Организация лечебно-профилактической помощи детскому населению

1.

Организация лечебно-профилактической помощи детскому
населению. Государственная система охраны материнства и
детства
Игнатова О.А. – доцент кафедры общественного
здоровья, здравоохранения и социальной работы

2.

План лекции
Государственная система охраны материнства и детства
Акушерско-гинекологическая и педиатрическая служба
Женская консультация. Роддом
Детская поликлиника. Детская больница
Организации медицинской помощи детям дошкольного и
школьного возраста

3.

Немного истории…
• Гиппократ (IV в. до н. э.) - книга «О природе ребенка»
• В XVI — XVII вв., начиная с правления Алексея Михайловича, на Руси важной государственной
задачей становятся вопросы охраны детей раннего и дошкольного возраста
• «Домострой» Петра I - правила бытовой гигиены детей и подростков в сочетании с правилами
этикета
• В 1727 году Петром I был издан указ «О строении в Москве госпиталей для помещения
незаконно рожденных младенцев...»
• М. В. Ломоносов в своем письме «О размножении и сохранении Российского народа»
указывает на необходимость издания наставлений по излечению детских болезней
• Первая детская больница в России была открыта в Петербурге в 1834 году (сейчас им. Н. Ф.
Филатова)
• в 1870г. была создана первая самостоятельная кафедра детских болезней
• В конце XIX и начале XX в. - стремительное развитие отечественной педиатрии: открыто 30
детских больниц, организовано Всероссийское попечительство по охране материнства и
младенчества, быстрое становление земской медицины, возникновение детских консультаций,
молочных кухонь и яслей.

4.

Немного истории…
• Первые сведения о выхаживании детей в дореволюционной России относятся к 1845 году и
свидетельствуют о том, что из 1000 родившихся живыми до 15 лет доживали только 367.
Причиной такой смертности по заключению Боткинской комиссии 1886 г. «являлись кишечные
инфекции, недоброкачественное, несообразное, несвоевременное кормление и полное
отсутствие ухода за детьми»
• Младенческая смертность в России достигала в 1913 году ужасающих размеров – 273 на 1000
родившихся живыми, а 43% не доживали до 5 лет
• Известный деятель земской медицины Куркин П.И. писал: «Едва ли можно оспаривать, что в
стране, где мала ценность жизни вообще, не может высоко цениться и жизнь ребенка»
• На всю Россию имелись 23 детских консультации, да и те были в крупных городах (Москва,
Санкт-Петербург, Киев), а общий коечный фонд для детей составлял 750 коек. Чрезвычайно
высока была и материнская смертность. Это ярко иллюстрирует малую степень внимания
государства к охране здоровья матери и ребенка
• 31 января 1931 года было подписано постановление «Об организации комиссии по охране и
обеспечению материнства и младенчества»

5.

Государственная система охраны материнства и
детства
- это система государственных и общественных мероприятий, социальноэкономических и лечебно-профилактических мер, направленных на охрану и
укрепление здоровья женщин и детей

6.

Комплекс мероприятий должен быть
направлен на:
обеспечение гарантий гражданских прав женщин и мер поощрения
материнства
разработку и обеспечение законодательных актов о браке и семье
охрану женского труда и трудовой деятельности подростков
государственную материальную и социальную помощь семьям,
имеющим детей
гарантирование системы обучения и воспитания детей в
нормальных условиях, не нарушающих их здоровья
качественную, гарантированную и доступную медико-социальную
помощь

7.

Нормативно-правовая база
Конституция Российской Федерации, 1993 г.
Семейный кодекс (1995), Трудовой кодекс (2002), Налоговый кодекс
ФЗ от 21.112011. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»
Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025
года, 2007 г.
Приоритетный национальный проект «Здоровье» (2006–2008 гг., 2009–2012 гг.).
Программа модернизации здравоохранения (2011–2015 гг.)
ФЗ «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей» (1995),
ФЗ «О социальном обслуживании населения в Российской Федерации» (1995),
ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» (1998)
ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» (2002),
ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации» (2002).

8.

Федеральный закон 323-ФЗ от 21.11.2011 « Об основах
охраны здоровья граждан в РФ»
Статья 4. Основные принципы охраны здоровья:
3) приоритет охраны здоровья детей;
Статья 7. Приоритет охраны здоровья детей
1. Государство признает охрану здоровья детей как одно из важнейших и необходимых условий физического и
психического развития детей.
2. Дети независимо от их семейного и социального благополучия подлежат особой охране, включая заботу об их
здоровье и надлежащую правовую защиту в сфере охраны здоровья, и имеют приоритетные права при оказании
медицинской помощи.
3. Медицинские организации, общественные объединения и иные организации обязаны признавать и соблюдать
права детей в сфере охраны здоровья.
4. Органы государственной власти Российской Федерации, органы государственной власти субъектов Российской
Федерации и органы местного самоуправления в соответствии со своими полномочиями разрабатывают и
реализуют программы, направленные на профилактику, раннее выявление и лечение заболеваний, снижение
материнской и младенческой смертности, формирование у детей и их родителей мотивации к здоровому образу
жизни, и принимают соответствующие меры по организации обеспечения детей лекарственными препаратами,
специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями.
5. Органы государственной власти Российской Федерации и органы государственной власти субъектов Российской
Федерации в соответствии со своими полномочиями создают и развивают медицинские организации,
оказывающие медицинскую помощь детям, с учетом обеспечения благоприятных условий для пребывания в них
детей, в том числе детей-инвалидов, и возможности пребывания с ними родителей и (или) иных членов семьи, а
также социальную инфраструктуру, ориентированную на организованный отдых, оздоровление детей и
восстановление их здоровья.

9.

Федеральный закон 323-ФЗ от 21.11.2011 « Об
основах охраны здоровья граждан в РФ»
Глава 6. ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА, ВОПРОСЫ СЕМЬИ И РЕП
РОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ
Статья 52. Права беременных женщин и матерей в сфере охраны здоровья
1. Материнство в Российской Федерации охраняется и поощряется государством.
2. Каждая женщина в период беременности, во время родов и после родов
обеспечивается медицинской помощью в медицинских организациях в рамках
программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи.
3. Обеспечение полноценным питанием беременных женщин, кормящих
матерей, а также детей в возрасте до трех лет, в том числе через специальные
пункты питания и организации торговли, осуществляется по заключению
врачей в соответствии с законодательством субъектов Российской Федерации.

10.

Федеральный закон 323-ФЗ от 21.11.2011 « Об
основах охраны здоровья граждан в РФ»
Статья 54. Права несовершеннолетних в сфере охраны здоровья
1. В сфере охраны здоровья несовершеннолетние имеют право на:
1)
прохождение медицинских осмотров, в том числе профилактических медицинских осмотров, в связи с занятиями
физической культурой и спортом, прохождение диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинской
реабилитации, оказание медицинской помощи, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных
организациях, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на
условиях, установленных органами государственной власти субъектов Российской Федерации;
2)
оказание медицинской помощи в период оздоровления и организованного отдыха в порядке, установленном
уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
3) санитарно-гигиеническое просвещение, обучение и труд в условиях, соответствующих их физиологическим
особенностям и состоянию здоровья и исключающих воздействие на них неблагоприятных факторов;
4) медицинскую консультацию без взимания платы при определении профессиональной пригодности в порядке и на
условиях, которые установлены органами государственной власти субъектов Российской Федерации;
5) получение информации о состоянии здоровья в доступной для них форме
2. Несовершеннолетние в возрасте старше пятнадцати лет или больные наркоманией несовершеннолетние в возрасте
старше шестнадцати лет имеют право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
или на отказ от него
3. Дети-сироты, дети, оставшиеся без попечения родителей, и дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации, до
достижения ими возраста четырех лет включительно могут содержаться в медицинских организациях государственной
системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения

11.

Охрана материнства и детства
• Помощь женщинам определяется Порядком оказания медицинской помощи
по профилю «акушерство и гинекология» (утв. приказом Минздрава России от
01.11.2012 № 572н)
• Помощь детям определяется Положением об организации оказания
первичной медико-санитарной помощи детям (утв. приказом Минздрава
России от 07.03.2018 N 92н), Порядком оказания медицинской помощи по
профилю «неонатология» (утв. приказом Минздрава России от 15.11.2012 №
921н), Порядком оказания педиатрической помощи (утв. приказом Минздрава
России от 16.04.2012 № 366н)

12.

Этапы оказания помощи
1) До зачатия - оказание помощи женщине вне беременности,
подготовка ее к материнству
2) До родов - комплекс мероприятий по антенатальной охране плода
3) Во время родов - интранатальная охрана плода и рациональное
ведение родов
4) В период новорожденности - охрана здоровья новорожденного
5) В дошкольный период - охрана здоровья ребенка в дошкольный
период
6) В школьный период - охрана здоровья детей школьного возраста

13.

Что отличает оказание помощи женщинам и детям от
«взрослого» населения?
1. Принцип единого педиатра (участок, д/с, школа)
2. Принцип участковости: педиатрический участок 800 детей, акушерско-гинекологический – 3300
женщин.
3. Диспансерный метод работы («Д» наблюдение за здоровым ребенком, за беременной)
4. Принцип объединения, то есть женские консультации объединены с родильными домами, детские
поликлиники объединяются со стационарами
5. Принцип чередования медицинского обслуживания: на дому, в поликлинике, в дневном стационаре.
На амбулаторный прием в поликлинику приходят только здоровые дети либо реконвалесценты,
больные обслуживаются на дому
6. Принцип преемственности. Осуществляется между женской консультацией, роддомом и детской
поликлиникой в виде системы активного патронажа (по сути – это медико-социальный патронаж)
• дородовый патронаж (в женской консультации и в детской поликлинике)
• посещения новорожденного в течение 3 дней после выписки из роддома (информация из родильного
дома передается в детскую поликлинику)
• ежемесячные осмотры в детской поликлинике в течение 1 года жизни
7. Для женской консультации - принцип ранней постановки на диспансерный учет ( до 12 недель)
8. Принцип социально-правовой помощи: юристы, психологи есть и в детской поликлинике, и в
женской консультации

14.

Особенности организации медицинской
помощи женщинам

15.

Основные учреждения акушерско-гинекологической службы
В городах:
• Женская консультация
• Родильный дом
• Центр охраны материнства и детства
• Центр планирования семьи и репродукции
• Центр медико-социальной поддержки
беременных женщин, оказавшихся в
трудной жизненной ситуации
• НИИ акушерства, гинекологии и
перинатологии
• Перинатальный центр
На селе:
• Фельдшерско-акушерский пункт
• Врачебная амбулатория
• Офис врача общей практики
• Поликлиника в составе ЦРБ
(кабинеты врачей акушеровгинекологов, смотровой кабинет
поликлиники)
• Стационар ЦРБ

16.

Женская консультация
Самостоятельная медицинская организация или подразделение в
составе роддома, ЦРБ, перинатального центра
Обеспечивает амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь с
использованием современных медицинских технологий, услуги по
планированию семьи и охране репродуктивного здоровья

17.

Группы женщин наблюдаемых в женской консультации
беременные
родильницы
гинекологические больные
женщины страдающие
бесплодием
• здоровые женщины

18.

Структура женской консультации
• кабинеты участковых акушеров-гинекологов
• кабинеты специализированных приемов – планирование семьи, пренатальной
диагностики, гинекологической эндокринологии, невынашивания
беременности и др.
• кабинеты других врачей-специалистов: терапевта, стоматолога, психотерапевта
и др.
• кабинеты других специалистов: юриста, социального работника, психолога,
психопрофилактической подготовки к родам
• Центр медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в
трудной жизненной ситуации
• Лаборатория, кабинеты функциональной диагностики, ЦСО
• Административно-управленческий блок

19.

Задачи женской консультации
• Лечебно-диагностическая деятельность (оказание акушерской помощи во
время беременности, послеродовом периоде, подготовка к беременности и
родам; оказание амбулаторной помощи женщинам с гинекологическими
заболеваниями)
• обеспечение консультирования и услуг по планированию семьи (в том числе
профилактика абортов, заболеваний передаваемых половым путем)
• Экспертная работа (ЭВН, МСЭ)
• оказание социально-правовой помощи
• гигиеническое воспитание и обучение по проблемам репродуктивного
здоровья
• обеспечение санитарно-противоэпидемических мероприятий
• внедрение новых медицинских технологий

20.

Показатели деятельности женской консультации
Качественные показатели работы:
Удельный вес поздней постановки на диспансерный учет (после 12 недель
беременности)
Охват пренатальным скринингом
Охват УЗИ скринингом
удельный вес патологии беременных
удельный вес недоношенных детей
материнская смертность (на 1000 родившихся живыми)
анте- и интранатальная смертность
перинатальная смертность
заболеваемость гинекологическими заболеваниями (общая и с ВУТ)

21.

Родильный дом
Задачи:
оказание стационарной квалифицированной помощи женщинам в период
беременности, родов, послеродовом периоде,
оказание квалифицированной медицинской помощи и уход за
новорожденным,
оказание помощи при гинекологическом заболеваниях.
Показания к госпитализации:
беременные,
роженицы,
родильницы (в течение 24 часов после родов вне лечебного учреждения),
гинекологические больные.

22.

Родильный дом
Структурные подразделения родильного дома:
1.
Приемно-пропускной блок, работающий
по типу санпропускника, смотровая,
санобработка
2.
Акушерский стационар:
приемное отделение;
отделение патологии беременности
физиологическое родовое отделение :
обсервационное родовое отделение
отделение анестезиологии-реаниматологии
(палаты интенсивной терапии) для женщин
3. Отделения неонатологического профиля:
Родильный блок для каждого
отделения свой!
4. Клинико-диагностическая
лаборатория;
5. Кабинет функциональной
диагностики;
6. Физиотерапевтический кабинет;
7. Рентгеновский кабинет;
8. Централизованное
стерилизационное отделение;
9. Административнохозяйственное подразделение со
вспомогательными службами:
администрация; пищеблок;
бухгалтерия; отдел кадров; отдел
снабжения; аптека; техническая
служба.

23.

Правильно? Неправильно?

24.

Показатели деятельности родильного дома
Антенатальная смертность
Интранатальная смертность
Перинатальная смертность
Ранняя неонатальная смертность
Поздняя неонатальная смертность
Материнская смертность
Летальность
% кесаревых сечений
% семейноориентированных родов
Внутрибольничная инфекция
• % детей, находящихся исключительно
на грудном вскармливании
• Совпадение/расхождение
клинического и
патологоанатомического диагноза
• Внутрибольничная инфекция
• Занятость койки
• Среднее пребывание больного
• Оборот койки

25.

Центр планирования семьи
Задачи:
• предупреждение нежелательной беременности современными
контрацептическими средствами
• профилактика абортов
• борьба с бесплодием.
Планирование деторождения – это свобода в решении задачи о числе детей,
сроках их рождения, готовности к этому родителей.
• Регулирование:
• контрацепция,
• аборт,
• стерилизация.

26.

Родовой сертификат
• Введен впервые в рамках Национального проекта «Здоровье» в 2006
• Финансирование из Фонда социального страхования
• Цель: материальной заинтересованности медицинских учреждений в
предоставлении качественной медицинской помощи будущим матерям,
женщина может выбрать сама ж/к и роддом, за счет средств родового
сертификата можно закупить лекарственные препараты, обеспечить женщину
дополнительным питанием
• Структура родового сертификата
Талон № 1 - женская консультация
Талон № 2 - роддом или родильное отделение
Талон № 3 - детская поликлиника

27.

Социальная защита женщин и детей
• Детские пособия гражданам, имеющим детей, связанные с их
рождением и воспитанием
• Ежемесячные выплаты на детей
• Материнский семейный капитал
• Ежемесячная субсидия на оплату детского сада
• Пособия многодетным семьям, малоимущим, одиноким
матерям

28.

Особенности организации медицинской
помощи детям
2ч

29.

ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан
• Приоритет охраны здоровья детей
• Пребывание матери (иного законного представителя) с ребенком
в стационаре с предоставлением спального места и питания: до
4-х лет на весь период пребывания, старше 4 лет – по
медицинским показаниям
• Дополнительное питание за счет областного закона
• Обеспечение специализированными продуктами питания при
определенных заболеваниях

30.

Номенклатура медицинских организаций
Амбулаторно-поликлинические:
детская поликлиника
детская стоматологическая поликлиника
детская консультация
Консультативно-диагностические центры
Стационарные:
детская больница соматическая
детская инфекционная больница
детское отделение в структуре
общесоматических взрослых больниц
специализированные больницы
Перинатальный центр
Центр охраны материнства и детства
Реабилитационные центры для детей
Дом ребенка
Детские санатории
Хоспис для детей
В сельской местности:
ФАП,
врачебные амбулатории,
детские отделения (койки) участковых больниц
детские отделения (койки) ЦРБ
Федеральные
НИИ педиатрического профиля

31.

Детская поликлиника
• является самостоятельной медицинской
организацией или структурным
подразделением медицинской организации
для осуществления профилактической,
консультативной, диагностической и
лечебной помощи детям, не
предусматривающей круглосуточного
медицинского наблюдения и лечения
ПРИКАЗ от 16 апреля 2012 г. N 366н ОБ
УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ
ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

32.

Функции поликлиники
профилактическая,
лечебно-диагностическая
экспертная
консультативная
медико-социальная
организационно-методическая

33.

СТРУКТУРА ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ
ЛЕЧЕБНОПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ
ОТДЕЛЕНИЕ
•Кабинеты участковых
врачей педиатров
•Кабинет
здорового
ребенка
•Прививочный кабинет
•Процедурный кабинет
Отделение
организации
медицинской
помощи детям в
образовательных
учреждениях
(ДОШКОЛЬНОШКОЛЬНОЕ
ОТДЕЛЕНИЕ)
РЕГИСТРАТУРА
КОНСУЛЬТАТИВНОДИАГНОСТИЧЕСКОЕ
ОТДЕЛЕНИЕ
•Кабинеты
врачейспециалистов
•Кабинеты
функциональной
диагностики
•Кабинеты
лучевой
диагностики
•Лаборатория
Дневной
стационар
Отделение (кабинет)
неотложной помощи
ОТДЕЛЕНИЕ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ
МЕДИЦИНЫ
кабинеты
физиотерапии, ЛФК,
массажа,
иглорефлексотерапии,
логопедии, бассейн
ОТДЕЛЕНИЕ МЕДИКОСОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
Кабинеты:
•Психолога
•Юриста
•Социального работника
ВХОДНАЯ
ГРУППА
(колясочная,
фильтр, бокс,
гардероб)
АДМИНИСТРАТИВНО
- ХОЗЯЙСТВЕННАЯ
ЧАСТЬ
ИНФОРМАЦИОННО
- АНАЛИТИЧЕСКОЕ
ОТДЕЛЕНИЕ
Оргметодкабинет
(Кабинет
медстатистики)
ЦСО

34.

Штаты детской поликлиники
• Врач-педиатр участковый 12,5
• Медицинская сестра врача-педиатра (на 10 000 прикрепленного
участкового 12,5
детского населения)
• Врачи-специалисты – 4,54
• 1 педиатр на 180-200 детей (детские
ясли), 1 м/с на 100
• 1 педиатр на 400 детей (детский сад),
1 м/с на 100
• 1 педиатр на 1000 детей (школа),
1 м/с на 500
• 1,5 медицинские сестры на 1
участкового педиатра
• Врач по гигиене детей и подростков 1 на 2500 обучающихся

35.

Особенности структуры детской поликлиники
• отделение (кабинет) здорового ребенка
• разделение потоков здоровых и больных
детей (фильтры, два входа, больные на
дому, здоровые - в поликлинике)
• Наличие дошкольно-школьного отделения
• Наличия отделения медико-социальной
помощи
• Наличие кабинета здорового ребенка

36.

Патронаж
• Дородовой (участковый педиатр + медсестра): 2 раза – после взятия
беременных на учет в женской консультации и в 31-33 недели
беременности.
• Патронаж новорожденного (участковый педиатр): в первые три дня
после выписки из роддома
• Патронаж детей раннего возраста (участковый педиатр): 1 месяц
жизни – еженедельно, 1 год жизни – ежемесячно, 2 год жизни –
ежеквартально, 3 год жизни – 2 раза в год, даже - ежегодно.

37.

Качество оказания медицинской помощи детям
• Участковость на приеме
• Охват дородовым патронажем
(должен быть 100%, реально- 80-90%)
• Охват патронажем новорожденных
(стремимся к 100%)
• Регулярность наблюдения за
здоровыми детьми (определяется
декретированными сроками)
• Среднее число профилактических
посещений на дому детей 1-го, 2-го и 3го года жизни
• Частота грудного вскармливания
• Распределение детей по группам здоровья
• К 1-му году остались с расстройствами
питания, анемией и активным рахитом (в
норме 0)
• Охват профилактическими прививками,
иммунная прослойка, показатель
своевременности вакцинации
• Показатели диспансеризации (полнота
охвата, удельный вес по нозологиям,
показатели эффективности
диспансеризации)
• Индекс здоровья (в %) = число детей,
болевших в отчетном периоде: общее
число детейХ100

38.

Особенности оказания помощи детям в
условиях стационара

39.

Детские больницы
• по мощности – различное число
коек,
• по профилю – многопрофильные,
специализированные,
• по административнотерриториальному признаку городская, областная,
республиканская, как отделения
районной больницы

40.

Особенности оказания стационарной помощи
детям
• Особенности при госпитализации → документы: справка об отсутствии
контактов (срок действия 24 часа), справка о прививках.
• Боксированнность
• Формирование палат по характеру заболевания, полу, возрасту (для
недоношенных, для новорожденных, для детей до 1 года, для детей младшего
возраста, для детей старшего возраста)
• Условия для совместного пребывания матери и ребенка (до 3 лет)
• Организация воспитательной работы (должности педагогов-воспитателей)
• Большое значение имеет соблюдение санитарно-эпидемиологического
режима (заносы!)

41.

Показатели деятельности стационара
Летальность
Досуточная летальность
Оперативная активность
Совпадение/расхождение
клинического и
патологоанатомического
диагноза
• Внутрибольничная инфекция
• Занятость койки
• Среднее пребывание больного
• Оборот койки

42.

Организация специализированной помощи
детям
• Существующие нормативы не позволяют иметь в каждой поликлинике
(больнице) врачей всех узких специальностей. В связи с чем, используется
городской, межрайонный принцип (контрацентрация в одной или нескольких
поликлиниках). Объединение специализированной помощи на базе
консультативно-диагностических центров
• Детские отделения специализированных диспансеров (например,
психоневрологический, наркологический, противотуберкулезный,
дерматовенерологический и т.п.)
• Детские отделения специализированных многопрофильных больниц
(травматологические, кардиохирургические)

43.

КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ДЛЯ ДЕТЕЙ
КДЦ является
самостоятельной
медицинской
организацией или
структурным
подразделением в
составе медицинской
организации и
осуществляет свою
деятельность во
взаимодействии с
медицинскими
организациями,
оказывающими
медицинскую помощь
детям.
В структуре КДЦ:
• административно-хозяйственное отделение
• информационно-аналитическое отделение,
включающее регистратуру, оргметодкабинет (каб.
медстатистики)
• кабинеты врачей-специалистов
• диагностическое отделение, в т.ч. для проведения
лучевой, радиоизотопной, ультразвуковой,
эндоскопической, функциональной диагностики
• лаборатория
• кабинет телемедицины (или скайп-связи)
• дневной стационар
• кабинет аллергодиагностики
• помещение для кормления детей
• ЦСО

44.

Спасибо за внимание!