Синдром Картагенера (Первичная цилиарная дискинезия)

1.

Синдром
Картагенера
(Первичная цилиарная
дискинезия)
Озерская Ирина Владимировна
к.м.н., ассистент кафедры детских болезней КИДЗ им Н.Ф. Филатова
ПМГМУ им И.М. Сеченова

2.

Наследственная патология с
преимущественно аутосомно-рецессивным
типом наследования (могут быть и более
редкие Х-сцепленные формы)
Заболевание относится к группе орфанных:
частота ПЦД по разным данным составляет от
1 : 15 000 до
1 : 30 000 новорожденных
(по другим источникам 1 : 2265 – 1: 40 000)

3.

Патогенетическая основа
Врожденный дефект строения
ресничек мерцательного эпителия
респираторного тракта и
аналогичных структур
Нарушение их функции
Застой и инфицирование секрета

4.

Эпителий дыхательных
путей
световая микроскопия, х300
Реснитчатые клетки
Бокаловидные клетки
Базальные клетки
www.sciencephoto.com

5.

Реснитчатый эпителий трахеи
электронная микроскопия
www.sciencephoto.com

6.

Реснитчатый эпителий трахеи
электронная микроскопия
Реснитчатый эпителий трахеи
электронная микроскопия
www.sciencephoto.com

7.

Реснитчатый эпителий
200
ресничек на каждой клетке
Длина
реснички 5-7 мкм,
толщина 0,2 мкм
Скорость продвижения слизи
0,5 мм/с (3 см в минуту)

8.

Поперечный срез реснички
Внешние динеиновые ручки
Внутренние динеиновые ручки
Нексиновые связи
Радиальные спицы
Клеточная мембрана
BUCHDAHL R M et al, 1988

9.

Движение ресничек
Эффективный
Возвратное
движение
быстрый удар
медленное

10.

Выделены 18 основных вариантов нарушений
структуры ресничек (Afzelius B.A. 1985)
Полное отсутствие наружных и внутренних динеиновых ручек
Отсутствие большей части динеиновых ручек
Отсутствие динеиновых ручек и центральной пары микротрубочек
Отсутствие наружных динеиновых ручек
Аномально короткие наружные динеиновые ручки
Отсутствие внутренних динеиновых ручек
Отсутствие внутренних динеиновых ручек и радиальных спиц
Отсутствие внутренних динеиновых ручек и центральной пары
микротрубочек
Отсутствие внутренних динеиновых ручек и нексиновых связей
Отсутствие радиальных спиц
Отсутствие головки радиальных спиц и оболочки центральной пары
Отсутствие оболочки и одной или обеих центральных микротрубочек
Значительная часть ресничек содержит дополнительные дуплеты
Полное отсутствие аксонемы внутри интактной оболочки ресничек
Отсутствие ресничек на клетках, которые относятся к реснитчатым
Реснички вдвое длиннее нормальных
Реснички с беспорядочной ориентацией
Нераспознанные дефекты

11.

Различные ультраструктурные дефекты
ресничек могут давать
сходную клиническую картину
У части больных с типичной клинической
картиной ультраструктурные дефекты
не выявляются

12.

Наряду с множеством вариантов
нарушений структуры ресничек
отмечается выраженная генетическая
гетерогенность
Известно более 30 локусов, участвующих
в реализации ПЦД
Чаще всего определяются мутации,
связанные с нарушением структуры
динеина

13.

Начало заболевания с рождения или
на 1 году
Одышка
Кашель влажный
Повторные бронхиты, пневмонии, бронхоэктазы
Хронический риносинусит, полипы
Хронический отит
Обратное расположение внутренних органов
Бесплодие

14.

Синдром Картагенера
Классическая
форма ПЦД
У 50% больных ПЦД
Обратное расположение внутренних
органов (situs viscerum inversus) или
изолированная декстрокардия +
хронический синусит + бронхоэктазы
В 1902 г киевский врач А. К. Зиверт описал бронхоэктазы в сочетании с
декстрокардией, но более подробное описание сделано швейцарским
врачом М. Картагенером в 1933 г.
В 1976 г было обнаружено, что в основе заболевания лежит
неподвижность ресничек эпителия из-за дефекта их ультраструктуры

15.

16.

https://www.researchgate.net/figure/CT-scan-showing-situs-viscerum-inversus-totalis-coronal-view_fig1_233959235

17.

движение ресничек помогает установить право-левую ось во время
эмбрионального развития
В норме ресничка эмбрионального узелка вращается по часовой
стрелке, что вызывает движение внеклеточной жидкости в
обратном направлении (налево)
Эмбрион мыши,
8 дней
на каждой клетке
эмбрионального
узелка –
моноцилия
Hamada, 2006

18.

Две модели действия
потока жидкости:
1) поток перемещает
влево какие-то
детерминантные
молекулы
2) на левую сторону
действуют
механические силы
вследствие потока
Hamada, 2006

19.

Диагностика
В настоящее время нет единого метода «золотого» стандарта диагностики ПЦД
Несмотря на достаточно большой арсенал исследований,
используемых для подтверждения диагноза ПЦД, не
обязательно проведение абсолютно всех методов
конкретному пациенту. При этом в настоящее время ни один
из тестов или их комбинации не могут полностью исключить
данный диагноз
Нередко ПЦД диагностируется поздно,
в возрасте около 5 лет или старше

20.

Предиктивная шкала для выявления симптомов ПЦД у
детей - PICADAR
* чувствительность и специфичность суммы баллов >5: 0,90 и 0,75 соответственно
Баранов А.А. Намазова-Баранова Л.С., Цыгина Е.Н., Катосова Л.К., Вишнёва Е.А., Селимзянова Л.Р., Катунина О.Р., Савостьянов
К.В., Лазарева А.В., Горинова Ю.В., Кустова О.В. Первичная цилиар-ная дискинезия у детей. Педиатрическая фармакология.
2018; 15 (1): 20–31.doi: 10.15690/pf.v15i1.1840

21.

Видеомикроскопия
Трансмиссионная
электронная
микроскопия
Оксид
азота в выдыхаемом воздухе
Генетическое
исследование
(подтверждение возможно у 50-75% пациентов)

22.

Высокоскоростная
видеомикроскопия
Наиболее современный метод оценки
функционального состояния цилиарного эпителия
Микроскоп световой
лабораторный тринокулярный
Видеокамера высокоскоростная
до 200 кадров/с
Программное обеспечение

23.

24.

Девочка, 7 лет
Жалобы на продуктивный кашель и эпизоды
фебрильной лихорадки, постоянная заложенность
носа, снижение слуха
Анамнез заболевания:
С первого дня жизни отмечается булькающий звук
при дыхании, кашель и заложенность носа
Ежегодно – 2-3 эпизода пневмоний, повторные
бронхиты, синуситы
Антибиотики, ингаляционные стероиды и
бронхолитики с временным положительным
эффектом
После отмены терапии кашель с гнойной мокротой и
эпизоды лихорадки возвращаются

25.

Семейный анамнез:
Мать – эпизоды влажного кашля и лихорадки, в
детстве – повторные отиты с отореей, синуситы,
бронхиты, пневмонии
Сестра, 5 лет – повторные отиты
Бабка по материнской линии – повторные бронхиты и
синуситы
Дяди по материнской линии – повторные отиты
Анамнез жизни
Роды на 38 неделе, естественные, с обвитием
пуповины, по Апгар 8\8. Вес при рождении 3 200г.
Рост 50 см. Закричала сразу.
Аллергоанамнез не отягощен

26.

Осмотр:
Рост: 129 см
Вес: 22 кг
ИМТ 13,2
(Рост и ИМТ соответствуют норме)
T 36,9 °С
АД 102/67 мм.рт.ст
ЧСС 91
ЧД 22
SpO2 97%
Л/у не увеличены
Аускультация легких: двусторонние влажные хрипы
Живот мягкий, безболезненный

27.

28.

29.

СОЭ 25 мм/ч
Спирометрия: обструкция (FEV1 72-81% (+13%),
FVC 100-104% (+4%), PEF 62-73% (+19%), FEF50
32-39% (+21%)
КТ легких: ателектазы в средней доле и в
нижней доле слева
Бронхоскопия: двусторонни гнойный бронхит
БАЛ: Haemophilius influenza
Потовая проба: отрицательный
Консультация ЛОР: экссудативный отит

30.

PICADAR 6 баллов
Назальный NO: 0-3 ppb (↓)
Видеомикроскопия:
бронхиальный эпителий – неподвижные
реснички
назальный эпителий (дважды) –
неподвижные реснички
Электронная микроскопия бронхиального
эпителия: ультраструктурных дефектов
ресничек не выявлено
Генетическое исследование: мутации в
"горячих" экзонах генов DNAI1 и DNAH5
не выявлены

31.

Дифференциальный диагноз включал
муковисцидоз, хронический бронхит,
первичную цилиарную дискинезию
Диагноз: Первичная цилиарная
дискинезия
Лечение: цефтриаксон, тиамфеникола
глицинат ацетилцистеинат, азитромицин

32.

Норма
цилиарный эпителий с подвижными ресничками
Озерская И.В., 2018

33.

Норма
цилиарный эпителий с подвижными ресничками
Озерская И.В., 2018

34.

Полная неподвижность ресничек
Озерская И.В., 2018

35.

Полная неподвижность ресничек
Озерская И.В., 2018

36.

Выраженное нарушение двигательной
активности ресничек
Озерская И.В., 2018

37.

Выраженное нарушение двигательной
активности ресничек
Озерская И.В., 2018