Одышка

1.

Одышка
6 курс

2.

Актуальность
• 25% обращающихся амбулаторных пациентов имеют одышку
• 50% из них требуют дополнительного обследования для
установления её причины
• В некоторых случаях одышка- симптом жизнеугрожающих
состояний – ТЭЛА, ОИМ
• Не редко одышка результат нескольких заболеваний (ИБС, АГ,
ХОБЛ, ожирение)
• На приеме у кардиолога до 50% пациентов с одышкой
• У пульмонолога – 60%
• У лиц госпитализированных с одышкой смертность 10%

3.

Определение
• ATS: субъективный дыхательный дискомфорт, состоящий из
качественно различных ощущений, разной
интенсивности…происходит от взаимодействия различных
физиологических и психологических, социальных и внешних
факторов и может вызывать вторичный физиологический и
поведенческий ответ.
• Патогенез до сих пор исследуется !?

4.

Эквиваленты одышки
1.
2.
3………
Чаще пациенты испытывают симптомы при подъеме по лестнице
или в гору

5.

Классификация одышки
Временная
• Острая и хроническая
• Интермитирующая и персистирующая
• Эпизодическая
Ситуационная
• В покое и при нагрузке
• При стрессе , определенном положении тела, вдыхании
триггеров

6.

Классификация одышки
Патогенетическая
• Легочная
• Сердечно-сосудистая
• Смешанная
• Вследствие других причин: анемия, нарушение функции ЩЖ,
дисфункциональная
• Психическая (mental) – гипервентиляционный синдром

7.

Структура больных с одышкой

8.

Причины острой и хронической одышки
Острая одышка
Отёк Квинке
Инфекции глотки
Дисфункция голосовых связок
Инородные тела
Обострение ХОБЛ
БА приступ
Перелом ребер
ТЭЛА
ПТ
Пневмония
ЭАА
Анатомическая область
Голова, шея, ВДП
Грудная стенка, плевра,
легкие
Хроническая одышка
Опухоль гортани
Паралич голосовых связок
Компрессия ВДП
Стеноз трахеи
БА
БЭ
ХОБЛ
ХТЛГ
ДПЛ
Рак легких
Плевральный выпот
Паралич диафрагмы

9.

Острая одышка
ОКС (ОИМ)
ХСН острая декомпенсация
КМП
Тахиаритмия
Поражение клапанов сердца
Тампонада
Инстульт
Нейромышечные заболевания
Анатомическая область
Хроническая одышка
Сердце
ИБС
ХСН
ВПС
Пороки сердца
НРС
Констриктивный перикардит
Перикардиальный выпот
ЦНС, мышцы
БАС
Гликогенозы
Полимиозит/дерматомиозит

10.

Острая одышка
Отравление ФОС
Отравление салицилатами
СО
Диабетический кетоацидоз
Сепсис
Лихорадка
Анемия
Энцефалит
ОПН
Препараты (БАБ, тикагрелор)
Гипервентиляция
Асцит
Ожирение
Анатомическая область
Хроническая одышка
Токсическое/метаболическое
поражение
Метаболический ацидоз (СД)
Уремия
Заболевания щит.железы
Прочие
Анемия
Панические атаки, депрессия
Асцит
Ожирение
Кифосколиоз
Поздние сроки беременности
Ранние сроки беременности
(эффект прогестерона)
Детренированность

11.

Как установить причину одышки?
Жалобы
Анамнез
Физикальное обследование
Структурные
синдромы

12.

Дополнительные методы исследования на
амбулаторном уровне
• ОАК
• Показатели функции щитовидной железы
• D-димер !
• ЭКГ (ФП и др.НРС, перегрузка правых камер сердца и др.)
• Эхо-КГ
• Исключение плеврального выпота (УЗИ, R)
• Спирометрия при подозрении на патологию легких
• Рентгенологическое исследования грудной клетки

13.

Острая одышка
Важные дополнительные симптомы жизнеугрожающего состояния,
требующего госпитализации и неотложной помощи:
- Нарушение сознания,
- Выраженный цианоз
- Прерывистость речи
- Неэффективные дыхательные движения или дыхательное
переутомление

14.

Острая одышка
ЭКГ и рентгеновское исследование могут быстро решить ситуацию,
но в ряде случаев понадобятся биомаркеры
• НУП (NT-proBNP)- помогают исключить острую застойную СН,
если NT-proBNP < 300 pg/ml (NPV-98%)
• Тропонины I и T (PPV-80%)
• D-димер (Se-97%, Sp-низкая) – продукт деградации фибриногена в
процессе фибринолиза
ТЭЛА высоковероятная (по шкале Wells) – D-димер не нужен, сразу
инструментальное подтверждение
ТЭЛА низкой и средней вероятности- D- димер отрицательный- ТЕЛА нет
D-димер положительный – делаем
инструментальные исследования (МСКТ)

15.

Шкала Wells
1) клинические симптомы ТГВ нижних конечностей (объективная
припухлость нижней конечности, причиняющая боль пальпация) –
3 балла;
2) ТЭЛА более вероятна, чем другие патологии – 3 балла;
3) тахикардия >100 ударов/мин – 1,5 балла;
4) иммобилизация или хирургическое вмешательство на
протяжении последних 3 дней – 1,5 балла;
5) ТГВ или ТЭЛА в анамнезе – 1,5 балла;
6) кровохарканье – 1 балл;
7) онкологическая патология в настоящее время или давностью до
6 мес – 1 балл.

16.

Хроническая одышка (причин меньше)
• БА
• ХОБЛ (глубокое редкое дыхание)
• ИЗЛ (частое поверхностное дыхание)
• Пневмония
• ХСН
• Психические и психосоматические расстройства
• Смешанный генез (пожилые пациенты)

17.

Легкие или сердце?
• Спироэргометрия ! – лучший метод разграничения, который следует
за рутинными методами (ОАК, БХАК, NT-proBNP*, ЭКГ, R, спирометрия)
• Следующий шаг, зависящий от результатов первичного обследования
предполагает проведение:
- КТ
- Бронхоскопии
- Плевральной пункции
- ЭхоКГ и/или стресс ЭхоКГ
- КАГ
- Стресс-сцинтиграфии
- МРТ

18.

Вспомним отдельные причины
• БА- интермитирующие симптомы, провоцируемые и обратимые,
сопровождаются уменьшением ПСВ
• ХОБЛ- курильщик старше 40 с кашлем 2Х3, сниженным ТТ,
увеличением воздушности легких и уплощением диафрагмы на R
Может сочетаться с ЛЖСН
• Пневмония- кашель, лихорадка, плевральная боль, а одышка
чаще встречается у лиц старше 65 лет (80%). При обследовании
бронхиальное дыхание, крепитация.
• ИЗЛ – длительная одышка, сниженная ЖЁЛ, высокий ТТ,
диссеминация на R

19.

• ХСН- наряду с одышкой присутствует слабость, снижение
толерантности к физ.нагрузке, задержка жидкости. Причины:
ИБС, КМП, АГ, клапанные пороки. М.б. с сохраненной ФВ ЛЖ!
Диагностический метод выбора ЭхоКГ
• ИБС: стенокардия- требует нагрузочных тестов и
визуализирующих методик (стресс- сцинтиграфия, -МРТ, - ЭхоКГ
КАГ)
• У пожилых часто обнаруживают патологии и легких и сердца.

20.

Тест
Question 1
What ist the commonest cause of dyspnea in general medical practice?
• acute bronchitis
pneumonia
ronchial carcinoma
COPD
pulmonary embolism
Question 2
What percentage of patients in general medical practice complain of dyspnea on
marked exertion?
• about 5%
about 12%
about 25%
about 37%
about 50%
Question 3
What biomarker is now well-established for the exclusion of clinically relevant
congestive heart failure?
• D-dimers
NT-proBNP
troponin T
copeptin
CA125

21.

Question 4
A patient with dyspnea has had an acute myocardial infarction ruled out. She has
a high Wells score. What is the most likely diagnosis?
• Angioedema pneumothorax
pulmonary embolism toxic pulmonary
edema pericardial tamponade
Question 5
What are the typical manifestations of pneumonia?
• flatulence, sensory disturbances, hyperventilation
• anxiety, shaking chills, agitation
• wheezing, neuropathy, colic
• snoring, hyperactivity, hot flashes
• fever, cough, pleuritic pain
Question 6
A low Tiffeneau index points toward what diagnosis?
• ТЭЛА
COPD
Аорт.стеноз
ИБС
interstitial lung disease

22.

Question 7
What test should always be performed if lung disease is suspected as the cause of
dyspnea?
• right-heart catheterization stress echocardiography
spiroergometry
pulmonary function test
bronchoscopy
Question 8
What diagnostic test is most suitable for distinguishing betwen cardiac and
pulmonary causes of dyspnea?
• Spiroergometry chest CT
myocardial scintigraphy
pleural puncture
stress echocardiography
Question 9
What blood tests should be obtained initially in the basic diagnostic evaluation of
chronic dyspnea of unknown cause?
• troponin und D-dimers
АСТ и АЛТ
ferritin and transferrin saturation
surfactant protein D and ЛДГ
hemoglobin and TSH
Question 10
Stridor accompanying dyspnea points to what differential diagnosis?
• Pneumothorax
acidosis
tracheal stenosis
mitral insufficiency COPD