Применение терапевтической гипотермии у новорожденных детей

1.

Применение терапевтической
гипотермии у новорожденных детей.
Докладчик:
Харьковская Ольга,
группа 561в

2.

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия у
новорожденного – это развивающийся
процесс, инициированный эпизодом гипоксии
головного мозга, приводящим к нарушению
мозгового кровотока и запуску
патофизиологического каскада.

3.

Несмотря на успехи в изучении патофизиологических
особенностей плода и новорожденного, асфиксия остается
ведущей причиной летальности и инвалидизации у
доношенных детей.
Большинство летальных исходов происходят в первую неделю
жизни в связи с развитием тяжелой полиорганной
недостаточности.
У выживших детей многократно повышается риск развития
ДЦП, задержки психомоторного, речевого и интеллектуального
развития.

4.

Клинико-лабораторно-инструментальные показатели
тяжелой интранатальной асфиксии:
1.
Любой из трех признаков:
• оценка по шкале Апгар не более 4 баллов на 5-ой минуте и не более 5
баллов на 10-ой минуте;
• необходимость в продолжении реанимационных мероприятиях в
возрасте 10 минут жизни;
• тяжелый лактатацидоз: рН ≤ 7,0, лактат ≥10 ммоль/л;
2.
Патологическая неврологическая симптоматика, указывающая на
умеренную или тяжелую энцефалопатию: глубокое угнетение безусловной
рефлекторной деятельности, гипотония, кома или судороги.
3.
Данные энцефалографии в течение 20 минут, указывающие на
умеренную/резко выраженную патологию биотоков мозга.

5.

Патогенез гипоксически-ишемического поражения ЦНС.
Процессы, протекающие
на молекулярном уровне:
↑глутамата
↑Са 2+
↑липаз
↑протеаз
↑свободных
радикалов
дисфункция
митохондрий
воспаление
апоптоз
окислительное
повреждение
↓факторов роста
↓синтеза
протеинов
Латентная фаза
(терапевтическое
окно)
Вторичный
дефицит энергии
Процессы на макроуровне:
Гипоксия,
ишемия
Первичный
дефицит
энергии
Восстановление
Повреждение
ГМ
Повреждение
ГМ

6.

В настоящее время единственным методом, относительно
широко используемым у детей, перенесших тяжелую асфиксию
в родах, является контролируемая гипотермия.
Данный метод позволил почти вдвое снизить смертность и
риск инвалидизации детей, перенесших перинатальную
асфиксию.
Суть методики заключается в создании гипотермического
воздействия на головной мозг, позволяющего прервать вторую
фазу гипоксически-ишемического повреждения и снизить
количество нервных клеток, гибнущих в результате вторичного
дефицита энергии.

7.

Кстати, о пользе низких температур для головного
мозга говорил еще сам генералиссимус А.В. Суворов…
«Ноги держи в тепле,
живот в голоде, а
голову в холоде»
Годы жизни 1729 - 1800

8.

Первые попытки. Германия, 1898 год.

9.

Дальнейшие исследования. Германия, 1940 – 1960-е гг.

10.

Дальнейшие исследования. Россия. 1980-е годы

11.

Результаты исследований:
Начало охлаждения до 1,5 часов от момента воздействия
гипоксии снижает количество погибших нервных клеток на 70%.
При старте гипотермии до 5,5 часов количество погибших
нервных клеток снижается на 50%.
При начале процедуры после 6 часов эффекта не наблюдается.

12.

!
Принципиальным моментом является время
начала гипотермии в первые 6 часов после
рождения, соответствующие
«терапевтическому окну».

13.

Этапы краниоцеребральной гипотермии.
1 этап: искусственное охлаждение ГМ в течение 72 часов с
поддержанием ректальной температуры в диапазоне
34,5±0,5ºС.
2 этап: согревание, в процессе которого происходит
повышение ректальной температуры со скоростью 0,4- 0,5ºС в
час таким образом, чтобы оно заняло 4-6 часов.
Согревание не должно быть быстрым, в противном случае это
может привести к гемодинамическим нарушениям и/или
провоцированию судорог.

14.

Механизмы и свойства гипотермии:
↓ церебрального метаболизма (примерно 6-8% на 1°С);
↓ продукции возбуждающих нейротрансмиттеров(например, глутамата);
↓ отека мозга и снижение ВЧД;
восстановление синтеза белка и экспрессии генов;
ингибиция продукции провоспалительных молекул (цитокинов, конечных
продуктов каскада арахидоновой кислоты);
↓ и/или устранение ишемической деполяризации в ЦНС, что приводит к
стабилизации ГЭБ;
↓ продукции свободных кислородных радикалов и ПОЛ;
восстановление нормальных межклеточных сигнальных механизмов (ионных
насосов);
ингибиция разрушения цитоскелета нервных клеток;
антиконвульсантные свойства.

15.

Комплексная интенсивная терапия асфиксии,
сопровождающейся полиорганной
недостаточностью:
ИВЛ;
катетеризация центральных вен и адекватная системная
перфузия;
коррекция метаболических нарушений – гипогликемии,
электролитных нарушений;
седация и адекватная аналгезия с использованием
наркотических анальгетиков– морфина, промедола;
купирование судорог с использованием мидазолама
(снотворное средство из группы производных бензодиазепина) и его
производных;
антибактериальная терапия;
парентеральное (или смешанное) питание;

16.

Противопоказания к проведению
процедуры лечения гипотермией:
гестационный возраст менее 36 недель;
вес ≤ 1800 г;
внутричерепные кровоизлияния;
повреждение мягких тканей головы или переломы костей
свода черепа;
атрезия ануса или множественные пороки развития;
возраст старше 6 часов;

17.

Показания к преждевременному прекращению
процедуры:
невозможность достичь целевой ректальной температуры
при снижении температуры охлаждающего колпака до
предельно минимальной;
стойкое снижение ректальной температуры ниже 34ºС при
повышении температуры охлаждающего колпака до 12ºС;
стойкая брадикардия <80 уд/мин;
отказ родителей от процедуры.

18.

Побочные эффекты умеренной гипотерми:.
удлинение периода полувыведения препаратов;
легочная гипертензия;
тромбоцитопения;
синусовая брадикардия;
длительная зависимость от вазопрессоров;
дисфункция миокарда;
гипотензия;
присоединение инфекций;
коагулопатия, гипокоагуляция.

19.

Израиль
Новая Зеландия

20.

США