Лечение больных с психическими расстройствами

1.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С
ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
Раева Татьяна Викторовна
д.м.н., профессор, зав.кафедрой психиатрии и наркологии

2.

Помощь больным с психическими
расстройствами: от средних веков до наших дней
В древности больных с психическими расстройствами старались
изолировать от общества. Сейчас важнейшей задачей является помочь
больному не потерять социальную адаптацию и продолжить жить
нормальной жизнью (сохранить работу, семью, общение с друзьями).

3.

• Современные психиатрические
учреждения теперь уже мало чем
отличаются по своему обустройству от
обычных терапевтических клиник
• Многие психически больные люди,
обреченные прежде на почти непрерывное
пребывание в стенах психиатрических
больниц, сегодня избавляются от
мучительных душевных страданий, живут
в обществе, учатся, трудятся, имеют семьи

4.

Столпы психиатрической терапии
ОТНОШЕНИЯ
«ВРАЧ-ПАЦИЕНТ»
ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ
ПСИХОТЕРАПИЯ
СОЦИОТЕРАПИЯ

5.

Виды терапии
В зависимости от цели:
• Этиологическое
• Патогенетическое
• Симптоматическое
• Общеукрепляющее

6.

ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ

7.

Функциональная психопатология
• В основе психических
нарушений лежит нарушение
нейрохимических процессов в
головном мозге
• Действие ВСЕХ
психофармакологических
препаратов определяется их
влиянием на нейромедиаторные
процессы, происходящие в
головном мозге
• Нейрохимические сдвиги
изменяют психическое
состояние человека
Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical
applications. 2nd ed. Cambridge University Press. New York. 2008. – 601 p.

8.

Фармакологические термины
Аффинитет и Внутренняя активность
• Аффинитет
– Как сильно препарат связывается с
рецепторами?
высокий, средний или низкий аффинитет
• Внутренняя активность
– Как ведет себя препарат после связывания с
рецепторами?
Агонисты взаимодействуют с рецепторами и
вызывают соответствующую реакцию
Антагонисты взаимодействуют с рецепторами и
ингибируют стимуляцию рецептора агонистами
Tamminga. J Neural Transm 2002;109:411–420

9.

Внутренняя активность при
взаимодействии с D2 рецепторами
Внутренняя активность показывает способность препарата вызывать
стимулирующий эффект
D2 рецептор
Полный агонист (дофамин)
Антагонист (галоперидол, оланзапин и др.)
Частичный агонист (Арипипразол)
Tamminga. J Neural Transm 2002;109:411–420
Полная рецепторная
активность
Отсутствие рецепторной
активности
Частичная рецепторная
активность

10.

Агонист/Антагонист
Агонист связывается с рецептором и вызывает ответную
реакцию
Антагонист, напротив, связываясь с рецептором, блокирует
его, препятствуя связыванию агониста и возникновению
рецепторной активности
Парциальный агонист связывается с рецептором и
вызывает ответную реакцию, но менее выраженную, чем
полный агонист. Далее ответная реакция зависит от уровня
наличия агониста
Если агонист находится в высокой концентрации,
парциальный агонист действует как функциональный
антагонист; если агонист находится в низкой концентрации,
парциальный агонист действует как функциональный
агонист

11.

КЛАССИФИКАЦИЯ
ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ
ПРЕПАРАТОВ
I класс — психолептики
• Антипсихотики (нейролептики)
• Анксиолитики (транквилизаторы)
II класс — психоаналептики
• Тимоаналептики (антидепрессанты)
• Психостимуляторы
• Нейрометаболические стимуляторы
(ноотропы)
III класс — тимоизолептики (нормотимики)

12.

АНТИПСИХОТИКИ (НЕЙРОЛЕПТИКИ)
Появление в 1950 г. хлорпромазина — начало эры
психофармакологии и превращение психиатрии в
полноценный раздел клинической медицины

13.

АНТИПСИХОТИКИ

14.

• Все известные антипсихотики обладают
свойством блокировать дофаминовые D2рецепторы
• У традиционных нейролептиков - это основное
свойство, лежащее в основе клинического
действия, и они неизбирательно снижают
дофаминергическую активность в отношении
D2- рецепторов во всех отделах головного
мозга, что объясняет как терапевтическое
действие на позитивные симптомы, так и
побочные эффекты

15.

Блокада дофаминовых рецепторов мезолимбического
дофаминового пути объясняет собственно
антипсихотические свойства этих препаратов
Блокада дофаминовых рецепторов в других
дофаминовых путях мозга нарушает баланс между
тонусом различных нейромедиаторных систем
(наибольшее значение имеет баланс между
дофаминергической активностью и серотонинергической,
а также холинергической импульсацией)
Нарушение данного баланса в нигростриарном
дофаминовом пути вызывает повышение тонуса
холинергических воздействий и возникновение
экстрапирамидных неврологических симптомов (ЭПС,
тремор, акатизия, паркинсонизм, дискинезии)

16.

• Блокада дофаминергических рецепторов в
тубероинфундибулярном дофаминергическом
пути приводит к увеличению секреции
гормона пролактина и последствиям
гиперпролактинемии
• Наконец, блокада дофаминовых рецепторов в
передних отделах коры головного мозга
(префронтальная кора) ассоциируется с
потенциалом антипсихотиков (в первую
очередь традиционных) вызывать вторичные
негативные расстройства и усиливать
когнитивный дефицит

17.

18.

Блокада D2 рецепторов
(%)
Порог эффективности антипсихотических
препаратов
100
80
Порог ЭПС
Порог пролактина
60
Порог антипсихотического действи
40
20
0
доза/концентрация в плазме

19.

• На графике изображены теоретические пороги
эффектов антипсихотических препаратов
• На горизонтальной оси – дозы и плазменные
концентрации; на вертикальной оси – блокада
дофаминовых рецепторов D2.
• Жёлтая кривая идёт вверх по мере увеличения
доз и концентраций, т.е. также нарастает и
блокада D2 рецепторов

20.

• Антипсихотический эффект развивается когда препарат
(как типичный, так и атипичный антипсихотик) блокирует
более 65 % D2 рецепторов
• Самая сложная задача при применении антипсихотиков –
заблокировать достаточное количество D2 рецепторов,
чтобы устранить продуктивную симптоматику при этом не
блокируя большее количество рецепторов, чтобы не
вызвать нежелательных эффектов
• Например, блокада более 72% или более D2 рецепторов
сопровождается повышением пролактина, а блокада 78%
или более – развитием ЭПС и акатизии, поэтому
антипсихотический эффект без развития ЭПС можно
получить путём оптимизации блокады D2 рецепторов

21.

Атипичные антипсихотики
(амисульприд, рисперидон, оланзапин, кветиапин,
арипипразол и др.)
• Узкое определение – редкость ЭПР
• Широкое определение – сбалансированное
действие на дофаминовые и серотониновые
рецепторы
• Первый атипичный нейролептик – Клозапин
(1968), последнее поколение – Луразидон,
Карипразин, Брекспипразол

22.

Связывание дофаминовых и серотониновых
рецепторов нейролептиками
D2
5-НТ2
контроль
традиционные атипичные

23.

Различный профиль негативных последствий
использования нейролептиков первого и второго
поколения
Диабет
Набор веса
Повышение
уровня
глюкозы
Второе поколение
Гиперлипидемия
Поздняя дискинезия
Резистентность
к инсулину
ЭПС
QTc
Ишемическая
болезнь сердца
Сексуальные
расстройства
Первое поколение
ЭПС=экстрапирамидные симптомы.

24.

Эффекты антипсихотиков
Психотропный
1) собственно психотропный (действие на психику в целом, по
которому все препараты делятся на психолептики,
психоаналептики, психодизлептики)
2) конкретные эффекты, свойственные группам препаратов
(антипсихотический, антидепрессивный и др.)
3) развивая эту классификацию, выделяют селективные
психотропные эффекты (т.е. действие на определенную
симптоматику)
Нейротропный
Соматотропный

25.

Структура психотропного действия
• Общее антипсихотическое
• Первичное седативное (затормаживающее)
• Избирательное антипсихотическое
• Активирующее (растормаживающее,
дезингибирующее)
• Депрессогенное

26.

Структура психотропного
действия
• 1. Общее антипсихотическое (инцизивное)
действие — способность препарата
недифференцированно и равномерно
редуцировать различные проявления
психоза и препятствовать
прогредиентности заболевания, что
феноменологически напоминает действие
шоковых методов терапии

27.

Структура психотропного
действия
2. Первичное седативное (затормаживающее) действие,
необходимое для быстрого купирования галлюцинаторнобредового или маниакального возбуждения, при правильном
подборе дозы наблюдают уже в первые часы терапии. Помимо
явлений психомоторной заторможенности, седативный эффект
сопровождается общим депримирующим влиянием на ЦНС, в том
числе явлениями брадипсихии, нарушениями концентрации
внимания, снижением вигилитета (уровня бодрствования) и
снотворным действием
В некоторых случаях нейролептики могут первично вызывать
обратную реакцию, связанную с острыми явлениями
экстрапирамидного дистонического криза и сопровождающуюся
резким психомоторным возбуждением. Эта реакция обычно
исчезает при увеличении дозы препарата или введении
холиноблокаторов

28.

Структура психотропного
действия
3. Избирательное антипсихотическое действие связано с
преимущественным воздействием на отдельные
симптомы-мишени, например бред, галлюцинации,
расторможённость влечений, расстройства мышления
или нарушения поведения
Как правило, эти эффекты появляются вслед за
развитием общего антипсихотического или первичного
седативного действия. Поэтому для проявления
избирательного антипсихотического действия
необходим длительный и систематический прием
нейролептиков

29.

Структура психотропного
действия
4. Активирующее (растормаживающее, дезингибирующее и
антиаутистическое) действие связано с редукцией
кататонических проявлений и компенсацией аутистических
нарушений с нормализацией интерперсональных связей.
Психоактивирующее действие проявляется прежде всего в
сглаживании апатоабулических нарушений у больных
шизофренией с дефицитарной (негативной) симптоматикой
Активирующий эффект отмечают уже на начальных этапах
терапии, он свойственен малым дозам большинства
нейролептиков с сильным общим антипсихотическим
действием. В настоящее время существуют препараты
(например, сульпирид), у которых дезингибирующее действие
является основным в спектре их психотропной активности

30.

Структура психотропного
действия
5. Депрессогенное действие - одно из осложнений при
терапии антипсихотиками, которое было актуально уже в годы
использования первых антипсихотиков (аминазин, резерпин),
внедрённых в клиническую практику в середине ХХ века
Нейролептические депрессии могут возникать при терапии
аминазином, тизерцином и другими алифатическими
производными фенотиазина, а также при
использовании трифтазина, мажептила, этаперазина, модитена-депо и
других пиперазиновых производных фенотиазина,
галоперидола, триседила и других производных бутирофенона
Атипичные антипсихотики сравнительно редко вызывают депрессию,
однако присущая некоторым из атипичных антипсихотиков
(рисперидон, амисульприд и др.) гиперпролактинемия может приводить к
развитию депрессивных нарушений, которые значительно затрудняют
интерпретацию психического статуса пациентов, ухудшают качество их
жизни

31.

Нейротропное действие антипсихотиков
• Экстрапирамидные нарушения
• Злокачественный нейролептический
синдром
• Эпилептиформные расстройства

32.

Соматотропное действие антипсихотиков
• Нейроэндокринные нарушения
• Другие эндокринные сдвиги
• Вегетотропное действие:
–
–
–
–
–
гипотензивное
спазмолитическое
противорвотное
центральное обезболивающее
и др.

33.

Экстрапирамидные синдромы
1) Ранние- возникают в первые дни или недели после
начала приема НЛ или на фоне увеличения его дозы,
обычно регрессируют вскоре после отмены препарата
или при переводе на атипичный НЛ
-острая дистония, острая акатизия, паркинсонизм,
акатизия, злокачественный нейролептический синдром
2) Поздние- возникают вследствие длительного (в течение
нескольких месяцев или лет) приема нейролептика,
иногда вскоре после его отмены, имеют стойкий или даже
необратимый характер
-поздняя дискинезия (букко-лингво-мастикаторный
синдром), дистония, акатизия, тремор, миоклония, тики,
паркинсонизм

34.

Лечение побочных проявлений
антипсихотиков
• Отмена нейролептика или
снижение дозы
• Назначение корректоров
(тригексифенидил (циклодол),
бипериден (акинетон, безак)
• Бензодиазепины (диазепам
(реланиум, сибазон), феназепам)
• Дезинтоксикационная терапия
• Инфузионная терапия

35.

Антипсихотики - препараты со сложными
фармакодинамическими свойствами
Антипсихотик
Амисульприд
D1
D2
D3
5-HT2
M1
а1
H1
0
+++
+++
0
0
0
0
Арипипразол
Карипразин
Клозапин
0
+++
+++
++
0
+
+
+
+++
+++(+)
++
0
0
+
++
+
++
+++
+++
+
+++
Флупентиксол
++
+++
+++
++
0
+
+
Флуфеназин
++
+++
+++
++
0
++
++
Галоперидол
++
+++
++
+
0
++
0
Мелперон
Луразидон
Оланзапин
0
+
+
++
0
+
+
+
++
0
++
0
0
0
++
+++
++
+++
++
++
+++
Палиперидон
0
+++
+
+++
+
+
+
Перфеназин
+
+++
+++
++
0
++
++
Пипамперон
0
+
+
++
0
+
0
Кветиапин
Рисперидон
Сертиндол
+
+
+
+
0
+
++
++
+++
++
+++
0
+++
+
++
+++
+
+++
0
++
0
Зипрасидон
+
++
++
+++
0
+
++
Зуклопентиксол
++
+++
++
0
+++
+++
+++

36.

Препарат
D2
(антагонист)
5HT2A
5HT2C
5HT7
а1
M1
М3
D3
5HT1A
(антагонист)
(агонист)
(антагонист) (антагонист) (антагонист) (антагонист) (антагонист) (антагонист) (антагонист)
Влияние на
позитивные,
Влияние на негативные,
позитивные когнитивные
симптомы
и
депрессивны
е симптомы
Снижение
ЭПС, пролактина
Влияние на
Снижение
Влияние на
нарушения
ЭПС и про- депрессивны
циркадного
лактина
е симптомы
ритма
D2
H1
(парц.
антагонист)
Потенци
альные
позитивные
эффекты
Влияние на
позитивные
симптомы
ЭПС;
пролактин,
Потенци
усиление
альные
негативных
негативные симптомов,
эффекты когнитивного
дефицита;
седация
ЭПС (риск
ниже)
Кардиометаболические
Кардиометаболические
Влияние на
кошмарные
сновидения
Снижение
ЭПС
Затормо
женность,
седация,
гипотен
зия
КардиомеЗапоры,
таболичеседация, ские, запоры,
сухость во
седация,
рту,
сухость во
нарушения
рту,
зрения
нарушения
зрения
Снижение
ЭПС
Гипнотическо
е действие
Кардиометаболический,
седация

37.

38.

«Малые» нейролептики
Используются для терапии резистентных тревожных
расстройств, для коррекции поведенческих расстройств у
страдающих расстройством личности, олигофрениями,
купирования возбуждения у пожилых больных (например, при
сосудистой спутанности – тиаприд), для лечения расстройств
сна

39.

АНТИПСИХОТИКИ МАЛОПРИГОДНЫ ДЛЯ
КУПИРОВАНИЯ
• психозов при болезни Паркинсона
• психозов при хроническом злоупотреблении
амфетаминами
• острых полиморфных психозов
аффективной природы
• приступов острой кататонии
• делириозных и аментивных состояний

40.

Психотические симптомы иногда обусловливаются
вовсе не гипердофаминергической нейропередачей, а
наоборот, истощением запасов дофамина
Некоторая продуктивная симптоматика вовсе не
является дофаминзависимой
Она может быть связана, в частности, с дефицитом
гамма-аминомасляной кислоты и/или с избытком
глутамата, с серотонинергической или с
холинергической дисфункцией, с дисрегуляцией систем
вторичных мессенджеров и внутриклеточных белков, с
развитием окислительного стресса
Применение дофаминовых блокаторов
(антипсихотиков) в этих случаях приводит не только к
резкому ухудшению психического состояния больного,
но и бывает чревато развитием тяжелых
соматоневрологических осложнений
Распознать в реальной практике мозговые механизмы
развития того или иного психоза можно лишь
исключительно на основании правильной клинической
квалификации состояния пациента

41.

ЭВОЛЮЦИЯ АНТИПСИХОТИЧЕСКОЙ
ТЕРАПИИ
• предпочтительное использование в
купирующей терапии психозов
антипсихотиков второго поколения при
снижении роли антипсихотиков первого
поколения
• приоритет принципа назначения
антипсихотика в «минимально эффективной
дозе»
(который можно считать антиподом
распространенной в прошлом практики лечения
высокими дозами нейролептиков, включая
стратегию быстрой нейролептизации)

42.

ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ – ОБЩИЕ
СВЕДЕНИЯ
• Термин «транквилизаторы» (от лат. tranquillo
– спокойствие, безмятежность) вошел в
медицинскую литературу в 1957 г.
• 10-15% населения принимают
транквилизаторы
• Главная мишень – различные тревожнофобические синдромы непсихотического
уровня, как острые, так и хронические,
развивающиеся в рамках пограничных
состояний

43.

Исторически можно выделить 3 основных
поколения анксиолитиков
I.
Анксиолитики первого поколения (мепробамат,
гидроксизин, бенактизин и др.)
1955 г. – был синтезирован и начал применяться в качестве
противотревожного средства H1-гистаминоблокатор
гидроксизин (Атаракс)
II.
Анксиолитики второго поколения (препараты
бензодиазепинового ряда)
1962 г. начало применения Диазепама
III. Анксиолитики третьего поколения
1986 г. начало применения Буспирона

44.

Бензодиазепиновые транквилизаторы:
механизм действия – влияние на ГАМКтрансмиссию
нервное
окончание
бензодиазепиновое
соединение
ГАМК
Мембрана
нейрона
стимуляция
+++
- лимбическая система
- таламус, гипоталамус
- восходящая
ретикулярная формация
- гиппокамп
- вставочные нейроны
боковых рогов спинного мозга
Cl (ионы хлора)
ГАМК-А-рецептор
аллостерический участок
бензодиазепинового рецептора
входящий ток ионов хлора в нейрон
постсинаптический ГАМК-А- рецепторный комплекс

45.

Терапевтические эффекты
транквилизаторов
1. Анксиолитический
2. Седативный
3. Миорелаксирующий
4. Противосудорожный
5. Снотворный
6. Вегетостабилизирующий
Дополнительные эффекты
• Психостимулирующий (медазепам, тофизопам
(грандаксин) и тимоаналептический
(алпразолам)
• Антифобический (например, у алпразолама,
клоназепама)

46.

Бензодиазепиновые транквилизаторы:
классификация
1. По продолжительности эффекта:
- препараты длительного действия
(диазепам, феназепам, нитразепам,
флунитразепам)
- препараты средней длительности
действия (хлордиазепоксид, лоразепам,
нозепам, альпразолам)
- препараты короткого действия
(мидазолам, триазолам)

47.

Бензодиазепиновые транквилизаторы:
классификация
2. По преобладающему эффекту:
- «дневные транквилизаторы»: преобладает
анксиолитический и минимально выражены
седативный, снотворный, миорелаксантный
эффекты (мезапам, тофизопам (грандаксин))
- преобладание снотворного действия
(нитразепам, флунитразепам (рогипнол))
- преобладание противосудорожного действия
(клоназепам)

48.

БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ
Преимущества
Недостатки
•Смягчают
симптомы тревоги
•Не рекомендуются к длительному
приему (2-3 недели)
•Быстрое начало
действия
• Вызывают
психомоторные/когнитивные
нарушения
•Цена
•Приветствуются
больными
•Возможно формирование
зависимости
•Прием чаще несколько раз в день
•Синдром отмены

49.

Недостатки бензодиазепинов
• Все их эффекты проявляются
одновременно – анксиолитический,
седативный, снотворный,
миорелаксирующий и др.
• Препараты данной группы нельзя сочетать
с алкоголем: возможны выраженная
сонливость, психомоторная
заторможенность и угнетение дыхания

50.

Недостатки бензодиазепинов 2
• Лекарственное взаимодействие: не следует
сочетать бензодиазепины с фенотиазиновыми
нейролептиками, барбитуратами, сердечными
гликозидами – это приводит к потенцированию
угнетающего влияния на ЦНС или маскированию
эффекта сочетаемых препаратов
• Проблема отравления: высокая степень
связывания с белками крови делает БД
недиализируемыми веществами. Гемодиализ,
форсированный диурез при отравлении неэффективны (единственный антидот –
флумазенил)

51.

Какой препарат с
анксиолитическим
эффектом выбрать?
Грандаксин
Феназепам
Фенибут
Афобазол
Атаракс

52.

Основной задачей современных
противотревожных препаратов
является поддержание выделения
ГАМК на должном уровне и/или
обеспечение связи ГАМК с рецептором

53.

АФОБАЗОЛ® Показания к применению
Генерализованные тревожные расстройства
Расстройства адаптации, неврастения
Тревожные состояния при соматических
заболеваниях
Нарушения сна, связанные с тревогой
Нейроциркуляторная дистония
Предменструальный синдром
Синдром отмены при отказе от курения

54.

Спитомин (буспирон) – нейромодулирующий анксиолитик
нового класса без седации и привыкания для курсового
лечения тревожных и депрессивных расстройств1,2

55.

56.

СТРЕЗАМ
Небензодиазепиновый анксиолитик
(производное бензоксазина)
Состав - активное вещество:
этифоксина
гидрохлорид 50 мг /
капсула
Форма выпуска –
блистеры
по 12 и 24 капсулы

57.

Адаптол
Способ применения и дозы
Взрослые
По 500 мг 2-3 раза в день
Дети
5 – 7 лет – 0,5 г в 2-3 приема
7 – 10 лет – 0,75 г в 2-3 приема
10 – 14 лет – 1,0 г в 2-3 приема
14 лет и старше – 1-1,5 г в 2-3
приема
• Адаптол принимают независимо от приема пищи
• Длительность курса лечения – от нескольких дней до 2-3
месяцев
• Адаптол эффективен как в монотерапии, так и в
комбинации с препаратами других фармакологических
групп
*«Тикозные гиперкинезы у детей и подростков (диагностика и лечение)», Чутко Л.С, Методическое пособие,,
2013.

58.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
БЕЛОК S100
РАФ АТ
модулируют функцию
ВОССТАНОВЛЕНИЕ АКТИВНОСТИ
ГАМК-ЕРГИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ
Синаптические
пузырьки
ГАМК рецептор
Сa++
Cl ¯
АНКСИОЛИТИЧЕСКОЕ
НООТРОПНОЕ
ДЕЙСТВИЕ
ДЕЙСТВИЕ

59.

ФАРМАКОЛОГИЯ ГРАНДАКСИНА
Грандаксин уменьшает тревожность
и проявления расстройств вегетативной нервной
системы, корректирует настроение, не снижает
психомоторную активность
C2 H
5
H2C
O
ФАРМАКОДИНАМИКА
• Анксиоселективный эффект
• Эффект коррекции расстройств вегетативной нервной
системы
• Легкий антидепрессивный эффект
• Не усиливает действие этанола
• Нет устойчивости и зависимости при повторном
CH
CH
3
C
N
H2CO
CH
N
применения
ФАРМАКОКИНЕТИКА
• Отсутствие активных метаболитов
OCH3
• Полувыведение 8 часов
Andrasi F., Institute of Drug research, Hungary, 1995
Petocz.L., Egis, Budapest, 1993
Е.И. Гусев, А.С. Никифоров, А.Б. Гехт «Лекарственные средства в неврологической клинике», 2003
J. Szegy, M. Somogyi, E. Papp. Acta Pharm Hung, 1993
А.М. Вейн. Результаты пострегистрационных клинических исследований, Российский центр вегетативной патологии, 1998
OCH
3

60.

Фармакотерапия инсомнии
гипнотиками
• Бензодиазепины (диазепам,
алпразолам, феназепам и др.)
• Имидазопиридины (золпидем Ивадал, Гипноген,Санвал)
• Циклопирролоны (зопиклон Имован, Сомнол, Релаксон,
Пиклодорм)
• Этаноламины (доксиламин Донормил)
• Мелатонин (Мелаксен)
• Пиразолопиримидины
(залеплон - Анданте)

61.

Правила назначения снотворных
препаратов
1. Для лечения выраженной инсомнии лечение
гипнотиками применяется после того как
нефармакологические мероприятия не дали
результата
2. Назначаются курсом не более 3 недель
3. Переход с препарата на препарат только в случае
побочных эффектов
4. Больным, не отвечающим на гипнотики, не должны
назначаться другие препараты этой группы

62.

Неснотворные препараты других
фармакологических групп
1. Донормил
2. Препараты мелатонина (мелаксен, циркадин)
3. Антидепрессанты (сертралин, тразодон, миансерин,
агомелатин)
4. Гомеопатические препараты (коффеа, морфей, баюбай)
5. Фито препараты

63.

Как готовиться ко сну
(гигиена сна–бодрствования)
Днем:
•Вставать в одно и то же время,
•Полноценное, активное
бодрствование,
•Самодисциплина,
•Не спать днем,
•Дозированная физическая нагрузка,
•Ограничение приема алкоголя,
стимулирующих напитков.
Вечером:
•Избегать интенсивной физической и
умственное нагрузки за 2-3 часа до
сна,
•Избегать обильного приема пищи и
жидкости за 2-3 часа до сна
•Избегать эмоционально
возбуждающей активности,
•Не следует ложиться спать
уставшим!
Перед сном:
•ритуал перед сном,
•свести к минимуму любые раздражители в спальне,
•максимально затемнять комнату,
•проветрить помещение,
•удобная подушка и белье,
•принять меры по уничтожению насекомых,
•режим температуры и влажности,
Zhang B, Hao Y, Jia F, Li X, Tang Y, Zheng H, Liu W. Effect of sertraline on breathing in depressed patients
without moderate-to-severe sleep-related breathing disorders. Sleep Breath. 2015 Dec;19(4):1377-86. doi:
10.1007/s11325-015-1152-8. Epub 2015 Mar 11.

64.

Световой режим
Сон и циркадные ритмы
В древности люди жили по законам
природы — всё зависело от смены
времени суток, так как было всего два
«светильника»: днём — солнце, ночью —
луна
Это сформировало циркадные ритмы
человека
Фототерапия
Метод лечения основанный на современных представлениях о влиянии
яркого света на нейротрансмиттерные системы мозга и позволяющий
через систему глаз, гипоталамус и эпифиз управлять циркадианными
ритмами

65.

АНТИДЕПРЕССАНТЫ: общие
сведения
• Появились в конце 50-х годов, впервые
антидепрессивный эффект был найден у
имипрамина
• В основе классификации антидепрессантов
положены три основных механизма действия
антидепрессантов:
1. влияние на обратный захват моноаминов
2. блокада моноаминергических рецепторов
3. ингибирование моноаминоксидазы (МАО)
Моноаминоксидаза - фермент, вызывающий окислительное
дезаминирование и инактивацию моноаминов

66.

Антидепрессанты (тимолептики)
• Общее свойство всех антидепрессантов - положительное
влияние на эмоциональную сферу больного,
сопровождающееся улучшением общего психического
состояния и улучшением настроения
• Суть фармакологического воздействия – повышение
внутриклеточной концентрации нейромедиаторовмоноаминов и увеличение их пресинаптического
высвобождения
• Терапевтический эффект антидепрессантов развивается
постепенно и проявляется, как правило, через 2-3 недели (в
некоторых случаях 6 недель) от начала лечения, т.к. развитие
антидепрессивного действия обусловлено постепенным
накоплением нейромедиаторов в области нервных окончаний

67.

Cиндромы дефицита и избытка серотонина
• сниженное настроение
• тревога
• приступы паники
• фобии
• обсессии и компульсии
• повышенное настроение
• «олимпийское» спокойствие
• «приступ бесстрашия»
• недооценка опасности
• скачка идей, импульсивные
• булимия
• боли
• пищевое воздержание
• анорексия
• своеобразная анестезия
действия
Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2nd ed.
Cambridge University Press. New York. 2008. - 601P.

68.

Cиндромы дефицита и избытка норадреналина
• трудности концентрации
• неустойчивость
• анергия
• замедление
• прилив сил
• ускоренное мышление
• сниженное настроение
• моторная
• повышенное настроение
• двигательное
внимания
информационных
процессов
заторможенность
• утомляемость
• боли
внимания
возбуждение
• неутомимость
• своеобразная анестезия
Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2nd ed.
Cambridge University Press. New York. 2008. - 601P.

69.

Антидепрессанты, восполняющие дефицит активности
серотонина,
серотонина и
серотонина
норадреналина,
норадреналина
флуоксетин
дофамина
имипрамин
(мелипрамин)
амитриптилин
миртазапин
(миртазонал)
пирлиндол
(пиразидол)*
дулоксетин
(симбалта)
венлафаксин
(велафакс)
кломипрамин
(анафранил)
* - слабо
норадреналина
мапротилин
(людиомил)
миансерин
(леривон)
норадреналина,
дофамина и
мелатонина
агомелатин
(вальдоксан)
(прозак)
пароксетин
(паксил)
сертралин
(золофт)
флувоксамин
(феварин)
циталопрам,
эсциталопрам
(ципралекс)
тразодон
(триттико)
Мультимодального
действия
• Вортиоксетин
(Бринтеликс)
Сердюк О.В., Овчинников А.А., Кутузова Н.А., Дробижев М.Ю., Ретюнский К.Ю. Клинические
особенности депрессий в психиатрической практике (программа ЦИРКАДИАН-I). Врач. 2009:12;
43-45.

70.

Показания к применению АД
1. Большой эпизод рекуррентной депрессии
2. Большой эпизод циркулярной депрессии
3. Профилактика рецидива большого эпизода рекуррентной
депрессии
4. Депрессивные расстройства с психотическими симптомами
5. Атипичная депрессия (СИОЗ или ИМАО)
6. Дистимии
7. Генерализованное тревожное расстройство
8. ОКР (анафранил или СИОЗ)
9. Паническое расстройство
10. Социальные фобии
11. Посттравматическое стрессовое расстройство
12. Нервная анорексия
13. Булимия

71.

Показания к применению АД 2
14. Синдром предменструального напряжения
15. Нейропатические боли (в том числе фантомные)
16. Энурез у детей (Трициклические антидепрессанты)
17. Хронический болевой синдром (онкология)
18. Мигрень, в т.ч. профилактика
19. Алкоголизм
20. Химическая и нехимическая зависимость
21. Органическое депрессивное расстройство
22. Органическое тревожное расстройство
23. Деменция
24. F38.10 Рекуррентное кратковременное депрессивное
расстройство

72.

НООТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
«Ноотропы» – от греч.
• ноос – мышление, разум
• тропос – стремление, сродство
Вещества, оказывающие специфическое ПОЗИТИВНОЕ влияние
на высшие психические функции:
• стимулируют обучаемость и память
• повышают продуктивность умственной деятельности
• повышают устойчивость мозга к повреждающим факторам и к
экстремальным нагрузкам
• улучшают кортикально-субкортикальные связи

73.

Классификация ноотропов
• Средства, действующие на
нейромедиаторные системы:
– Холинергические (ривастигмин,
галантамин, донепезил);
– Глутаматергические (мемантин)
– Норадрен/дофаминергические
(пирибедил)
• Нейрометаболические препараты:
– гингко билоба, пирацетам, фенотропил,
актовегин, ноопепт, димебон

74.

Классификация ноотропов 2
• Средства нейротрофического
действия:
– Церебролизин, кортексин
• Средства вазоактивного действия:
– Нисерголин, винпоцетин, нимодипин,
циннаризин

75.

Механизм действия ноотропов
1. Влияние на метаболические и
биоэнергетические процессы в нейроне
–
–
–
улучшают утилизацию глюкозы
улучшают обмен нуклеиновых кислот
активируют синтез АТФ, белка и РНК
2. Взаимодействие с нейромедиаторными
системами
–
–
–
–
моноаминергическая
холинергическая
глутаматергическая
ГАМКергическая

76.

Вторичные механизмы действия
ноотропов
• Мембраностабилизирующий
• Антиоксидантный
• Антигипоксический
• Нейропротективный
• Улучшение микроциркуляции (регуляция
тонуса и проницаемости стенки сосудов,
ингибирование агрегации тромбоцитов)
• Иные механизмы действия?

77.

Ноотропы: показания для
применения
Поражения головного мозга вследствие ЧМТ, сосудистой
недостаточности (инсульт, ХИМ), алкоголизма и др.
Задержки психического развития, ДЦП, СДВГ, заикание,
гиперкинезы
Здоровые люди в условиях интенсивной интеллектуальной
нагрузки
Астенические, астенодепрессивные расстройства
Невротические и неврозоподобные расстройства
Состояния вегетативной нестабильности
Расстройства сна
Головокружение
Коррекция нейролептического синдрома
Расстройства приема пищи
Наркология: абстинентный синдром, энцефалопатия

78.

НОРМОТИМИКИ
• Соли лития (карбонат лития, пролонгированные
препараты лития)
• Противоэпилептические препараты
производные карбамазепина (финлепсин)
производные вальпроевой кислоты (депакин, депакин
хроно, депакин хроносфера)
противоэпилептические препараты 3
поколения (ламотриджин)
• Блокаторы кальциевых каналов (верапамил,
нифедипин, дилтиазем)

79.

НОРМОТИМИКИ
Препараты, способные нивелировать циркулярные
расстройства аффективной сферы (колебания
настроения) и при длительном применении
предотвращать развитие депрессивной и маниакальной
симптоматики
Эффективны при
• Маниакальных и смешанных состояниях
• Депрессивной фазе (биполярная депрессия)
Преимущества
• Отсутствие усиления маниакальной и/или
депрессивной симптоматики
• Не вызывают инверсии фазы и быстроциклического
течения
• Хорошая переносимость

80.

Два типа психотропных эффектов
АЭП (парадигма Ketter T.A., 1999)
Антиглютаматергический
механизм АЭП
ГАМКергический
механизм АЭП
предопределяет
наступление
седативного,
анксиолитического
эффекта
-
Барбитураты
Бензодиазепины
-
Вальпроаты (депакин)
-
Лежит в основе
активирующего,
анксиогенного,
Антидепрессивного
эффекта
-
топирамат
Ламотриджин

81.

Новое в применении
нормотимиков
В последние годы появились исследования,
согласно которым другие нейрохимические
механизмы, в первую очередь, серотонинергические,
следует учитывать при объяснении психотропных
эффектов антиконвульсантов
Эти исследования показывают, что именно
серотонинергические механизмы представляют
собой общее патогенетическое звено между
эпилепсией и депрессией
Введение в схему терапии противоэпилептических
препаратов последних поколений производит
эффект, подобный эффекту ингибиторов обратного
захвата серотонина

82.

Современное состояние
фармакотерапии в детстве
70-80% лекарственных форм применяемых у детей,
никогда не проходили специальных клинических
исследований, а у новорожденных их доля доходит до
90%
Дилемма – лечить ребенка «взрослым»
препаратом или оставить его без лечения
Причины отсутствия исследований в педиатрии:
Детский фарм.рынок меньше рынка взрослых
При проведении исследований у детей больше
возникает этических сложностей

83.

Особенности
психофармакотерапии у детей
Коррекция дозы в
соответствии с:
возрастом
массой тела
скорость метаболизма
индивидуальной
чувствительностью

84.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
для лечения эмоциональных и поведенческих
расстройств
Анксиолитики,
ноотропы
Нейролептики
Эглонил
Фенибут
Тенотен
Тизерцин
Антидепрессанты Нормотимики
Амитриптилин
Мелипрамин
Финлепсин
Анафранил
Депакин
Сонапакс
Тералиджен
Рисполепт
Сертралин

85.

Выбор психотропного препарата
Факторы, связанные с
препаратом
• ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕПАРАТЕ
• МЕХАНИЗМ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО
ЭФФЕКТА
• БЕЗОПАСНОСТЬ

86.

Выбор психотропного препарата 2
Факторы, связанные с больным
• ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ
• СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
• ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕДШЕСТВУЮЩЕГО
ЛЕЧЕНИЯ
• СОГЛАСИЕ БОЛЬНОГО НА ПРИЁМ
ЛЕКАРСТВА
• ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕЖДУ
БОЛЬНЫМ И ВРАЧОМ

87.

Выбор психотропного препарата 3
Факторы, связанные с
врачом
• ОТНОШЕНИЕ К
ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ
• ПРЕДПОЧТЕНИЕ В
ВЫБОРЕ ПРЕПАРАТА
• УВЕРЕННОСТЬ В
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ
ЭФФЕКТЕ ПРЕПАРАТА

88.

ЛЕЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Тяжесть
НАРУШЕНИЙ
Эффект от
лечения
Рецидив
Выздоровление
Ремиссия
время
Купирующая
терапии
6 месяцев
6 месяцев
Поддерживающая терапия
Профилактическая
терапия

89.

Рекомендации ВОЗ
•Для предотвращения рецидива
депрессии необходимо продолжать
прием антидепрессанта от 4 до 6
месяцев после наступления улучшения
•Международные эксперты рекомендуют
продолжать терапию тревожных
расстройств не менее года
Руководство ВОЗ по Психическому здоровью в первичной сети.МКБ-10.Глава 5.ВОЗ 2001.

90.

Другие методы лечения психических
расстройств
• Инсулинокоматозная терапия
• Электросудорожная терапия
• Депривация (лишение) сна
• Психотерапия

91.

Терапия психических расстройств: терапия
без крайностей
Акцент
на психофармакологию
Акцент на психотерапию

92.

Психотерапия

93.

Преимущества сочетания психотерапии и
фармакотерапии
Медикаменты позволяют:
• уменьшить депрессию и тревогу, другие
психические нарушения, дать доступ к
чувствам, лучше понять сущность нарушений
• редуцировать острые симптомы, что
уменьшает чувство беспомощности
• улучшить когнитивное функционирование
• увеличить чувство безопасности
• улучшить способность к адаптации, когда
появляется возможность пробовать новые
жизненные стратегии

94.

Изменение терапевтических
приоритетов
Фокус на функционировании
Достижение ремиссии
2000+
Удлинение стабильных периодов
Снижение негативных симптомов
1990е
Снижение позитивных симптомов
Предотвращение обострений
1980е
Жизнь вне больницы
Уменьшение
агрессивности,
самообслуживание
До-1960х
1960-70е
помощь не ограничивается
назначением антипсихотических средств,
включает комплекс
фармакотерапевтических
и психосоциальных
вмешательств

95.

Длительная терапия
Формирование и поддержание ремиссии
Поддержание социального функционирования
Влияние на когнитивные нарушения и
негативные симптомы
Контроль развития побочных эффектов

96.

Заключение: терапия больных
психическими расстройствами
• Раннее начало лечения
• Взаимодействие с пациентом
• Минимизация стигмы
• Образование пациентов и их близких в
отношении заболевания, методов терапии,
режима лечения и т.п.
• Соблюдение больными режима терапии
• Социальное функционирование пациентов
и их реинтеграция в общество