Акушерские кровотечения в родах и послеродовом периоде

1.

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В РОДАХ И
ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Подготовил
Студент 5-го
курса
163-а группы
Сёмченко
Б.С.

2.

ДИАГНОСТИКА
Физикальное обследование - оценка статуса
пациентки; - пальпация матки; - осмотр последа и
оболочек; - осмотр шейки матки, родовых путей и
наружных половых органов; - объективная оценка
состояния пациентки - гемодинамические
показатели.
Лабораторная диагностика При акушерском
кровотечении в экстренном порядке выполняется: определение группы крови, резус-фактора и
фенотипа (если не было определено ранее); клинический анализ крови (уровень гемоглобина,
гематокрита, эритроциты, тромбоциты); показатели свертывания крови: прикроватный тест
Ли-Уайта, гемостазиограмма (в зависимости от
возможностей: концентрация фибриногена, ПТИ,
АЧТВ, ПДФ/Ф, ТЭГ).
Инструментальная диагностика Использование
ультразвуковой диагностики для обнаружения
сгустков в полости матки, остатков плацентарной
ткани или визуализации свободной жидкости в
брюшной полости (С).
I Кровопотеря (мл) До 1000 До 15% ОЦК или До 1,5 %
от массы тела Пульс, уд/мин 100. Частота дыхания
14-20. Снижение систолического АД- нет . Диурез
(мл/час) >30
II 1000-1500 15-25 % от оцк или 1,5-2,5 % от массы
тела Пульс, уд/мин 120 . Частота дыхания 20-30.
Снижение систолического АД-незначительно е (80100 мм рт ст). Диурез (мл/час) 20-30
III 1500-2000 25-35 % от оцк или 2,5-3,5 % от массы
тела Пульс, уд/мин 140 . Частота дыхания 30-40.
Снижение систолического -умеренное (70-80 мм рт
ст) Диурез (мл/час) 5-15
IV 2000 и более 35 и более % от оцк или 3,5 и более
% от массы тела Пульс, уд/мин >140 . Частота
дыхания >40. Снижение систолического выраженное
(50-70 мм рт ст) Диурез (мл/час) Отсутствует

3.

ФАКТОРЫ РИСКА
А) До беременности:
1) Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (привычный выкидыш, кровотечение в предыдущих родах, эндометрит, аднексит);
2) Эктопия шейки матки, рак шейки матки;
Б) Во время беременности:
1) Экстрагенитальная патология (АГ, хронические заболевания почек, печени, нарушения коагуляции);
2) Тяжелый гестоз (хронический ДВС-синдром);
3) Плацентарная недостаточность;
4) Крупный плод, многоводие, многолюдная беременность;
5) Миома матки, рубец матки;
6) Тромбоцитопатии;
В) Во время родов:
1) Антенатальная гель плода;
2) Резкое уменьшение внутриматочного давления (быстрое излитие большого объема околоплодных вод);
3) Короткая пуповина;
4) Неадекватное применение уреотоников).

4.

Физиологическая – до 0,5% от массы тела роженицы
Патологическая (кровотечение) – более 0,5% от массы тела
роженицы
Массивная – от 1% от массы тела
Общая частота составляет 2-3%
Частота кровотечений от общего количества родов:
- в первом и втором периодах 0,5 -1%
- в третьем периоде 1,5-2%
КРОВОПОТЕРЯ В РОДАХ

5.

Первый и второй период родов
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Предлежание плаценты
Разрыв матки
Разрыв предлежащих сосудов
Третий период родов
Нарушения сократительной деятельности матки
Патологическое прикрепление плаценты
Травмы родовых путей
Задержка последа в полости матки из-за спазма внутреннего
зева
КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПЕРВОМ ,ВТОРОМ
И ТРЕТЬЕМ ПЕРИОДАХ РОДОВ

6.

Плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens)
Приращение плаценты:
- placenta accreta
- placenta increta
- placenta percreta
Частичное или полное
Клиника :
Кровотечение в третьем периоде родов
Отсутствие признаков отделения плаценты от стенки матки
ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ПРИКРЕПЛЕНИЕ
ПЛАЦЕНТЫ

7.

возникает при наличии патологического изменения губчатого
слоя децидуальной оболочки, в котором при физиологических
родах происходит отделение плаценты от стенки матки.
Плотное прикрепление плаценты может быть
Полным
или
частичным
ПЛОТНОЕ ПРИКРЕПЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

8.

при ее частичном отделении от плацентарной площадки
независимо от этиологического фактора является причиной
кровотечения, если доля плаценты отделилась, а остальная
часть еще прикреплена к стенке матки
При частичном отделении плаценты изадержке последа не
наступает полного сокращения маточной мускулатуры.
Разорванные маточно-плацентарны есосуды плацентарной
площадки в области отделившейся части плацентыостаются
открытыми, вследствие чего начинается кровотечение

9.

В некоторых случаях изменение децидуальной оболочки
выражено настолько значительно, что компактный слой
неразвит, губчатый и базальный слои атрофируются.
В этих условиях один или более кателидонов плаценты
непосредственно прилежат к мышечному слою матки или
иногда проникают в его толщу –
истинное приращение плаценты
ИСТИННОЕ ПРИРАЩЕНИЕ
ПЛАЦЕНТЫ

10.

При большой площади прикрепления плаценты, незначительная
толщина ее препятствует физиологическому отделению от
стенок матки.
Такие аномальные плаценты, как лопастные, раздельные,
двухдолевые или имеющие добавочные дольки, отделяются
от стенок матки с затруднениями, особенно при гипотонии
матки.
ИСТИННОЕ ПРИРАЩЕНИЕ
ПЛАЦЕНТЫ

11.

дискоординация сокращений различных отделов матки и
ущемление отделившейся плаценты
грубый контроль за отделением плаценты
грубый массаж матки
попытки выжимания последа по Креде–Лазаревичу при
отсутствии признаков отделения плаценты
влечение за пуповину
преждевременное сдавление матки рукой
введение больших доз утеротоников
ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЯ ВЫДЕЛЕНИЯ
ПОСЛЕДА

12.

кровь жидкая, с примесью сгустков
вытекает не струей, а толчками, временно приостанавливаясь
выделения усиливаются при применении наружных методов
определения отделения плаценты
при наружном исследовании матки признаки отделения последа
отсутствуют
дно матки находится на уровне пупка или выше, отклоняясь при
этом вправо
общее состояние роженицы определяется степенью кровопотери и
может быстро меняться
при отсутствии своевременной помощи развивается
геморрагический шок.
КЛИНИКА ПРИ НАРУШЕНИИ ОТДЕЛЕНИЯ
ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА

13.

Отсутствие рождения плаценты в течении 30 минут
Кровотечение в третьем периоде родов (300 мл и
продолжается)
РУЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ И
ВЫДЕЛЕНИЕ ПОСЛЕДА

14.

Катетеризация мочевого пузыря.
Пункция или катетеризация локтевой вены с подключением внутривенных инфузий.
Введение утеротонических препаратов (окситоцин, метилэргометрин в/в капельно) для увеличения сократительной
способности матки.
Определение признаков отделения плаценты.
При положительных признаках отделения плаценты выделяют послед по одному из способов удаления
отделившегося последа: Абуладзе, Гентера, Креде–Лазаревича.
При отсутствии признаков полного отделения последа следует все же применить прием Креде–Лазаревича, с
применением наркоза, так как нельзя исключить ущемление последа в области нижнего сегмента или в одном из
маточных углов.
При отсутствии эффекта от применения наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное
отделение плаценты и выделение последа.
Кровотечение, зависящее от разрывов шейки матки, клитора, промежности и влагалища, останавливается путем
немедленного их зашивания и восстановления целостности тканей.
При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения ее и произвести
удаление матки (ампутация, экстирпация матки).
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПОСОБИЙ ПРИ
КРОВОТЕЧЕНИИ В III ПЕРИОДЕ РОДОВ

15.

Метод Креде-Лазаревича
Метод Гентера
Метод Абуладзе
МЕТОДЫ ВЫДЕЛЕНИЯ
ПОСЛЕДА

16.

НЕ МАТОЧНЫЕ :
Повреждения мягких родовых
путей:
- разрывы
- гематомы
Коагулопатия:
-болезнь Виллебранда
-гемофилия
-тромбоцитопения
МАТОЧНЫЕ :
Гипотония
Дефект последа
Патология плацентации
Выворот матки
Разрыв матки
МАТОЧНЫЕ И НЕ МАТОЧНЫЕ ПРИЧИНЫ
ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

17.

Кровотечение, возникшее через 24ч, но не позднее 6 нед
после родов
Основные причины:
-
задержка частей плаценты в полости матки
-
метроэндометрит
-
коагулопатия
-
субинволюция плацентарной площадки
ПОЗДНЕЕ ПОСЛЕРОДОВОЕ
КРОВОТЕЧЕНИЕ

18.

ГИПОТОНИЯ - это состояние, при
котором происходят
значительное снижение тонуса и
уменьшение сократительной
способности матки.
Мышцы матки при этом реагируют
на различные раздражители, но
степень этих реакций
неадекватна силе раздражения
ГИПОТОНИЯ МАТКИ
ПРИЧИНЫ :чрезмерно молодой или
пожилой возраст рожениц
нейроэндокринная
недостаточность
пороки развития матки
миома матки
дистрофические изменения мышц
матки
перерастяжение матки во время
беременности и родов
(многоплодие, многоводие,
крупный плод)
стремительные или затянувшиеся
роды при слабости родовой
деятельности и длительной
активации окситоцином
наличие обширной плацентарной
площадки, особенно в нижнем
сегменте

19.

Кровь выделяется сгустками различной величины или
вытекает струей.
Кровотечение имеет волнообразный характер.
Последовые схватки редкие и короткие.
При осмотре матка дряблая, большого размера, верхняя
граница ее доходит до пупка и выше.
При проведении наружного массажа матки выделяются
сгустки крови, после чего тонус матки может
восстанавливаться, но затем вновь возможна гипотония
КЛИНИКА

20.

Введение утеротонических средств (окситоцин 5-10ЕД,
метилэргометрин 0,2 мг(1мл) в/в)
Немедленное пережатие и пересечение пуповины
Катетеризация мочевого пузыря
Немедленное выделение последа после отделения плаценты
ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ГИПОТОНИИ
МАТКИ

21.

Опорожнение катетером мочевого пузыря.
При кровопотере, превышающей 350 мл, через переднюю брюшную стенку
производят наружный массаж матки.
Одновременно вводят утеротонические препараты (окситоцин,
метилэргометрин).
На нижнюю часть живота кладут пузырь со льдом.
При продолжающемся кровотечении (более 400 мл) или при большой скорости
кровотечения необходимо под наркозом произвести ручное обследование матки,
во время которого удаляют ее содержимое (оболочки, сгустки крови), после чего
производится наружно-внутренний массаж матки на кулаке
При продолжающемся кровотечении, объем которого составил 1000 – 1200 мл,
следует решить вопрос об оперативном лечении и удалении матки.
ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ
ПРИ ГИПОТОНИИ МАТКИ

22.

Хирургическое лечение при гипотонии матки должно проводиться на фоне интенсивной
комплексной терапии с применением современного наркоза, ИВЛ.
Если операция выполнена быстро при кровопотере, не превысившей 1300–1500 мл, а
комплексная терапия позволила стабилизировать функции жизненно важных систем, можно
ограничиться надвлагалищной ампутацией.
При продолжающемся кровотечении с развитием ДВС-синдрома и геморрагического шока
показана экстирпация матки.
Во время операции следует дренировать брюшную полость.
Перевязка сосудов матки как самостоятельный хирургический метод остановки
кровотечения не получил распространения.
После экстирпации матки на фоне развернутой картины ДВС-синдрома возможно
кровотечение из культи влагалища. Необходимо произвести перевязку внутренних
подвздошных артерий.
Перспективным представляется метод остановки кровотечения путем эмболизации
маточных сосудов.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

23.

Ранние осложнения
- синдром массивных трансфузий
- возникающая периодически сосудистая недостаточность
- нарушение ритма сердца (асистолия, брадикардия)
- симптомы или признаки почечной недостаточности
- возобновление маточного кровотечения
Поздние осложнения
- железодефицитная анемия
- тромбозы и эмболии
- воспалительносептические осложнения
ОСЛОЖНЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ
ПЕРИОДЕ У РОДИЛЬНИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ
МАССИВНУЮ КРОВОПОТЕРЮ В РОДАХ