Семейство энтеробактерий сальмонеллы и шигеллы

1. СЕМЕЙСТВО ЭНТЕРОБАКТЕРИЙ САЛЬМОНЕЛЛЫ И ШИГЕЛЛЫ

Лекцию читает
Доктор медицинских наук, профессор
ВОЛИНА ЕЛЕНА ГРИГОРЬЕВНА

2.

БАКТЕРИИ CЕМЕЙСТВА ENTEROBACTERIACEAE
СЕМЕЙСТВО Enterobacteriaceae
РОДЫ : 1. Escherichia
2. Salmonella
3. Shigella
4 Yersinia
5. Citrobacter
6. Klebciella
7. Enterobacter
8. Erwinia
9. Serratia
10. Hafnia
11. Proteus
12. Providencia
13. Edwardsiella
14. Morganella
Палочковидные Грам- бактерии. Широко
распространены в природе- в почве, воде,
на растениях, в кишечнике человека и
животных.
Являются возбудителями :
- классических кишечных инфекций (брюшного
тифа, пищевых токсикоинфекций,
шигеллеза, эшерихиозов и др.). Возбудители представители родов Salmonella, Shigella,
Escherichia, Yersinia и др.
- внекишечных инфекций ( менингита, раневых
инфекций, поражения мочеполового, респираторного трактов, бактериемии, сепсиса и др.)
Из ран и при инфекциях мочевых путей часто выделяют бактерии родов
Escherichia, Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Providencia и др.
Бактерии семейства Enterobacteriaceae обусловливают до 50% всех случаев
септицемий, до 70% - гастроэнтеритов и до 70% - инфекции мочевыводящих
путей.

3.

РОД SALMONELLA
• включает более 2300 представителей.
Д. Салмон
Сальмонелла
Это мелкие грамотрицательные
палочковидные бактерии с закругленными концами (0,7-1,5 х 2-5мкм).
Подвижны (перитрихи).
•Факультативные анаэробы.
Хемоорганотрофы. Ферментативная
активность высокая, но, как правило, не
ферментируют лактозу, сахарозу, не
образуют
индол.
•Имеют О-, Н-, Vi-антигены.
• Являются факультативными
внутриклеточными паразитами.
•Длительно сохраняются во
внешней среде (в воде – 5 мес.)
•Многие представители патогенны
для людей и животных.

4.

Сальмонеллы
.
Жгутики и пили у сальмонелл
Окраска по Граму.

5.

КУЛЬТИВИРОВАНИЕ САЛЬМОНЕЛЛ
Сальмонеллы хорошо размножаются на простых
питательных средах при рН 7,0-7,2 и Т 37ºС. На средах Эндо,
Левина, Плоскирева образуют бесцветные колонии.
Рост колоний на
среде Эндо
Рост колоний на висмутсульфитном агаре черные

6.

хромогеннЫЕ средЫ для обнаружения
сальмонелл
ASAP® Salmonella
ОПРЕДЕЛЕНИЕ С8-ЭСТЕРАЗНОЙ
АКТИВНОСТИ- колонии
сальмонелл-зеленые
RAMBACH AGAR Сальмонеллы
ферментируют специфический субстрат –
пропиленгликоль до кислоты. Колонии
сальмонелл окрашиваются в красный
цвет.
Применяют для выявления и выделения Salmonella в клинических и
пищевых образцах.
Чувствительность 97-99%, специфичность – 99%

7.

8.

Род SALMONELLA
Вид
Тифо-паратифозная группа
S. enterica
Группа возбудителей
садьмонеллезов
(пищевых токсикоинфекций)
-S. typhi, -S. paratyphi A,
-S. paratyphi B (schottmuelleri)
- S.typhimurium
- S. enteritidis
- S. haifa
- S. choleraesuis
- S. anatum и др.
Различаются по ферментативным свойствам,
антигенной структуре, токсинообразованию, патогенности для
животных, клинико-эпидемиологическим характеристикам

9.

ВОЗБУДИТЕЛЬ БРЮШНОГО ТИФА
S. typhi (палочка Эберта-
Карл Эберт (1835 1926)
Немецкий гистолог
Карл Эберт в 1880 г
впервые обнаружил
возбудителей
брюшного тифа в
срезах селезенки и
лимфоузлов
кишечника
Гаффки)
—
прямые
с
закругленными
концами
грамотрицательные палочки
(0,7-1,5 х 2-5мкм). Подвижны
(перитрихи).
Имеют
пили.
Факультативные
анаэробы.
Хемоорганотрофы. Содержат
плазмиды и бактериофаги –
видовой
Vi1
и
типовые.
Типовые фаги используют для
выявления
источника
инфекции. У S. typhi
выделяют до 78 фаготипов.
Относятся
к
антигенной
группе D
(по КауфмануУайту), имеют О - антигены
9,12, vi;
Н - антиген d.
Образует L-формы.
Г. Гаффки (18501918)
Немецкий ученый,
ученик Р.Коха в
1884 г выделил
возбудителя
брюшного тифа в
чистой культуре и
изучил его
свойства

10.

ПАТОГЕННОСТЬ САЛЬМОНЕЛЛ
тифо-паратифозной группы
•Способность к адгезии и инвазии в
эпителий слизистой оболочки
кишечника и макрофаги (пили, белки
наружной мембраны)
•Наличие Vi- антигена – защищает от
опсонизации и фагоцитоза
•Высвобождение эндотоксина (ЛПС) при гибели бактерий
(индуцирует синтез ФНО-α)
•Выделение ферментов агрессии: ДНК-азы, фосфатазы,
муциназы, протеазы, декарбоксилазы, гемолизина и
др.

11.

БРЮШНОЙ ТИФ и ПАРАТИФЫ А и В
(Typhus abdominalis, Paratyphus A и B )
острые инфекционные заболевания человека,
характеризуются бактериемией, интоксикацией
(при гибели бактерии высвобождают эндотоксин),
лихорадкой, розеолезными высыпаниями на коже,
поражением лимфатического аппарата тонкого
кишечника с образованием множественных язв,
увеличением печени и селезенки.
Возбудители:
-S. typhi - брюшной тиф
-S. paratyphi A – паратиф А,
-S. paratyphi B (schottmuelleri)- паратиф В

12.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ БРЮШНОГО ТИФА И
ПАРАТИФОВ
•Брюшной тиф, паратифы А и В – острые антропонозные инфекции с
фекально-оральным механизмом передачи. S. paratyphi B – может заражать
животных (КРС, свиньи, домашняя птица). Заболеваемость спорадическая
и эпидемическая.
•Среди тифо-паратифозных инфекций уд вес паратифов 12-30%
Источники инфекции
-бактерионоситель
-больной человек
Пути передачи
-пищевой,
-водный
-контактно-бытовой
Восприимчивый
организм
Инфицирующая доза
возбудителя 105-106 кл

13.

По данным ВОЗ в мире ежегодно регистрируется более 21 млн.
заболеваний брюшным тифом, летальных исходов - > 800 000.
В РФ заболеваемость 0,03-0,1 на 100000 человек.

14.

ПАТОГЕНЕЗ БРЮШНОГО ТИФА И ПАРАТИФОВ
Стадии морфологических
изменений лимфатического
аппарата кишечника:
-мозговидное набухание (1-я
неделя);
-некроз (2-я неделя);
-отторжение некротических
тканей и образование язв
(3-я неделя);
-чистые язвы (4-я неделя);
-заживление язв (5-6 недели)

15.

Брюшной тиф
Розеолы на коже живота и спине

16.

БРЮШНОЙ ТИФ. Перфорация пораженных лимфоузлов

17.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ БРЮШНОГО ТИФА
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ:
1. выделение гемокультуры (1-я неделя болезни)(Г.Конради,1906 г)
2. выделение копро-, урино- или били-культуры (со 2-ой недели)
СЕРОЛОГИЧЕСКИЙ:
А) для обнаружения антител:
1. реакция пассивной гемагглютинации (РПГА)- со 2-ой недели болезни,
диагностический титр 1:640
2. р. агглютинации Видаля (с 8-9 дня болезни, диагностический титр 1:200)
3. иммуноферментный анализ (ИФА)
Б) для выявления антигенов (экспресс-диагностика)
1. р. иммунофлюоресценции (100 000 бактерий в 1 мл крови, 5 млн. бактерий
в 1 г испражнений)
2. ИФА
3. радиоиммунный анализ (РИА)
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ: - внутрикожная проба с эбертином
МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ:
- ПЦР

18.

Температурная кривая больного брюшным тифом
Локализация
возбудителя
Материал для
исследований
Кишечник
Кровь
Желчный пузырь
Кровь
Испражнения, моча, кровь (редко)
Дуоденальное
содержимое,
испражнения,
моча
Бактериологический Гемокультура
Копрокультура, уринокультура
Копро-уринобили-культура
Серологический
РПГА, реакция агглютинации Видаля, ИФА
Методы
исследования:
Аллергический
РИФ (РНИФ)
В/к проба с
эбертином
В/к проба с
Vi-тифином

19.

ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИОНОСИТЕЛЬСТВА ПРИ
БРЮШНОМ ТИФЕ
•Выделение копро-, урино- и били – культур
•Р. прямой иммунофлюоресценции для выявления
возбудителя
•Р. непрямой гемагглютинации (РНГА) с Vi –антигеном
для обнаружения антител (титр 1:40)
•Аллергическая проба с Vi-тифином

20.

ПРОФИЛАКТИКА ТИФО – ПАРАТИФОЗНЫХ ИНФЕКЦИЙ
1. обезвреживание
источника
инфекции
(изоляция
больного)
2.
разрыв путей передачи:
медицинское наблюдение за контактировавшими 21 день (измерение
температуры, бактериологические исследования испражнений и мочи 1 раз в
10 дней);
прием брюшнотифозных бактериофагов;
выявление бактерионосителей;
диспансерное наблюдение за переболевшими (2 года);
упорядочение центрального водоснабжения и канализационной
системы, рациональная очистка сточных вод, благоустройство населенных
пунктов, борьба с мухами, санитарно-просветительная работа, санитарный
контроль за изготовлением, хранением, транспортировкой и реализацией
пищевых продуктов;

21.

3. специфическая вакцинация:
В РФ –
1. тифивак – вакцина спиртовая сухая цельноклеточная
инактивированная моновакцина;
2. вианвак – Vi- полисахаридная, жидкая вакцина
За рубежом – жидкая живая пероральная вакцина из
штамма - мутанта возбудителя Ту21а (Швейцария);
- Vi-полисахаридная вакцина;
- генно-инженерные вакцины (в стадии разработки)).

22.

Постинфекционный ИММУНИТЕТнапряженный гуморальный и местный
иммунитет (sIgA)
ЛЕЧЕНИЕ БРЮШНОГО ТИФА
АНТИБИОТИКИ (этиотропная терапия):
-ЛЕВОМИЦЕТИН (ХЛОРАМФЕНИКОЛ)
- ЦЕФТРИАКСОН
-АЗИТРОМИЦИН
Обязательно проводить определение чувствительности
возбудителей к антимикробным препаратам!!!
В РФ из 306 штаммов S. typhi, выделенных в 2005—2016 годах в 19
регионах России, разный уровень резистентности обнаружился у 83%.
Доля штаммов со множественной резистентностью была
незначительной и составляла 2,6%.

23.

сальмонеллезы
(пищевые токсикоинфекции)
зооантропонозные
полиэтиологиные острые
инфекционные болезни
(возбудителями являются более
1400 сероваров сальмонелл),
протекают в виде гастроэнтеритов с болью в животе,
рвотой, диареей, интоксикацией, обезвоживанием, иногда в
виде генерализованных форм.

24.

ВОЗБУДИТЕЛИ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА
У ЧЕЛОВЕКА
Наиболее значимые для человека, т.к. обусловливают 8591% случаев заболевания:
S. typhimurium
S. enteritidis
S. infantis
S. newport
S. derby……… и др.
Выделяют экзотоксины (нет у бактерий тифопаратифозной группы) :
- энтеротоксины LT и ST
-шигаподобный цитотоксин, который
кодируется плазмидами

25.

Эпидемиология сальмонеллёзной инфекции
Сальмонеллез – пищевая токсикоинфекция, зооантропоноз.
Инфицирующая доза – 100000 бактерий
Источники инфекции
Пути передачи
Восприимчивый
организм
Дети 1-3 года
Взрослые 20-29 лет
с/х, домашние и
дикие животные,
птицы, люди (в
12,3% случаев)
больные и носители
алиментарный
водный
контактно-бытовой
Факторы передачи:
инфицированное
мясо, мясные
изделия, молоко,
яйца, вода,
предметы обихода.
Постинфекционный иммунитет – нестойкий,
серовароспецифический, продолжительностью 6
месяцев-1 год

26.

ПАТОГЕНЕЗ САЛЬМОНЕЛЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ
Проникновение сальмонелл с пищей
Адгезия и колонизация энтероцитов
дистальных отделов тонкого кишечника,
выделение экзотоксинов
Повышение проницаемости клеточных
мембран, стимуляция цАМФ, активация
медиаторов воспаления (простагландинов и
др.), и увеличение секреции жидкости
Пенетрация энтероцитов, миграция в lamina
propria, проникновение в кровь, бактериемия
и диссеминация сальмонелл. Гибель
сальмонелл, высвобождение эндотоксина
Интоксикация, диарея и обезвоживание
организма. Формирование иммунитета

27.

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЙ (НОЗОКОМИАЛЬНЫЙ)
САЛЬМОНЕЛЛЕЗ (ВБС)
Возбудители – «госпитальные» штаммы S. typhimurium (фаговары 29,
20, 25, 1, 2), S. enteritidis, S. virhov, S. infants, S.haifa и др. резистентные к
большинству антибиотиков, нечувствительные к типовым бактериофагам, с
измененными биологическими и биохимическими свойствами.
Источники инфекции – больные дети и взрослые, бактерионосители.
Пути передачи –контактно-бытовой, алиментарный .
Заражающая доза 1000 – 10 000 бактерий. Распространению инфекции
способствуют нарушения противоэпидемического режима в клиниках
Группы риска – находящиеся в стационаре: дети в возрасте до 1 года,
взрослые пациенты хирургических и реанимационных отделений, лица
пожилого и старческого возраста, больные с тяжелой соматической
патологией и наличием выраженного иммунодефицита, пациенты психоневрологических стационаров.
Удельный вес ВБС составляет 2-5% ежегодно (600-1500
случаев в год).

28.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА САЛЬМОНЕЛЛЕЗНОЙ
ИНФЕКЦИИ
Лечение:
Антибиотики - очень осторожно (ампициллин, хлорамфеникол,
цефалоспорины и др.). Бактериофаги. Пробиотики. Патогенетическая
терапия, направленная на уменьшение интоксикации, нормализацию
водно-солевого обмена, устранение гемодинамических расстройств.
Профилактика:
-Методы специфической профилактики не разработаны;
-Основное значение имеют:
- ветеринарно-санитарные меры, направленные на
ограничение роли источников инфекции;
-санитарно-гигиенический надзор по обеззараживанию
факторов передачи инфекции и предупреждению обсеменения
сальмонеллами пищевых продуктов на всех этапах их
производства и реализации

29.

ШИГЕЛЛЫ (Shigella)
-возбудители острого или хронического
шигеллеза
–
антропонозной
инфекционной болезни, которая протекает
с явлениями общей интоксикации и
воспалением толстого отдела кишечника,
диареей, схваткообразными болями в
животе.
Старые
названия
болезни
–
бактериальная дизентерия (от греч. dys –
Впервые возбудитель
нарушение, enteron – кишка), натужный
обнаружен в 1888 г. А.
Шантемесом и Ф. Видалем; понос (Аретей 1 в.н.э.), утроба кровавая,
в 1891 г. описан русским
мыт и др.
Киёси Шига
врачем А. В. Григорьевым,
а в 1898 г. К. Шига
доказал этиологическую
роль этой бактерии.

30.

КЛАССИФИКАЦИЯ ШИГЕЛЛ
ГРУППА
ВИД
СЕРОТИП
ПОДТИП
А
S. dysenteriae
1-16
-
B
s. flexneri
1- 6, x, y
1а-5в
C
S. boydii
1-18
-
D
S.sonnei
-
-
Таким образом, шигеллез –полиэтиологическая инфекция,
возбудителями которой являются >48 бактерий рода
Shigella разных видов, серотипов и подтипов.

31.

МОРФОЛОГИЯ ШИГЕЛЛ
Мазок из чистой культуры S. flexneri.
Окраска по Граму
Шигеллы — прямые грамотрицательные палочки с закругленными
концами (0,7-1,0 х 1-3мкм). Неподвижны. S. flexneri имеет пили.
Микрокапсула ±, спор не образуют.
Имеют плазмиды – Col, R, vir, inv;
вирулентные и умеренные бактериофаги (Ф. д’Эррель, 1917)
разного диапазона действия.
Факультативные анаэробы.
Хемоорганотрофы.
Мазок из чистой культуры
S. flexneri.
РИФ.

32.

Культуральные свойства шигелл
На среде Эндо - неокрашенные колонии шигелл
Рост на простых питательных средах
рН 7,2-7,4 при 37ºС. Колонии в Sформе размером 1-1,5 мм.
Элективная среда –Селенитовый
бульон.
На средах Эндо, Левина, SS-агаре,
McConkey Agar образуют бесцветные
колонии.
Колонии шигелл на
McConkey Agar

33.

Биохимические свойства шигелл
Субстрат
Глюкоза
Лактоза
Маннит
Дульцит
Ксилоза
Индол
Сероводород
Ферментация
S.dysenteriae
S.flexneri
S.boydii
S.sonnei
К
±
-
К
К
±
±
-
К
К
±
±
±
-
К
К (медленно)
К
К (медленно)
±
-

34.

ПАТОГЕННОСТЬ ШИГЕЛЛ
Основные факторы патогенности шигелл можно
разбить на три группы:
I.
факторы, определяющие взаимодействие с эпителием
слизистой оболочки кишечника:
- факторы адгезии и колонизации (пили и белки
наружной мембраны);
- ферменты, разрушающие слизь: нейраминидаза,
гиалуронидаза, муциназа;
- продукция колицинов (Сol – плазмида)
II. факторы, обеспечивающие устойчивость к гуморальным
и клеточным механизмам защиты макроорганизма и
способность шигелл размножаться в его клетках:
• факторы инвазивности (плазмиды inv, мм 140МД), К-Аг
Шигеллы способны внедряться в эпителиальные клетки
кишечника, размножаться и вызывать их гибель, т.е.
шигеллы – факультативные внутриклеточные паразиты

35.

ПАТОГЕННОСТЬ ШИГЕЛЛ
III. Способность продуцировать токсины и токсические
продукты:
• эндотоксин шигелл (ЛПС) – интоксикация, усиление
перистальтики кишечника;
• два типа экзотоксинов: экзотоксины Шига (нейротоксин) и
Шига-подобные (SLT-I и SLT-II). Токсины Шига оказывают
прямое цитотоксическое действие. Эти токсины имеют м.м. 70
кД и состоят из субъединиц А и В. Рецептором для токсинов
служит гликолипид мембраны эпителиоцитов. Синтез Шигаподобных токсинов контролируется tox-генами умеренных
фагов;
• энтеротоксины типа LT обнаружены у шигелл Флекснера,
Зонне и Бойда. Энтеротоксин состоит из субъединиц А и В5
стимулирует активность аденилатциклазы и отвечает за
развитие диареи.
Синтез энтеротоксина LT кодируется плазмидными генами
(tox+ ген).

36.

МЕХАНИЗМ ПРОНИКНОВЕНИЯ ШИГА-ТОКСИНА В
КЛЕТКИ ЭПИТЕЛИЯ

37.

ИНВАЗИЯ ШИГЕЛЛ В ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ КЛЕТКИ КИШЕЧНИКА

38.

Эпидемиология шигеллеза
Антропонозная инфекция с фекально-оральным механизмом
передачи. Заболеваемость – спорадическая, эпидемическая
Источник инфекции
пути передачи
восприимчивый
организм
-больной острым или
хроническим шигеллезом (до 90% случаев),
выделяет в 1 гр фекалий
106- 10 8 бактерий,
алиментарный,
контактно-бытовой,
водный
чаще болеют дети 0-5лет
и подростки до 17 лет
- бактерионоситель
Инфицирующая
доза зависит от вида
возбудителя
Ежегодно в мире
регистрируется
около 140 млн
случаев
заболеваний
шигеллезами.

39.

ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ
Каждый вид возбудителя характеризуется эпидемиологической
самостоятельностью, которая обусловлена биологическими
свойствами микроорганизма и социальными факторами.
Они определяют главные (первичные) пути передачи возбудителя и
обеспечивают широкое распространение и сохранение вида
Инфицирующая доза для:
-S. dysenteriae – 10 кл., путь передачи – контактно-бытовой,
-S. flexneri, S. boydii - 100 кл., путь передачи – водный,
-S. sonnei - 106 – 108 кл., путь передачи – пищевой.
Выявление заболеваемости среди разных возрастных групп пациентов:
- 96% среди детей ясельного возраста
- 14% среди школьников
- 8% среди взрослых (феномен «айсберга»)

40.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ШИГЕЛЛЕЗА
-инкубационный период 1 - 7 дней;
-острое начало, Тº 38-39 °С, интоксикация
–часто тошнота, повторная рвота;
- режущие схваткообразные боли в
животе, преимущественно в левой
подвздошной области (сигмовидная и
прямая кишка) ;
-частый жидкий стул, затем скудный со слизью, с прожилками
крови и примесью гноя. Такие испражнения обозначают термином
«ректальный плевок»;
- тенезмы - мучительные тянущие боли в области прямой кишки при
дефекации. Нередки ложные позывы;
-частота дефекаций до 10-15 раз в сутки и более, что приводит к
обезвоживанию

41.

ПОРАЖЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА
ПРИ ШИГЕЛЛЕЗЕ
Важнейшее биологическое
свойство шигелл способность внедряться в
эпителиальные клетки
толстого кишечника
(прямая и сигмовидная
кишка), размножаться в
них и вызывать их гибель,
образование
поверхностных язв
слизистой оболочки

42.

Иммунитет
• Строго специфичен только к тому виду, серотипу
и подтипу шигелл, которым вызвано заболевание.
• Титр антител низкий и быстро снижается с
полным исчезновением через 5–12 месяцев от
начала заболевания.
• Большое значение придается местному
иммунитету, который обеспечивают секреторные
Ig А и клеточные реакции.

43.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ШИГЕЛЛЕЗА
1. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ (основной)
2. СЕРОЛОГИЧЕСКИЙ
А) для обнаружения антител:
• РПГА (положительна в 65-80% случаев)
• р. агглютинации Видаля
Б) для выявления антигенов шигелл:
р. иммунофлюоресценции (РИФ)
р. КО-агглютинации
р. нейтрализации антител
иммуноферментный анализ (ИФА)
3. Молекулярно-генетические методы - ПЦР

44.

ЛЕЧЕНИЕ ШИГЕЛЛЕЗА
•поливалентный бактериофаг
•Антимикробные препараты широкого спектра действия
курсом 5-7 дней - тетрациклины, ампициллин, цефалоспорины;
фторхинолоны, а также комбинированные сульфаниламиды
(котримоксазол)
Обязательно определение чувствительности к
антимикробным препаратам
•пробиотики для коррекции микрофлоры
(бифидумбактерин, бификол, колибактерин, лактобактерин и др.) по 510 доз в сутки в течение 3-4 нед.

45.

Профилактика шигеллеза
•общие санитарно-гигиенические мероприятия – выявление источника
инфекции, изоляция больного, выявление бактерионосителей, улучшение
систем водоснабжения и удаления нечистот, санитарное просвещение,
личная гигиена, обеспечение населения доброкачественными в
эпидемическом отношении пищевыми продуктами и др.
•вакцина «Шигеллвак» (Россия) из ЛПС культур S.
sonnei для взрослых и детей старше 3 лет. Вводится
п/к или в/м. Ревакцинация ежегодно.
•поливалентный дизентерийный бактериофаг