Краниотомия

1.

Краниотомия

2.

Терминология
• Краниотомия(Craniotomy) – ххирургическая операция, при
которой временно удаляется костный лоскут, который
возвращается на место после окончания оперативного приёма.
• Краниоэктомия(DECRA
–
decompressive
craniectomy)
–
хирургическая операция, при которой удаляется костный лоскут
для снижения ВЧД. Возвращается на место после снижения ВЧД.
• Трепанация(Trepanning, trepanation, trephination, trephining or
making a burr hole) – хирургическая операция, при которой в
черепе создается отверстие.
• «Burr hole» - фрезевое отверствие.
• «Keyhole» - миникраниотомия.

3.

Барт Хьюз

4.

Еще будучи студентом медицинского факультета (в 1962 году) он
разработал теорию о том, что уровень сознания напрямую зависит
от объема крови поступающего в головной мозг.
В 1964 году он опубликовал научные статьи: «Коррекция хомо
сапиенса» и «Трепанация – лекарство от психоза». В них он
предложил
использовать
трепанацию
для
расширения
функциональных возможностей мозга путем балансировки
кровяного давления и давления спинномозговой жидкости.

5.

Кадры из фильма «Сердцебиение в мозге»

6.

- Моя теория состоит в том, — говорил Хьюз, — что трепанация
повышает уровень кровообращения мозга. С каждым
сердцебиением мозг получает больше крови, капилляры
увеличиваются, как и увеличивается вымывания токсинов. В свою
очередь увеличение объема капилляров мозга способствует
расширению сознания. Однако герметизация черепа подавляет
пульсацию крови в артериях головного мозга. Наш мозг задыхается
внутри нашего собственного черепа.
Норма внутричерепного давления у взрослых составляет 7-15
мм.рт.ст.

7.

8.

Хьюз предположил, что отверстие в черепе поднимает давление внутри
головы, что в свою очередь, выжимает часть спинномозговой жидкости
(CSF), увеличивая таким образом соотношение крови к спинномозговой
жидкости в голове (его он назвал «brainbloodvolume»).
Согласно теории Хьюза увеличения brainbloodvolume увеличивает
подачу кислорода к мозгу. А чем больше кислорода, тем быстрее идет
процесс церебрального метаболизма и тем больше у человека
появляется психической энергии.
Желая доказать свою теорию 6 января 1965 года Хьюз сделал себе
трепанацию мозга. Он использовал для этого стоматологическую дрель.

9.

10.

Топография:
nasion – точка, расположенная в середине шва между лобной и носовой
костями;
glabella – наиболее выступающая кпереди часть черепа на уровне
надглазничного края;
pterion – место соединения лобной, теменной и клиновидной костей;
stephanion – место пересечения коронарного шва и верхней височной линии;
bregma – место соединения сагиттального и венечного швов;
vertex – центрально расположенная наивысшая точка свода черепа;
lambda – место соединения лямбдовидного и сагиттального швов;
inion – наружный затылочный выступ;
opisthion – задний край большого затылочного отверстия по средней линии;
asterion – место соединения лямбдовидного, теменно-сосцевидного и
затылочно-сосцевидного швов;
gonion – наиболее выступающая латеральная точка угла нижней челюсти.

11.

12.

Также необходимо знать проекционные точки расположения рогов
боковых желудочков при наложении фрезевых отверстий:
1. Точка Кохера (проекция переднего рога бокового желудочка) –
1–2 см кпереди от коронарного шва и 3,5–4 см кнаружи от
срединной линии.
2. Точка Денди (проекция заднего рога бокового желудочка) – 3–4
см выше и 2–3 см кнаружи от наружного затылочного бугра.
3. Точка Кина (проекция нижнего (височного) рога бокового
желудочка) – 2,5–3 см выше и 2,5–3 см кзади от наружного
слухового прохода, применяется крайне редко.

13.

14.

При осуществлении доступов к определенным участкам больших
полушарий головного мозга существует необходимость в
определении проекции их на поверхность головы. С этой целью
разработана специальная схема Кренлейна, которая позволяет
наметить на коже головы линии, ориентировочно указывающие на
проекции роландовой и сильвиевой борозд, передней и задней
ветвей средней оболочечной артерии :
1. Нижняя горизонталь (А–Б) – по нижнему краю глазницы и
верхнему краю наружного слухового прохода.
2. Верхняя горизонталь (В–Г) – на уровне верхнего края глазницы.
3. Передняя вертикаль (Д–Е) – через середину скуловой дуги.
4. Средняя вертикаль (Ж–З) – через сустав нижней челюсти.
5. Задняя вертикаль (И–К) – по заднему краю основания
сосцевидного отростка.

15.

16.

Обзор краниотомий:
Выделяют четыре основных вида супра- и инфратенториальных
краниотомий основания черепа:
1. Конвекситальные краниотомии ( фрезевые отверстия,
миникраниотомии, декомпрессивная гемикраниотомия и т.д.)
2. Срединные краниотомии ( супрантенториальная субокципитальная
кранитомия с доступом через серп и намет мозжечка или
инфратенториальная субокципитальная краниотомия с
супрацеребеллярным доступом)
3. Краниотомии основания черепа от фронтальной срединной линии до
БО, затрагивающие всё основание черепа.
4. Расширенные краниотомии основания черепа( клиноидэктомия,
транспетрозальный доступ, супрамеатальное расширение после
ретросигмоидной краниотомии).

17.

Классификация супратенториальных краниотомий основания черепа: 1 –
фронтолатеральная, 2 – супраорбитальная, 3 – стандартная
птериональная, 4 – миниптериональная, 5 – фронтотемпоральная, 6 –
передняя темпоральная, 7а – передняя, 7b - средняя, 7c - задняя
темпоробазальная, 8 – Сильвиева щель, крыло клиновидной кости.

18.

Классификация супратенториальных
краниотомий основания черепа и их описание:

19.

Классификация инфратенториальных краниотомий основания черепа:9 –
медианная субокципитальная, 10 – латеральная субокципитальная, 11 – дальняя
латеральная субокціпітальная ,12 – ретросигмоидная, 13 – медианная
субокципитальная перифораминальная, 14 – медианная минисубокципитальная
перифораминальная, 15 – латеральная субокципитальная перифораминальная

20.

21.

Классификация инфратенториальных
краниотомий основания черепа и их описание:

22.

Разница между краниотомией и доступом
Хотя часто эти два термина используется как синоним, существует разница
между краниотомией и подходом. Доступ– это более широкий термин и часто
используется для трепанации черепа и интрадуральной подготовки. Краниотомия
– обнажения кости и ТМО. За некоторыми исключениями, мы остаемся вне
твердой оболочки.
Примеры:
Супраорбитальная краниотомия и субфронтальный доступ.
Птериональная краниотомия и транссильвиевый доступ.
Височно-базальная краниотомия и субтемпоральный доступ.
Подзатылочная латеральная краниотомия ит супрацеребеллярный
боковой доступ.
•Срединная субокципитальная краниотомия и теловелярный доступ.

23.

24.

25.

26.

Оснащение, необходимое для проведения
краниотомии:

27.

28.

Нейрохирургический инструментарий:

29.

30.

31.

Fishhooks

32.

Leksell and Kerrison rongeurs

33.

Bone curettes and a #1 Penfield dissector

34.

The Rhoton instruments

35.

Irrigation

36.

Общие принципы краниотомии
Планирование траектории:

37.

Положение головы и тела пациента:
Ротация головы у молодых пациентов – до 90*, у пожилых – до 30*.

38.

На спине(supine)

39.

На спине с приподнятым поясом верхних
конечностей(supine lateral 45*)

40.

На боку(lateral)

41.

Боковой косой(lateral oblique or park bench
135*)

42.

Park bench

43.

На животе(prone)

44.

Полусидя(semisitting)

45.

46.

Положение хирурга:

47.

Жёсткая фиксация головы:
«Sweatband»

48.

Скоба Mayfield – Kees:

49.

Общие принципы:
Голова должна "падать" в скобу под
действием гравитации. Для этого хотя бы
двое из трёх шипов должны
располагаться за экватором черепа
Избегайте опасных зон - поверхностная
височная артерия, надглазничный
сосудисто-нервный пучок, затылочная
артерия, верхний сагиттальный,
поперечный и сигмовидный синусы,
чешуя височной кости, жевательные и
мимические мышцы
Давление шипов для взрослых - 60-80
фунтов (27-36 кг)
Давление шипов для детей - 30-40
фунтов (13-18 кг)
Не использовать у детей младше 3 лет

50.

Бифронтальный доступ:
Все три шипа находятся за экватором.
Парные шипы фиксируют сосцевидный
отросток и теменной бугор.
Одиночный шип фиксирует теменной
бугор.
Одиночный шип над правым
полушарием, парные над левым - для
минимизации риска травмировать
речевые зоны (под парными шипами
давление меньше, отсюда меньше и риск).

51.

Птериональный доступ:
Два шипа за экватором
Парные шипы фиксируют сосцевидный
отросток и затылочный бугор (не над
синусами).
Одиночный шип фиксирует лобную кость,
выше верхней височной линии (ВВЛ) и
позади линии, проходящей через
латеральный кантус (чтобы не повредить
надглазничный пучок и лобную мышцу).
Парные шипы на стороне доступа,
одиночный шип - на противоположной.

52.

Доступ к средней черепной ямке:
Два шипа за экватором.
Парные шипы фиксируют
симметричные участки затылочной
кости (не над синусами).
Одиночный шип фиксирует лобную
кость по средней линии или чуть
латеральнее её, на несколько см выше
назиона.

53.

Доступ к задней черепной ямке:
Два шипа за экватором (ниже
его).
Парные шипы фиксируют
теменную кость (выше ВВЛ).
Одиночный шип фиксирует
противоположную теменную
кость (выше ВВЛ).
Одиночный шип над правым
полушарием, парные над левым.

54.

Стрижка и бритье волос:
Стричь, брить или нет?

55.

56.

57.

Разрез кожи и мягких тканей:
Линию кожного разреза планируют в
зависимости от локализации и формы
костного лоскута с учётом анатомии
главных
сосудистых
и
нервных
образований.
Основание
кожноапоневротического лоскута должно
быть направлено к основанию черепа, в
сторону основных питающих сосудов
для предотвращения ишемических
изменений мягких тканей и некроза.

58.

Перед разрезом кожного покрова большинство хирургов
предпочитают проводить «гидропрепаровку» мягких тканей с
целью
гемостаза
и
повышения
мобильности
кожноапоневротического лоскута. Наиболее эффективным считается
инфильтрация 0,5%-ным раствором новокаина по линии разреза.
Также целесообразно добавлять раствор адреналина 0,1 % при
отсутствии противопоказаний для его применения. Адреналин
приводит к спазму артерий в области доступа, а также
пролонгирует
действие
новокаина.
Кровотечение
из
поврежденных кожных сосудов останавливают специальными
кожными клипсами (Michel, Raney, Aesculap), захватывая при этом
не только сосуд, но и кожно-апоневротический лоскут.
Кровотечение из эмиссарных вен останавливают воском или с
помощью кусачек Люэра сдавливают наружную и внутреннюю
пластинки кости, ломая при этом трабекулы.

59.

Выделение
костно-надкостничного
лоскута
начинают
с
дугообразного рассечения надкостницы скальпелем, отступив от
края раны к центру на 1 см. Надкостницу отслаивают от разреза в
обе стороны на ширину, равную диаметру фрезы.По мнению
многих нейрохирургов (Yasargil M. G., Tew J. M., Van Loveren H. R.),
золотым стандартом краниотомии на настоящий момент является
свободный костный лоскут, сформированный краниотомом из
одного (по возможности) фрезевого отверстия. Дискуссии о
высоком риске развития остеомиелита костного лоскута и его
недостаточной фиксации по сравнению с лоскутом на
надкостничной ножке не обоснованы, так как 80 %
кровоснабжения кости осуществляется из твердой мозговой
оболочки (ТМО).

60.

Защита ТМО:

61.

Правильное положение краниотома:

62.

63.

64.

Разрез ТМО:

65.

66.

Трепанация:

67.

68.

Ушивание ТМО:

69.

Mini-plates or Craniotomy Fixation Caps:

70.

71.

Закрытие раны:
Закрытие операционной раны производится послойно, при ушивании
используется 3-рядный шов.
Первый ряд – швы на апоневроз: накладываются инвертированные узловые
швы (узлом внутрь) с целью наилучшего сопоставления краёв раны и
гемостаза, предпочтительно использовать абсорбирующий шовный материал
(Викрил 3-0).
Второй ряд – отдельные узловые на подкожную фасцию для сопоставления и
удержания краёв (Викрил 3-0).
Третий ряд – швы на кожу: накладываются узловые или непрерывные швы
(непрерывные рекомендуется использовать при длинных, линейных
разрезах), рекомендуется использовать монофиламентный шовный материал
(Пролен 3-0 / 4-0) или кожные степлеры.
В зависимости от степени гемостаза и контроля за отделяемым из раны может
быть использован субдуральный, эпидуральный или субгалеальный
пассивный дренаж. Швы снимаются наволосистой части головы на 8–10 сутки,
на лице на 6–8 сутки.

72.

Гемостаз в нейрохирургии:
Венозное кровотечение:

73.

Артериальное кровотечение:

74.

Кровотечение из синусов ТМО:

75.

Кровотечение из кости:

76.

Диагностические фрезевые
отверстия(exploratory burr holes)

77.

Декомпрессионная краниэктомия(DECRA)

78.

79.

80.

Мастер-класс: Птериональная
краниотомия
Показания:
1. Аневризмы передних отделов Виллизиева круга.
2. Аневризмы бифуркации основной артерии.
3. Прямой доступ к кавернозному синусу.
4. Супраселлярные опухоли (аденомы гипофиза, краниофарингиомы).
Техника операции
Укладка пациента и фиксация головы . Головной конец приподнят на 15° для
сохранения физиологического кровообращения, голова фиксирована в скобе
Mayfield и отклонена назад. Нижние конечности согнуты в коленных суставах.
Это позволит создать необходимый угол атаки и обеспечить ретракцию
лобной доли за счёт действия гравитации. Положение головы (ротация): на 30°
для аневризм базиллярной бифуркации; на 45° для подхода к аневризмам
внутренней сонной артерии, среднеймозговой артерии; на 60° для аневризм
передних отделов Виллизиева круга и супраселлярных опухолей.

81.

82.

83.

Разрез кожи начинается в лобной области от передней границы
волосистой части по средней линии и в виде дуги продолжается
кзади и вниз до уровня козелка уха, отступя от него на 1 см. Здесь и
до начала прикрепления височной мышцы кожа разрезается до
кости. При подходе к височной фасции необходимо предотвратить
её повреждение. В нижних отделах разреза возможно пересечение
веточек поверхностной височной артерии. Таким образом, в
области, близкой к уху, необходим деликатный разрез кожи (не на
всю глубину) для поиска артерии. Височная мышца отслаивается от
кости и поднимается вместе с кожей, оставив на кости манжетку
шириной 0,5 см вдоль верхней височной линии. К манжетке в
конце операции пришивается отделённая ранее височная мышца.
Отслаивание височной мышцы осуществляют распатором снизувверх по ходу волокон височной мышцы. Существует более
сложный вариант (по Yasargil M. G.) – отслаивание кожи и мышцы
осуществляют раздельно. Этот способ позволяет полностью
мобилизовать височную мышцу из операционного поля, увеличив
угол атаки.

84.

85.

В зоне доступа находится лобная веточка лицевого нерва, которая
иннервирует мышцу поднимающую бровь. Её повреждение
нежелательно и является профессиональной ошибкой хирурга.
Нерв проходит между поверхностной и средней фасциями
височной мышцы. Чтобы предотвратить его повреждение
необходимо: отслоить кожу и апоневроз над височной мышцей до
появления жировой ткани под поверхностной фасцией. Затем
скальпелем разрезаются поверхностная и средняя фасции до
мышцы. Рассечение предпочтительно сделать в виде дуги по
границе жировой подушки. Затем, удерживая фасцию с жировой
тканью и проходящим в ней нервом пинцетом, отслаиваем её от
мышцы тупым способом, не отделяя от кожи с апоневрозом. Таким
образом, нерв в толще межфасциальной жировой подушки
отслаивается вместе с кожей. При оттягивании кожного лоскута
рекомендуется использование крючков («fish-hook»). После этого
мышца разрезается монополяром и отслаивается вниз и кзади,
обнажая подлежащую кость.

86.

87.

88.

Для полноценной визуализации трепанационного окна и
наложения
фрезевых
отверстий
необходимо
открыть
верхненаружный край орбиты, скуловой отросток лобной кости и
лобный отросток скуловой кости, большое крыло основной кости
(наружную поверхность) и чешую височной кости. Отслаивание
надкостницы от кости производится при помощи тупфера, для
предотвращения её повреждения и сохранения как материала для
пластики. Наложение фрезевых отверстий. Ширина костного
лоскута должна быть от 3 до 5 см, в лобной области распил
доходит до границы наружной и средней третей верхнего края
орбиты, вниз – до корня скуловой дуги (основание скулового
отростка височной кости). Yasargil M. G. рекомендует накладывать
единственное отверстие в области чешуи височной кости под
мышечной манжеткой, а не в области «ключевой точки».

89.

Выпиливание костного лоскута.
Изначально распиливается лобная кость до того момента, как
краниотом упрётся в большое крыло основной кости. При этом в
области над орбитой не рекомендуется оставлять «козырёк».
Затем краниотомом производится распил вниз до корня скуловой
дуги, в последующем бор разворачивается и пропиливается
нижний край крыла основной кости. После этого тонким режущим
бором осторожно (чтобы не повредить ТМО) соединяются
пропилы в области крыла. При помощи элеваторов поднимается
кость, надломив оставшуюся часть крыла основной кости. Иногда
при распиле кости может возникнуть выраженное кровотечение из
вен диплоэ. Его можно остановить нанесением на линию распила
большого количества воска. Поднимая кость элеваторами,
необходимо
полностью
визуализировать
эпидуральное
пространство. Необходимая цель – a. meningea media. Иногда она
оказывается натянутой между ТМО и крылом основной кости, в
бороздке которого она обычно залегает. При помощи пинцета
осуществляется коагуляция артерии и её пересечение.

90.

91.

92.

Вскрытие и фиксация ТМО. Для фиксации ТМО и кости производится
наложение 5–6 отверстий в крае кости под углом, чтобы не повредить ТМО и
облегчить её прикрепление. Затем накладываются отверстия в костном
лоскуте (не менее 4-х) и 2 отверстия в центре для притягивания ТМО к кости.
Необходимые
инструменты
для
удаления
подвисочного
гребня
основнойткости:
1) кусачки Люэра;
2) ложка Фолькмана;
3) высокоскоростная дрель;
4) аспиратор.
Налобное освещение и увеличение – обязательны. Изначально выполняются в
ТМО два разреза (не более 0,5 см): один – над лобной долей, а другой – над
височной, и вскрывается арахноидальная оболочка (рис. 18). Данный манёвр
обеспечивает спонтанное истечение ликвора и необходимую релаксацию
головного мозга уже на этапе экстрадурального доступа и в ряде случаев
предотвратит необходимость в люмбальном дренировании. Кроме того,
предварительная релаксация головного мозга способствует диссекции
сильвиевой щели на основном этапе операции основному оперирующему
хирургу.

93.

94.

Удаление переднего наклоненного отростка.
При удалении используются кусачки и высокоскоростной бор.
Перед удалением кости подлежащий удалению фрагмент
отделяется от ТМО при помощи кюретки. Острые края
зашлифовываются бором, кровотечение из кости останавливается
воском .
Ушивание ТМО.
Для ушивания ТМО необходимо использовать оптическое
увеличение (бинокулярная лупа, операционный микроскоп).
Герметизация ТМО начинается с нижнего края разреза,
рекомендуется наложение непрерывного обвивного шва 3-0 / 4-0
Vicryl с частыми вколами.

95.

Перед наложением последнего шва необходимо субдурально
ввести теплый физиологический раствор для профилактики
пневмоцефалии и контроля гемостаза. Если края ТМО не
стягиваются (чаще всего это бывает после коагуляции или
неадекватного
сопоставления),
можно
вшить
фрагмент
искусственной ТМО или использовать надкостницу.
Фиксация косного лоскута.
До фиксации кости необходимо прошить ТМО в центре в проекции
отверстий в костном лоскуте с целью профилактики формирования
послеоперационной эпидуральной гематомы. Фиксацию костного
лоскута возможно выполнять толстой нитью, проволокой или
специализированными
кранио-фиксами.
Височная
мышца
расправляется и подшивается к её манжетке и к оставшейся задней
части мышцы узловыми швами. Апоневроз, подкожно-жировая
клетчатка зашиваются послойно с оставлением полутрубчатого
субгалеального дренажа.

96.

97.

Благодарю за внимание!