТРА ЖАЖДЫ
ГИПОТАЛАМУСА
ПЕРЕХОД ВОДЫ ИЗ
ВНУТРИКЛЕТОЧНОГО
ПРОСТРАНСТВА
УВЕЛИЧЕНИЕ ВОДЫ
РЕАБСОРБЦИЯ ВОДЫ В ПОЧКАХ
УВЕЛИЧЕНИЕ ПИТЬЯ
МЕЖКЛЕТОЧНОГО
ПРОСТРАНСТВА
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ОСМОЛЯРНОСТИ МЕЖКЛЕТОЧНОГО
ПРОСТРАНСТВА

4. КЛАССИФИКАЦИЯ

Нейрогенный несахарный диабет – дефицит
АДГ
А. Приобретенный
Опухоли головного мозга
Травма, хирургическое вмешательство
Гранулема (саркоидоз, гистиоцитоз)
Инфекции (менингоэнцефалит)
Сосудистые повреждения (синдром Шиена,
аневризмы)
• Аутоиммунный
• Идиопатический
В. Семейный (генетические формы)

5. КЛАССИФИКАЦИЯ

Нефрогенный несахарный диабет –
нечувствительность к АДГ
А. Приобретенный
• Инфекции (пиелонефрит)
• Постобструктивный (гипертрофия простаты, обструкция
мочеточника)
• Инфильтративные процессы (амилоидоз)
• Поликистоз почек
• Нарушения метаболизма (гипокалиемия, гиперкальциемия)
• Токсический (отравление литием, метоксифлураном)
• Гранулема (саркоидоз)
В. Семейный (генетические формы)

6. Клиническая картина

• Полиурия, никтурия
• Полидипсия
• Сухость кожи и слизистых, снижение
пото- и слюноотделения
• Психические и эмоциональные
нарушения: головные боли,
бессонница, психозы, ухудшение
умственной активности
• Запоры, хронический гипацидный
гастрит, колит

7. Обязательные методы исследования:

1) ОАМ
2) Моча по Зимницкому
3) Биохимия (калий, натрий, кальций
мочевина, креатинин)
4) Осмолярность плазмы, мочи
5) Обзорная рентгенография черепа
6) МРТ, КТ головного мозга (гипоталамогипофизарной области).

8. Диагностика

Полидипсия от 3 до 20 литров в сутки
Суточный диурез более 3-х л/сутки
Осмоляльность плазмы (более 290 мОсм/кг)
Осмоляльность мочи (100-200 мОсм/кг)
Гипоизостенурия (удельный вес мочи < 1005)
Гипернатриемия (более 155 мэкв/л)
Снижение уровня вазопрессина в сыворотке
крови

9. Терминология

• Осмолярность плазмы –это осмотическое давление
плазмы, зависящее от количества электролитов,
глюкозы, мочевины, белка, липидов (N=290-320
мосм/л).
• Осмоляльность плазмы –это осмотическое давление
плазмы, зависящее от количества электролитов,
глюкозы и мочевины (N=290-320 мосм/кг).
• Нормальная осмоляльность плазмы = 2 (К+Na)
+глюкоза+мочевина = 290 мОсм/кг
• Осмоляльность мочи=осмолярность мочи = 300-600 мОсм/кг
(k=33,3)

10. Дифференциальная диагностика

Психогенная полидипсия
Сахарный диабет
Компенсаторная полиурия при ХПН
Нефрогенный/центральный СНД

11. Схема диагностики СНД полиурия, полидипсия, гипостенурия СНД:центральный,нефрогенный, психогенная полидипсия? проба с

дегидратацией
+
психогенная полидипсия
НД(центральный,нефрогенный)
проба с десмопрессином
+
центральный
нефрогенный

12. Дегидратационный тест

интерпретация – подтверждение отсутствия
эндогенной стимуляции АДГ:
• Если нет динамики относительной плотности
мочи в двух последовательных пробах
• Если осмоляльность мочи в трех
последовательных пробах различается менее,
чем на 30 мОсм/кг
• Если больной теряет 5% и более веса (проба
немедленно прекращается)

13. Дегидратационный тест

I ЭТАП проводят только в стационаре:
• начало теста 8:00 – 8:30 утра; возможен
легкий завтрак без кофеина и никотина
• длительность лишения жидкости - до 18ч
(допускается только твердая пища)
• исходно и затем ежечасно:
а) определение осмолярности плазмы крови
б) определение осмолярности мочи (уд.вес)
в) измерение массы тела
• Тест прекращается, когда масса тела
уменьшается 3% по сравнению с
исходной

14. Тест с вазопрессином

II этап
• Спустя 8 часов вводится 2 мкг
десмопрессина в/м
• Определение объема и осмолярности
мочи в течение 2-4 часов
• В норме макс. увеличение осм. мочи на
35%.
• СНД – не более 6%
• Нефрогенный НД – 0%

15. Диагностика

Нейрогенный несахарный
диабет
• МРТ, КТ головного мозга –
выявление опухоли
• Офтальмологическое
обследование

16. ЛЕЧЕНИЕ

Нейрогенный несахарный диабет
• Устранение основного заболевания –
оперативное удаление опухоли головного
мозга
• Препараты выбора для консервативного
лечения – аналоги вазопрессина

17. ЛЕЧЕНИЕ

Нефрогенный несахарный диабет
• Тиазидные диуретики
• Препараты лития
• Диметилхлортетрациклин

18. ЛЕЧЕНИЕ

Психогенная полидипсия
• Ограничение приема жидкости
• Лечение у психиатра (психоневролога)

19. ЛЕЧЕНИЕ

Компенсаторная полиурия при ХПН
• Патогенетическая терапия

20. ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОГЕННОЙ (ЦЕНТРАЛЬНОЙ, ВАЗОПРЕССИН-ЗАВИСИМОЙ) ФОРМЫ НЕСАХАРНОГО ДИАБЕТА АНАЛОГАМИ ВАЗОПРЕССИНА

ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОГЕННОЙ
(ЦЕНТРАЛЬНОЙ, ВАЗОПРЕССИНЗАВИСИМОЙ) ФОРМЫ НЕСАХАРНОГО
ДИАБЕТА
АНАЛОГАМИ ВАЗОПРЕССИНА

21. Исторические аспекты

• Адиурекрин (сухой питуитрин) – получали
из задней доли гипофиза рогатого скота и
свиней
• Содержал примеси других гормонов
нейрогипофиза
• Порошок для вдыхания в нос 0,05 г 2-3 раза
в день
• Низкая эффективность
• Побочные эффекты – раздражение и
атрофия слизистой носовых путей

22. ДЕСМОПРЕССИН –синтетический аналог природного гормона аргинин-вазопрессина

1. Вазопрессин регулирует реабсорбцию и выделение
воды почками
2.
Действие Вазопрессина осуществляется через Vрецепторы (V1а; V2; V1b )
V1а- опосредует сосудосуживающие эффекты
V2 – опосредует антидиуретический эффект
V1b- опосредует выделение кортикотропных гормонов
и др.
3. Десмопрессин – селективный агонист V2-рецепторов
(выше в 1,6 раза, чем у вазопрессина)

23.

ОТЛИЧИЕ Десмопрессина от Вазопрессина:
•Отсутствует аминогруппа в позиции 1
(дезаминирование цистеина в позиции 1)
•Замещение D-изомера аргинина L-изомером
аргинина в позиции 8.
ИЗМЕНЕНИЕ СТРУКТУРЫ МОЛЕКУЛЫ:
•Устойчивость молекулы к ферментам
•Повышение антидиуретической активности
•Исключение сосудосуживающего эффекта

24.

ПРЕПАРАТЫ ДЕСМОПРЕССИНА
Адиуретин
Минирин
Пресайнекс
капли назальные
таблетки
спрей назальный
0,1 мг в 1 мл
объем 5 мл
0,1 и 0,2 мг
30 таб.
0,01 мг (10 мкг)/доза
60 доз во флаконе
начало действия
30 -60 мин
15-30 мин
15-30 мин
длительность
действия
8-12 часов
8-12 часов
12-24
ограничения в
применении
раздражение и
атрофия
слизистой
носовых путей
Биодоступность
снижается при
приеме с пищей,
патологии ЖКТ
заболевания,
сопровождающиеся
отеком слизистой
носа
форма выпуска
дозировка

25. Лечение НД Минирин

Таблетированный десмопрессин
• Эффективность выше при приеме за 30
мин или через 2 ч после еды
Стартовая доза 0,1 мг 3 раза в день под
контролем жалоб (полидипсии), массы
тела, диуреза и уд. веса мочи
Поддерживающая доза – 0,8-1,6 мг/сутки
Средняя доза при центральной форме –
0,1-0,2 мг 3 раза в день
В ряде случаев делают перерыв на 1-2
недели для исключения транзиторного НД

26. Противопоказания к лечению «МИНИРИНОМ»

• Индивидуальная непереносимость;
• Врождённая или психогенная патологическая полидипсия;
• Снижение функции почек;
• Активная фаза пиелонефрита, цистита;
• Сердечная недостаточность;

27. Побочные действия :

Тошнота;
Головная боль;
Диспептические симптомы;
Задержка жидкости (отеки, гипонатриемия);

28. Спасибо за внимание!

29. Дифференциальная диагностика

Отношение осмоляльности мочи и плазмы
крови при пробе с сухоедением:
Норма = 1
Нейрогенный несахарный диабет < 1
Нефрогенный несахарный диабет < 1
Психогенная полидипсия > 1
Компенсаторная полиурия при ХПН > 1