Клинический случай миксомы

1.

Клинический
случай
миксомы
П О Д ГОТО В И Л : С Т УД Е Н Т К А 6 К У Р С А 2 0 Г Р У П П Ы Л Е Ч Е Б Н О ГО
Ф А К У Л ЬТ Е ТА К О Р Ш И К О В А А Н А С ТА С И Я А Н Д Р Е Е В Н А
П Р Е П О Д А В АТ Е Л Ь : К . М . Н . , А С С . П РА В К И Н А Е . А .

2.

Определение
Миксома сердца (от лат. muxa, mucus - слизь) - опухоль, состоящая из
недифференцированных мезенхимальных клеток, варьирующих по форме от
звёздчатых до округлых и располагающихся в миксоидной строме (ВОЗ).
Миксома сердца - наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль
сердца. Миксома может находиться в любой камере сердца, но наиболее часто
локализуется в левом предсердии. Миксомы, имеющие ножку, пролабируют через
митральный клапан, затрудняя опорожнение левого предсердия и заполнение
желудочка во время диастолы.
Желтовский Ю.В., Батеха В.И., Подкаменный В.А., Пешков Е.В., Ерошевич А.В., Надирадзе З.З. Диагностика и лечение миксом
сердца // Acta Biomedica Scientifica. – 2017 – Том 2 - №6 – С. 21-26.

3.

Классификация

4.

Опухоли сердца
Первичные
Вторичные
Частота встречаемости – 0,050,17%
Частота встречаемости – 1,23%
Доброкачественные
Злокачественные
Метастазы
Гематогенные
Лимфогенные
Смежных органов:
Опухоли
средостения
Опухоли легких
Опухоли
пищевода и
кардии

5.

Морфологическая характеристика
Миксома – опухоль с максимальным описанным
в литературе размером до 14 см, чаще шаровидной
формы, с гладкой поверхностью, с капсулой,
обычно с короткой ножкой. Состоит из
полиморфных клеток плюрипотентной мезенхимы,
окруженных миксоматозной стромой.
Происхождение клеток миксомы неясно. Считается,
что они возникают из резервных примитивных
клеток сосудов субэндотелиального
новообразования овальной ямки. Миксома
составляет 80% всех опухолей, возраст пациентов
чаще 30–60 лет.

6.

Ильинский И.М., Луговский М.К., Иванов А.С., Можейко Н.П., Куренкова Л.Г. Морфологическая характеристика миксом сердца: 25-летний опыт операций в ФНЦ
трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова // Вестник трансплантологии и искусственных органов – 2017 - Том 19 - №2 – С.
104-113.

7.

Ильинский И.М., Луговский М.К., Иванов А.С., Можейко Н.П., Куренкова Л.Г. Морфологическая характеристика миксом сердца: 25-летний опыт операций в ФНЦ
трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова // Вестник трансплантологии и искусственных органов – 2017 - Том 19 - №2 – С.
104-113.

8.

Ильинский И.М., Луговский М.К., Иванов А.С., Можейко Н.П., Куренкова Л.Г. Морфологическая характеристика миксом сердца: 25-летний опыт операций в ФНЦ
трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова // Вестник трансплантологии и искусственных органов – 2017 - Том 19 - №2 – С.
104-113.

9.

Морфологическая характеристика
Макроскопическая структура миксомы:
Слизевидная;
Твердая;
Дольчатая;
Рыхлая.
Макроскопическая форма миксомы:
полупрозрачная бесцветная,
желатинозная по консистенции,
фиксированная к стенке сердца более или
менее широким основанием;
округлая плотная масса, свисающая на
ножке.

10.

Ильинский И.М., Луговский М.К., Иванов А.С., Можейко Н.П., Куренкова Л.Г. Морфологическая характеристика миксом сердца: 25-летний опыт операций в ФНЦ
трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова // Вестник трансплантологии и искусственных органов – 2017 - Том 19 - №2 – С.
104-113.

11.

12.

Клиническая картина
Триада Махайма:
1) обструкция (когда опухоль растет внутри камеры сердца и затрудняет кровообращение)
Проявляется обмороками, одышкой при нагрузке, отёком лёгких.
2) эмболия
Проявляется инфарктами, инсультами, эмболией селезёночной, брыжеечной, бедренноподколенной артерии, ТЭЛА.
3) общие симптомы: утомляемость, снижение массы тела, лихорадка, артралгии, миалгии,
анемия, гипергаммаглобулинемия, ускорение СОЭ.

13.

Этапы диагностики
1
ЭхоКГ
2
КТ,
МРТ
3
Эндомиокардиальная
биопсия

14.

ЭхоКГ-картина
Желтовский Ю.В., Батеха В.И., Подкаменный В.А., Пешков
Е.В., Ерошевич А.В., Надирадзе З.З. Диагностика и лечение
миксом сердца // Acta Biomedica Scientifica. – 2017 – Том
2 - №6 – С. 21-26.
Ушаков А.В., Захарьян Е.А., Ризк Г.Э. Миксомы сердца:
современный взгляд на проблему // Украинский
кардиологический журнал. – 2013 - №2 – С. 124-131.

15.

Ping-Pong Mitral Stenosis: Left Atrial Myxoma With Mitral Stenosis and Pulmonary
Hypertension in an Octogenarian. Prem Krishna Anandana, b, Natesh Bengaluru
Hanumanthappaa, Prabhavathi Bhata, Cholenahally Nanjappa Manjunatha,
Dhanalakshmi Chandrasekaran
// Cardiology Research - Volume 6, Number 3, June 2015, pages 286-288

16.

Дифференциальная диагностика
Ревматическое поражение митрального клапана

17.

18.

МРТ-картина

19.

20.

Анимированное МРТ сердца демонстрирует большую миксому,
пролабирующую из предсердия в желудочек и обратно через отверстие
митрального клапана.

21.

Клинический
случай

22.

Клинический случай
Больная Ш., 52 лет, доставлена в ГБУ РО ОККД 18.11.2021
Жалобы при поступлении: жалобы на общую слабость, одышку, отёки нижних конечностей.
Anamnesis morbi: с октября беспокоил редкий сухой кашель, затем отмечалось нарастание
одышки. С 12.11.2021 присоединились отёки нижних конечностей, чувство нехватки воздуха в
горизонтальном положении. 15.11.2021 обратилась к участковому терапевту по месту
жительства, поставлен диагноз ОРВИ, повышение температуры тела пациентка отрицает.
18.11.2021 на рентгенограмме органов грудной клетки выявлен двусторонний гидроторакс,
гидроперикард. Хирургом в приёмном покое ОКБ выполнена плевральная пункция справа,
удалено 700 мл жидкости. Пациентка направлена в ГБУ РО ОККД с диагнозом: Острый
перикардит. Двусторонний массивный гидроторакс. ХСН.

23.

Состояние при поступлении:
Общее состояние удовлетворительное, положение активное, нормостеническое телосложение.
Кожные покровы обычной окраски, подкожно жировая клетчатка развита умеренно, распределена
равномерно, периферические отёки стоп, голеней до верхней трети.
Органы дыхания: дыхание через нос свободное, ЧДД 18, грудная клетка без деформаций, пальпация
безболезненная, перкуторно звук лёгочный, аускультативно дыхание везикулярное, ослабленное с двух
сторон.
Органы кровообращения: область сердца не изменена, верхушечный толчок в V межреберье,
перкуторно левая граница относительной сердечной тупости 1 см по срединно-ключичной линии, верхняя
– III межреберье, правая – по правому краю грудины. ЧСС 86 уд/мин. АД 120/70 мм рт.ст. Тоны сердца
ослаблены, систолический шум на аорте и верхушке сердца. Ритм правильный.
Органы пищеварения: аппетит сохранён, язык чистый. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания.
Печень пальпируется +4 см из под рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Кал оформленный.
Мочеполовая система: мочеиспускание свободное, симптом поколачивания в поясничной области
отрицательный.
Предварительный диагноз: острый миоперикардит. ХСН IIБ ФК III. Двусторонний гидроторакс.

24.

ЭКГ (19.11.21): низковольтная
ЭКГ в отведениях фронтальной
плоскости. Синусовая
тахикардия, ЧСС 109 уд/мин,
ЭОС ближе к S-типу, признаки
увеличения ЛП, возможно
увеличение обоих желудочков
с передними изменениями.

25.

КТ (18.11.21): Массивный двусторонний гидроторакс. Гидроперикард. Воспалительных изменений в лёгких
не выявлено момент исследования. КТ0.
УЗИ сердца (19.11.21): аорта уплотнена, не расширена, АО – 2,7 см. Левое предсердие увеличено, ЛП –
4,5 см, полость левого желудочка не расширена, КДР – 5,0 см, КСР – 3,1 см. Сократимость миокарда
левого желудочка удовлетворительная, ФВ 67%. Зоны гипо- и акинезии: не выявлены. Межжелудочковая
прегородка не утолщена. ТМЖП – 0,9 см. Задняя стенка левого желудочка не утолщена. ТЗСЛЖ – 0.9 см.
АК: створки уплотнены. Амплитуда раскрытия нормальная. МК: створки уплотнены, противофаза есть.
Правый желудочек не расширен. ПЗР – 2,6 см. признаки лёгочной гипертензии. МК регургитация 3-4
степени, эксцентричный поток вдоль боковой стенки ЛП, ТК регургитация 3 степени, ЛК регургитация 1
степени.
В полости ЛП дополнительное образование неправильной формы, неоднородной эхогенности с участками
просветления размером 6,2*3,4 см, пролабирует в полость ЛЖ, крепится к МПП. Пиковый диастолический
градиент на МК – 17 мм рт.ст. Систолический градиент давления на ЛЖ-АО – 5 мм рт.ст. Систолический
градиент давления на ТК – 78-85 мм рт.ст. В области ЗСЛЖ эхосвободное пространство – 0,5 см, в
области ПСПЖ – 0,3 см. Свободная жидкость в левой плевральной полости.
Заключение: объёмное образование ЛП. Увеличение полости ЛП, ПП. Недостаточность МК,ТК. Признаки
стеноза левого АВ-отверстия. Признаки высокой лёгочной гипертензии. Небольшое количество жидкости в
полости перикарда. Жидкость в плевральной полости. Уплотнение восходящего отдела аорты.

26.

Rh-графия органов грудной клетки (19.11.21): лёгочная ткань компремирована жидкостью
(до X ребра). Теней очагово-инфильтративного характера не выявлено. Синус слева свободен.
Структура корней относительно чёткая.
Заключение: гидроторакс справа
Rh-графия органов грудной клетки (24.11.21): справа лёгочная ткань компремирована
жидкостью (справа до X ребра). Теней очагово-инфильтративного характера не выявлено.
Синус слева свободен. Структура корней относительно чёткая.
Заключение: гидроторакс справа.
КАГ (29.11.21): смешанный тип коронарного кровоснабжения сердца, все эпикардиальные
артерии с ровными чёткими контурами, без признаков поражения, в проекции левого
предсердия определяется гиперваскулярное образование, питается из верхнего бассейна
ПКА и верхнего сегмента СА.
Заключение: данных за атеросклеротическое поражение коронарного русла нет.

27.

Дополнительные обследования
Показатели
19.11.21
21.11.21
22.11.21
эритроциты
4,53*1012/л
4,57*1012/л
4,65*1012/л
гемоглобин
127 г/л
127 г/л
130 г/л
тромбоциты
385*109/л
429*109/л
304*109/л
лейкоциты
8,27*109/л
7,08*109/л
лимфоциты
15,6%
14,1%
9,7%
моноциты
7,3%
8,6%
10,6%
эозинофилы
0,3%
1,0%
2,9%
23 мм/ч
36 мм/ч
36 мм/ч
СОЭ
4,93*109
Нейтрофилы
71,5%

28.

Биохимический анализ крови
Показатели
19.11.21
Показатели
19.11.21
Показатели
22.11.21
Общий белок
57,6 г/л
КФК
147,9 Е/л
АСТ
28,7 Е/л
Общий билирубин
15,55 мкмоль/л
КФК-МВ
17,3 Е/л
АЛТ
31,9 Е/л
ОХ
3,18 ммоль/л
ТГ
1,10 ммоль/л
Мочевая
кислота
271,6
мкмоль/л
Креатинин
ЛПВП
0,84 ммоль/л
Кальций
2,35 ммоль/л
64,7
мкмоль/л
ЛПНП
1,84 ммоль/л
Магний
0,71 ммоль/л
СКФ (CKD-EPI)
95,3
мл/мин/1,73
Коэффициент
атерогенности
2,79
Калий
4,28 ммоль/л
СРБ
11,3 мг/л
Железо
АСТ
40,9 Е/л
11,78
мкмоль/л
АЛТ
44,8 Е/л
СРБ
10,1 мг/л
Мочевина
3,18 ммоль/л
Креатинин
57,8 мкмоль/л
СКФ (CKD-EPI)
102,2 мл/мин/1,73
Глюкоза
5,06 ммоль/Л

29.

Общий анализ мочи
Коагулограмма
Показатели
18.11.21
Показатели
Удельный вес
1,020
ПТИ
0,84
АЧТВ
31,2 сек
рН
5,0
фибриноген
белок
0
МНО
сахар
0 ммоль/л
Эпителиальные
клетки
12-15 в п/зр
лейкоциты
0-1-2 в п/зр
Гормоны щитовидной железы:
ТТГ – 2,25 мкМЕ/мл
Т4 – 13,2 пмоль/л
19.11.21
22.11.21
4,5 г/л
1,46

30.

Диагноз
Основной: Миксома левого предсердия, стеноз левого
АВ-отверстия.
Осложнения: Недостаточность МК (рег. 3-4 ст.), ТК (рег.
3 ст.). Высокая лёгочная гипертензия. Двусторонний
гидроторакс. ХСН 2Б ФК3.

31.

Лечение
Верошпирон 50 мг утром
Фуросемид 40,0
Натрия хлорид 0,9% - 100.0
в/в капельно
Бисопролол 1,25 мг утром, затем метопролол 6,25 мг 2 раза в день
Лизиноприл 2,5 мг вечером
Торасемид 10 мг утром, 5 мг в 17:00
Цефтриаксон 1,0 2 раза в сутки в/м
Пациентка направлена в ФГУ Бакулева на оперативное лечение.

32.

Спасибо за
внимание!