Подход к пациенту с болевым синдромом. Оценка, распознавание и лечение острой и хронической боли

1.

Подход к пациенту с болевым синдромом.
Оценка, распознавание и лечение острой
и хронической боли.
Корначёнок Сергей Николаевич
Ветеринарный врач анестезиолог-реаниматолог,
ветеринарный центр «SAS animal service»

2.

Боль
Неприятный чувствительный
или эмоциональный опыт,
ассоциированный с имеющейся
или потенциальной травмой
тканей. (IASP. Международная
ассоциация по изучению боли).

3.

По физиологии:
1
Ноцицептивная
2
Нейропатическая
3
Воспалительная

4.

По длительности:
1.
Острая
2.
Хроническая

5.

По локализации
и клиническим проявлениям:
1.
Онкологическая
2.
Головная
3.
Абдоминальная и др.

6.

По интенсивности:
1.
Умеренная
2.
Средняя
3.
Тяжелая

7.

Ноцицептивная боль
Возникает при раздражении болевых
рецепторов (ноцицепторов) кожи, глубоких
тканей, внутренних органов при травмах
(ушибы, ранения, переломы и др.)
и различных болезненных состояниях,
сопровождающихся воспалением.
Она включает в себе соматическую
боль (кожа, мышцы, суставы, кости)
и висцеральную (органы и их оболочки).

8.

Нейропатическая боль
Возникает вследствие повреждения
(дисфункции) периферической или
центральной нервной системы
и продолжается сверх нормального
периода заживления. Причины:
воспаление, инфекция, травма,
опухоли, хирургическое
вмешательство.

9.

Воспалительная
Возникает при наличие
длительного воспалительного
процесса.

10.

Приблизительная оценка боли
Умеренная средняя боль
• Стоматологические
заболевания
• Умеренный цистит
• Отит
• Вскрытый абсцесс
• Поверхностные раны
• Плевральные дренажи
• Кастрация

11.

Приблизительная оценка боли
Средняя боль
• Нетяжелые травмы
мягких тканей
• Цистит
• Уретральная обструкция
• Диагностическая артроскопия
и лапароскопия
• Овариогистерэктомия
• Остеоартрит

12.

Приблизительная оценка боли
Средняя тяжелая боль
• Капсулярная боль
из-за органомегалии
• Обморожение
• Диафрагмальная грыжа
• Септический перитонит
• Плеврит
• Рак ротовой полости
• Растяжение полых органов
• Дистоция
• Травма(ортопедия, голова,
обширные травмы мягких тканей)
• Обструкция мочеточника
• Заворот брыжейки желудка,
семенного канатика
• Обширная резекционная
или реконструктивная
хирургия(остеотомия, открытая
артротомия, хирургия ПКС)

13.

Приблизительная оценка боли
Тяжелая изматывающая боль
• Опухоли ЦНС
• Опухоли костей
• Ампутация конечностей
• Спинальная хирургия
• ТРНСП
• Менингит
• Ожоги
• Некротизирующийся
панкреатит или холецистит

14.

Визуальная аналоговая шкала оценки боли

15.

Визуальная аналоговая шкала оценки боли

16.

Для наблюдения в домашних условиях
за пациентом, который получает
обезболивающую терапию, можно давать
рекомендации для владельцев о поведенческих
изменениях, согласно руководству
WSAVA Pain Management guidelines.

17.

Для кошек важно
Общая
мобильность (легкость движения, плавность), наличие активности
оценивать:
и деятельности (игры, охота, прыжки, использование инвентаря),
способность есть и пить, наличие ухода за собой (когтеточка, вылизывание),
способность к расслаблению, отдыху, осуществление социальных
мероприятий с участием людей и других домашних животных,
изменения темперамента (обычно
в худшую сторону).

18.

Для собак важно
Важно оценивать активность и мобильность
(энергичность в движениях, счастье при движении,
игривость, легкость в перемене позы,
переносимость движений и упражнений),
настроение и поведение (настороженность,
беспокойство, грусть, игривость), определять
уровень контроля стресса (вокализация, депрессия,
реакция на других собак и людей). Также у собаки
могут быть и видимые признаки боли – наличие
хромоты, снижение уровня комфорта, например,
при перемене позы.

19.

Боль
1.
Длительная вазоконстрикция, задержка жидкости и Na
2.
Тахикардия / Тахипное
3.
Выраженное волнение, не способность ко сну,
к адекватному питанию
4.
Снижение заживляемости тканей

20.

21.

22.

Острая боль
1.
Ассоциируется с травмой ткани
2.
Вызывает быстрый поведенческий ответ для предотвращении
этой травмы или минимизации ее, а так же для оптимизации
возможности заживления
3.
Прекращается вместе с заживлением

23.

Хроническая боль
1.
Существует и после предполагаемого
окончания острой боли
2.
Нет ясных точек окончаний
3.
Имеет значительное влияние на физиологию
у пострадавшего

24.

Заболевания, сопровождающиеся хронической болью у собак и кошек
Заболевания
Пример
Онкология
Остеосаркома, злокачественные новообразования
оболочек переферических нервов
Хронические
воспалительные
заболевания
Хронический отит, панкреатит, цистит кошек
Хронические
ортопедические
заболевания
Остеоартрит, пояснично-крестцовая нестабильность
Повреждение нервных
тканей
Боль после ампутации, после торакотомии, БМПД

25.

RAT
Протокол распознавания боли
Recognize
Assessment
Treatment
Распознавание
Оценка
Лечение

26.

Ноцицептивная дуга
Основа формирования болевого сигнала в организме.

27.

Трансдукция
Первичное повреждение ткани
и формировавние болевого импульса.
Воспалительный «Суп»
● тканевые (серотонин, гистамин, ацетилхолин,
ионы водорода и калия),
● плазменные (брадикинин, каллидин)
● медиаторы нервных волокон (нейрокинин А,
субстанция Р)

28.

Трансмиссия
Движение болевого импульса
по чувствительным волокнам
к задним рогам спинного
мозга.

29.

Модуляция
Процесс прохождения болевого
импульса из задних рогов спинного
мозга в передние рога через
синапсы нервных окончаний.

30.

Перцепция
Передача импульса из передних
рогов с.м. в различные структуры
мозга где происходит оценка
информации. (Таламус, кора
головного мозга).
Болевое раздражение становится
ощущением, если оно осознается!

31.

Антиноцицептивная система защиты
организма (Аутообезболивание)
Опиатная система
(желатинозная субстанция с.м.)
Нейропепдиды:
-Энкефалины
-Эндорфины
- Динорфины
Играет роль ограничителя
“возбуждения”, не допускает
увеличения нагрузки свыше
критического уровня.
Адренергическая
и серотонинергическая
системы:
- Серотонин
- Ангиотензин 2
- Норадреналин/адреналин
Активируют зоны ствола
мозга и гипоталамуса.
ГАМК-ергическая
система
ГАМК (гамма
аминомаслянная
кислота)
Нейространсмиттер
ингибирующий
проведение
ноцицептивного
сигнала в кору Г.М.

32.

Лечение острой боли
1.
Устранение причины
2.
Прерывание ноцицептивного сигнала на нужном уровне
3.
Обязательное купирование - 12-24часа
4.
Принцип мультимодальности

33.

34.

Опиоидные
анальгетики

35.

Опиоиды
Морфин
Фентанил
полный агонист опиоидных
рецепторов (M,K,D)
полный агонист
M-опиодных рецепторов
Бупренорфин
(бупранал)
частичный агонист
M-рецепторов, слабый
агонист K - опиоидных
рецепторов
Область применения: уровень модуляции, перцепции.

36.

Название
M (1,2)
опиоидные рецепторы
K (1,2,3)
опиоидные рецепторы
D (1,2)
опиоидные рецепторы
Центральное восприятие
боли
Спинальная анальгезия
Незначительная
анальгезия
Спинальная анальгезия
Угнетение дыхания
Угнетение дыхания
Миоз
Эйфория
Седация
Изменение моторики
ЖКТ
Тошнота, дисфория

37.

Побочные действия
Рвота, дисфория, тошнота, брадикардия,
сфинктерная задержка мочи, респираторная
депрессия.
Дозозависимые эффекты купируются
Налоксоном (антагонист опиоидных
рецепторов).

38.

НПВП
Обладают антипиретическими,
анальгетическими, противовоспалительными
свойствами.

39.

Контроль
1.
ЖКТ кровотечения, острый гастрит
2.
Острая почечная недостаточность
3.
Дисфункция тромбоцитов
Применять осторожно у пациентов с гипотермией, гипотонией,
гиповолемией.

40.

Область применения
Воздействует на этап трансдукции
1.
Умеренная средняя боль в монорежиме
(цистит, простой перелом после остеосинтеза)
2.
Средняя тяжелая боль в мультимодальной схеме

41.

Мелоксикам
0,2 мг/кг далее
0,1 мг/кг
1/24 часа п/о
0,1 мг/кг далее
0,05 мг/кг
1/24 часа п/о
Робенококсиб
(Онсиор)
Рикарфа
(Карпрофен)
2 мг/кг п/к п/о
1/24 часа
стартовая доза
4 мг/кг/сутки,
далее 2-4 мг/кг
Кошки до 3-х суток
Новое поколение НПВС.
Из-за короткого
нахождения
в плазме крови, менее
агрессивно воздействует
на печень, почки.
Можно
предоперационно.

42.

Местные анестетики
Как работают
Локально
Прерывают проведение электрического импульса.
Действуют на Na2+ каналы (уровень трансмиссии).
Системно
Действуют на NMDA рецепторы
в дорсальных рогах (уровень модуляции).

43.

Лидокаин
Дозировка
Прокинетическое, противовоспалительное,
антиаритмическое (дозозависиемое) действие
Область применения: средняя-тяжелая боль
в том числе в монорежиме.
Тяжелая изнурительная
боль в составе мультимодальной анальгезии.
ИПС - 20-50мкг/кг/мин
(контроль АД, ЧСС,
температуры, сознания)
Снижение дозы:
кошки, пациенты
с почечными и печеночными
заболеваниями.

44.

Лечение хронической боли
1.
Целостное поддержание качества жизни
2.
Использование медикаментозных
и немедикаментозных методов лечения

45.

Габапентин
Действует в задних рогах спинного мозга
и в головном мозге, влияя на кальциевые каналы,
подавляя избыточный выброс глутамата, влияет
на высвобождение субстанции Р
и на ГАМК рецепторы.
В высоких дозах обладает хорошим седативным
эффектом и подходит для снятия стресса при
госпитализации или транспортировке, не оказывая
при этом значимых влияний на гемодинамику
пациента.
Передозировка: седация, атаксия.
Дозировка
Анальгезия - 5-15 мг/кг
п/о каждые 8-12 часов
Седация - 20-50 мг/кг
однократно
Рекомендован для контроля
боли пациентам с циститом,
хроническим панкреатитом,
онкологическим больным.

46.

Трициклические антидеприссанты
Амитриптиллин - используют для лечения
хронической нейропатической боли.
Заболевания межпозвоночных дисков,
периферической нейропатией, с тяжелыми
воспалительными заболеваниями суставов, кожи,
мышц, мочевого пузыря и кишечника и другие.
Амитриптилин реализует свое действие в головном
мозге, блокируя обратный захват катехоламинов
и влияя на NDMA-рецепторы. Обладает седативным
дозозависимым эффектом. У кошек стимулирует
аппетит. Лечение ИЦК.
Дозировка
1-2мг/кг п/о 1/24 часа
0,5-1 мг/кг п/о
1/24 часа

47.

Амантадин (Мидантан, ПК-Мерц)
Блокатор NDMA-рецепторов
Анальгезирующий эффект
Рекомендован для лечения хронической
нейропатической боли в составе мультимодальной
анальгезии у пациентов с многочисленными
и массивными ранами, тяжелым панкреатитом,
сочетанной ортопедической травмой, в преди постоперационном лечении грыжи
межпозвоночных дисков.
Дозировка
3-5мг/кг п/о 1/24 часа
1-4 мг/кг п/о
1/24 часа

48.

Тразодон (Успокоин)
• Анксиолитическое действие
Дозировка
В основном применяется собакам.
5-10 кг – 25мг п/о 1/24 ч
11-20 кг – 50 мг п/о 1/24 ч
Более 21 кг – 100 мг/кг п/о 1/24 ч
Можно титровать до 300 мг на животное.

49.

Миртазапин (Миртазен)
Стимулирует аппетит.
Обладает анксиолитическим
действием, вызывает седацию,
снижает вокализацию.
Дозировка
1,1 мг/кг п/о 1/24 часа
2мг/кошку п/о однократно,
либо раз в 48 ч

50.

Немедикаментозные методы лечения
1.
Массажи
2.
Фиксирующие повязки
3.
Комфортное содержание пациента (матрасы, подушки)
4.
Физиотерапия (аппарат INDIBA)
5.
Соблюдение сбалансированного питания
и снижение веса пациента

51.

Cпасибо за внимание!
@serg_vet_doc