Вирусные гепатиты

1.

Вирусные гепатиты
Доцент кафедры инфекционных
болезней с курсом ДПО
Зиновьева Людмила Ивановна

2.

Вирусные гепатиты
Строение вируса гепатита А
(HAV, Picornoviridae)
Установлено 7 генотипов и несколько подтипов, что
РНК-вирус
обеспечивает развитие перекрестного иммунитета. В
России - вариант 1а. Все изоляты HAV относятся к
одному серотипу, что обеспечивает развитие
перекрестного иммунитета.
HAV-гепатотропный, обладает слабым цитопатогенным
действием на печеночные клетки. Устойчив к факторам
внешней среды. Комнатная Т-ра – несколько недель;
+40С – месяцы; -20С – несколько лет. Нагревание до
60С – 4-12 часов. Длительно сохраняется в воде,
пищевых продуктах. Кипячение – разрушение в течение
5 мин., хлорамин – 15 мин.
Вирус гепатита Е (HEV) – имеет сферическую форму d около 32 нм; близок
калицивирусам. Геном вируса – однонитчатая РНК. Менее устойчив в окружающей среде, чем
HAV. Быстро разрушается под действием хлорсодержащих дез.средств.

3.

Строение вируса вирусного гепатита В
S-ген –HbsAg (в крови). Области S-гена,
обозначенные preS1, S2 – несут информацию о
рецепторах, способствующих прикреплению вируса на
поверхности гепатоцитов.
HbsAg – образует антитела, предохраняющие от
последующего заражения ГВ.
C-ген-HbcAg (в гепатоците) – ядро
Pre C – участок, отвечающий за синтез белка,
влияющий на размножение ДНК – ВГВ.
HbcAg – сильный иммуноген.
E- ген – HbeAg (в крови) антиген инфекциозности и
говорит о наличии вируса. Есть мутантные формы, при
которых блокируется синтез HbeAg, но в сыворотке
тестируется ДНК-вируса. Способ сохранить вирус и
ускользнуть от иммунного надзора.
X – ген – HbxAg – регуляторный белок,
усиливающий синтез вирусных белков; 2)играет роль в
развитии первичной гепатоклеточной карциномы.
P – ген – ДНК – полимераза –фермент, информация
о котором заложена в ДНК. Необходим для достройки
внутренней короткой цепи ДНК – ВГВ в процессе ее
репликации.
HBV – высоко устойчив к физическим и химическим факторам. В сыворотке крови при комнатной
Т-ре – 3 мес., при -20С – 15-20 лет, в высушенной плазме – 25 лет, 2% хлорамин – 2 часа, Т=100С –
2-10 мин., автоклавирование 120С – 5 мин.

4.

Гепатит Д (гепатит дельта)
Вызывается дефектным вирусом,
репликация которого возможна только
при наличии в организме HBsAg.
Обнаружен в 1977г. в гепатоцитах
больных ВГВ. Было доказано, что речь
идет о новом вирусе. По ВОЗ –
название HDV-hepat.delta virus.
Особенность - HDV- в геноме
дельта-частицы отсутствуют участки,
кодирующие оболочечные белки вируса.
HDV – сферическая частица
диаметром = 36 нм, РНК-содержащий.
Внешняя оболочка образована
Варианты течение HDV-инфекции: поверхностным антигеном HDV –
а) коинфекция б) суперинфекция HbsAg. HDV – устойчив к высоким и
низким температурам.
в) латентная

5.

Гепатит С
Возбудитель – вирус гепатита С (HCB).
Семейство Flaviviridae , сферической формы
содержит однонитевую линейную РНК.
В геноме HCV выделяют две области:
1. локус core E1 и E2 (NS1) – кодирует
структурные белки, входящие в состав вириона
(нуклеокапсид, белки оболочки).
2. локус NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B –
неструктурные белки, функционально не входящие в
состав вириона, но обладающие ферментативной
активностью и жизненно необходимые для
репликации вируса (протеазу, РНК-зависимую РНКполимеразу).
HCV- циркулирует в организме человека в виде
смеси мутантных штаммов, генетически отличаемых
друг от друга и названных «квазивидами».
Особенность строения генома HCV – его высокая
мутация, изменение антигенной структуры, что
позволяет вирусу избегать иммунной элиминации и
длительно персистировать.
Выделяют 6 генотипов и >100 субтипов (в России 1В и 3а). Генотип не влияет на исход, но позволяет
предсказать эффективность лечения и длительность (1 и 4 генотипы хуже отвечают на противовирусную
терапию).

6.

Этиология
Гепатит G
Вирус гепатита G (HGV/GBV-C) - семейство флавивирусов. Обнаружен
в 1995 г. (у врача) РНК-однонитчатая: на одном конце – структурные
гены (область 5), а на другом – не структурные. Нет
гипервариабельного участка в РНК, ответственного за разнообразие
генотипов. Возможно есть 3 генотипа и несколько субтипов.
TTV - инфекция
(transfusion transmittet virus)Вирус, передающийся при переливании. Семейство Circoviridae.
Вирион – частица без оболочки размером 30-50 нм, однонитчатая ДНК.
Есть гипервариабельный и консервативный участок ДНК. Выявлено 16
генотипов и несколько субтипов вируса (чаще G1a и G1b).
SEN –инфекция
SEN – вирус, кандидат для включения в алфавит вирусных гепатитов.
Открыт в 1999 г. в сыворотке крови ВИЧ-инфицированного (обозначен
по инициалам больного).
SEN - вирус – безоболочечная частица, одноцепочечная ДНК.
Семейство Circoviridae (как и TTV). Имеет несколько генотипов (чаще Д
и Н).

7.

Эпидемиология
ВГА
Источник :
• больной (желтушными и стертыми формами) - конец инкубации,
преджелтушный период, начало желтухи (3-4 дня); вирусоноситель.
Пути передачи:
• 1) контактно-бытовой (предметы обихода);
• 2)алиментарный (пищевой);
3)водный (вспышки – сейчас).
• Восприимчивость высокая. У взрослых а/т к вирусу гепатита А обнаруживаются
в 80-100%.
• Характерна сезонность (сентябрь-декабрь) и периодичность 5-10 лет
(колебания коллективного иммунитета).
В настоящее время: 1)снижение заболеваемости – уменьшение иммунной
прослойки среди населения.
• 2) изменился возрастной состав за счет лиц молодого и зрелого возраста, а
удельный вес детей уменьшился (школьники, военнослужащие, студенты).
Гепатит Е
Источник – больной. Путь – водный. Болеют лица 15-40 лет (чаще – мужчины).
Вспышки - Азия, Африка. Есть данные о передаче HEV при переливании крови,
плоду от матери.

8.

Эпидемиология ВГВ
Источник – «здоровые» вирусоносители (основной) больные острыми и хроническими формами.
«Здоровое» носительство от 2-5% до 10-15% регистрируется в разных регионах.
Пути передачи: 1)парентеральный (переливание крови и ее препаратов (инфицирующая доза
0,005 мл); плохо стерилизованный инструмент; наркотики.
2) скарификация (контаминационный) – мелкие повреждения кожи и слизистых; эндоскопические
исследования;
3) бытовой контакт (маникюрные ножницы, зубные щетки, бритвы).
4)половой (парентеральный, т.к. вирус проникает через микротравмы кожи и слизистые
гениталий).
5) вертикальный 40% (где высока доля вирусоносительства)
А) трансплацентарно (10% - если у матери HBeAg)
Б) во время родов (контаминация мацерированной кожи с кровью, околоплодными водами при
прохождении через родовые пути)
В) кормление грудью (не через молоко, а за счет микротрещин).
Восприимчивость – высокая, но исход встречи – обычно бессимптомная инфекция.
В настоящее время уровень заболеваемости снизился в связи со специфической и
неспецифической профилактикой ВГВ.
Сезонность – нет.
Заболеваемость растет среди подростков и взрослых (наркотики, половой путь).

9.

Эпидемиология ВГС
ВГС Схожа с ВГВ. Однако инфекциозность
значительно ниже (ниже концентрация HCV в
биологическом субстрате).
• Половой путь – очень мал и вертикальный – 2% - до
7%- при РНК HCV.
• Основной – шприцевой (70-85%).
Гепатит G при гемотрансфузии и парентеральные
вмешательства.
Гепатит TTV
1. Как гепатит С и В (наркоманы).
2. Путь – фекально-оральный механизм (вирус есть в
желчи, фекалиях).

10.

Патогенез
Пигментный обмен (норма)
Распад эритроцитов в ретикулоэндотелиальной системе (преимущественно в селезенке) с
образованием неконъюгированного билирубина.
Захват неконъюгированного билирубина гепатоцитами, его связывание с глюкоуроновыми
кислотами и образование конъюгированного билирубина
Экскреция конъюгированного билирубина гепатоцитами, продвижение по желчным
протокам в желчный пузырь и далее в 12-перстную кишку
Образование в кишечнике уробилиновых тел и выделение с мочой уробилина, а с калом
стеркобилина.
Нарушение пигментного обмена при вирусном гепатите
Связано с нарушением выделения конъюгационного билирубина. Снижается энергетический
потенциал клетки, что не дает возможности экскретировать билирубин против градиента
концентрации в желчевыводящие пути, а также в силу воспалительного процесса в них, т.е.
благодаря холестазу, который иногда достигает значительной степени.
Нарушение белково-синтетической функции печени
Снижается количество альбуминов. За счет стимуляции гуморального иммунитета
количество глобулинов, особенно γ-глобулинов увеличивается.
Снижается количество факторов свертывания. Снижение протромбина.

11.

Общая схема патогенеза вирусных гепатитов.
Заражение и проникновение вируса в печень
Внутриклеточное взаимодействие вируса с биологически активными субстратами (репликация
вируса) следствием чего является высвобождение свободных радикалов
Включение реакций Т-клеточного цитолиза
Усиление в гепатоцитах
прооксидантных систем (появление
свободных радикалов)
Уменьшение в гепатоцитах
антиоксидантных систем
Усиление перекисного окисления липидов мембран клеток, появляются «дыры» в
гидрофобном барьере биологических мембран

12.

Общая схема патогенеза вирусных гепатитов.
Повышение проницаемости клеточных мембран гепатоцитов (синдром цитолиза)
Движение биологически
активных веществ по
градиенту концентрации
(потеря ферментов, замена
калия ионами Na, Ca, сдвиг
pH в кислую стороны)
задержка воды, набухание
гепатоцитов
Разобщение окислительного
Фосфорилирования
падение
выработки энергии
снижение
биологического потенциала клетки
Некроз отдельных гепатоцитов
Падение синтеза
ингибиторов
протеолиза
Активизация
лизосомальных гидролаз
(катапсинов Д, В, С. РНКазы, ДНК-азы и других)
Аутолитический распад
некротизированных гепатоцитов с
высвобождением вирусных антигенов и
аутоантигенов

13.

Общая схема патогенеза вирусных гепатитов.
Стимуляция макрофагов, Т- и В-лимфоцитов с образованием специфических антител и
аутоантител ведет к ограничению некробиоза гепатоцитов, блокируется репликация вируса
и его распространение
элименация
выздоровление
Образование иммунных комплексов. Фиксация их на ткани печени.
Элементы аутоагрессии.
Элиминация вирусных антигенов и
аутоантигенов. Санагенез
Выздоровление

14.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ HAV С ГЕПАТОЦИТОМ
HАV
прямая
цитотоксичность
гепатоцит
выработка
клеткой ИФ,
внутриклеточна
я инактивация
вирусов
выработка
специфических
антител,
внеклеточная
инактивация
вирусов
цитолиз
высокая интерфероногенность
высокая
иммуногенность

15.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ HВV С ГЕПАТОЦИТОМ
HВV
гепатоцит
длительное
отсутствие
внутриклеточной
инактивации
вирусов
подавление
интерфероногенеза
(HbsAg, HbeAg)
Иммуноопосредо
ванный цитолиз
Отсутствие прямой
цитотоксичности
HBsА
g
выработка антител и
реакция киллерных
лимфоцитов на
экспрессированные
антигены
высокая иммуногенность
HBeAg, HBcAg
Дополнительные
факторы,
влияющие на
течение инфекции
А) способность ДНК ВГВ к интеграции в геном гепатоцита
Б) наличие внепеченочной репликации ВГВ
В) формирование HBe негативных вирусов.
длительное
отсутствие
вируснейтрали
зующих
антител и
внеклеточной
инактивации
вирусов
низкая
иммуногенность
HBsAg

16.

Патогенез ВГВ
Вирусно-иммуннологическая концепция
Экспрессия антигенов HBV на клеточной оболочке гепатоцитов
Активация цитотоксических Т-лимфоцитов
Пролиферация и образование клонов антигенспецифических
киллерных клеток
Преобладание CD4+ - T1 хелперов и
CD8-цитотоксических Тлимфоцитов
Элиминация вируса
из организма
Преобладание CD4+ T2 лимфоцитов
(гуморальный ответ)
Разрушение инфицированных
гепатоцитов, но нет элиминации вируса
Персистенция вируса в организме
Хронизация инфекции

17.

Патогенез ВГД
Попав в организм носителя HBV, дельта-вирус окружает себя оболочкой из
HBs –антигена и проникает в гепатоциты. Внепеченочная репродукция не
установлена HDV.
Вирус оказывает как прямое цитопатическое действие так и
имунноопосредованное по аналогии с HBV.
При инфицировании дельта-вирусом возможны 2 варианта инфекции:
коинфекция и суперинфекция.
Коинфекция - если HDV попадает в организм здорового человека
одновременно с HBV (острый гепатит смешанной этиологии).
Суперинфекция – у ранее инфицированных вирусом В (у больных ВГВ
или носителей, у больных ХВГВ);
- острый вирусный гепатит Д (суперинфекция) – вирусоносителя ВГВ или
хронической HBV-инфекции.

18.

Патогенез ВГС
1. Репликация вируса идет в гепатоцитах и внепеченочно в клетках
костного мозга и крови, макрофагах и моноцитах.
2. РНК вируса выявляется в крови в течение первых 2-х недель от момента
заражения.
3. Антитела – через 6-12 недель от начала болезни ( к структурным белкам
и частично неструктурным (Ns-3, Ns-4). Обладают слабым вирус
нейтрализующим действием – из-за их высокой специфичности они не
способны нейтрализовать вновь появляющиеся вирусные варианты и
идет «ускальзывание» вируса из-под иммунного надзора, из-за высокой
мутации генома HCV. Вторая причина – репликация в моноцитах и
макрофагах, которые не контролируются иммуноцитами. Обновление
антигенной структуры вируса (квазивиды). Вирус не распознается
иммунной системой как чужой.
4. При ВГС не происходит интеграции вируса в геном гепатоцитов. Прямое
цитопатогенное действие ВГС не приводит к быстрой санации из-за
слабой иммуногененности. Все это ведет к хронизации в 80%.

19.

Клиника ВГА
Характеризуется при типичной форме цикличностью со сменой периодов:
I. Инкубационный (10-45 дн., чаще 15-30 дн.). Обнаружение Ag, активность ферментов.
II. Начальный (преджелтушный).
1. ОРВИ Т-38-39С; 2) легкие катаральные явления заложенность носа, кашель, гиперемия
задней стенки глотки. Симптомы интоксикации: слабость, снижение аппетита, головная
боль.
2. Абдоминальный. Симптомы интоксикации: Т-38-39С, боли в животе без локализации или в
правом подреберье, в эпигастрии. Чувство тяжести в правом подреберье. Боли тупые или
приступообразные.
3. Диспепсический – повышение температуры, симптомы интоксикации, боли в животе,
жидкий стул, метеоризм, запоры.
4. Смешанный. Нет четких жалоб и симптомов. Симптомы интоксикации и различная
клиника.
5. Астеновегетативный. Слабость недомогание, раздражительность, нарушение сна.
Объективные симптомы: увеличение в размерах печени, чувствительность и болезненность
+ эпиданамнез.
Лабораторные изменения – 100% повышение ферментов (АЛТ, АСТ,Ф-1ФА, урокиназа),
тимоловой пробы, β-липопротеидов. Общее кол-во билирубина не увеличено, но
повышается кол-во конъюгированной фракции (N-20,5%, 25% - прямой).
В моче увеличивается количество уробилина (т.к. не задерживается печеночными клетками переходит в кровь – в мочу). В конце – появление желчных пигментов (темная моча).
Продолжительность 3-12 дней (в среднем 7 дн.).

20.

Клиника ВГА
Желтушный период (разгар)
Температура нормализуется, симптомы интоксикации уменьшаются или исчезают. Появляется
желтуха. Самочувствие улучшается. Вначале - желтушность склер и слизистых, ушных раковин,
затем кожи. Нарастает быстро за 1-2 дня.
Желтуха держится 7-14 дн. и светлеют вначале кожные покровы, а затем слизистые и склеры.
Увеличивается печень, максимально – на высоте желтухи. Край уплотнен, закруглен, болезненный
при пальпации. Часто преобладает увеличение левой доли. Селезенка увеличивается редко (510%). Моча темная, кал осветлен. Со стороны ССС - брадикардия, снижение АД.
Лабораторные данные - повышен общий билирубин за счет прямой (конъюгированной) фракции,
активность ферментов (АЛТ,АСТ, Ф-1ФА), снижение протромбинового индекса, изменение
показателей холестерина, β-липопротеидов, щелочной фосфатазы.
Анализ крови – нормоцитоз, лейкопения, моно- и лимфоцитоз, СОЭ- норма.
Почти сразу после достижения максимального уровня (7-10 дн.) желтуха начинает уменьшаться.
Симптомы интоксикации исчезают, аппетит улучшается. В моче исчезают желчные пигменты, моча
светлеет, кал окрашивается. Спад идет в течение 7-10 дней. Печень уменьшается в размерах.
Период реконвалесценции - нормализуются размеры печени, восстанавливается ее функция.
Состояние удовлетворительное.

21.

Клиника ВГА
Биохимия – нормализуется билирубин (соотношение фракций: 25% -прямого), ферменты.
Появляются антитела к ВГА IgM.
Продолжительность этого периода 2-3 мес.
Легкие (72%), среднетяжелые (23%), тяжелые (5%)
Течение благоприятное. Острое – 96%(до 3-х мес.), затяжное (3-6 мес. – 4%). Исход –
выздоровление.
Клиника ВГЕ
Инкубация – 10-50 дней. Напоминает ВГА.
Отличие: повышение температуры не часто. С появлением желтухи интоксикация
сохраняется. В биохимии – нет повышения тимоловой пробы. У беременных –
злокачественные формы.

22.

Классификация вирусных гепатитов
Тип
типичные
Тяжесть
атипичные
субклиническая,
стертая
безжелтушная
Течение
По длительности
легкая,
среднетяжелая
тяжелая
острое,
затяжное,
хроническое
По характеру
гладкое,
негладкое
(обострение,
рецидив )

23.

Клиника ВГ
Атипичные формы:
Стертая – слабо выраженные основные симптомы (преджелтушный, желтуха
незначительная) до 38 мкмоль/л.
Безжелтушная – продрома есть, желтухи нет (есть увеличение
печени).Повышены ферменты.
Субклиническая (инапарантная форма). Нет клинических проявлений.
Биохимия – активность АЛТ, АСТ; антитела – к ВГА IgM.

24.

Клиника ВГВ
Инкубационный период 60-180 дней. (мин.45 дн – макс. 225 дн.).
1. Преджелтушный – постепенно (65%).
• Симптомы интоксикации могут быть слабо выражены и
просматриваются (болезнь как бы начинается сразу с потемнения
мочи). Объективный симптом – увеличение, уплотнение печени, ее
болезненность.
• Продолжительность 1 сут. – 2 нед. (5 дн.) (у 10% - его нет).
2. Желтушный (более длительный). Преобладают среднетяжелые и
тяжелые формы.
• Симптомы интоксикации сохраняются и могут усиливаться. Желтуха
нарастает постепенно в течение 5-7 дн.(до 2 нед), сохраняется 5-10
дней (плато) и постепенно снижается.
• Редко – высыпания на коже (на конечностях – пятнисто-папулезная
сыпь). Чаще увеличивается селезенка. ССС - брадикардия, снижение
АД.
• Биохимические показатели как при ВГА
3. Период реконвалесценции (не отличается от ВГА)
Особенности:
• Наличие злокачественной формы – исход тяжелой формы.
• Течение: острое – 80%, затяжное – 7%, хроническое – 15-20% (дают
стертые и безжелтушные формы).

25.

Клиника ВГД
• Клиника коинфекции не отличается от моноинфекции ВГВ.
• Дельта-суперинфекция (наслоение на хронический ВГВ).
Проявление острого гепатита (все клинические проявления).
Клиника ВГС
• Клинические проявления у 10-20%. Стертые, безжелтушные,
легкие формы. Лабораторная д-ка: антиHCV и РНК вируса.
• Истинная реконвалесценция – 15-20%.
• Острая фаза – часто субклиническая (6 мес.).
• Латентная фаза – соответствует хроническому
персистирующему течению HCV инфекции (15-20 лет) – клиники
нет (РНК-вируса).
• Фаза реактивации – манифестация хронического гепатита –
цирроза печени – гепатокарциномы. Хронический гепатит 8085%. Разграничение фаз – по РНК и антиHCV.

26.

Классификация вирусных гепатитов
Оценка тяжести вирусного гепатита
Показатели
Легкая
Средней тяжести
Тяжелая
выраженность
интоксикации в
желтушный период
слабость и быстрая
утомляемость
снижение аппетита,
тошнота и
однократная рвота,
апатия,
головокружение,
геморрагические
проявления
адинамия, повторная
рвота, тошнота,
отсутствие аппетита,
заторможенность
интенсивность
желтухи
слабая
от умеренно
выраженной до
значительной
весьма интенсивная
длительность
разгара желтухи
3-5 дней
5-7 дней
более 7 дней
величина общего
билирубина
не более 85 мкмоль/л
(не более 4 норм)
до 170 мкмоль/л
(4-8 норм)
170 мкмоль/л
(более 8 норм)
величина
не ниже 70%
60-70%
50-60%
5-10 норм
10-15 норм
15-30 норм
протромбинового
индекса
активность АЛТ

27.

Лабораторная диагностика
Маркеры вирусных гепатитов
Вирусный гепатит А
Анти HAV IgM – (ИФА) – с первых дней болезни и далее в течение 3-6 мес.
(ранние). Через 6-8 мес. – не обнаруживаются.
АнтиHAV IgG - с 2-3 недели болезни, титр нарастает медленно и
максимально через 4-6 мес.
Анти HAV IgG – вырабатываются у вакцинированных.
РНК HAV – ПЦР (ранний метод).
Вирусный гепатит Е – анти HEV IgM – через 3-4 нед. после инфицирования.

28.

Лабораторная диагностика
Маркеры вирусных гепатитов
Вирусный гепатит В
1. ДНК HBV – метод ПЦР (кровь, лимфоциты, клетки печени) – может быть единственным
маркером (скрытая HBV – инфекция).
2. HBsAg –Основной маркер (конец инкубации, преджелтушный, желтушные периоды). При
тяжелой форме – в небольшой концентрации, антитела появляются рано. При остром течении
исчезает к концу 1 мес. от начала желтухи: антиHBs – появляются позже (через 3-4 мес. от
начала заболевания) – серонегативное «окно».
3. анти HBcIgM - самый достоверный специфический маркер ОГВ (конец инкубации,
преджелтушный, желтушный период).
В период реконвалесценции (4-6 мес. от начала заболевания) анти HBcIgM – исчезают и
появляются анти HBcIgG (сохраняются пожизненно).
У вирусоносителей HBV - анти HBcIgM отсутствуют.
HBeAg (инкубация, преджелтушный) через 3-8 дней желтухи исчезает из крови и появляется
анти HBe. Такая сероконверсия говорит за острый процесс.
Наличие HBeAg – отражает продолжающуюся репликативную фазу ОГВ. Обнаружение HBeAg
>2-3 мес. – склонность к хронизации.

29.

Лабораторная диагностика
Маркеры вирусных гепатитов
Вирусный гепатит Д
• Коинфекция: маркера острого гепатита В (HBsAg, HBeAg, ДНК HBV, анти
HBcIgM) + AgD; анти-дельта IgM (до 3-х мес.) далее IgG (через 10-20 дн.от
желтухи начало). РНК-вируса (ПЦР).
• У 20% - не удается выявить анти DIgM, а IgG - задерживается на 30-60 дн.
Необходимо повторное обследование.
• Суперинфекция: AgD и анти DIgM+ маркеры активного гепатита В (стадия
репликации).
• При тяжелом ВГД – из крови может исчезать HBsAg и ДНК HBV, но
определяется РНК HDV (подавление репликации).
Вирусный гепатит С
• Анти HCV; РНК HCV
• Острый – при первичном обследовании нет анти HCV, которая появляется
через 4-6 недель от начала болезни + РНК HCV.
• Анти HCV – есть при хроническом гепатите (причем IgM) нельзя трактовать
о процессе.
• Анти HCV – ложноположительное у 20% (онкобольные, при аутосомных
заболеваниях).
• ХГС – пункционная биопсия (золотой стандарт).
Вирусные гепатиты G; TTV; SEN – ПЦР РНК-вирусов

30.

Дифференциальная диагностика ВГ
Преджелтушный период
общий синдром
сходные по клинике заболевания
1. Катаральный
2. Диспептический
3. Болевой (боль в подреберье)
1.
2.
3.
4.
5.
ОРВИ
Гастроэнтериты
О.аппендицит
ДЖВП
Холецистит,холецистохолангит
Ранняя диагностика ВГ
1.
2.
3.
4.
Эпидемиологическеие данные.
Тяжесть и боль в подреберье.
Нарастающая гепатомегалия.
Насыщенная и темная моча
1.
2.
3.
4.
Активность печеночных
ферментов
Уробилиноген мочи
Желчные пигменты мочи
Маркеры ВГ

31.

Дифференциальная диагностика ВГ
период разгара
общий синдром
1. Желтушный
2. Гепатомегалия
3. Цитолиза
сходные по клинике заболевания
1. Гемолитические желтухи (ГБН, наследственный
микросфероцитоз и другие).
2. Коньюгационная желтуха (коньюгационная желтуха
новорожденных, с-м Жильбера, с-м Криглера - Найяра).
3. Вторичные гепатиты (псевдотуберкулез, иерсиниоз,
инфекционный мононуклеоз, токсоплазмоз, цитомегалия).
4. Токсические и лекарственные гепатиты.
5. Механические желтухи (атрезия ЖВП, синдром густой жечи,
гельминтозы).
6. Каротиновая желтуха.

32.

Вирусный гепатит и другие желтухи.
Симптом
Гемолитическая
желтуха
Вирусный гепатит
Механическая желтуха
Цикличность
Нет
Есть
Нет
Эпиданамнез
Нет
Есть
Нет
Зуд кожи
Нет
Может быть
Есть
Гепатомегалия
Нет
Есть
Есть
Спленомегалия
Есть
Нет
Может быть
Цвет мочи
Насыщенный
Темный
Темный
Цвет кала
Окрашен
Гипохоличен
Светлый
Гемоглобин,
эритроциты
Снижены
Нормальные
Нормальные
СОЭ
Повышена
Нормальная или снижена
Нормальная
Желч. пигменты в моче
Нет
Есть
Есть
Уробилин в моче
Есть
Есть
Нет
Билирубин
Повышен за счет
непрямого
Повышен за счет прямого
Повышен за счет прямого
АлАТ
Норма
Повышена
Вначале норма
Осадочные пробы
Могут быть нарушены
Нарушены
Нарушены
Холестерин
Норма
Норма
Повышен
ЩФ, ГГТ
Норма
Норма
Повышена
Маркеры ВГ
Нет
Есть
Нет

33.

ЛЕЧЕНИЕ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ.
Режим - постельный в течение всего периода интоксикации.
Диета - стол N5, соотношение белков, жиров и углеводов 1:1:4-5. Жареные блюда
исключаются. Не рекомендуются наваристые мясные супы.
При тяжелых формах - стол N5-а, вегетарианский.
При тяжелых осложненных формах - стол N5-б, (фруктово-сахарный разгрузочный день): в
течение суток сахар 5-10 г/кг, фрукты до 1,5 кг и жидкость.
Базис-терапия:
- глюкоза, в виде 5% раствора для питья в объеме 30% от суточной потребности;
- витамины С,Е,К;
- желчегонные холекинетического действия – сульфат магния 5%.
Другие желчегонные средства - в периоде спада желтухи.
Инфузионная терапия назначается больным тяжелыми и среднетяжелыми формами острых
ВГ. Показания: выраженная интоксикация и (или) выраженная желтуха (общий билирубин
более 120-130 мкмоль/л). При среднетяжелых формах ВГ объем инфузии составляет 30%
(глюкоза), при тяжелых - 40-50% суточного объема жидкости (коллоиды 25-30% и глюкоза 5 и
10%).
При тяжелых формах: преднизолон 3-5 мг/кг в сутки в/м, антипротеазные препараты
(контрикал, гордокс).
Гепатопротекторы в острый период ВГ: гептрал (в/в, per os), эссенциале (в/в), фосфоглив
(per os).

34.

ЛЕЧЕНИЕ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ.
Урсосан (стабилизатор мембраны уменьшает концентрацию, токсичность
желчных кислот)
Гептрал (гепатопротектор)
Хофитол (снижает уровень билирубина, увеличивает отток желчи).
Гепатон (ингибитор свободно-радикальных реакций).
Гепабена
Противовирусные - при гепатитах В, С и Д в острый период заболевания:
ИФ-α2b: интрон А (в/м),
Виферон (ректально)
Реаферон-липинт (per os)
Пегинтрон
Ребетол (подавляет репликацию РНК и ДНК вирусов
Рибовирин, Энтекавир (бараклюд), Фосфоглив
Гепатит С – Софосбуфир, Даклатасвир.

35.

Выписка реконвалесцентов ВГ
ВГ проводится по следующим показаниям:
1) клиническое выздоровление:
отсутствие признаков интоксикации, исчезновение желтухи,
нормализация размеров печени (или допустима гепатомегалия не более 2
см ниже реберной дуги с тенденцией к сокращению;
2) лабораторное выздоровление:
нормализация показателей ОБ и преобладание непрямой его фракции,
нормализация показателей АлАТ(или допустимо не более 1,5 - 2 норм).
Клиническое выздоровление.

36.

Диспансеризация реконвалесцентов вирусных
гепатитов
ВГА, ВГЕ.
Обследование через 1 мес. после выписки амбулаторно при стационаре, в котором
находился на лечении.
Дети, у которых клинико-лабораторные показатели при первом обследовании
нормальные далее обследуются в поликлинике инфекционистом или участковым
педиатром через 3 и 6 мес.
Дети с измененными клинико-биохимическими показателями продолжают наблюдаться 1
раз в мес. амбулаторно при стационаре.
ВГВ, ВГС, ВГД.
Проводится стационаром, в котором пациент лечился.
Длительность диспансеризации 1 год.
Фиксированные сроки наблюдения: через 1 мес. после выписки (в случае выписки с
повышенными ферментами – через 10 дней) через 3, 6, 9 и 12 мес.
Освобождение от прививок на 1 год.
Освобождение от занятий физкультурой в течение 6 мес., спортом – в течение 1 года.
Соблюдение диеты не менее 6 мес.

37.

ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ.
1.
ВГА
Специфическая - Вакцинация Хаврикс, Аваксим, Геп-А-ин-Вак – по
эпидпоказаниям.
2.
Неспецифическая в очаге: изоляция больного, дезинфекция, наблюдение
за контактными 35 дней, обследование контактных (сразу после изоляции
больного и далее с интервалом 10-15 дней).
ВГВ
1. Специфическая – вакцинация – 0-1-6 мес (новорожденным в первые 12
часов),
ускоренная схема –0-1-2-12 мес.
2. Неспецифическая в очаге не проводится.
Гепатит С - нет

38.

Неспецифическая профилактика В,С,Д
1. На источник
• Обследование доноров (HBsAg; РНК-вируса; анти HBc; ДНК – вируса)
• Ограничение показаний к донорству (не допускаются перенесшие ВГ; с
заболеваниями печени; контактные по ВГ)
• Ограничение показаний к переливанию крови и ее компонентов.
• Реципиенты крови (дети 1-го года) наблюдаются 6 мес. после переливания.
• Обследование беременных (при взятии на учет - 8 недель и 32 недели).
2. На пути передачи:
• индивидуальные шприцы, иглы, зонды, скарификаторы;
• предстерилизационная обработка и последующая централизованная
стерилизация в ЛПУ;
• - маркировка историй болезни и карт «Носитель HBsAg».
3. Профилактика в семье:
- текущая дезинфекция;
- индивидуальные средства личной гигиены, посуды;
- наблюдение 6 мес. в семье, если больной госпитализирован;
- все дети, родившиеся от женщин с острым и хроническим гепатитом, носителей
HBsAg – подлежат диспансерному наблюдению врачом-педиатром в течение 1
года (2, 3, 6, 12 мес.) с обследованием на HBsAg и АЛТ в 3 и 6 мес. Перевод
таких детей на искусственное вскармливание.
4. Вакцинация 0 – 1- 2 – 12 месяцев.

39.

Спасибо за внимание